SUMÁRIO

1. Definição...................................................................................3
2. Conceitos anatomopatológicos........................................3
3. Epidemiologia..........................................................................6
4. Fisiopatologia..........................................................................6
5. Fatores que predispõem à inflamação na EM............9
6. Quadro clínico.......................................................................10
7. Formas clínicas....................................................................15
8. Diagnóstico...........................................................................18
9. Variantes da em..................................................................25
10. Diagnóstico diferencial...................................................27
11. Tratamento.........................................................................28
Referências bibliográficas ...................................................34
ESCLEROSE MÚLTIPLA 3

1. DEFINIÇÃO autoimunidade representa o proces-

so de agressão à bainha de mielina
A Esclerose Múltipla (EM) é uma do-
do SNC por uma resposta inflama-
ença autoimune, de caráter des-
tória exacerbada e contínua. Tal ele-
mielinizante, crônica e evolutiva
mento é essencial para o curso das
que atinge a substância branca do
alterações progressivas ao indivíduo
sistema nervoso central (SNC). A
acometido por essa patologia.

SAIBA MAIS!
A EM foi descrita em 1865 por Jean Martin Charcot, ao observar três pacientes que apresen-
tavam sintomas neurológicos há 10 anos. Assim, ele elaborou a tríade sugestiva da doença:
nistagmo, disartria e ataxia. São sinais resultantes de comprometimento das estruturas do
tronco cerebral e conexões cerebelares. Além disso, definiu a cronicidade da doença, com
evolução composta por períodos de remissão dos sintomas. Já na América Latina, a primeira
descrição de EM foi realizada no Brasil em 1923 por Aloísio Marques.

Em geral, o curso clínico da doen-

ça ocorre com eventos recorrentes
e períodos de remissões, fato que
determina o padrão sintomatológico
e grau de incapacitação dos pacien-
tes acometidos. Em associação, outro
determinante é a fase da doença em
que o indivíduo se encontra. A EM,
junto a outras doenças como encefa-
lomielite disseminada aguda e ence-
falomielite necrotizante hemorrágica
aguda, compõe o grupo das doenças
denominadas desmielinizantes do
SNC.
CONCEITO! A Esclerose Múltipla (EM)
é uma doença autoimune, de caráter
desmielinizante, crônica e evolutiva que
atinge a substância branca do sistema
nervoso central (SNC). Como ocorre
a agressão? Por uma autorreação do
sistema imune, gerando processos in-
flamatórios recorrentes que alteram
o funcionamento normal da bainha de
mielina por perda de suas partes cons-
tituintes, fenômeno denominado des-
mielinização. Assim, há prejuízo na
condução dos impulsos nervosos e
são evidenciadas manifestações clínicas
características.

2. CONCEITOS
ANATOMOPATOLÓGICOS
Aspectos macroscópicos
As lesões macroscópicas são iden-
tificadas pela presença de placas
desmielinizadas dispostas de forma
ESCLEROSE MÚLTIPLA
difusa no SNC, acometendo regi-
ões do encéfalo e medula espinhal.
As placas têm diâmetro e localiza-
ção diversificadas, podendo variar
de alguns milímetros a centímetros a
depender da evolução e curso da do-
ença. De maneira geral, há visualiza-
ção de uma substância rósea acin-
zentada que faz contraste evidente à
substância branca do SNC. As loca-
lizações preferenciais são periven-
tricular, periaquedutal (no tronco do
encéfalo) e junto ao assoalho do IV
ventrículo, além de regiões como ce-
rebelo, nervo óptico, medula espi-
nhal e pedúnculos cerebelares.
Aspectos microscópicos
As variações observadas na micros-
copia também variam drasticamente
4
de acordo com a evolução e curso
da doença, sendo determinadas pela
distribuição no SNC. Na fase inicial e
aguda da doença há presença de cé-
lulas inflamatórias abundantes cul-
minando na maior agressão tecidual,
sendo evidentes seus aglomerados
principalmente em torno das peque-
nas veias. Dentre as principais células
encontram-se os linfócitos e macró-
fagos. Estes contêm corpos grânulo-
-gordurosos que são gerados pela da
degradação da mielina. O padrão de
lesão aguda pode ser tanto transver-
sal quanto rostro-caudal.
Como o processo é evolutivo e crôni-
co, a fase aguda pode ser minimizada
e cessar em alguns momentos, con-
tudo, as áreas agredidas permane-
cem desmielinizadas, principalmente
porque os oligodendrócitos perdem
a sua capacidade proliferativa pela
rarefação celular. A partir do curso
natural da doença os processos in-
flamatórios subsequentes ocorrem
em novas áreas lesionadas, com mais
acúmulos de células inflamatórias e
áreas com macrófagos contendo os
produtos da desmielinização. As le-
sões iniciais tornam-se acelulares
ou com poucas células e há predo-
mínio de gliose (“cicatriz” no tecido
cerebral). Observe tais aspectos na
IMAGEM 1 a seguir.
ESCLEROSE MÚLTIPLA 5

