CURSO DE

ALZHEIMER –
INTERVENÇÃO
COGNITIVA

Material de Estudo

Professora Responsável:
Psicopedagoga Jéssica Cavalcante

www.institutoneuro.com.br
 ALZHEIMER –
INTERVENÇÃO
COGNITIVA
Curso com carga horária de 120 horas.

Elaborado e ministrado por Jéssica Cavalcante.

Disponível em www.institutoneuro.com.br
 A autora reserva-se no direito de
proibir o compartilhamento e distribuição
desse documento.
Protegido por direitos autorais.
Manuseio exclusivo dos alunos do curso,
vinculados no site do Instituto Neuro.

Todo o conteúdo apresentado nesse

documento foi baseado em livros
renomados e artigos científicos. Algumas
citações são feitas ao longo do documento,
outras estão apresentadas na seção de
Referências, no final do mesmo.
 Objetivo do curso
A demência é uma síndrome causada por várias
doenças de curso lento, progressivo, evolutivo e de natureza
crônica, sendo que o subtipo doença de Alzheimer (DA)
corresponde à maior parte dos casos diagnosticados (Burlá,
2015). O curso tem como objetivo habilitar e qualificar sobre a
demência do tipo Alzheimer, utilizando técnicas, condutas,
manejos comportamentais e atividades, através de conteúdos
que visam maximizar a competência do atendimento e dos
cuidados aos portadores dessa doença.
 IDOSOS NO MUNDO

1950: 204 milhões de idosos no mundo.

1998: 579 milhões de pessoas (cerca de

8 milhões de idosos/ano).

2050: 1900 milhão de idosos.

➢ IBGE. Perfil dos idoso
➢ domicílio no Brasil 2
 2.3
1950
6.2
 1975

15.1

 2000

“BOOM” DE IDOSOS NO BRASIL

(em milhões de habitantes)

(Renato Veras)
31.8

2020
Epidemiologia

•A prevalência mundial de demência aumenta com o envelhecimento:

65 aos 69 anos - 1,2%
70 aos 74 anos - 3,7%
75 aos 79 anos - 7,9%
80 aos 84 anos - 16,4%
85 aos 89 anos - 24,6%
90 aos 94 anos - 39,9%
> 95 anos - 54,8%
•No Brasil - 7,7 por 1000 pessoas-ano em indivíduos com mais de 65
anos.
• A taxa de incidência praticamente dobra a cada cinco anos.
Tipos de demência
Reversíveis:
Se tratadas precocemente têm um bom prognóstico:
Uso de medicamentos: psicotrópicos e analgésicos
narcóticos
Metabólicas: distúrbio hidroeletrolítico, desidratação,
insuficiência renal ou hepática e hipoxemia
Neurológicas: hidrocefalia de pressão normal, tumor e
hematoma subdural crônico
Infecciosas: meningite crônica, AIDS, neurossífilis
Colágeno-Vasculares: LES, arteritetemporal, vasculite
reumatóide, sarcoidose e púrpura trombocitopênica
trombótica
Endócrinas: doenças tireoidiana, paratireoidiana, adrenal e da
hipófise
Nutricionais: deficiências de vit. B12, ácido fólico, tiamina e
niacina
Alcoolismo crônico
Irreversíveis:

Doença de Alzheimer
Demência Vascular
Demência por corpúsculos de Lewy
Demências Frontotemporais
 Doença de Alzheimer (DA)
A data 21 de setembro é lembrada como Dia Mundial do Alzheimer.
Estima-se que existam mais de 45 milhões de pessoas vivendo com
demências no mundo e que esse número irá dobrar a cada 20 anos, segundo
dados disponibilizados pelo Instituto Alzheimer Brasil (IAB). Como já
mencionado, as demências são doenças cerebrais que causam a diminuição
progressiva da capacidade cognitiva, alterações de comportamento e perda da
funcionalidade.
A doença de Alzheimer é o tipo mais frequente de demência. As
demências habitualmente acometem a população idosa. Apenas no Brasil,
onde hoje há mais de 29 milhões de pessoas acima dos 60 anos, de acordo
com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), acredita-se
que quase 2 milhões de pessoas têm demências, sendo que cerca de 40 a
60% delas são do tipo Alzheimer. Mas esses dados ainda são subestimados e
difíceis de serem exatos, devido muitas pessoas não receberem diagnóstico
correto, ou mesmo não chegarem ao médico para um diagnóstico.
Definição
A Doença de Alzheimer é uma doença
neurodegenerativaprogressiva e irreversível, que leva
a distúrbios cognitivos e perda de memória
(aprendizagem/evocação).
Obs: a cognição é composta por memória, orientação,
julgamento, atenção, capacidade executiva, linguagem
e praxia.
Fisiopatologia
• Grande perda sináptica e morte neuronal observada nas regiões
cerebrais responsáveis pelas funções cognitivas.
•A proteína beta-amiloide é produzida normalmente no cérebro e há
evidências de que quantidades muito pequenas dela são necessárias
para manter os neurônios viáveis. O problema na DA é que sua produção
aumenta muito . Normalmente, a beta-amiloide é eliminada pelo liquor,
mas na DA sua acumulação no cérebro faz com que sua concentração no
liquor caia. Simultaneamente, ocorre fosforilação da proteína tau, que
forma os emaranhados neurofibrilares dentro dos neurônios, que é
outra alteração patológica conhecida da DA.
•Com a morte neuronal, a fosfo-tau é eliminada pelo liquor,
aumentando sua concentração. Dessa forma, na DA ocorre
diminuição da concentração de beta-amiloide e aumento da
concentração de fosfo-tau no liquor.
•Depósitos fibrilares amiloidais localizados nas paredes dos vasos
sanguíneos, associados a uma variedade de diferentes tipos de
placas senis, acúmulo de filamentos anormais da proteína tau e
consequente formação de novelos neurofibrilares(NFT).
• Perda neuronal e sináptica, ativação da glia e inflamação.
Diagnóstico
•Clínico
•Exames complementares:
TC E RNM (para excluir outras doenças)

