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CIFN PT - PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURANÇA, MEIO


AMBIENTE E SAÚDE
1 - EMPRESA EMITENTE: 2 - ÁREA: 3 - LOCAL: COLUNA C - 7
FORD BODY SHOP
4 - EMPRESA EXECUTANTE: 5 - RESPONSAVEL LOCAL: (Nome e Contato) 6 - RESPONSÁVEL PELO SERVIÇO: (Nome e Contato)

DIB
7 - INICIO (DATA E HORA): 8 - PREVISÃO FINAL (DATA E HORA) 9 - Nº EMPREGADOS: 10 - EQUIPAMENTO ENVOLVIDO (Nome e TAG):

11 - DESCRIÇÃO DO TRABALHO:
MUDANCA DE CABO DE ALIMENTAÇÃO PARA O PAINEL DA ILUMINAÇÃO
DA AREA DE CAPUZ E PORTA MALA.

12 - ATIVIDADE ENVOLVIDA (Requer Esp. Consultado na etapa de análise dos riscos e para aprovação da AST e PT, quanto ao acompanhamento dos serviços pede ser indicado o observ. de segurança.

ALTURA (BI/ST) ELETRICIDADE (EE/ST/RA) ENTRADA EM A. CONFINADO (ST/BI/RA)


ABERTURA DE LINHAS / EQUIPAMENTOS (BI/ST) INSTRUMENTAÇÃO CRÍTICA (M1/ST) DESATIVAR EQUIP. DE SEGURANÇA (ST/RA)
TRABALHO A QUENTE / CALOR E FAÍSCA (BI/ST) TESTE EM VASO / EQUIPAMENTO (M2/ST) ATIVIDADE EXECUTADA PELA 1ª VEZ (ST/RA)
ACESSO DE VEÍC. EM ÁREA CLASSIFICADA (BI/RA) LIMPEZA QUÍMICA (EQ/ST/BI) HIDROJATEAMENTO / JATEAMENTO (ST/RA)
EXPLOSIVOS / DETONAÇÃO (EC/ST/BI) SUBSTANCIAS NOCIVAS À SAÚDE (EQ/ST/BI) MONT./ DESMOTAGEM DE EQUIP. (ST/RA/BI)
ESCAVAÇÃO / PERFURAÇÃO (EC/ST/BI) MOVIMENTAÇÃO/IÇAMENTO DE CARGAS (PR/ST) OPERAÇÕES NÃO ROTINEIRAS (ST/RA/BI)
CONSTRUÇÃO / DEMOLIÇÃO / REPAROS (EC/ST/BI) GAMAGRAFIA / FONTE RADIOATIVA (SR/ST) OUTROS: (ST)_________________________
LEGENDA: BI = BOMBEIRO INDUSTRIAL EC = ENGENHEIRO CIVIL EE = ENGENHEIRO ELETRICISTA
M1 = ENGENHEIRO MECATRÔNICO M2 = ENGENHEIRO MECÂNICO EQ = ENGENHEIRO QUÍMICO PM = PESSOAL ESP. EM MOVIMENTAÇÃO DE CARGA
SR = SUP. DE RADIOPROTEÇÃO OB = OBSERV. DE SEGURANÇA ST = SEGURANÇA DO TRABALHO RA = RESPONSÁVEL DA ÁREA

13 - RISCOS E PRODUTOS ENVOLVIDOS:

QUEDA MESMO NÍVEL / NÍVEL DIFERENTE RUIDO REAGENTE COM ÁGUA


ATINGIDO POR VIBRAÇÕES PRODUTO INFLAMÁVEL
BATIDA CONTRA TEMPERATURAS ANORMAIS (Calor / Frio) PRODUTO TÓXICO
PRESO EM PRESSÃO ANORMAL PRODUTO CORROSIVO
PRESO E/OU PRENSADO ENTRE E/OU SOB RADIAÇÃO IONIZANTE PRODUTO EXPLOSIVO
ESFORÇO EXCESSIVO RADIAÇÃO NÃO IONIZANTE PRODUTO PIROFÓRICO
CHOQUE ELÉTRICO ATMOSFERA SATURADA / PERIGOSA PRODUTO OXIDANTE
QUEIMADURA AERODISPERSÓIDES PRODUTO INFECTANTE
INCÊNDIO E/OU EXPLOSÃO ENERGIA GRAVITACIONAL OUTROS:_______________________

