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OBESIDADE Prof.

José Aroldo Filho


goncalvesfilho@nutmed.com.br

DESEQUILÍBRIO FUNCIONAL E OBESIDADE: via ação de insulina. A redução da sensibilidade periférica à


ALTERAÇÕES HORMONAIS, IMUNOLÓGICAS E insulina favorece o aumento da gliconeogênese hepática e a
ENZIMÁTICAS (CHEMIN & MURA) redução do clearence de glicose pelos músculos
esqueléticos e pelo tecido adiposo, induzindo
a) Insulina hiperinsulinemia.
A resistência à insulina é definida como uma resposta
biológica subnormal do organismo ao efeito da alta O aumento do TNF no tecido adiposo acarreta diminuição da
concentração de insulina no metabolismo de glicose. As expressão dos transportadores GLUT-4. A redução do peso
causa de resistência podem ser atribuídas a: corporal desses indivíduos está associada à diminuição do
 Fatores nutricionais (glico ou lipotoxicidade); TNF-α.
 Defeitos de sinalização de insulina nos tecidos-alvo;
 Aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias. Papel dos ácidos graxos essenciais no processo
antiinflamatório e ativação da funcionalidade da Insulina
Sabe-se que a obesidade abdominal é um fenótipo
característico de resistência a insulina que desencadeia 1) Ácido γ-linolênico (W-6 - GLA)
todas as outras complicações envolvidas com a síndrome
metabólica, culminando com o aparecimento de outras Principal fonte: óleos vegetais e de prímula (5 a 10% do total
doenças crônicas. de ácido graxo).
O consumo de 1 – 2,4g/dia de GLA é suficiente para mediar
Glicotoxicidade efeitos imunológicos.

Ingestão de carboidratos de alto índice glicêmico pode 2) EPA e DHA (W-3)