Avaliação profunda das funções cognitivas

•Laboratorial: pesquisa da proteína amilóidee fosfo-tau.
•Testes para rastreio:
Mini cog, mini mental, teste do relógio.
Diagnóstico Diferencial
•Intoxicação por drogas.
•Medicamentosa.
•Depressão/pseudodemência.
•Alterações metabólicas e hidroeletrolíticas.
•Doenças cerebrovasculares.
•OUTRAS demências.
Tratamento Farmacológico
•Na DA, acredita-se que parte dos sintomas decorre de
alterações na acetilcolina, que se encontra reduzida em
pacientes com a doença. Um modo possível de tratar a doença
é utilizar medicações que inibam a degradação de acetilcolina.
•Rivastigmina, a donepezilae a galantamina(inibidores da
acetilcolinesteraseou anticolinesterásicos)
Tratamento Não Farmacológico
Intervenção cognitiva no Alzheimer é construída a
partir de princípios de reabilitação cognitiva e selecionando
algumas das técnicas especificamente desenvolvidas para
demências e distúrbios de memória.
O conceito de 'intervenção cognitiva' em um sentido
amplo abrange todo um conjunto de métodos e estratégias
cognitivas que visam otimizar a eficiência dos rendimentos
dos pacientes.
SEMPRE ANALISAR E CORRELACIONAR

•Estímulo
•Resposta
•Consequência
•Avaliar os reforçadores
• Orientação para a realidade
• Reminiscência
• Programas de atividade cognitiva e estimulação
• Terapia cognitiva específica
• Adaptação cognitiva e funcional do ambiente físico
• Adaptação cognitiva e funcional do ambiente humano:
• técnicas de comunicação e terapia de validação
• Atividades significativas (ocupacionais) e da vida diária
• Prevenção e tratamento de distúrbios psicológicos e
comportamento
 Dependendo das capacidades cognitivas e funcionais
da vida diária e do curso da doença, você certamente não
pode cair no erro de realizar intervenções, que podem
proporcionar uma sensação de tranquilidade para parentes e
cuidadores, mas que podem carecer de senso científico ou
prático.
Assim como intervenções farmacológicas, métodos e
técnicas de intervenção cognitiva na doença de Alzheimer
convergem em uma série de objetivos gerais tentando
alcançar o objetivo final para melhorar a qualidade de vida do
paciente e seus familiares e cuidadores.
Qualquer intervenção com resultados positivos
finalmente conduzirá para uma redução nos custos
psicológicos e na economia da família (direta e indireta) e
social.
Objetivos terapêuticos da intervenção cognitiva no Alzheimer
Objetivos iniciais
• Estimular/manter habilidades mentais
• Evitar o desligamento do meio ambiente e fortaleça relações sociais
• Dar segurança e aumente a autonomia pessoal do paciente
• Estimular a própria identidade e autoestima: dignificar
• Minimizar o estresse e evite reações psicológicas anômalas
• Objetivos intermediários
• Melhore o desempenho cognitivo
• Melhore o desempenho funcional
• Aumentar a autonomia pessoal nas atividades da vida diária
• Melhore o estado e a sensação de saúde
• Objetivo final
• Melhorar a qualidade de vida
Orientação para a realidade

A orientação para a realidade é um método de

tratamento de distúrbios de orientação e memória através da
estimulação do paciente para que "reaprendam" fatos sobre si
mesmos e seu ambiente. Os pacientes são encorajados a
superar suas limitações e aumentar sua autonomia.
Embora essas técnicas fossem elaboradas para idosos
admitidos em residências, muitas tarefas podem ser
adaptadas para serem desenvolvidas em casa. Orientação para
a realidade usa elementos como reminiscência ou a
adaptação do meio ambiente.
Reminiscência

A reminiscência constitui uma recordação sistemática de

velhas memórias: relembrando fatos pessoais em toda a sua
amplitude, ruídos, cheiros, imagens e emoções. A reminiscência é
uma forma para ativar o passado pessoal. É sobre centrar a
memória nos aspectos pessoais de eventos mais do que na
perfeição da memória e sua localização correta no tempo.

O objetivo é estimular a própria identidade e autoestima da

pessoa. A reminiscência pode ser feita em grupo ou
individualmente e pode intervir em tarefas de estimulação
cognitiva e na orientação para a realidade.
Programas de estimulação e atividade cognitiva