14 - PROTEÇÃO INDIVIDUAL E ESPECIAL:

ROUPA PARA TRABALHOS EM ELETRICIDADE AVENTAL (PVC; Raspa; Aluminizado) EQUIPAMENTO TRAVA-QUEDAS
ROUPA ANTI-ÁCIDO (Calça; Blusa; Capuz; Macacão) PROTEÇÃO FACIAL CABANA PARA SOLDA/NÃO COMBUSTIVEL
ROUPA PARA TEMPERATURAS (Altas / Baixas) PROTETOR AURICULAR EXTINTOR DE INCÊNDIO / MANGUEIRA PRES.
ROUPA PARA JATEAMENTO / HIDROJATO RESPIRADOR FACIAL (Autonoma / Com ar mandado) VENTILAÇÃO / EXAUSTÃO
LUVAS (PVC; Borracha; Látex; Raspa; Vaqueta; Kevlar) RESPIRADORES (Poeiras; Fumos; Vap.Organicos) ILUMINAÇÃO A PROVA DE EXPLOSÃO
ÓCULOS (Amplavisão; Maçariqueiro;Soldador) CINTO DE SEG. TIPO PARAQ. 2 TALABARTES OUTROS:
BOTA (PVC; Couro; Para Eletricista) TRAV. ENERGIAS PERIGOSAS (POWER LOCK OUT)

15 - FERRAMENTAS UTILIZADAS/RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS:

FERRAMENTAS MANUAIS, ESCADA MANUAL, MÁQUINA PLATAFORMA.

16 - ANALISAMOS E CONTROLAMOS EM CONJUNTO OS RISCOS ENVOLVIDOS:

SOLICITANTE/EMITENTE EXECUTANTE ESPECIALISTAS CONSULTADOS


Nome Nome Categoria Categoria Categoria Categoria

Empresa Empresa Nome Nome Nome Nome


EMISSÃO

Cargo Cargo Empresa Empresa Empresa Empresa

Nº Credencial / Validade Nº Credencial / Validade Nº Credencial / Validade Nº Credencial / Validade Nº Credencial / Validade Nº Credencial / Validade

Visto / Data / hora Visto Visto Visto Visto Visto

Visto / Data / hora Visto Visto Visto Visto Visto


REVALIDAÇÃO

Visto / Data / hora Visto Visto Visto Visto Visto

Visto / Data / hora Visto Visto Visto Visto Visto

17 - MOTIVO DA BAIXA: 18 - CHECK-LIST FINAL 19 - VISTO DOS ENVOLVIDOS

SERVIÇO CONCLUIDO RETIRADO ISOLAMENTO / SINALIZAÇÃO DATA E HORA: ........... / ........... / ........... .........:........ h
SERVIÇO ENCERRADO RETIRADO BLOQUEIOS / ETIQUETAS SOLICITANTE/EMITENTE ....................................
BAIXA DA PT

SERVIÇO CANCELANDO (Justifique abaixo) FERRAM. E EQUIP. RETIRADOS/GUARDADOS EXECUTANTE ....................................