Figura 1. Anatomia patológica. Imagem 1: (A) EM: Corte coronal do encéfalo fixado em celoidina, coloração de Weil,
placas de desmielinização na substância branca (setas). (B) EM: Placas de desmielinização na substância branca
cerebelar e ponte, fixado em celoidina, coloração de Weil (setas). (C) EM: Lesão desmielinizante perivenular inicial em
substância branca do encéfalo; coloração de Weil (X200). (D) EM: Infiltrado perivenular em placa inflamatória colora-
ção hematoxilina-eosina (X200). (E) EM: placa antiga de desmielinização com intensa gliose gemistocítica; coloração
hematoxilina-eosina (X200). Fonte: Clínica Médica – USP (vol. 6).
ESCLEROSE MÚLTIPLA
SE LIGA! Papel da bainha de mielina
no potencial de ação
O potencial de ação é a alteração da ati-
vidade elétrica de forma rápida e ordena-
da do polo negativo para positivo e vol-
tando ao negativo. A velocidade varia de
acordo com as células envolvidas nesse
processo. No SNC, a bainha de mielina
otimiza a propagação do potencial de
ação. Mas o que é mesmo a bainha de
mielina? É uma membrana de gordu-
ra do SNC que envolve os axônios e
permite a separação adequada entre os
mesmos, constituindo a unidade fun-
damental para a propagação dos im-
pulsos nervosos. Existem duas fases
clássicas na propagação que é a passiva
e ativa e a bainha de mielina atua favo-
recendo a passagem por essas fases
de forma rápida (“saltitante”) e contínua.
Isso ocorre pelo aumento do isolamento
celular e diminuição das perdas de íons
na fase passiva da propagação. Além
disso, há menor gasto energético duran-
te por não haver síntese proteica, visto
que praticamente não existem canais
de membrana na bainha de mielina. Por
fim, também ocorre “queima de etapas”
na fase ativa da propagação favorecen-
do os movimentos saltatórios que são
essenciais para a transmissão dos im-
pulsos elétricos.
3. EPIDEMIOLOGIA
A incidência e prevalência da do-
ença no mundo variam de acordo
com as diferentes áreas geográfi-
cas e etnias, predominando em re-
giões temperadas e frias e em in-
divíduos caucasianos. Por exemplo,
na Europa, a prevalência fica em tor-
no de 100 a cada 100.000 habitan-
tes, enquanto que no Japão varia em
6
torno de dois casos a cada 100.000
habitantes.
No Brasil, de acordo com o ‘Atlas da
Esclerose Múltipla’, 2013, a preva-
lência foi de 5 a 20 pessoas a cada
100.000 habitantes.
Estima-se que a doença predomine
em áreas mais frias e com altas la-
titudes, ou seja, quanto maior a dis-
tância da linha do Equador, maior a
probabilidade de acometimento. Este
fato é evidenciado no Brasil, visto que
o Sul e Sudeste são as áreas mais
prevalentes.
A EM é predominante em adultos
jovens, na faixa etária entre 20 e 40
anos de idade, mas não exclui outras
faixas etárias. Ao contrário do imagi-
nário popular de que é uma doença
comumente encontrada em pacien-
tes idosos. É predominante no sexo
feminino em uma proporção de 3:1.
Vale salientar que a EM é a segunda
causa de incapacitação por origem
não traumática em adultos jovens,
por isso, seu diagnóstico e manejo em
fases iniciais é essencial para o con-
trole sintomático eficaz, bem como
para proporcionar qualidade de vida
aos acometidos.
4. FISIOPATOLOGIA
Fatores que desencadeiam a EM ain-
da não são bem explicitados na lite-
ratura. Muitos estudos relacionam
interações complexas entre genética
ESCLEROSE MÚLTIPLA
e fatores ambientais que possam ex-
plicar o desenvolvimento e progres-
são da doença, contudo, ainda não há
definição clara sobre tais aspectos. O
que se sabe é que a ação do siste-
ma imune de forma desregulada e
agressiva ao SNC está envolvida no
processo patológico.
A doença se inicia a partir da ativa-
ção desregulada do sistema imune
com linfócitos T na periferia, ou seja,
no sangue periférico e linfonodos.
Com isso, há consequente ativação
de linfócitos B e monócitos que
atravessam a barreira hematoencefá-
lica e chegam ao SNC gerando rea-
ções inflamatórias indesejadas com
a produção de citocinas e anticorpos.
Tal reação de maneira continua oca-
siona a desmielinização, com áreas
espaçadas que formam os focos cica-
triciais - gliose.
A perda de função durante um surto
da doença ocorre tanto pelo processo
7
inflamatório agudo, quanto pelos
efeitos diretos da desmielinização
que geram bloqueio da condução dos
impulsos nervosos.
É possível que o processo inflama-
tório inicial seja autolimitado e com a
resolução do processo agudo exista
recuperação de funções durante as
fases de remissão da doença. Contu-
do, com a progressão, recorrência de
eventos autoimunes e consequente
morte neuronal há formação de pla-
cas cicatriciais que variam em diâ-
metro e localização, determinando as
manifestações clínicas em cada fase
da doença.
Os tipos clínicos serão explicitados
mais a frente e suas diferenciações
são determinadas pela ação do siste-
ma imune, seja de forma ativa produ-
zindo surtos bem definidos, quanto
por agressões progressivas e evoluti-
vas desde o início da doença.
ESCLEROSE MÚLTIPLA 8

FLUXOGRAMA - FISIOPATOLOGIA

Sangue periférico
ATIVAÇÃO DE
LINFÓCITOS T
Linfonodos

ATIVAÇÃO DE LINFÓCITOS B E MACRÓFAGOS

SNC

AGRESSÃO À BAINHA DE MIELINA +

DESTRUIÇÃO NEURONAL

PLACAS CICATRICIAIS

Mielina normal

Mielina cicatrizada
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Figura 2. Fisiopatologia – aspectos imunológicos. Representa a ação no sistema imune com linfócitos T, linfócitos B
e macrófagos que atravessam a barreira hematoencefálica e agridem estruturas do SNC. A autoimunidade confere
liberação de citocinas, autoantígenos e alteração de células da glia. Fonte: http://professor.pucgoias.edu.br/SiteDocen-
te/admin/arquivosUpload/15347/material/Aula%201%20ELA%20Esclerose%20m%C3%BAltipla%20e%20doen%-
C3%A7a%20de%20alzheimer.pdf