A estimulação cognitiva visa realizar tarefas destinadas

a ativar e manter capacidades mentais. O conjunto de
técnicas utilizáveis está relacionado em parte ao conceito de
psicoestimulação abrangente. Incluem atividades de
estimulação da memória, comunicação verbal,
reconhecimento, ritmo e coordenação e esquema corporal.
 Estimulações sensoriais
Informações do mundo exterior devem ser avaliadas
corretamente para respostas adequadas. Qualquer perda em
habilidades sensoriais podem ter consequências na vida do
sujeito que está no programa terapêutico.
Visão e audição são as mais importantes para a
independência do sujeito, mas também os sentidos do
paladar e do olfato são importantes.
Visão
Entre os problemas de visão mais frequentes estão encontrar a
perda de acuidade visual, ou seja, dificuldade em distinguir objetos com
suficiente clareza.
Além desses distúrbios, os idosos têm dificuldades em locais mal
iluminados e para apreciar as cores (especialmente a gama azul verde).
As luzes poderosas os deslumbram mais facilmente e têm maior
dificuldade concentre-se em objetos a distâncias diferentes.
Além disso, o campo de visão (a parte do espaço percebida) é
reduzida. Os idosos têm mais problemas com visão noturna. Os
distúrbios discutidos até agora são devidos a alterações dos olhos e o
resto do sistema visual pelo processo de envelhecimento.
Problemas de visão normais ou 'típicos’ do envelhecimento não
afetam excessivamente às capacidades da pessoa, a menos que
acompanhem doenças que sejam realmente graves.
Audição
Com a idade há uma deterioração da capacidade auditivo. A prevalência de
defeitos auditivos é superior aos distúrbios visuais. O sujeitos com mais de sessenta e
cinco anos têm um 13% mais probabilidade de usar um aparelho auditivo do que
outras faixas etárias. Distúrbios graves, que afetam a capacidade de ouvir uma
conversa, eles só afetam um grupo importante de assuntos com mais de setenta anos.
Existe grande variabilidade na perda auditiva com a idade, muitas vezes
relacionado a quantidade de ruído ambiente (poluição sonora) em que o sujeito viveu.
Pessoas com este transtorno têm mais dificuldade em ouvir sons agudos, vozes aguda,
como as de crianças e mulheres, ou comentários ou avisos feitos em voz alta mas
afiado. Além disso, o ruído de fundo representa uma fonte de distorção.
Assim, o ruído produzido por pessoas em uma sala, ruído de fundo tráfego,
ventilador ou aparelho ar condicionado pode significar distorção adicionado. Ruídos
de fundo tendem a ofuscar as conversas. Presbiacusia (diminuição auditiva relacionada
ao envelhecimento) também afeta a compreensão da linguagem quando alguém fala
rapidamente ou quando você não pode ver o rosto do interlocutor.
Visualização do rosto permite que você perceba os lábios do interlocutor e
organize de uma fonte adicional de informação.
Paladar e olfato
O cheiro e o sabor são frequentemente considerados como 'sentidos
secundários', mas eles têm realmente importância em vários aspectos da vida
diária. Em particular, gosto e cheiro tem a ver com o prazer de comer e,
consequentemente, com a nutrição do sujeito.
Os sentidos do paladar e do olfato são menos discriminativos em
idosos. Um estudo revelou que os idosos identificam pior comida e tendem a
valorizar sabores como suaves. Por essas razões, muitos idosos relatam que a
comida não tem a gosto de antes, não de nostalgia, mas de alteração cheiro, e
aquela comida tem um sabor estranho, como amargo ou azedo. Quando se
intensifica artificialmente o sabor da comida, os idosos consideram-nos
melhores.
Intensificar os sabores ou escolha os sabores preferidos pelos idosos
pode aumentar o gosto por alimentos e prevenir a desnutrição. O ato de
comer também pode ser alterado por uma série de problemas dentários
(infecções, dentaduras mal ajustadas...) que podem causar dor ou dificuldade
em mastigar, contribuindo também à desnutrição. Um controle regular pelo
dentista pode melhorar a qualidade vida na área de alimentos.
 Terapia de Orientação de realidade
(OR)
OR é um método de tratamento de confusão e distúrbios de orientação e memória
através da estimulação de pacientes com o objetivo de compensar ou reaprender fatos sobre
si mesmos e seu ambiente. Na verdade, a orientação para a realidade ainda é uma
abordagem comportamental para retreinamento de orientação.
OR é adequado em pessoas afetadas de diferentes tipos demência e distúrbios
cognitivos.
Do ponto de vista cognitivo, orientação para a realidade é uma forma de ajudar
superar problemas de memória episódica no curto e médio prazo e para estimular e
facilitar sistemas de ação (executivo) cerebral. Ao trabalhar aspectos pessoais do processo de
envelhecimento.
Ajuda a superar problemas de memória episódica remota biográfica (longo prazo).
Logicamente, eles têm que ser capacidades residuais para ser capaz de aplicar
adequadamente esta técnica.
Pretende estimular o sujeito a interagir com o meio ambiente, estabelecer
contatos sociais

Objetivo
Tratar e superar a confusão e desorientação cognitiva, e aumentar autonomia
(objetivo final) Evite a desconexão de todo o ambiente pessoal, família e social

Método
Existem duas possibilidades práticas que pode ocorrer em casa ou em
instituições:
Orientação da realidade de vinte e quatro horas.
Orientação nas sessões.
 Esta variedade de OR é chamada de "informal"
ou "Básica." Constitui um processo contínuo de
realizar atividades durante todo o dia, para que o
paciente receba informações que o ajudem a se
orientar.
Cada vez que uma pessoa interage com o
paciente o lembra do dia, lugar e atividade, e para
suas perguntas fornece informações detalhadas.
 Este procedimento pressupõe a organização de um
programa de atividades sistemáticas, a partir do momento de
acordar, até a hora de dormir, passando pelo banheiro,
comida ... É dar suporte com o objetivo de reduzir o número
de situações de desorientação e ansiedade.
Em sua versão original, tratava-se de dar informações
orientação em todas as interações do paciente. Em versões
mais recentes, o aconselhamento é oferecido apenas quando
o paciente faz o pedido.
 Orientação para a realidade nas sessões

Esta variedade de OR é chamada de intensiva, Formal

ou Classes OR . Consiste na realização de sessões individuais
(ou em grupos, "Grupo OR") de cerca de trinta a sessenta
minutos, onde uma série de aspectos específicos são
trabalhados.
O aconselhamento, contato com pacientes com o
meio ambiente e a estimulação cognitiva é realizada. Para
certas pessoas e em certos meios de comunicação, uma
família ou ambiente social pode ser mais confortante que um
ambiente tipo escolar. De acordo com o estado dos
pacientes, eles diferem três níveis: básico, padrão e
avançado.
 As informações são processadas e repetidas no nível
básico atual (em andamento) e o material sendo trabalhado
sob orientação de nível elementar: orientação temporal
básico (dia, mês, feriados), tempo, os nomes…
No nível padrão, aspectos de orientação básica e temas
de estimulação e atividade sensorial, mantendo discussões
sobre o passado e o presente para desenvolver
relacionamentos interpessoais e aprendizado.
No nível avançado eles são tratados em menores grupo
para medir as informações básicas e estabelecer discussão e
tópicos de trabalho que, de certa forma, diferem pouco do
que seria feito com sujeitos normais.
 TRABALHAR COM...
Fatos importantes da vida do paciente:

O nome e sobrenome, endereço, data, lugar e tarefas do dia

ou pendentes.
Sessões de crítica do livro de História da vida do paciente ou
usar parte do material.

Resenhas de "A linha do tempo" e reminiscências.

