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MOD.

C4_lug09

REGIONE LIGURIA

ISTANTE DECEDUTO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

QUADRO A
Il / La sottoscritto/a ...........................................................................................
codice fiscale 
nato/a a .................................................................... (prov.............)
il ......………………..............
residente in..…………………………………….............................. (Prov.................)
Via........……....................................................................……………………….
Cap......................…………… tel....……...…............................................
in qualità di erede
del Sig.(a) ……………………………………………………………………..
codice fiscale 
ai fini della concessione dei benefici economici eventualmente spettanti in relazione al tipo ed al grado di invalidità
riconosciuto
DICHIARA
che il predetto:
era nato/a a .................................................................... (Prov..………………..........)
il ......………………..............

era residente in..…………………………………….............................. (Prov....…………...........)


Via........……....................................................................……………………….
Cap......................……………

era:
 cittadino italiano  dalla nascita  dal ____________
 cittadino dell’Unione Europea (allegare documento di iscrizione anagrafica):
 cittadino extracomunitario (allegare permesso di soggiorno CE di lungo periodo o carta di soggiorno)
 altro (apolide, status di protezione sussidiaria, ecc.) specificare: __________________________________
era:
 coniugato/a dal_________________con ____________________________________________________
nato/a ___________________ il ___________________

codice fiscale 


 vedovo/a a decorrere dal _______________
 celibe / nubile
 separato / a legalmente a decorrere dal _______________ (allegare copia della sentenza con relativa omologa)
 divorziato / a a decorrere dal _______________ (allegare copia della sentenza)

dalla data della domanda di accertamento sanitario


 non era / non era stato  era / era stato ricoverato
nell’Istituto: _________________________________
dal ________________ al _________________
 a titolo gratuito
 a totale spese proprie
 a spese proprie con contributo di ente pubblico

non fruiva  fruiva di altri assegni a titolo di assistenza


(specificare l’Ente che erogava tali trattamenti) ________________________________
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QUADRO B
da compilare solo nel caso di INVALIDITA’ PARZIALE
Il sottoscritto, in qualità di erede del deceduto

DICHIARA che lo stesso

 non era titolare di altre prestazioni erogate a titolo di invalidità oppure


 era titolare di altre prestazioni erogate a titolo di invalidità (compilare anche il quadro F)

 prestava attività lavorativa dal ___________ con reddito imponibile presunto per l’anno in corso pari a euro
_______________ oppure
era occupato ai sensi della legge 12 marzo 1999, n. 68 e dal D.Lgs 10 settembre 2003, n. 276 (cooperative
sociali e convenzioni-quadro) oppure
 non prestava alcuna attività lavorativa

QUADRO C
da compilare solo nel caso di CECITA’ PARZIALE O TOTALE

Il sottoscritto, in qualità di erede del deceduto

DICHIARA che lo stesso

 non ha fruito di servizio di accompagnamento prestato da un obiettore di coscienza o da un volontario del servizio
civile (art. 40, comma 4, legge 289/2002);
 ha fruito, di servizio di accompagnamento _________________________________________
(specificare il periodo)

QUADRO D
da compilarsi solo per i minorenni nel caso di indennità di frequenza
Il sottoscritto, in qualità di erede del deceduto, dichiara che lo stesso

ha frequentato scuole pubbliche e private, di ogni ordine e grado, a partire dall’asilo nido o centri di formazione e
di addestramento finalizzato al reinserimento sociale dei minori invalidi, o centri ambulatoriali o centri diurni, anche
di tipo semiresidenziale, pubblici o privati, purché operanti in regime convenzionale, specializzati nel trattamento
terapeutico o nella riabilitazione e nel recupero di persone portatrici di handicap
presso ____________________________________ dal ______________ al _________________
presso ____________________________________ dal ______________ al _________________
presso ____________________________________ dal ______________ al _________________
N.B. L’indennità di frequenza viene concessa solo per il periodo effettivamente frequentato (allegare copia
del certificato di frequenza rilasciato dai Centri con l’indicazione esatta giorno–mese–anno relativo all’inizio e alla
fine della frequenza stessa con indicazione dell’eventuale interruzione).

 non era  era titolare di indennità di accompagnamento (invalido civile o cieco assoluto), indennità di
comunicazione (sordo prelinguale) o indennità speciale (cieco parziale)

oltre alle prestazioni economiche erogate dall’INPS  non possedeva altri redditi oppure
   possedeva i redditi riportati nel quadro F
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QUADRO E
da compilarsi solo per i minorenni nel caso di indennità di accompagnamento quale invalido civile o cieco assoluto,
oppure l’indennità di comunicazione quale sordo prelinguale, oppure indennità speciale quale cieco parziale

Il sottoscritto, in qualità di erede del deceduto, dichiara che lo stesso


non era titolare di indennità di frequenza

QUADRO F
DICHIARAZIONE DEI REDDITI
(da NON compilare per gli ultrasessantacinquenni riconosciuti invalidi totali con indennità di accompagnamento –
minori invalidi totali o minori ciechi assoluti con indennità di accompagnamento o minori sordomuti con indennità di
comunicazione)

Il sottoscritto, in qualità di erede del deceduto, dichiara che lo stesso


oltre alle prestazioni economiche erogate dall’INPS  non possedeva altri redditi OPPURE
 possedeva i redditi riportati nel quadro che segue

Il coniuge del deceduto Sig.(a) …………………………………………………………………

DICHIARA che

oltre alle prestazioni economiche erogate dall’INPS  non possiede altri redditi OPPURE
 possiede i redditi riportati nel quadro che segue
(la dichiarazione di redditi del coniuge del richiedente è necessaria per le maggiorazioni previste dalle disposizioni legislative)
(indicare il reddito lordo presunto dell’anno in corso e i redditi lordi a decorrere dall’anno
precedente alla richiesta del beneficio)
REDDITI TITOLARE DELLA PRESTAZIONE CONIUGE DEL TITOLARE
Reddito Reddito
Reddito presunto Reddito presunto
anno ______ _______ anno in corso anno ______ _______ anno in corso

redditi da lavoro dipendente e assimilati


redditi da lavoro autonomo
pensioni erogate da enti diversi dall'INPS
rendita catastale rivalutata della casa di abitazione
rendita rivalutata da terreni e fabbricati esclusa la
casa di abitazione
redditi soggetti a tassazione separata
assegno di mantenimento o divorzile
trattamento di fine rapporto
redditi da partecipazione società e imprese
altri redditi assoggettabili all'IRPEF (compresi
redditi da capitale)
pensioni di guerra
rendite vitalizie INAIL
altri redditi non assoggettabili all'IRPEF
interessi bancari, postali, dei BOT, dei CCT, dei
titoli di Stato, quote di investimento, vincite al
lotto e lotterie

____________________________
(firma del coniuge)
(ALLEGARE COPIA DEL
DOCUMENTO IDENTITÀ NON SCADUTO)
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PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI


Informativa sull’uso dei dati personali sui diritti del dichiarante (art. 13 D.lgs 196/2003)
I dati personali e gli eventuali dati sensibili devono essere forniti necessariamente per istruire la presente domanda e
per determinare l’importo della prestazione richiesta. Sono raccolti ed utilizzati, anche con strumenti informatici, al
solo fine di erogare le prestazioni. Sono comunicati a soggetti che gestiscono servizi informatici di postalizzazione
ovvero di archiviazione necessaria per il pagamento. Sono comunicati ad altri Enti o Amministrazioni pubbliche, ove
ciò sia necessario, per lo svolgimento delle rispettive funzioni istituzionali. Il dichiarante può rivolgersi, in ogni
momento, all’INPS per verificare i dati che lo riguardano e farli, eventualmente, aggiornare, integrare, rettificare o
cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento se trattasi di violazione di legge.
L’INPS, in quanto Ente pubblico non economico, non deve acquisire il consenso degli interessati per il
trattamento dei dati personali che avviene soltanto per l’adempimento delle funzioni istituzionali nei limiti
stabiliti da leggi e da disposizioni (Art. 18 D.lgs n. 196/2003)

Il sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di
atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, giusto il disposto dell’art. 76 del DPR 445/2000, dichiara sotto la propria
responsabilità che i dati forniti sono completi e veritieri.
Il sottoscritto/a si impegna a comunicare entro 30 giorni dal suo verificarsi, qualsiasi variazione riguardante i dati indicati nel presente
modello.
Il sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni non conformi al vero e la mancata o intempestiva comunicazione delle predette
variazioni comporteranno, in ogni caso, oltre all’applicazione delle sanzioni di legge, il recupero delle somme che risultassero
indebitamente percepite

IL DICHIARANTE

____________________ _________________________________
(data) (firma)
(ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO IDENTITÀ NON SCADUTO)
ATTESTAZIONE A FIRMARE LA DOMANDA DI CHI NON SA O NON PUO’ FIRMARE PER IMPEDIMENTO
Ai sensi dell’art. 4 ( R) comma 1 del DPR 28/12/2000 n. 445 attesto che la dichiarazione è stata resa in mia presenza dal Sig.(a)
_____________________________________ consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in
atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, da me previamente identificato a mezzo __________________________________ impedito a sottoscrivere

IL FUNZIONARIO ADDETTO
_________________________________ _________________________________
data Timbro e firma

QUADRO G - DELEGA AL PATRONATO


(da compilare SOLO in caso si intenda avvalersi del patronato)

Il/La sottoscritto/a delego il Patronato ________________________ presso il quale eleggo domicilio a norma dell’art. 47 del codice civile, a
rappresentarmi ed assistermi gratuitamente, nei confronti dell’INPS, per lo svolgimento della pratica relativa alla presente domanda, ai sensi e per
gli effetti della Legge 30/3/2001 n. 152.
Il presente mandato può essere revocato solo per iscritto.
Avendo ricevuto, a norma di quanto previsto dall’art. 13 del D.lgs 196/2003, l’informativa sul trattamento dei dati personali e sensibili:
1) consento il loro trattamento per il conseguimento delle finalità del presente mandato e degli scopi statutari del Patronato
2) consento che gli stessi siano comunicati all’INPS

____________________ ________________________________ ______________________________


(data) (firma) (firma dell’operatore del patronato)

TIMBRO DEL PATRONATO CODICE DEL PATRONATO

ATTESTAZIONE A FIRMARE LA DOMANDA DI CHI NON SA O NON PUO’ FIRMARE PER IMPEDIMENTO
Ai sensi dell’art. 4 ( R) comma 1 del DPR 28/12/2000 n. 445 attesto che la dichiarazione è stata resa in mia presenza dal Sig.(a)
_____________________________________ consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in
atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, da me previamente identificato a mezzo __________________________________ impedito a sottoscrivere

IL FUNZIONARIO ADDETTO
_________________________________ _________________________________
data Timbro e firma