5. FATORES QUE função Th1 (responsável pelo pro-

PREDISPÕEM À cesso inflamatório da EM). Popula-
INFLAMAÇÃO NA EM ções com nível socioeconômico mais
desenvolvido apresentam maior inci-
A ação contínua de alguns fatores,
dência da doença. Dessa forma, a in-
como fatores ambientais de natureza
dustrialização, a poluição, os alimen-
viral, exposição aos raios ultravioleta e
tos industrializados e condimentados,
menor produção de vitamina D, inter-
determinariam um desvio da resposta
ferem indiretamente no sistema imu-
imune para a ativação da função Th1.
nológico, contribuindo para o apareci-
mento de condições favoráveis para
a ativação da linhagem linfocitária de
ESCLEROSE MÚLTIPLA
6. QUADRO CLÍNICO
A identificação mais evidente ocorre
na presença de um episódio de sur-
to da EM. Os sintomas neurológicos
são transitórios e focais e variam de
acordo com o tipo de lesão em cur-
so, por exemplo, pela dimensão da
lesão ou locais da substância bran-
ca do SNC que foram acometidos
simultaneamente.
O surto é caracterizado pela perda
de funções que podem ser sensiti-
vas, motoras, visuais e/ou como sín-
dromes medulares. Sua ocorrência
e cessação podem ocorrer de forma
súbita ou até mesmo durar alguns
dias ou semanas. Essa perda de fun-
ção ocorre de maneira transitória e há
remissão das manifestações durante
certo período de tempo até que um
novo surto seja evidenciado.
Evolução
A evolução da doença após um epi-
sódio de surto não ocorre de forma
semelhante em todos os indivíduos,
tão pouco tem um padrão definido
de acometimento. Em geral, os sur-
tos são espaçados com períodos de
melhora, sem sequelas em momen-
tos iniciais e a partir da recorrência de
surtos há alterações funcionais im-
portantes pelas marcas cicatriciais e
morte neuronal que caracterizam as
sequelas neurológicas.
10
Sinais e sintomas
A apresentação clínica é variável,
podendo cursar com sintomas espe-
cíficos ou difusos e citaremos aqui as
manifestações mais comuns que va-
riam em sintomas sensitivos, moto-
res, visuais e síndromes medulares,
além de manifestações gênito-uriná-
rias e psiquiátricas.
Dentre as alterações sensitivas des-
tacam-se a hipoestesia que é carac-
terizada por perda ou diminuição de
sensibilidade em um determinado
segmento corporal, parestesia que
é a sensação de formigamento e
dormência e até mesmo dor. Vale
destacar que os sintomas sensitivos
são mais proeminentes do que os
motores.
Alterações motoras são percebi-
das pelo acometimento do primeiro
neurônio motor superior como a es-
pasticidade, hiperreflexia, clônus e
presença do Sinal de Babinski.
ESCLEROSE MÚLTIPLA
SE LIGA! Os reflexos superficiais nunca
estão exacerbados ou hiperativos. Po-
dem estar hipoativos ou ausentes. Nes-
te caso, o reflexo cutâneo plantar pode
estar ausente e, no seu lugar, surgir o
sinal de Babinski, ou seja, a extensão
ampla e majestosa do hálux e abdu-
ção dos demais pododáctilos.
ATENÇÃO! Não existe “Reflexo de Ba-
binski” ou “Sinal de Babinski positivo”! O
nome do reflexo em questão é reflexo
cutâneo plantar e, ao observar-se o re-
flexo cutâneo plantar extensor, denomi-
namos Sinal de Babinski.
Figura 3. Sinal de Babinski. Fonte: https://slide-
player.com.br/slide/298851/
Com a agressão ao nervo óptico
comumente o paciente se apresenta
com neurite óptica que é a inflama-
ção do nervo óptico. Os sintomas co-
meçam com o acometimento usual-
mente unilateral e perda parcial da
acuidade visual (visão ventral), além
de dor retro-ocular. Não são eviden-
ciados fenômenos hemorrágicos e
11
exsudatos retinianos. Esses fenôme-
nos ocorrem pelo espessamento do
nervo óptico dentro da cavidade or-
bitária e também tem curso progres-
sivo, podendo se agravar a partir da
evolução crônica da doença.
Manifestações gênito-urinárias po-
dem estar presentes e destacam-se
desde incontinência, polaciúria, ur-
gência a alterações como disfunção
sexual. Esses sintomas são relacio-
nados à qualidade de vida de forma
muito proeminente, principalmente
em adultos jovens, por isso, sua iden-
tificação e correlação clínica é essen-
cial ainda em fases iniciais da doença.
Por fim, mas não menos importante,
o paciente pode cursar com sinto-
mas neurológicos, sendo esta uma
manifestação muito relacionada à
evolução da doença e curso clínico.
Destacam-se a depressão e perda
cognitiva gradual e progressiva.
Tais alterações não estão muito rela-
cionadas aos acometimentos focais
e limitados, mas, comumente, ocor-
rem após acometimento de áreas
mais extensas com desmielinização
e morte neuronal proeminentes. Em
consonância, a depressão também
pode surgir como consequência da
incapacitação progressiva e altera-
ções agressivas no estilo e qualidade
de vida.
ESCLEROSE MÚLTIPLA 12

HORA DA REVISÃO – ÁREAS CEREBRAIS E FUNÇÕES

REGIÃO MÉDIA
REGIÃO ANTERIOR
• Assimetria Facial
• Fraqueza:
• Fraqueza:
- MI > MS
- MS > MI
• Hipoestesia:
• Hipoestesia:
- MI > MS
- MS > MI
• Apatia
• Afasia
• Incontinência urinária
• Negligência

REGIÃO POSTERIOR
• Vertigem, náuseas e vômitos
• Alterações visuais
• Ataxia
• Hemi-hipoestesia
• Alteração do estado mental
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FLUXOGRAMA 2 - SINAIS E SINTOMAS

1 2 3 4 5

Sensitivos Motores Visuais Gênito-urinários Psiquiátricos

Hipoestesia Fraqueza Diplopia Polaciúria Depressão

Parestesia Espasticidade Turvação visual Incontinência Déficit cognitivo

Dor Hiperreflexia Dor Urgência

Clônus Perda visual Disfunção sexual

Sinal de Babinski

Região 3 2 Região
posterior anterior e média

Psiquiátricos são difusos!!

O Fenômeno de Uhthoff é ca- sintomas exacerbação de sintomas

racterizado pela piora da condição
nervosa relacionada à elevação da
temperatura corporal, por exemplo,
por febre ou exposição ao calor am-
biental. O paciente torna-se intole-
rante a elevação de temperaturas
cursando com desencadeamento de
preexistentes.
Outra manifestação é o sinal de Lher-
mitte que é a sensação de choque
iniciada das costas com irradiação
para região lombar e membros infe-
riores após a flexão forçada ou passi-
va do pescoço. É essencial perguntar
ESCLEROSE MÚLTIPLA 14

ao paciente se o mesmo teve essa dor, então é preciso que seja feita a
sensação, pois nem sempre é intensa referência de forma clara.
suficiente para apresentar fáscies de

Flexão da cabeça

Sensação de choque
em coluna e membros
inferiores

Figura 4. Sinal de Lhermitte. Representa o sinal de Lhermitte que é a movimentação da cabeça na posição de flexão
e consequente sensação de choque que percorre a coluna até membros inferiores. Fonte: https://pt.slideshare.net/
otaviobh/semiologia-ortopedica-tjmg