 Reminiscência

Revisão de vida é uma atividade em que a

intervenção do terapeuta está focada em ajudar a
pessoa a alcançar um significado de honestidade ou
retidão e pela qual ele lembra e avalia os eventos de
sua vida. O terapeuta - geralmente sozinho com o
paciente - atua como um ouvinte terapêutico.
O objetivo fundamental da revisão a vida é auto-
aceitação independente se a vida é considerada
criativa e frutífera ou inútil e sem sentido.
 Reminiscência é uma forma de reativar o passado
pessoal e ajudar manter a própria identidade (Norris, 1986).
Vai além da revisão de vida em termos de objetivos e técnicas,
usando estimulação, comunicação, socialização e
entretenimento. Podem ser lembrados fatos gerais e não
necessariamente relacionados com experiências pessoais.
Neste sentido, a avaliação das memórias, mesmo que
essas não sejam perfeitas, mas que sejam o mais vivas
possível, em toda a sua amplitude, são acompanhadas de
emoções correspondentes. O aparecimento de memórias
tristes, mesmo trágicas, requer a intervenção do terapeuta.
 Uma vez que a reminiscência é caracterizada pela fato
de que uma memória leva a outra, seja qual for o estímulo
que evoca memórias (uma fotografia, um som, um cheiro ...)
pode atuar como primeiro elemento de uma cadeia de
memórias. A melhor ajuda para a reminiscência é aquela que
é capaz de produzir um bom impacto sobre o assunto e
acionar um grande número de respostas (recordações).
 Os estímulos apropriados para a reminiscência
deve ter um relacionamento ou semelhança com a
experiência que evocamos. Certamente, será melhor
usar, por exemplo, fotografias, fatos reais, que um
desenho abstrato relacionado com este. Jogo de itens
pessoais tem um grande papel na reminiscência.
 É importante levar em consideração a realidade de cada
pessoa e usar elementos relacionados a sua biografia. Por
exemplo, algumas canções podem ser do interesse de um
determinado grupo de pessoas, mas não para outro.
Uma boa ajuda para a reminiscência deve ser adaptada
à idade, cultura, profissão, estilo de vida e experiência.
Três excelentes recursos práticos estão incluídos para
trabalhar a reminiscência:
O livro da memória. História de vida em forma de livro
independente (é uma atividade que cada terapeuta irá criar, a
nossa nomeamos dessa forma) “A linha do tempo”.Auxílios
para reminiscências temáticas relacionadas, por sua vez, com
«A linha do tempo»: Esportes, cinema, música, teatro, mídia
de comunicação, ciência e tecnologia .
 Terapias
A terapia fornece uma intervenção que afeta
predominantemente em níveis funcionais semântico e léxico
semântico (memória semântica) do processamento cerebral. A
partir deste nível funcional, são considerados todas as suas
associações (memória episódico, reminiscência).
 A estruturação de um conjunto de
atividades neurofuncionais adaptadas afetam,
repetidamente e plurimodalmente, as
habilidades cognitivas residuais, com o objetivo
de aumentar os rendimentos aspectos
cognitivos e funcionais do paciente.
 Esta definição pode ser completada com o seguintes
pontos de esclarecimento:
Estruturação: organização e interrelação entre o sistema e
seus elementos.
Atividades neurofuncionais: tarefas ou exercícios que levam
em consideração uma arquitetura subjacente funcional
básico.
Adaptado: levando em consideração as capacidades real
(preservado e afetado) do paciente e isso pode afetar
aspectos habilidades cognitivas básicas (atenção, por
exemplo), intermediário ou complexo.
 Áreas de intervenção
• Linguagem
• Orientação
• Atividades sensoriais.
• Atenção-concentração
• Esquema de corpo
• Memória
• Gestualidade (práxis)
• Ler e escrever
• Problemas aritméticos
• Cálculo e gestão de dinheiro
• Funções executivas
• Atividades significativas (ocupacionais) e da vida diária.
 Aspectos práticos gerais para facilitar a
comunicação
• Fale com clareza e devagar • Mantenha contato visual para
obter e preste atenção. Evite, no
• Execute as repetições relevantes entanto, intrometer-se no espaço
• Dê mensagens claras e inequívocas privado da pessoa
• Usando experiências antigas como
• Leve em consideração a
comunicação não verbal.
contato com o presente
• Sirva-se com gestos para se fazer
• Incentive a resposta entender
• Use todos os sentidos (visão, • Não apresse o paciente. Adaptar a
audição, toque) comunicação para suas
necessidades
• Facilite um clima de bom humor
 Comunicação Não verbal
A comunicação não verbal é muito importante, pois facilita e
completa a comunicação verbal. Deve ser definida em um contexto
natural com objetos, gestos e mensagens verbais. Assim, quando um
cuidador faz uma pergunta a um objeto enquanto aponta, o gesto por si
só pode ter um ótimo valor de comunicação. Se, além disso, o
interlocutor está na frente do paciente, o paciente pode se beneficiar de
leitura labial.
Comunicação verbal geralmente é acompanhada por vários
gestos que enfatizam ou facilitam a compreensão. Mais distante,
movimentos da cabeça e dos olhos e expressões faciais transmitem
informações e emoções que complementam ou modificam o significado
de certas expressões orais.
 Intervenções em relação à comunicação não
verbal
Forneça mensagens não verbais claras e bem definidas. Sirva-se
com os gestos necessários para evitar mal-entendidos. Evite ser
percebido como uma ameaça ou fonte perigo em vez de uma fonte de
apoio e segurança. Aproxime-se frontalmente para evitar aparecer
parecendo abruptamente agressivo.
Lembrar que a linguagem corporal é fundamental como primeira
impressão. Embora tenhamos conhecido um paciente por muito
tempo, podemos ser estranhos a cada vez que falamos com ele. Por
este motivo, devemos sempre agir da mesma forma, evitando atitudes
de familiaridade que em certos casos não serão bem percebidas.
 Contato deve ser cara a cara de uma forma calorosa e
amigável, com contato visual. Use contato físico gentil, se
necessário (por exemplo, entrega em mãos) para dar
garantias, transmitir afeto e chamar a atenção. Seja paciente
e receptivo às comunicações não verbal dos pacientes.
Lembre-se de que muitos pacientes com distúrbios da
linguagem usarão os gestos como meio de comunicação.
Além disso, deve-se lembrar que os pacientes podem
apresentar manifestações de apraxia e produzir gestos
anormais. Limitações motoras também podem afetar
significativamente a habilidade de comunicação não verbal.
 Regras de comunicação que facilitam o
entendimento
• Uso de frases curtas e simples.
• Repetição de informações.
• Escolha de tópicos específicos. Foque na área temática.
• Se as frases são complexas e longas, as partes iniciais devem
fornecer a comunicação máxima possível.
• Em uma longa expressão cujas primeiras partes são importantes
para compreender a comunicação, é provável que deixe o
paciente esquecer essas partes.
• O uso frequente de pronomes força a usar maior memória de
trabalho.
• Você pode reduzir repetindo os nomes.
• Perguntas fechadas (aquelas em que é limitado o número de
alternativas) pode ajudar muito para a pessoa que tem
dificuldades em seleção de alternativas.
• Estímulos verbais com imagens ou objetos facilita a
compreensão.
• A comunicação gestual pode ajudar muito na comunicação.
• O contato visual pode ser importante na obtenção e
mantenha o foco.
 Teste do Relógio(TDR)
O teste pode ser executado de maneira rápida e objetiva através
da solicitação, pelo examinador, para que o paciente desenhe um relógio
numa folha de papel e, em seguida, desenhe os ponteiros indicando um
determinado horário (Freedman et al., 1994).
TDR não exige profissional habilitado ou recurso diagnóstico
específico para ser realizado. É um teste de simples execução, podendo
ser aplicado através de comando verbal para desenhar um relógio,
copiar um desenho de relógio previamente feito, ou somente ler os