ocasionar:
 Lipogênese; Principal fonte: óleo de peixe.
 Aumentar os níveis de triglicerídeos circulantes; Sugere-se que o EPA e DHA levam à redução das respostas
 Depletar as vitaminas do complexo B, vitamina C e cromo; de IL-1 e TNF e diminuem a produção de eicosanóides pró-
 Diminuir a saciedade e oxidação de lipídeos; inflamatórios, podendo melhorar a sensibilidade insulínica
em até 38%.
 Causar irritabilidade e hiperatividade;
 Aumentar a ingestão alimentar compulsiva (mediada pelo
A recomendação de W-3 é de 3 – 4g/dia, sempre
neuropeptideo Y);
acompanhada de uma vitamina antioxidante, como 100UI de
 Hipertrofia pancreática e hiperinsulinismo; vitamina E.
 Aumento da produção de cortisol.
A suplementação de 6g/dia pode diminuir os níveis de
Lipotoxicidade proteína C-reativa séricos.
Em razão da intensa atividade da LPL em obesos, observa- 3) Ácido α-linolênico (W-3)
se:
 Aumento dos triglicerídeos nos adipócitos; Principal fonte: linhaça. Uso de 13g/dia durante quatro
 Aumento do fluxo de ácidos graxos livres no fígado; semanas.
 Diminuição da extração hepática da insulina, com
hiperinsulinemia sistêmica. A adição à dieta diminui a produção de IL-1 e TNF pelos
monócitos e induzir importantes efeitos imunomodulatórios.
A exposição prolongada à hiperglicemia e à hiperinsulinemia
resulta na diminuição da expressão de enzimas lipolíticas e b) Cortisol
altera o potencial para oxidação de ácidos graxos. A obesidade central é associada com aumento do cortisol
sérico, estimulando o consumo calórico (lipídico e glicídico).
O alto consumo de saturados e de W-6 está diretamente Os receptores hipotalâmicos estimuladores de
relacionado com menor sensibilidade à insulina, alterando o neuropeptídeo Y são mediados por cortisol. O fracionamento
metabolismo do ácido araquidônico (via inibição da δ 5- da dieta diminui os níveis de cortisol.
desaturase) e desviando a cascata para produção de
eicosanóides pró-inflamatórios. c) Catecolaminas
As catecolaminas são responsáveis pela regulação e
Defeito na sinalização intracelular de insulina – produção de ativação de enzimas, como a LPL e a LHS, que determinam
citoquinas pró-inflamatórias o acúmulo ou oxidação dos triglicerídeos. As catecolaminas
estimulam a lipólise via receptores beta, ao passo que
Indivíduos obesos apresentaram duas vezes mais TNF e estimula a lipogênese via receptores alfa.
RNAm nos adipócitos que indivíduos magros, sendo esta
correlação positiva com o aumento do IMC. Os níveis de IL-6 Esta regulação hormonal está prejudicada na obesidade,
e IL-1 também estão aumentados em obesos. com aumento da função dos receptores alfa (mediada pelos
moduladores da ação de corticotropina e do hormônio
 TNF-α  contribui para a redução da sensibilidade à ação liberador de corticotropina).
da insulina. Suprime a fosforilação e a atividade do receptor
tirosina quinase (IR) e do substrato 1 do receptor de insulina
(IRS-1) nos músculos e no tecido adiposo, o que reduz a
síntese e a translocação do transportador de glicose GLUT-4
para a membrana, comprometendo a captação de glicose ‘
1
g) Receptores ativadores da proliferação de peroxissomos
(PPAR)
Pacientes obesos apresentam maior atividade da LPL,
contribuído para acúmulo de tecido adiposo. Na perda Estão envolvidos na diferenciação dos pré-adipócitos, no
de peso, a atividade da LPL aumenta ainda mais, acúmulo de triglicerídeos, no tecido adiposo e exerce efeitos
sugerindo uma desregulação metabólica da ação da regulatórios na sensibilidade à insulina.
LPL no tecido adiposo, que pode representar um set
point na perda de peso, principalmente se esta perda
ALTERAÇÕES HIPOTALÂMICAS
de peso for induzida por dietas hipocalóricas.
a) Neuropeptídeos Orexigênicos
d) Estrogênio Neuropeptídeo Y
Os estrógenos estão envolvidos com maior depósito de Expresso no núcleo arqueado, paraventricular e lateral do
gordura na região glúteo-femural do que abdomial, mediado hipotálamo. Parece promover atividade lipogênica no tecido
pela ação da LPL nestas regiões. adiposo, reduzindo a atividade do sistema nervoso simpático
e inibindo a lipólise. É o mais potente orexígeno do SNC.
Uma forma de equilibrar o excesso de estrogênio produzido
é a ingestão de fitoestrógenos (isoflavonas da soja e Galanina
lignanas da linhaça). Expresso no núcleo arqueado e paraventricular do
hipotálamo, embora orexígeno, não promove lipogênese
Os fitoestrógenos estimulam a secreção de glucagon, leva à como o NPY.
diminuição das enzimas lipogênicas e redução do acúmulo
de gordura corporal. MCH (Melanin-concentrating Hormone)
Expresso no núcleo lateral do hipotálamo. Possui efeito
e) Testosterona sinérgico com o NPY. O jejum leva sua hipersecreção e sua
Baixo nível de testosterona é o principal fator para o atividade estimula o eixo hipotálamo-adrenal.
desenvolvimento de obesidade visceral. Em homens de
meia-idade, os níveis de testosterona estão diminuídos, com Hipocretina e Orexinas
o aumento concomitante da obesidade abdominal. Localizados no núcleo lateral do hipotálamo. O jejum
aumenta secreção de orexinas, menos potentes que o NPY
O re-estabelecimento do nível de testosterona aumenta a e MCH. As hipocretinas estimulam a liberação do NPY no
sensibilidade insulínica no músculo esquelético, atenua a núcleo paraventricular.
produção do cortisol e reduz os níveis de hormônio do
crescimento em indivíduos com obesidade visceral. Grelina
Seus efeitos são mediados pelo NPY no hipotálamo. O NPY
f) Hormônios produzidos pelo tecido adiposo estimula a liberação de grelina no estômago, aumentando a
ingestão alimentar no obeso. A grelina age na manutenção
Leptina do peso em estado de equilíbrio, estando associadas com
A leptina, expressa pelo tecido adiposo como sinal de menor peso corporal.
adiposidade (quanto mais tecido adiposo, maiores as
concentrações de leptina), diminui a expressão do Segundo Chemin & Mura, embora a glicose regule os níveis
neuropeptídeo Y e reduz o consumo alimentar, da gordura de grelina, o contato do nutriente com células estomacais
corporal, dos níveis de glicose, insulina e cortisol pode ser mais importante inibidor da liberação de grelina.O
plasmáticos e aumento do gasto energético e produção de consumo de dieta hipocalórica pode aumentar os níveis de
calor. grelina.
Indivíduos obesos  altas concentrações de leptina  b) Neuropeptídeos Anorexigênicos
resistência (?). A hiperleptinemia está associada com a Serotonina
hiperinsulinemia. A atividade física reduz a resistência à A serotonina e seus agonistas inibem o consumo alimentar
insulina, aumenta a atividade simpática e é importante na parte ventromedial do hipotálamo. Intensifica o poder de
reguladora do balanço energético. saciedade dos alimentos nos componentes de pós-ingestão
e pós-absorção da saciedade. Níveis de serotonina são
Adiponectina dependentes da ingestão alimentar de triptofano e também
Diferente da leptina, os níveis de adiponectina estão dos carboidratos.
reduzidos no obeso, estando ainda mais elevados em
mulheres que homens. Os níveis plasmáticos de Fontes alimentares de triptofano.
adiponectina são negativamente correlacionados com o IMC,
percentual de gordura, concentração de leptina, resistência à
insulina, hipertensão arterial, níveis de LDL e triglicerídeos.