Os sinais e sintomas supracitados po- clínicas que facilitam o diagnóstico. A

dem se apresentar de forma isolada
ou conjunta, mas vale salientar que
tem relação direta com a área do SNC
acometida. Assim, podemos agru-
par as manifestações em síndromes
tabela abaixo representa as principais
síndromes clínicas e manifestações
associadas.
ESCLEROSE MÚLTIPLA
SÍNDROMES CLÍNICAS
Neurite óptica
Síndrome do tronco
Síndrome medular
Síndrome hemisfério
Tabela 1. Síndromes clínicas e manifestações associadas
7. FORMAS CLÍNICAS
A EM é a mais frequente doença in-
flamatória do SNC em adultos jovens.
É reconhecida por sua heteroge-
neidade clínica. Para entender as di-
ferentes formas clínicas da EM e suas
manifestações é essencial relembrar
os fenômenos fisiopatológicos en-
volvidos com agressões inflamató-
rias súbitas e contínuas ao SNC de-
correntes da reação autoimune.
São três formas clínicas: 1- remiten-
te recorrente; 2- secundariamen-
te progressiva e 3- primariamente
progressiva.
Remitente recorrente
A forma remitente recorrente é a
mais comumente encontrada, sen-
do responsável por 80% de todos os
casos e o processo fisiopatológico é
15
SINAIS E SINTOMAS
Unilateral
Dor a movimentação ocular
Diminuição da acuidade visual
Edema de papila
Ataxia e nistagmo multidirecional
Paresia isolada do IV par craniano
Oftalmoplegia internuclear bilateral
Mielite parcial
Urgência urinária
Paraparesia espástica assimétrica
Sinal de Lhermitte
Hemiparesia
Defeito cognitivo subcortical
caracterizado por fases de agres-
sões autoimunes espaçados por
períodos de remissão da doença.
Mais especificamente, na forma remi-
tente recorrente ocorre inicialmente
uma lesão inflamatória no SNC, sú-
bita e transitória que pode ser au-
tolimitada, sem deixar sequelas, com
duração um pouco maior que 24 ho-
ras. Após essa agressão inicial existe
o período de remissão, quando não
há dano evidente até que ocorra
um novo surto. No momento em que
um novo surto ocorre já de maneira
mais agressiva é possível gerar le-
são à bainha de mielina de forma
irreversível. A doença progride dessa
forma, com períodos de surtos e re-
missões, sendo que as lesões gera-
das nos surtos vão se acumulando
e ocasionando danos mais graves
à bainha de mielina de forma difu-
sa no SNC. Consequentemente, os
ESCLEROSE MÚLTIPLA
sintomas tornam-se mais intensos e
cumulativos na progressão da doença
INCAPACIDADE
TEMPO
Figura 5. Temitente recorrente. Fonte: adaptado de Lublin et al., 2014.
Secundariamente progressiva
A forma secundariamente progressi-
va é a evolução da forma remitente
recorrente ocorrendo em até 85%
dos casos. Neste caso, inicialmente
existem períodos bem definidos de
surtos e remissões até que com a
progressão da doença as fases de
surtos já não são bem identificadas
clinicamente. A doença evolui pro-
gressivamente com acúmulo de le-
sões ao SNC e sequelas crônicas. É
possível que existam novos surtos
identificados, mas de forma bem
16
pela formação das áreas cicatriciais,
ou seja, placas desmielinizadas.
Recorrência
Remissão
Remissão incompleta
Estabilidade sem atividade
Nova atividade (recorrência)
menos intensa do que na fase ini-
cial (remitente recorrente).
Para fixar: a marca dessa fase é a
evolução da doença de forma pro-
gressiva sem surtos bem definidos
clinicamente, mas sempre com histó-
ria prévia da forma remitente recor-
rente bem identificada.
A imagem 6 representa de forma es-
quematizada a progressão da doença
e vamos explica-las em sequência.
Observe as fases citadas no parágra-
fo a seguir junto à imagem represen-
tada para facilitar o entendimento.
ESCLEROSE MÚLTIPLA
Fase 1, em cinza, determina o início
da doença com a forma remitente re-
corrente que é o marco inicial da EM,
em seguida, na cor vermelha ocorre a
atividade da doença em progressão,
de forma ascendente e a partir de
então já não são mais evidenciados
surtos de forma clara, pois inicia-se
a progressão para a fase secundaria-
mente progressiva. Posteriormente,
INCAPACIDADE
TEMPO
Figura 6. Secundariamente progressiva. Fonte: adaptado de Lublin et al., 2014.
Primariamente progressiva
A terceira forma corresponde a cerca
de 10% dos casos, é a forma prima-
riamente progressiva. Neste caso a
doença não é uma evolução da for-
ma remitente recorrente como vimos
anteriormente, pois não há períodos
de surto bem definidos desde o iní-
cio da doença. As alterações nessa
fase são sempre progressivas!
17
em laranja é visualizada a fase de ati-
vidade da doença, contudo, sem pro-
gressão evidente, até que em verde
é identificada a progressão sem ativi-
dade até chegar na estabilidade clíni-
ca representada em azul. Os picos de
atividade e recorrência são determi-
nados pelas setas lilás que ficam es-
tão relacionadas à evolução temporal
e gradual da doença.
Remitente recorrente
Atividade (recorrência) com progressão
Atividade (recorrência) sem progressão
Progressão sem atividade
Estabilidade
Nova atividade (recorrência)
É possível que em algum momento
da evolução clínica haja a eviden-
cia de surtos, mas de forma isola-
da e bem menos evidente do que
nas demais formas. A imagem 7
representa de forma esquematizada
a evolução da forma primariamente
progressiva.
 ESCLEROSE MÚLTIPLA
INCAPACIDADE
TEMPO
Figura 7. Primariamente progressiva. Fonte: adaptado de Lublin et al., 2014.
8. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é definido conforme
critérios clínicos e pode ser comple-
mentado pelos achados radiológicos
e laboratoriais. Assim, a anamnese
detalhada com informação sobre si-
nais e sintomas e evoluções progres-
sivas dos danos crônicos são os prin-
cipais determinantes do diagnóstico.
Logicamente, as fases da doença têm
manifestações variadas, por exemplo,
se o paciente está no primeiro surto,
sem nunca ter apresentado sintomas,
ou se o acometimento já é tardio. Em
estágios iniciais pode ser complexa
a definição diagnóstica e os exames
complementares se fazem presen-
te para auxiliar na confirmação. Vale
salientar que sintomas isolados não
são suficientes para afastar outras
18
Atividade (recorrência) com progressão
Sem atividade sem progressão (estabilidade)
Progressão sem atividade
Atividade sem progressão
Nova atividade (recorrência)
patologias e confirmar a EM, é ne-
cessária uma avaliação complexa e
acompanhamento clínico para definir
o quadro.
O principal critério utilizado na uti-
lização de exames de imagem é a
determinação do envolvimento de
duas ou mais áreas do SNC, sen-
do que deve haver intervalo superior
a um mês entre as mesmas, isso se
não existir outras explicações claras
que definam o quadro clínico.
Duas classificações devem ser men-
cionadas: critérios clínicos de Schu-
macher et al. (1965) e critérios do
Painel Internacional de McDonald et
al. (2001). Schumacher et al. elabo-
raram critérios a partir de observa-
ções clínicas que serviram de padrão
para as demais classificações. Os
ESCLEROSE MÚLTIPLA 19