horários indicados nos desenhos do relógio, não havendo limite de
tempo para que o paciente realize a tarefa (Freedman et al., 1994).
 A habilidade visoconstrucional ou visoespacial pode ser analisada através da
aparência geral do desenho, sua harmonia e simetria, envolvendo a relação entre os
números e destes com o círculo. Um relógio com erros de espaçamento entre os
números, assimetrias entre as posições dos números e o círculo desenhado, algarismos
com dimensões variadas e desproporções entre os elementos do desenho traduzem
um possível comprometimento visoconstrucional (Tuokko et al., 1992; Freedman et al.,
1994).
Esta habilidade está ligada aos lobos parietais e é influenciada pela função
executiva e motora, razão pela qual não podemos atribuir às alterações citadas
exclusivamente a esse distúrbio, merecendo investigação posterior. Em pacientes com
demência, tal alteração muitas vezes pode ser evidenciada mais precocemente do que
o declínio da memória (Freedman et al., 1994). O declínio da habilidade
visoconstrucional é relacionado com dificuldades nas atividades instrumentais da vida
diária.
 O planejamento executivo é fundamental para a
construção do relógio. A função é relacionada ao lobo frontal
e é responsável pela organização da seqüência com que
realizamos o desenho. Esta habilidade envolve como
selecionamos determinado objetivo, planejamos o ato,
realizamos a seqüência motora para sua elaboração.
 Nos pacientes com disfunção frontal (possível na
doença de Alzheimer, demência fronto-temporal e demência
vascular entre outras), encontramos erro na posição dos
ponteiros na indicação do horário (Watson et al., 1993;
Esteban-Santillan et al., 1998).
O paciente não consegue indicar o horário nos números
corretos ou realiza a tarefa de forma errada como
posicionando os ponteiros fora do círculo ou ainda, em
posição fora do centro.
 Não é infreqüente verificarmos alteração na forma dos ponteiros:
extremamente pequenos ou prolongados a ponto de excederem o contorno do círculo,
sinuosos de forma a impossibilitar qualquer interpretação, invadindo números, com
deterioração da leitura do horário, demonstrando formato incoerente com qualquer
lembrança razoável de um ponteiro (Freedman et al., 1994; Kozora & Cullum, 1994;
Esteban-Santillan et al., 1998; Shulman, 2000). O erro torna-se mais evidente se
solicitarmos ao paciente que indique um horário que requeira abstração como “onze e
dez” (11:10).
O sujeito precisa abstrair para indicar o ponteiro dos minutos no número dois
e não no algarismo dez, que também existe no relógio. Esse fenômeno (stimullus-
bound errors) é automático em pessoas normais e é relacionado ao lobo frontal como
uma função básica, estando prejudicado muitas vezes em fases iniciais das demências
(Freedman et al., 1994).
 A função motora pode ser avaliada pela capacidade com que o
paciente realiza o desenho de modo geral. A escrita pode ser levada em
conta, mas deve-se ter o cuidado de não interpretar uma grafia peculiar
ou disgrafia como sendo diretamente relacionada a um déficit motor. É
analisada em meio ao contexto global do teste. A habilidade motora não
é ligada diretamente aos critérios diagnósticos das demências, mas
participa da função praxia que freqüentemente é afetada nesses
processos (Freedman et al., 1994).
 Pacientes com distúrbios na coordenação ou alteração
da atenção podem comprometer todo o teste ou mimetizar
erros visualizados em distúrbios no planejamento executivo e
na habilidade visoconstrucional (Freedman et al., 1994).
Distúrbios de atenção são comuns em fases iniciais da
demência, presentes na depressão e característicos no
delirium (Shulman et al., 1986).
 Uma vez solicitados para desenharem os ponteiros indicando
determinado horário como “onze e dez”, alguns pacientes com
alterações neurológicas poderão escrever “11:10” dentro ou fora do
relógio ao invés de desenhar os ponteiros indicando este horário. Certas
ações que realizamos podem ser expressas de diversas maneiras,
incluindo símbolos, letras, números ou representação esquemática
compreensível da ação solicitada.
O que impede uma pessoa de escrever “11:10” frente à
solicitação da indicação do horário são reflexos inibitórios automáticos e
a própria abstração da solicitação, que não nos permite de,
instantaneamente, representar algo através da escrita num momento em
que esta habilidade não deve ocorrer, pois outra forma de representação
está sendo solicitada.
 O declínio da memória operacional é uma característica marcante nas
fases iniciais das demências, em especial na doença de Alzheimer (Cummings,
2004). No momento em que solicitamos ao sujeito para que desenhe um
relógio, tal informação será armazenada nesta memória. Seu déficit poderia
impossibilitar que o paciente realizasse a tarefa, fato que geralmente se
evidencia quando o mesmo vai indicar o horário. Alguns pacientes não se
recordam mais qual o horário solicitado pelo examinador. Já memória a longo-
prazo é responsável por armazenar a imagem do relógio em nosso intelecto.
Através dela, retomamos essa imagem para expressarmos
graficamente um relógio. O comprometimento dessa função poderia distorcer
ou não permitir o desenho. A memória de longo-prazo tem declínio em fase
evolutiva mais tardia na demência (Cummings, 2004). O fato do paciente não
conseguir simplesmente representar a figura de um relógio deve-se mais
comumente a uma disfunção global da doença e não a um distúrbio de
memória isoladamente (Freedman et al., 1994)
 As lesões focais do hemisfério direito do cérebro podem
ocasionar alterações visoconstrucionais, enquanto que lesões do
hemisfério esquerdo podem alterar essa mesma função através de
declínio nas funções motora, executiva e na compreensão da linguagem,
normalmente em pessoas destras.
Os relógios de pacientes com demência podem incluir algumas
ou todas essas alterações. Seus desenhos podem expressar uma perda
de orientação espacial como visto em lesões de hemisfério direito, uma
simplificação da imagem como nas lesões à esquerda, distúrbios
executivos ligados ao lobo frontal, e uma associação dessas alterações,
envolvendo diversas regiões cerebrais (Mendez et al., 1992).
 Critérios qualitativos
Os vinte critérios estipulados são:
1. Há uma tentativa de indicar as horas;
2.Todas as marcas ou itens podem ser classificados como parte do círculo, de um ponteiro ou um
símbolo para os algarismos;
3. O círculo do relógio está completamente fechado, sem lacunas, se os números ou símbolos
representantes de números estão presentes, cote os itens 4 a 15;
4. Todos os símbolos estão dentro do círculo;
5. Os símbolos estão dispostos de forma equitativa e adjacente ao limite do círculo;
6. Apenas números arábicos ou romanos estão presentes (sem substituições);
7. Todos os números de 1 a 12 estão presentes;
8.Três ou mais dos quatro quadrantes contêm números apropriados (12-3, 3-6, 6-9, ou 9-12 em cada
quadrante);
9. A maioria dos números (símbolos) estão distribuídos ao longo do círculo sem falhas graves;
10. A maioria dos números (símbolos) está ordenada no sentido horário;
11. Sete ou mais do mesmo tipo de símbolo está ordenado
sequencialmente;
12.Não são repetidos nem duplicados números ou símbolos de
números;
13. Os números não ultrapassam o doze;
14. O número 2 está presente e é indicado de alguma forma;
15.O número 11 está presente e é indicado de alguma forma, se o
relógio contém um ou mais ponteiros, cote os itens 16-20;
16. Todos os ponteiros irradiam do centro do círculo;
17. Todos os ponteiros estão dentro do círculo;
18. Existem dois ponteiros distintos;
19. Um ponteiro é visivelmente mais comprido do que o outro;
20. Há uma tentativa de indicar o tempo com um ou mais ponteiros.
 Tarefa do Desenho do Relógio (Clock Drawing Task)