Resistina (COZZOLINO & COMINETTI, 2013)


Apresenta importante papel na resistência à insulina, nas
doenças cardiovasculares e na modulação do processo
inflamatório. Estão elevadas na obesidade. A neutralização
do TNF-α reduz as concentrações séricas de resistina. A
resistina induz resistência à isnulina em pacientes
obesos com obesidade visceral. Promove hiperglicemia
por aumentar a produção hepática de glicose, além de
bloquear o efeito anti-inflamatório da adiponectina no
endotélio vascular. Possui potencial papel de regulação da
adipogênese.

2
Peptídeos da família do Hormônio Liberador de c) Percentual de gordura corporal
Corticotropina (CRH)
Estão localizados no eixo paraventricular do hipotálamo e, Classificação de excesso de adiposidade segundo
em indivíduos magros, pode induzir anorexia. percentual de gordura corporal (CHEMIN & MURA).

Melanocortina (MSH)

São derivados do mesmo precursor da POMC. São


secretadas nos núcleos paraventricular e ventromedial do
hipotálamo, induzindo a inibição da ingestão alimentar.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA OBESIDADE EM Equações de correção para pacientes obesos (uma vez que
ADULTOS o uso das dobras cutâneas em obesos é de difícil aferição e
implica em erros de avaliação.
Anamnese
Para homens obesos de 24 – 68 anos:
A anamnese é o primeiro passo obrigatório, onde levanta-se % Gordura = 0,31457 (circunferência abdominal) – 0,10969 x
dados fundamentais para o estabelecimento de estratégias Peso + 10,8336
que serão adotadas durante o tratamento. A idade do
paciente é importante. O risco para um grau comparável de Para mulheres obesas de 20 – 60 anos
obesidade parece maior entre os indivíduos com idade % Gordura = 0,11077 (circunferência abdominal) – 0,17666 x
superior a 40 anos. (estatura) + 0,187 x Peso + 51,03301

A celularidade adiposa está associado a períodos críticos d) Circunferência abdominal – Obesidade abdominal
onde tem-se hiperplasia celular: gestação, idade pré-escolar
e adolescência. Existe uma relação com a desnutrição fetal, Perimetrias e risco de co-morbidades (DAN
principalmente se ocorrer após a 30ª semana gestacional e WAITZBERG, 2009).
durar até o primeiro ano de vida, estimulando a produção de Risco de complicações metabólicas
adipócitos. Pode associar-se ao DM2, HAS e DCV na vida Sexo masculino
adulta. Elevado Muito elevado
Cintura ≥94cm ≥102cm
Deve-se avaliar a presença de ansiedade e depressão, bem RCQ 0,9 – 1,0 >1,0
como a possibilidade de transtorno de compulsão alimentar
periódica. Sexo feminino
Elevado Muito elevado
Observar se o paciente já fez algum tratamento para perda
Cintura ≥80cm ≥88cm
de peso, o que inclui dietas de moda ou se teve assessoria
RCQ 0,75 – 0,85 >0,85
de algum profissional ou se usou de medicações.