critérios de Schumacher et al. deram distintas na substância branca do

uma uniformidade aos conceitos de SNC com disseminação no tempo e
recidiva, duração e intervalo entre espaço.
os sintomas, localização de lesões

CRITÉRIOS DE SCHUMACHER PARA O DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA EM

Idade entre 10 e 50 anos
Doença localizada na substância branca do SNC
Lesões disseminadas no tempo e no espaço (duas ou mais lesões
separadas)
Anormalidades objetivas no exame neurológico
Surtos com duração igual ou superior a 24 horas
Intervalo entre os surtos superior a um mês
Quadros progressivos com duração igual ou superior a seis meses
Não há melhor explicação para os sinais e sintomas (não há outras
patologias que explicam os sinais e sintomas)
Investigação com uma rotina básica de exames
Realização por neurologista conhecedor de neurologia clínica
Tabela 2. Fonte: Clínica Médica : doenças dos olhos, doenças dos ouvidos, nariz e garganta, neurologia, transtornos
mentais – 2019. Adaptada.

Devido às particularidades da doen- outras. Inicialmente, os sintomas co-

ça e necessidade de sistematização
para permitir um diagnóstico breve e
assertivo, foram criados critérios clí-
nicos, radiológicos e laboratoriais
que em conjunto auxiliam na confir-
mação diagnóstica, são os critérios
de Mc Donald. Eles foram criados em
2001 e atualizados em 2017 como
apresentaremos a seguir.
Manifestações clínicas
Mas quais são mesmo os achados
clínicos? Alterações sensitivas, moto-
ras, oculares, gênito-urinárias, dentre
mumente encontrados são a hipo-
estesia, lembrando que os sintomas
sensitivos são os mais evidentes na
maioria dos casos; paresia que pode
ocorrer em uma única região do corpo
ao com acometimento de todo hemi-
corpo; neurite óptica com diminuição
da acuidade visual progressiva; dis-
funções urinárias como a polaciúria
e urgência e/ou sexuais como a dis-
função sexual.
ESCLEROSE MÚLTIPLA 20

MAPA MENTAL – RELEMBRANDO AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Parestesia

Hipoestesia
Fenômeno de Uhthoff SINAL DE LHERMITTE
Dor

São mais proeminentes!

Sensitivas

Gênito-urinárias Oculares

Polaciúria
Neurite óptica
Urgência

Motoras Unilateral
Incontinência

Turvação visual
Disfunção sexual
Neurônio motor
superior Dor ocular

Hiperreflexia Perda da visão

Espasticidade

Clônus

Sinal de Babinski
ESCLEROSE MÚLTIPLA 21

Achados radiológicos monócitos, são produzidas caracte-

rísticas clássicas à ressonância mag-
A ressonância magnética é o exame
nética. Dentre essas são visualizadas
indicado para auxiliar na confirmação
as lesões ovaladas (ovoides) que são
diagnóstica da EM e pode apresen-
áreas arredondadas, esbranquiçadas,
tar padrões diversificados de lesões
podendo variar de milímetros a centí-
à substância branca do SNC. Esse
metros e que podem tanto ser locali-
exame evidencia tanto lesões com in-
zadas quanto disseminadas no SNC.
dícios de inflamação aguda quanto
As imagens 6 e 7 representam esse
manifestações crônicas pela forma-
achado respectivamente em córtex
ção de placas desmielinizadas como
cerebral e medula espinhal. As lesões
veremos a seguir.
ovoides podem formar uma apresen-
Após lesões agudas ao córtex ce- tação típica a ressonância magnética
rebral e região medular pela infla- semelhantes a dedos, são os chama-
mação ativa causada por linfócitos e dos Dedos de Dawson.

Figura 8. Ressonância magnética em corte axial com lesões Figura 9. Ressonância magnética em corte sagital
ovoides na substancia branca do SNC. Fonte: Case courtesy da medula espinhal cervical. Fonte: Case courtesy of
of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 2634. A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 2635.
ESCLEROSE MÚLTIPLA 22

SAIBA MAIS!
O sinal dos “dedos de Dawson” na EM corresponde às lesões localizadas na substância
branca periventricular, com maior eixo perpendicular ao corpo caloso, com aspecto ovoide,
relacionadas a alterações inflamatórias ao redor das veias medulares. James Walker Dawson
foi um patologista escocês que desenvolveu importantes estudos sobre a doença.

Figura 10. Ressonância magnética em corte sagital representando os “Dedos de Dawson”. Fonte: Case cour-
tesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 2634.

Qual apresentação clássica após a

formação de placas desmielinizadas?
As lesões crônicas que surgem
após a desmielinização da bainha
de mielina são visualizadas em ima-
gem como lesões escurecidas que
são denominadas de “black holes”.
Esse achado é representado na ima-
gem 11.

Figura 11. Ressonância magnética representando áreas

enegrecidas que são os “black holes”. Fonte: Case cour-
tesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 35195.
ESCLEROSE MÚLTIPLA 23

SAIBA MAIS!
Os “Black Holes” são lesões hipodensas (enegrecidas) distribuídas na substância branca do
SNC que surgem onde a células da glia (astrócitos e oligodendrócitos) substituíram a bainha
de mielina destruída envolta nos axônios. Esse processo resulta da agressão crônica pelas
células linfoides e citocinas a bainha de mielina e formação de placas cicatriciais.