O desenho do relógio a mão livre é uma tarefa complexa que

requer diferentes habilidades, além daquela construcional. Tem-se
demonstrado que tal teste é um sensor para avaliação da praxia de
construção, mas também podendo refletir déficits gerais na concepção
do tempo. Tal tarefa é particularmente útil como método de triagem,
para diferenciar indivíduos idosos normais daqueles pacientes com
comprometimento cognitivo, particularmente com doença de Alzheimer.
É importante notar-se que a performance, nesse breve teste de
triagem, não estabelece o diagnóstico de demência. Todavia, o exame
pode ser útil, pelo menos, para se determinar se serão necessárias
avaliações adicionais da cognição do indivíduo.
 Instruções

Utilize uma folha em branco e peça ao paciente

para desenhar a face de um relógio, colocando os
números nas posições corretas. Após ele(a) tiver
desenhado um círculo e adicionado os números em
posição, solicite que ele(a) desenhe os ponteiros,
indicando onze horas e dez minutos ou,
alternativamente, oito horas e vinte minutos.
 Pontuação

Desenha um círculo fechado: 01 ponto

Coloca os números nas posições corretas: 01 ponto
Inclui, corretamente, os 12 números: 01 ponto
Coloca os ponteiros nas posições corretas: 01 ponto
 INTERPRETAÇÃO DA ATIVIDADE
(TESTE)
Certos erros, assim como contorno grosseiramente
distorcido ou marcas impertinentes ao desenho, raramente
são produzidos por pessoas com a cognição intacta. Deve-se
exercer um julgamento clínico, porém uma baixa pontuação
indica a necessidade de outras e mais detalhadas avaliações.
É importante enfatizar que qualquer pontuação de corte
é subjetiva e arbitrária e, assim, podem ocorrer erros de
classificação. É improvável, contudo, que um paciente com
comprometimento cognitivo desenhe, perfeitamente, um
relógio.
 Referências bibliográficas
ALVES, Weuler da Silva et al. Acompanhamento farmacoterapêutico em município de médio porte na Zona da Mata mineira. 2011. Disponívelem:<
https://unifaminas.s3.amazonaws.com/upload/downloads/201105231422007672.pdf>.
APRAHAMIAN, Ivan; MARTINELLI, José Eduardo, YASSUDA, Mônica Sanches. Doença de Alzheimer: Revisão da Epidemiologia e Diagnóstico.Revistada Sociedade Brasileira deClínica
Médica, v.6, 2009. Disponível em:<https:// www. researchgate.net/publication/263808978_Doenca_de_Alzheimer_Revisao_da_Epidemiologia_e_Diagnostico>.

ARANTES, Fernanda Talge. Aspectos neurobiológicos da memória na doença de Alzheimer. 2011. 13f. Monografia (Trabalho de Conclusão do Curso em Ciências Biológicas),Universidade Estadual
Paulista. RioClaro. Disponível em:< https:// repo sitorio . unesp.br/ bitstream/ handle/ 11449/118086/ arantes _ ft_t cc_ rcla .pdf? sequence = 1&isAllowed=y>.

BASSANI, Daniella.Quem pode ser atingido pelo Mal de Alzheimer e como a fisioterapia pode tratar essa doença.2016.Disponível em:< http:// promo vefisio.com.br/mal-de-alzheimer/>.

BORGES, Aline Gregatti et al. Terapia genética: uma possível cura para o Alzheimer. Revista Saúde em Foco, n. 11, 2019. Disponível em:< http ://portal. unisepe.com.br/unifia/wp-
content/uploads/sites/ 10001/ 2019/02/ 016 _TERAPIA-GEN%C3%89TICA-UMA-POSS%C3%8DVEL-CURA-PARA-O-ALZHEIMER.pdf>.

BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: doença de Alzheimer. 2014. Disponível em:<http://portalarquivos 2.saude.gov .br/ images/ pdf/2014/abril/ 02/ pcdt-doenca- de-
alzheimer-livro-2013.pdf>.

CAETANO, Liandra Aparecida Orlando; SILVA, Felipe Santos; SILVEIRA, Cláudia Alexandra Bolela. Alzheimer, sintomas e grupos: uma revisão integrativa. VÍNCULO –Revista do NESME, v.14, n. 2, 2017.
Disponível em:< http://pepsic. bvsalud. org/pdf/vinculo/v14n2/v14n2a10.pdf>.

CARAMELLI, Paulo et al. Diagnóstico de doença de Alzheimer no Brasil: exames complementares. Dementia& Neuropsychologia, v.5, 2011. Disponível em:< www.
demneuropsy.com.br/imageBank/PDF/v5s1a03.pdf>.

CARREIRO, Marcos Vinicius Hernandes da Silva et al. Remember –Uma proposta de jogo para cuidadores de portadores de Alzheimer. XVII SBGames, Foz do Iguaçu -PR, 2018. Disponível em:<
http://www. sbgames. org/ sbg ames 2018/ files/papers/EducacaoShort/185294.pdf>.

CHAVES, Joceli Corrêa et al. tratamento farmacológico e assistência psicológica na doença de Alzheimer. Revista Saúde em Foco, n. 10, 2018. Disponível em:< http://portal.unisepe.com.br/unifia/wp-
content/uploads/ sites/ 10001/ 2018/ 12/ 110 _TRATAMENTO-FARMACOL% C3%93GICO-E-ASSIST%C3%8ANCIA-PSICOL% C3% 93G ICA-NA-DOEN%C3%87A-DE-ALZHEIMER.pdf>.

CORREIA, Andreia et al. Nutrição e doença de Alzheimer. Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável, 2015. Disponível em:< https:// www.
alimentacaosaudavel.dgs.pt/activeapp/wp-content/ files _mf/ 1444 910 422 Nutri %C3%A7%C3%A3oeDoen%C3%A7adeAlzheimer.pdf>.

COSTA, Roberta Dorneles Ferreira et al. Aquisição de medicamentos para a Doença de Alzheimer no Brasil: uma análise no sistema federal de compras, 2008 a 2013. Ciência & Saúde Coletiva, v.20,
n.12, 2015. Disponível em:<https:// www. scielosp. org/article/ssm/content/raw/?resource_ssm_path=/media/assets/csc/v20n12/1413-81 23 -csc-20-12-3827.pdf>.
CRUZ, Thiara Joanna Peçanha et al. Estimulação cognitiva para idoso com Doença de Alzheimer realizada pelo cuidador. Revista Brasileira de
Enfermagem, v.68, n.3, 2015. Disponível em:< http://www. scielo.br/pdf/reben/v68n3/0034-7167-reben-68-03-0510.pdf>.

DUTRA, Aurélio Pimenta. Doença de Alzheimer.2010. Disponível em:< http:// www.fleury.com.br/medicos/educacao-medica/artigos/Pages/Doenca-

de-alzhei mer .aspx>.

FERNANDES, Janaína da Silva Gonçalves; ANDRADE, Márcia Siqueira. Revisão sobre a doença de alzheimer: diagnóstico, evolução
ecuidados.Psicologia: Saúde e Doenças, Lisboa, v.18,n. 1,2017. Disponível em:<http://www. scielo. mec. pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1645-
00862017000100011>.

FERREIRA, Dhuani Claro; MAINARDES, Sandra Cristina Catelan. Doença de Alzheimer:como identificar, prevenir e tratar. VIII EPCC-Encontro
Internacional de Produção Científica Cesumar. Maringá-PA, 2013. Disponível em:< www. cesumar
.br/prppge/pesquisa/epcc2013/oit_mostra/Dhuani_Claro_Ferreira.pdf>.

FOLLE, Aline Duarte; SHIMIZU, Helena Eri, NAVES, Janeth de Oliveira Silva. Representação social da doença de Alzheimer para familiares
cuidadores:desgastante e gratificante. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 50, n.1, 2016. Disponível em:<
http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v50n1/pt_0080-6234-reeusp-50-01-0081.pdf>.

FRIEDRICH, J.; ONOFRIO, L.; LIMBERGER, J. B. Atenção farmacêutica no cuidado do paciente com Alzheimer: vivências em grupo de
cuidadores. Trabalho de Extensão UNIFRA, 2012. Disponível em:< https://docplayer. com.br/ 6751508-Atencao-farma ceu tica -no-cuidado-do-
paciente-com-alzheimer-vivencias-em-grupo-de-cuidadores-1. html>.

FROTA, Norberto Anízio Ferreira et al. Critérios para o diagnóstico de doença de Alzheimer. Dementia& Neuropsychologia, v.5, 2011.
Disponível em:< www. dem neuropsy.com.br/imageBank/pdf/v5s1a02.pdf>.

GOMES, Glaucia Regina Santos;FERREIRA, Rosana Brasil; AZEVEDO FILHO, Elias Rocha. Ação do enfermeiro frente ao idoso com doença
de Alzheimer. Faculdade Promove de Brasília, 2015. Disponível em:<
nippromove.hospedagemdesites.ws/anais_simposio/arquivos_up/documentos/artigose8df1412a5b92180b3a7396c8349621c.pdf>.

GONÇALVES, Endy-Ara Gouvea; CARMO, João dos Santos. Diagnóstico da doença de Alzheimer na população brasileira: um levantamento
bibliográfico. RevistaPsicologia e Saúde, Campo Grande, v.4, n.2, 2012.Disponível em:<
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2177-093X2012000200010>.
LOURENÇO, Danilo de Lima et al. Doenças degenerativas encefálicas:Alzheimer. 2015. Disponível em:< http://trabalhosalunosradiologia.blogspot. com/2015/ 09/
alzheimer.html>.

MOLARI, Francielle. Alzheimer: evidências fisiopatológicas, diagnóstico e terapia.2011.33f. Monografia (Trabalho de Conclusão do Curso em Farmácia),
Universidade do Extremo Sul
Catarinense, UNESC. Criciúma. Disponível em:< http://repositorio.unesc. net/ bitstream/1/627/1/Francielle% 20Molari.pdf>.

MONTEIRO, Wallace Henrique Maciel. Doença de Alzheimer: aspectos fisiopatológicos. Revista Saberes, Rolim de Moura, vol. 8, n. 2, 2018. Disponível em:<
https://facsaopaulo.edu.br/wp-content/uploads/sites/16/2018/10/DOENÇA-DE-ALZHEIMER-ASPECTOS-FISIOPATOLOGICOS-.pdf>.

MOURA, PriscilaSouza Leite; MIRANDA, Núbia Fidelis; RANGEL,Ludmilla Carvalho. As fases da doença de Alzheimer e os cuidados necessários a
serem implementados pelo cuidador. Revista Interdisciplinar do Pensamento Científico, v.1, n.2, 2015. Disponível em:< https://www. researchgate.
net/publication/3044 678 99 _AS_FASES_DA_DOENCA_ DE_ALZHEIMER_ E_OS_CUIDADOS_ NECE
SSARIOS_A_SEREM_IMPLEMENTADOS_PELO_CUIDADOR>.

MUNHOZ, Guilherme. Doenças Infecciosas do Sistema Nervoso. 2013. Disponível em:< https://pt.slideshare.net/gcmunhoz/doenas-infecciosas-do-
sistema-nervoso>.

OLIVEIRA, Aide Angélica et al. A demência de Alzheimer e os idosos: Investigação sobre conhecimento, prevenção e percepção. Revista Científica da
Federação Internacional de Educação Física-FIEP BULLETIN, v.82, 2012. Disponível em:< www.fiepbulletin. net/index. php/ fiepb ulle tin /
article/download/2416/4511>.

PAIVA, Juliane Guerra; FLAUSINO, Thays Candida. O enfrentamento do cuidador diante do mal de Alzheimer.Centro de Estudos Avançados e Formação
Integrada -Pós-graduação, 2012. Disponível em:< www.cpgls.pucgoias. edu.br/ 7mos
tra/Artigos/SAUDE%20E%20BIOLOGICAS/O%20enfrentamento%20do%20cuidador%20diante%20do%20mal%20de%20Alzheimer[1].pdf>.

PINTO, Ânderson de Vasconcelos et al. Tratamento farmacológico da doença de Alzheimer em idosos. Congresso Internacional de Envelhecimento Humano,
2017. Disponível em:< http://www.editorarealize. com.br/revistas/cieh/ trabalhos/ TRABA LHO_EV075_MD2_SA3_ID1221_11092017200451.pdf>.
RAMOS, Aline Sharlon Maciel Batista et al. Fatores que influenciam na qualidade de vida de idosos com doença de Alzheimer.
Enciclopédia biosfera, Centro Científico Conhecer, Goiânia, v.15, n.27, 2018. Disponível em:< http://www. conhecer.
org.br/enciclop/2018a/sau/fatores.pdf>.

RODRIGUES, Ana Lígia Batista de Aquino; LIMA, Claudilene Patricia Bezerra; NASCIMENTO, Renata Fernandes. Assistencia
de enfermagem ao paciente com Alzheimer. Revista Científica da FASETE, 2015. Disponível em:<https:// www.
fasete.edu.br/revistarios/media/revistas/2015/9/assistencia_de_enfermagem_ao_paciente_com_alzheimer.pdf>. Acesso em: 28
mar.2019.

RODRIGUES, Vivian dos Santos et al. Terapia gênica na doença do Alzheimer: avanços e desafios. Revista Saúde em Foco,
n. 10, 2018. Disponível em:< http://portal.unisepe.com.br/unifia/wp-content/uploads/ sites/ 10001/ 2018/ 12/ 109 _TERAPIA-
G%C3%8ANICA-NA-DOEN%C3%87A-DO-ALZHEIMER-AVAN% C3% 87º S-E-DESAFIOS.pdf>. Acesso em:
12 jun.2019.

SANTOS, Geraci Oliveira; ZAMBERLAN, Cláudia; LIMBERGER, Jane Beatriz. Atenção farmacêutica ao cuidadorde
paciente com doença de Alzheimer. Cogitare Enfermagem, v.18, n.4,2013. Disponível em:< http://www. saude. ufpr. br/ portal/
revistacogitare/wp-content/uploads/ sites/28/ 2013/10/34920-128297-1-PB.pdf>. Acesso em:22 ago.2019.

SILVA, Maria Inês Santos et al. Doença de Alzheimer: repercussões biopsicossociais na vida do cuidador
familiar.Revista de EnfermagemUFPE, Recife, v.12, n.7, 2018. Disponível em:<https://periodicos. ufpe.br/revistas/ revista
enfermagem /article/ ... /231720/16824>.Acesso em: 17 fev. 2019.
SOUZA, Robson Dias; SOARES, Denise Josino. Atenção farmacêutica na saúde do idoso. 2018.Disponível em:< http://repositorio.
unilab. edu.br: 8080/ jspui/ bits tream/123456789/681/1/2018_arti_rsouza.pdf>.

TARGINO, Eliene da Silva; SANTOS, Wenner Daniele Venâncio. Doença de alzheimer em suas possibilidades de tratamento.
Psicologia.pt, 2018.Disponível em:<http://www.psicologia.pt/artigos/textos/A1199.pdf>.

VALE, Francisco de Assis Carvalho et al. Tratamento da doença de Alzheimer. Dementia& Neuropsychologia, v.5, 2011. Disponível
em:< http://www. demneuropsy.com.br/imageBank/pdf/v5s1a05.pdf>.

VIDOR, Rafael de Castilhos; SAKAE, Thiago Mamoru; MAGAJEWSKI, Flavio Ricardo Liberali. Mortalidade por doença de
alzheimer e desenvolvimento humano no século XXI: um estudo ecológico nas grandes regiões brasileiras. Arquivos Catarinenses de
Medicina, v.48, n.1, 2019. Disponível em:< http://www.acm.org.br/acm/seer/index.php/arquivos/article/view/394/331>.

• http://sbgg.org.br/wp-content/uploads/2014/10/alzheimer-diagnostico.pdf
• http://www.scielo.br/pdf/rprs/v30n1s0/v30n1a02s0.pdf
• http://abraz.org.br/sobre-alzheimer/atualizacoes-cientificas
• http://www.alzheimermed.com.br/diagnostico/diagnostico-diferencial