SERVIÇO PARALIZADO (Justifique abaixo) TESTES EFETUADOS ESPECIALISTA CONSULTADO ................................
MUDANÇA DE CARACTERISTICA(Justifique abaixo) RETIRADO O CONJ. DE TRAVAMENTO
Justificativa: ............................................................................... EQUIPAMENTO / LOCAL LIBERADO
.............................................................................................................. LOCAL LIMPO E ARRUMADO
CHECK-LIST - AÇÕES PARA ELIMINAÇÃO E/OU CONTROLE DOS RISCOS
21 - RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA TODAS AS ATIVIDADES: Ex. S = SIM - N = NÃO - A = N/A
Nota: Em caso de ser verificado algum "NÃO" está permissão não deve ser aprovada até o item ou itens serem regularizados.
Foi dada orientação a todos os envolvidos sobre os riscos desta atividade:
Verificar: IT de segurança desta atividade Proc. de emergência e técnico Instalação de Power Lock Out Equip.,Maquinas e Ferramentas
Verificar: Isolamento e sinalização AST e listagem dos envolvidos DDS e listagem dos envolvidos Outros:__________________
Foi inspecionado os equipamentos relacionados com está atividade e verificado sua adequação, conservação e o uso correto?
Verificar: EPI - Equip. Proteção Individual Epi especifico para a tarefa Proteções Coletiva Outros:__________________
Foi identificado o local e o acesso aos equipamentos de combate a incêndio para casos de emergências?
Verificar: Maca Chuveiros e Lava Olhos Portas de emergência Extintor de incêndio
Botoeira de alarme Rota de fuga Ponto de encontro seguro Outros:__________________
Todo pessoal encontra-se qualificados, habilitados e treinados para o exercício de suas funções e receberam orientações de segurança ?
Verificar: Integração de Segurança Trabalho em altura Ambiente comfinado Eletricidade básica/Power Lock Out
Aptos nos exames médico e PA Operador Equip. motorizados PT - Permissão de Trabalho Outros:__________________

22 - TRABALHO A QUENTE - GERADOR DE CALOR E FAÍSCA:


Todas as tomadas são adequadas e estão em bom estado de conservação e uso?
Foi avaliado o ambiente quanto ao nível de explosividade, conforme IT-01.62.13?
Os equipamentos e/ou maquinas em operação, materiais inflamáveis e locais de estocagem estão protegidos num raio de 10m?
Os equipamentos e/ou maquinas que serão reparados estão fora de operação, vazios, lavados e limpos?
O conj. de oxi-acetileno está em boas condições de uso: Manômentros, Mangueiras, Válvulas, Correntes e Carrinho?
As máquinas de solda estão em boas condições de uso: Carcaça, Aterramento, Regulador de amperagem e Cabos?
Foi instalado as proteção contra fontes de calor, etc?
Verificar Cabana c/ manta de Kevlar Cortina d'agua Extintor Outros:__________________
Foram removidos dos equipamentos/maquinas que serão reparados os materiais, resíduos sólidos e líquidos inflamáveis?
Verificar Lavagem Purga Inertizar com Nitrogênio Outros:__________________
Existe outros trabalhos de manutenção e/ou operação nas adjacências que devem ser considerados?
Verificar Paralizar o serviço Aguardar sua conclusão Desviar transito / Proteger local Outros:__________________

23 - TRABALHO EM AMBIENTE CONFINADO:


Foram emitidos os formulários padrões. Conforme IT - 01.62.13"formulários nº 62.13.01 - 62.13.02"?
As saidas de emergências foram identificadas e estão desobstruidas?
Existem "Linha de vida" para as pessoas que vão adentrar no ambiente confinado?
Foi avaliado o ambiente quanto a toxidade, quanto?____ppm, níveis de oxigênio, quanto?____%, explosividade, quanto?____% conforme requisitos da IT-01.62.13?
Existe um procedimento para resgate de pessoas, escrito e bem definido com envolvimento da área médica e bombeiro?
Os envolvodos passaram pela avaliação médica para está atividade?
Todos os acessórios abaixo foram identificados, abertos e limpos?
Verificar Instrumentos e linhas Visores Válvulas Outros:__________________
Os equipamentos de proteção respiratória para está atividade foram inspecionados e são adequados para o uso?
Verificar Máscara Panorama Ar de linha (respirável) Equipamento autônomo Outros:__________________
As instalações elétrica e iluminação para está atividade foram inspecionadas e são adequadas para serem utilizadas?
Verificar 110 / 220 volts com "Dispositivo DR" e corrente máxima 30 mA Baixa voltagem (máx. 24volts) Aterramento externo
Quanto aos vasos e linhas de produtos, foram Identicados, sinalizados e etiquetados?
Verificar Valvulas bloqueadas Linhas desconectadas Drenos abertos Outros:__________________