Figura 12. Representação da ação de células do sistema imune agredindo a bainha de mielina com a pre-
sença de fatores de complemento e citocinas. Há também ação desordenada de células da glia formando
deposições em áreas lesadas e regiões cicatriciais. Por fim, a condução do impulso nervoso é prejudicada.
Material acessado no link: http://professor.pucgoias.edu.br/SiteDocente/admin/arquivosUpload/15347/material/
Aula%201%20ELA%20Esclerose%20m%C3%BAltipla%20e%20doen%C3%A7a%20de%20alzheimer.pdf
ESCLEROSE MÚLTIPLA 24

Embora a EM seja uma doença de Critérios de Mc Donald

diagnóstico iminentemente clínico, a
investigação laboratorial é importan- Abaixo serão descritos os critérios
te para auxiliar a hipótese diagnóstica utilizados como base diagnóstica da
de forma mais incisiva, principalmen- EM de forma sistematizada. Serão
te em estágios iniciais, além de fazer abordados os critérios de Mc Donald
diagnóstico diferencial com outras adaptados (2017). Para isso é ne-
patologias. Dessa forma a análise do cessário exame de ressonância mag-
líquor cefalorraquiadiano é útil para nética do encéfalo que demonstrará
avaliar e descrever modificações que lesões características de desmielini-
acontecem na relação entre citologia zação como explicadas nos tópicos
e proteínas. de exames de imagem; devem ser
realizados exames laboratoriais que
Em cerca de 75% dos pacientes a
auxiliam na exclusão de outros diag-
avaliação liquórica revela elevação
nósticos como (exames de anti-HIV e
de gamaglobulinas e imunoglobuli-
VDRL e dosagem sérica de vitamina
na G ou seja, há bandas oligoclonais
B12); o exame do líquor também é exi-
de IgG. Vale salientar que esse acha-
gido para afastar outras doenças em
do não é específico, mas indica essa
caso de dúvida diagnóstica. Por fim,
proliferação de anticorpos pela rea-
é utilizado o Potencial Evocado Visual
ção inflamatória. Além disso, durante
se existirem dúvidas diagnósticas.
o surto, ou seja, na vigência da fase
inflamatória e agressão aguda, pode
ser evidenciado a elevação de células
de origem linfoide, por exemplo.
ESCLEROSE MÚLTIPLA 25

APRESENTAÇÃO
DADOS PARA DIAGNÓSTICO
CLÍNICA
A) 2 ou mais surtos +
evidência clínica de 2 Apenas 1 ou 2 lesões sugestivas de EM à RM.
ou mais lesões.
Disseminação no espaço, demonstrada por RM com critérios de Barkhoff, pre-
sença de pelo menos 3 das 4 características a seguir: (a) pelo menos 1 lesão im-
B) 2 ou mais surtos +
pregnada pelo gadolínio ou pelo menos 9 lesões supratentoriais em T2; (b) pelo
evidência clínica de 1
menos 3 lesões periventriculares; (c) pelo menos 1 lesão justacortical; (d) pelo
lesão.
menos 1 lesão infratentorial; OU RM com 2 lesões típicas e presença de bandas
oligoclonais ao exame do líquor; OU Aguardar novo surto.
Disseminação no tempo, demonstrada por RM após 3 meses com novas lesões
C) 1 surto + evidência
ou pelo menos 1 das antigas impregnada pelo gadolínio; OU aguardar novo
clínica de 2 lesões.
surto.
Disseminação no espaço, demonstrada por RM com Critérios de Barkhoff ou RM
D) 1 surto mais evi- com 2 lesões típicas e presença de bandas oligoclonais no exame do líquor E
dência clínica de 1 Disseminação no tempo, demonstrada por RM após 3 meses com novas lesões
lesão. ou pelo menos 1 das antigas impregnada pelo gadolínio; OU aguardar novo
surto.
Tabela 3. Fonte: Ministério da Saúde, 2019. Link: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2019/outubro/10/PCDT-Es-
clerose-M--ltipla.pdf