Deve ser levantada também a história familiar de excesso de


peso e de co-morbidades. TRATAMENTO CLÍNICO DA OBESIDADE
 Tratamento médico: modificação do estilo de vida
Avaliar funcionamento intestinal e urinário. Realizar a (aumento da atividade física), apoio psicológico, drogas e
anamnese alimentar através de recordatórios de 24h, cirurgia;
frequência de consumo, registro alimentar de 3 e 5 dias.
Avaliar número de refeições e hábitos. Observar  Tratamento Nutricional: mudança na escolha de
concomitantemente sinais e sintomas de alterações de alimentos, manutenção da ingestão de micronutrientes e
micronutrientes. educação nutricional.

Realizar levantamento de atividade física. Objetivo: atingir, segundo a ADA, o melhor peso possível no
contexto da saúde geral.
a) Peso
MODIFICAÇÃO DA DIETA
- correlaciona-se indiretamente com a quantidade de gordura
total e o % em qualquer grupo etário. Os programas para perda de peso com algum grau de
excesso integram mudanças alimentares com exercícios,
b)IMC mudança de comportamento, educação nutricional e apoio
psicológico.
Classificação do estado nutricional segundo IMC e risco
de co-morbidades (CHEMIN & MURA). Quando estas abordagens falham em ocasionar a redução
de peso desejada, a medicação pode ser adicionada ao
programa e, no caso de obesidade mórbida, a intervenção
cirúrgica pode ser necessária.

O atendimento em obesidade deve ser pautado nos


seguintes passos:

a.Histórico da obesidade (DAN 2009)

- peso ao nascer;
- idade de início da obesidade; e
- tratamentos anteriores.

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b.Fatores etiológicos (DAN 2009) Recomenda-se fracionamento dietético em 5 – 7 refeições
diárias, redução do consumo de gorduras totais e aumento
- presença de doenças orgânicas (Cushing e outras causas de ingestão de fibras. A restrição de gorduras, independente
endócrinas). de outras abordagens, pode promover redução de 3 – 4kg
em 6 meses.
c.Padrões de alimentação (DAN 2009)
PLANOS DIETÉTICOS
- observar presença de transtornos alimentares (como
transtorno de compulsão alimentar); Todas as dietas hipocalóricas, se sustentadas em longo
- verificar hábitos de alimentação. prazo, levam à perda de peso. Entretanto, em curto prazo,
as dietas cetogênicas, ricas em gorduras e escassas em
d.Comorbidades da obesidade (DAN 2009) carboidratos, causam maior perda de água do que de
gordura corporal.
- HAS;
As dietas escassas em carboidratos e ricas em gorduras,
- DM;
especialmente saturadas em colesterol, são também ricas
- dislipidemias;
em proteínas animais e deficientes em vitaminas A, B6 e E,
- apnéia do sono;
folato, cálcio, magnésio, ferro, potássio e fibras. Portanto,
- doença coronariana;
requerem suplementação.
- litíase biliar;
- osteoartrose e alterações menstruais.
As necessidades calóricas em pacientes hospitalizados
podem ser medidas através de calorimetria indireta ou por
e.Antecedentes familiares (DAN 2009)
métodos estimativos, sendo a fórmula mais frequentemente
utilizada a Harris-Benedict.
f.Hábitos (DAN 2009)
Avalia-se presença de hábitos sociais, como: As dietas restritas em calorias são consideradas os
- tabagismo; métodos mais utilizados para redução de peso. Um déficit
- etilismo social; e calórico de 500 – 1000 kcal atinge a meta.
- atividade física.
Suplementação vitamínica e minerálica (em especial o
- Exames bioquímicos mineral cromo, em virtude do auxílio no tratamento da
resistência à insulina) em programas com VCT inferior a
- Exame físico: cardiovascular e abdome. 1200 kcal para mulheres e 1800 kcal para homens.
ABORDAGEM FARMACOLÓGICA AO TRATAMENTO DA Segundo CHEMIN & MURA (2011), os fundamentos dos
OBESIDADE planos alimentares para o tratamento de obesidade incluem:
- promoção de balanço energético negativo, em que a
Orientações do NIH dos EUA para o tratamento de reserva adiposa será usada como substrato energético;
indivíduos com excesso de peso ou obesos: - manutenção do peso perdido;
- prevenção de futuros ganhos de peso corporal.
Tratamentos para excesso de peso segundo IMC (DAN
WAITZBERG, 2009). