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FICHA DE ANAMNESE IDOSO

IDENTIFICAÇÃO

Nome do paciente: ____________________________________ Data de hoje: _______


Nome do depoente: _____________________________________________________
Relação com o paciente: __________________________________________________
Telefones de contato: _____________________________________________________
Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________
Local de nascimento: _____________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________
Diagnóstico médico (se houver): ____________________________________________
Queixa: ________________________________________________________________
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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas
O Dores de cabeça
O Tonturas
O Enjôos ou vômitos
O Fadiga excessiva
O Incontinência urinária/fecal
O Problemas intestinais
O Fraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do corpo)
O Problemas com a coordenação
O Tremores
O Tiques ou movimentos estranhos
O Problemas de equilíbrio
O Desmaios
Sensórias
O Perda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________
O Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________
O Dificuldade de diferenciar quente e frio
O Comprometimento visual
O Vê coisas que não estão lá
O Breves períodos de cegueira
O Perda auditiva
O Zumbidos nos ouvidos
O Escuta sons estranhos
O Dores (descreva) _____________________________________________________
Preocupações Intelectuais
O Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue
O Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário
O Dificuldade de completar atividades em tempo razoável
O Dificuldade de fazer coisas seqüencialmente
Linguagem
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Habilidades não verbais


O Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares
O Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas
O Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo
O Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano)
O Outros problemas não verbais __________________________________________
Memória
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Humor/Comportamento/Personalidade

Tristeza ou depressão ______ ______ _____ ___________


Ansiedade ou nervosismo ______ ______ _____ ___________
Estresse ______ ______ _____ ___________
Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ___________
Tem pesadelos em uma base diária/semanal ___________
Fica irritado facilmente ___________
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) ___________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) ___________
Se sente como se nada mais importasse ___________
Fica facilmente frustrado ___________
Faz coisas automaticamente (sem consciência) ___________
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ___________
Tem dificuldade em ser espontâneo ___________
Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ___________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas ___________
Houve aumento de irritabilidade ___________
Houve aumento na agressividade ___________
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
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O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir
listados?
Matrimonial/Familiar:
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Financeiro/Jurídico:
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Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
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Condução de veículos:
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Início dos Sintomas:_____________________________________________________

Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente


Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente
O que parece que faz o problema piorar?
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Histórico Médico
Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:

Arteriosclerose
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Demência
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Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de
oxigênioetc)
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Diabetes
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Doenças cardíacas
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Câncer
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Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio,
pneumonia, etc)
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Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
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Grandes cirurgias
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Problemas psiquiátricos
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Outros
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O paciente normalmente toma medicamentos?


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O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )

Histórico do uso de substâncias


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História da família

Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________

Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com


algum dos seus irmãos?___________________________________________________

Relação com a família:


:
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Estado civil:____________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
Há crianças em casa: _____________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais
significantes? ___________________________________________________________

Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho: __________________________________________

Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
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Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________
Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não
Se sim, qual? ___________________________________________________________

Hipótese Diagnóstica:

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