9. VARIANTES DA EM visual. Normalmente a NO é unilate-

Neurite Óptica (NO)
A NO é considerada uma doença
desmielinizante quando não existe
evidência de doença infecciosa, sis-
têmica ou EM. A NO desmielinizante
pode ocorrer isoladamente sem o
comprometimento de outras lesões
no SNC (não há o diagnóstico prévio
de EM, ou seja, temos uma síndrome
clínica isolada) ou pode apresentar-
-se como uma manifestação da EM.
A NO é caracterizada pela perda vi-
sual, onde há embaçamento, turva-
ção ou escurecimento total ou par-
cial. O paciente pode relatar, também,
dor ocular antes de haver a perda
ral, acompanhada de dor ocular e de
baixa acuidade visual. A recuperação
depende do grau de lesão instalada
na fase aguda; disco de aparência
normal é encontrado na maioria dos
pacientes acometidos.
Neuromielite Óptica (NMO)
A NMO acomete somente a medu-
la espinhal e o nervo óptico. Para
seu diagnóstico, é necessária a pre-
sença de lesões na medula espinhal
com extensão maior que 3 corpos
vertebrais, assim como uma am-
pla extensão transversal associada
a NO, com a ressonância magnética
ESCLEROSE MÚLTIPLA
do encéfalo normal. Uma característi-
ca da doença recorrente é não apre-
sentar progressão entre as recidi-
vas, elas ocorrem de forma súbita e
com somatória da incapacidade. A
evolução da doença recidivante é ca-
racterizada pela amaurose unilateral
e paraparesia severa ou paraplegia
crural, com alteração do controle ve-
sical. Cabe ressaltar que a falência
respiratória é a causa mais comum
de óbito dos pacientes com a doença
recidivante, no período de 5 anos em
média.
SE LIGA! A NMO também é conheci-
da como Doença de Dévic. Sua causa
ainda é desconhecida, mas sabe-se que
é uma doença autoimune ou de autoa-
gressão, em que o organismo produz
um anticorpo, denominado aquaporina
4, que ataca uma proteína que trans-
porta água no sistema nervoso.
Mielopatia aguda transversa
É uma doença inflamatória quem
não tem evolução para a EM. Seu
diagnóstico é, na maioria das vezes,
diagnóstico de exclusão. A evo-
lução monofásica nem sempre se
apresenta com sequelas graves. Pa-
cientes com paraplegia ou tetraplegia
podem, após alguns meses, ter recu-
peração completa.
26
Encefalomielite aguda
disseminada (ADEM)
A ADEM ocorre após infecção viral
ou bacteriana ou após uma vacina-
ção. Os vírus identificados como res-
ponsáveis pela ADEM foram: os vírus
da família do herpes, do sarampo,
da caxumba, do HIV, da hepatite, da
dengue, do enterovírus, entre outros;
bactérias Chlamydia, Legionella, Bor-
relia burgdorferi, Listeria e vacinas da
hepatite B, sarampo, caxumba, pólio,
tétano etc. São raros os casos em
que há conversão da ADEM para
EM. Seu diagnóstico se caracteriza
por um sintoma único de gravidade
variável com a evidência do quadro
febril ou vacinal precedendo de 1
a 4 semanas a instalação dos sin-
tomas. Geralmente há uma altera-
ção do nível de consciência (lesões
extensas), confusão e cefaleia. Os
sintomas deficitários se instalam no
decorrer de 3 a 6 dias com sinais de
disfunção do tronco cerebral, medula
espinal ou hemisfério cerebral.
Doença de Marbug
É uma doença monofásica, caracte-
rizada por intensa desmielinização
com acentuada infiltração de ma-
crófagos, amplas áreas de desa-
parecimento da mielina, edema e
lesão axonal. A presença de banda
oligoclonal no LCR é rara, sugerin-
do-se a ocorrência de processo in-
flamatório agudo, porém o relato de
ESCLEROSE MÚLTIPLA
desmielinização ampla em pacientes
previamente descritos como porta-
dores de EM dá outra dimensão con-
ceitual, poderia ser a própria EM com
desmielinização extensa e grave.
Doença de Balo
Pode ocorrer como fenômeno isola-
do ou preceder o desenvolvimento
da EM. As lesões da esclerose con-
cêntrica de Balo apresentam um pa-
drão peculiar de lamelas concêntricas
de substância branca em desmieli-
nização alternadas por lamelas de
substância branca mielinizada ou em
remielinização (sinal da casca de ce-
bola), mais comumente encontradas
nos lobos frontais.
10. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial não pode
ser negligenciado na investigação da
EM, principalmente pela doença não
possuir um biomarcador específico
e pelo fato de que algumas doenças
têm padrões de acometimento se-
melhantes, principalmente em es-
tágios clínicos iniciais e sintomatolo-
gias inespecíficas. Vamos separar as
possibilidades diagnósticas de forma
sistemática.
• Doenças desmielinizantes com pa-
drão de evolução monofásico: en-
cefalomielite aguda disseminada,
27
mielite transversa aguda e neurite
óptica.
• Doenças sistêmicas: vasculites, lú-
pus eritematoso sistêmico, doença
de Sjöegren, doença de Behçet e
sarcoidose.
• Síndromes infecciosas, como sífilis,
doença de Lyme, SIDA, mielopatia
pelo HTLV-I.
• Síndromes paraneoplásicas,
quando os sintomas neurológi-
cos precedem o aparecimento da
neoplasia, apresentando anticor-
pos antineuronais (anticélula de
Purkinje), anti-Yo na síndrome ce-
rebelar subaguda.
• Mielinólise pontina e extrapontina,
leucodistrofias (adrenoleucodistro-
fia), mielopatia pós-radiação.
As patologias supracitadas podem
cursar com acometimento focal e sis-
têmico também a depender do está-
gio evolutivo e tem relação temporal
envolvida de forma marcante. Assim,
é essencial o conhecimento das mes-
mas, principalmente referente à me-
lhor abordagem diagnóstica a partir
de exames laboratoriais e de imagem
que possam confirmar ou afastar de-
terminada suspeita.
ESCLEROSE MÚLTIPLA 28

MAPA MENTAL – DIAGNÓSTICO

SINTOMAS DIAGNÓSTICO PRIMORDIALMENTE CLÍNICO!

EXAME DE IMAGEM
CENTRAIS
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
VISUAIS

LESÕES
SÚBITOS ESBRANQUIÇADAS –
SENSITIVOS
FOCAIS OVOIDES
TRANSITÓRIOS DEDOS DE DAWSON
PROGRESSIVOS “BLACK HOLES”

GÊNITO-URINÁRIOS LÍQUOR CEFALORRAQUIDIANO

MÚSCULO ESQUELÉTICOS Bandas oligoclonais de IgG

Células linfoides

DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIAIS

SOROLOGIAS ESCLEROSE
EXAMES DE IMAGEM MULTIPLA!

11. TRATAMENTO diagnóstico precoce é essencial para

O tratamento da EM tem por objeti-
vo tanto reduzir a intensidade e dura-
ção dos sintomas com uso de medi-
camentos sintomáticos quanto atuar
como modificador de doença, logo, o
uma abordagem mais efetiva.
As drogas modificadoras de doença
são subdivididas em 1ª e 2ª linha e
tratamentos experimentais. Essa divi-
são leva em consideração os melhores
ESCLEROSE MÚLTIPLA
resultados terapêuticos, bem como
menores riscos de efeitos adversos.
As drogas de primeira linha são
utilizadas objetivando diminuir a
atividade da doença, por exemplo,
diminuir a agressão pelas células T
e os processos inflamatórios, além
de reduzir a apresentação de antíge-
nos e prevenir a adesão das células
T à barreira hematoencefálica, são
elas: Interferons, Acetato de glatira-
mer, Fingolimode, Dimetil fumarato e
teriflunamide.
As drogas de segunda linha são
uma opção quando o paciente não
apresenta resposta com melhora
clínica após utilização em doses e
tempo de tratamento adequados
as drogas de primeira linha. São
elas: Imunossupressores (Azatioprina
e Mitoxantrone), anticorpos monoclo-
nais (natalizumabe e alentuzumabe).
Outra possibilidade de aborda-
gem é com o transplante autólo-
go de hematopoiéticas, contudo,
29
esse tratamento ainda está em nível
experimental.
Tais tratamentos supracitados têm
níveis de evidencia documentados
quanto ao risco e segurança da sua
utilização. Apesar de alguns trata-
mentos serem reconhecidos como de
excelência em resposta terapêutica
podem cursar com efeitos colaterais
indesejados e até mesmo agravar o
quadro clínico. Por exemplo, temos os
imunossupressores que podem gerar
leucoencefalopatia grave (demên-
cia grave), então sua utilização deve
ser realizada de forma sistemática e
sempre avaliando possíveis efeitos
colaterais. Vale salientar que em caso
de curso evidente da demência ela é
irreversível, mesmo com a suspensão
da droga.
O fluxograma abaixo representa as
opções terapêuticas com drogas de
primeira, segunda e terceira linha e o
risco de efeitos colaterais subdividi-
dos em baixo, intermediário e alto.
ESCLEROSE MÚLTIPLA 30