24 - TRABALHO DE CONSTRUÇÃO / DEMOLIÇÃO / REPAROS / ESCAVAÇÃO E PERFURAÇÃO:


Foi consultado os desenhos de projeto, local, equipamentos afetados e verificado plantas e diagramas?
Existe identificação, sinalização e protegeção das tubulações, dutos e eletrodutos existentes (subterraneos ou embutivos)?
Está isolado, sinalizado o local com risco de queda de pessoas, materiais e equip., restrigindo fluxo / movimentação no local?
Em vista dos risco de desabamento, desmoronamento, projeção de materiais e objetos, foram instalados as proteções coletivas?
Foram desobstruidas e sinaliz. as canaletas, vias e locais destinados e/ou reservados a circulação de pessoas e/ou veículos?

25 - TRABALHO EM ALTURA:
Os envolvodos passaram pela avaliação médica para está atividade?
As ferramentas com risco de queda estão amarradas com barbantes de forma adequada e segura?
As plataformas fixas foram inspecionadas e estão em boas condições de uso. conforme normas e procedimento vigentes?
As escadas estão em boas condições de uso, amarradas e com sua área isoladas. conforme normas e procedimento vigentes?
Os andaimes estão montados em bases firme, travados e apoiados contra tombamentos. conforme as normas e procedimentos vigentes?
Verificar Guarda-corpo e Rodapé Escada / Acesso seguro Pranchões adequados/travados Sinalização e isolamento da área
As plataformas motorizadas foram inspecionadas e estão em boas condições para o serviço. conforme as normas e procedimentos vigentes?
Verificar Lista de inspeção partes críticas Posiocionamento correto Sinalização e isolamento da área Outros:__________________

26 - TRABALHO COM ELETRICIDADE E OUTRAS FONTES DE ENEGIAS PERIGOSAS:


Foi avaliado, analisado e levantado a necessidade de manobra ou procedimento escrito para liberação do serviço?
Os testes de tensão com aparelho voltimetro foram realizados?
Certificar-se de que foi consultado os desenhos de projetos, diagramas de paineis, equipamentos e máquinas envolvidas?
Listar neste campo nomes dos usuários e áreas que a manobra possa afetar (obrigatório comunicar):__________________________________________________
Listar os sistemas, equipamentos e/ou maquinas"pontos" que foram aplicados Power Lock-Out:
Ponto nº 01:_______________________________________________________ Ponto nº 06:______________________________________________
Ponto nº 02:_______________________________________________________ Ponto nº 07:______________________________________________
Ponto nº 03:_______________________________________________________ Ponto nº 08:______________________________________________
Ponto nº 04:_______________________________________________________ Ponto nº 09:______________________________________________
Ponto nº 05:_______________________________________________________ Ponto nº 10:______________________________________________

27 - TRABALHO DE IÇAMENTO E MOVIMENTAÇÃO DE CARGA:


Definir aqui o peso da carga a ser movimentada e a capacidade da maquina ou equipamento: Peso da carga:__________Kg Capacidade da maq./equip.:__________ Kg.
A maquina e/ou equipamento foi inspecionada e está em boa condição para o serviço. conforme as normas e procedimentos vigentes?
Verificar Lista de inspeção partes críticas Posicionamento / Local Estacionada/Patolada Sinalização e isolamento da área
Verificar Vias de acesso livre Ferramental de apoio Pessoal esp. em movimentação Outros:___________________

28 - TRABALHOS COM RADIAÇÕES IONIZANTES:


Foi elaborado um plano de radioproteção por profissional competente?
Os setores envolvidas e com possibilidades de serem atingidos pela radiação foi informado?
As pessoas que serão envolvidas na atividade estão com dosimetro pessoal e foi monitorado o nível de radiação do ambiente?
A empresa e a fonte radioativa estão devidamente cadastradas no orgão competente?
A fonte radioativa está de forma segura e adequada, contra emissão acidental de radiação no ambiente?
O isolamento do local contra acesso indevido ou acidental de pessoas não autorizadas foi realizado e está adequado?

29 - RECOMENDAÇÕES ESPECIAIS:

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