FLUXOGRAMA – ABORDAGEM TERAPÊUTICA – RISCO E SEGURANÇA

Nível de gravidade
Baixo
OPÇÃO Intermediário
TERAPÊUTICA Alto

Baixo

Interferona DMFumarato
1ª LINHA
A. Glatiramer Terlifinomide
Intermediário
Fingolimode

Natalizumabe Alto
2ª linha
Alentuzumabe Alto

Transplante autólogo
Experimental de células tronco Alto

Abaixo apresentamos os principais ◊ Dexametasona, via oral, 16mg/

medicamentos utilizados e as dosa-
gens tanto para tratamento de um
surto quanto na tentativa de modifi-
cação da doença.
• Tratamento do surto:
◊ A primeira opção é a pulsote-
rapia sendo indicado Metilpre-
dinisolona, EV, 500mg a 1g
por um período de 3 a 5 dias
dia por 5 dias
◊ Plasmaferese ou imunoglobu-
lina EV, dose de 400mg/kg/dia
por 5 dias
É imprescindível afastar presença de
infecção para iniciar uso do corticoi-
de, pois em caso de infecção ativa a
mesma pode se disseminar e agravar
o quadro do paciente.
ESCLEROSE MÚLTIPLA 31

• Modificadores de doença: As opções de 2ª linha são Fu-

◊ Forma remitente recorrente é
a que tem um curso realmen-
te impactado pelas drogas
modificadoras de doença, a
abordagem é com Betainter-
ferona 1ª (avonex ou rebif) e
betainterferona 1b (betase-
ron) ou Glatiramer (copaxone)
40mg, 03 vezes na semana.
Outra opção é a Teriflunomida.
marato de Dimetila e os an-
ticorpos monoclonais como
Natalizumabe, Fingolimode e
Alentuzumabe. O Natalizu-
mabe é sabidamente a droga
mais eficaz para o controle da
doença, atuando com melhora
em 66% na redução nas reci-
divas, mas contém os efeitos
colaterais graves como a de-
mência (irreversível).

FLUXOGRAMA – ABORDAGEM TERAPÊUTICA – SURTO E MODIFICADOR DE DOENÇA

SURTO MODIFICADOR DE DOENÇA

Metilpredinisolona Interferona

Intolerância?
1g, EV, 3 a 5 dias
Outro de 1ª linha
ABORDAGEM
Dexametasona Sem resposta
INICIAL

2ª linha
16mg/dia, por 5 dias

Sem resposta

Plasmaférese
Transplante autólogo
OU

Imunoglobulina

400mg/kg/dia,

!!
EV, por 5 dias

OBS: NA ABORDAGEM AGUDA SUSPENDER

TODOS OS DEMAIS MEDICAMENTOS!
ESCLEROSE MÚLTIPLA 32

SAIBA MAIS!
O Ministério da Saúde aprovou em 2019 o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
da Esclerose Múltipla, onde contém orientações gerais sobre diagnóstico e tratamento dos
pacientes. Dentre as orientações terapêuticas destaca-se: 1) Betainterferona – primeiro me-
dicamento a demonstrar eficácia, sendo até então o fármaco de referência. 2) Acetato de
Glatiramer que não demonstrou melhores resultados quando comparado a Betainterferona,
levando em considerações os critérios: ausência de surto, ausência de progressão clínica e
ausência de progressão na ressonância magnética. 3) Imunossupressores – essa classe não
é a primeira opção, mas pode ser utilizada em caso de não resposta terapêutica com os de-
mais medicamentos. Em suma: paciente diagnosticado na forma remitente recorrente – uma
das opções de primeira linha (betainterferona, glatiramer ou teriflunomida), se intolerância ou
reações adversas deve substituir por outro da primeira linha ou pelo fumarato de dimetila. Se
existir falha terapêutica com todas as opções de 1ª linha há indicação de medicamento de 2ª
linha (natalizumabe).
ESCLEROSE MÚLTIPLA 33

MAPA MENTAL – HORA DA REVISÃO

Hipoestesia
Imunossupressores
Mais frequente
Doença autoimune, em adultos jovens do Sensitivos Parestesia
desmielinizante, sexo feminino
Interferon crônica e evolutiva Dor
que atinge a
substância Agressão imunológica
EPIDEMIOLOGIA Fraqueza
Plasmaférese ou branca do SNC à bainha de mielina
Imunoglobulina
Espasticidade

Dexametasona CONCEITO FISIOPATOLOGIA Motores Hiperrreflexia

Clônus
Metilprednisolona TRATAMENTO SINAIS E SINTOMAS
Sinal de Babinski

Diplopia
DIAGNÓSTICO FORMAS CLÍNICAS
Turvação visual
“Black holes” Visuais
Primariamente Dor
RNM
progressiva
Dedos de Dawson Perda visual
Secundariamente
progressiva Disfunção sexual
Bandas oligoclonais
de IgG Gênito-
Remitente- Incontinência
LCR urinários
recorrente
Células linfoides Polaciúria

Déficit cognitivo
Psiquiátricos
Depressão
ESCLEROSE MÚLTIPLA 34

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Brasil, Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Esclerose Múltipla.
2019. Disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2019/outubro/10/PCDT-Escle-
rose-M--ltipla.pdf. Acesso em 19/04/2020.
MARTINS, Milton de Arruda, et al. (Ed.). Clínica médica, volume 6: Doenças dos olhos, doen-
ças dos ouvidos, nariz e garganta, neurologia, transtornos mentais. Barueri: Manole, 2009.
Nitrini R.; Bacheschi LA. A neurologia que todo médico deve saber. São Paulo. Editora ATHE-
NEU. 2003.
Neto JPB, Takayanagui OM. Tratado de neurologia da Academia Brasileira de Neurologia.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
ESCLEROSE MÚLTIPLA 35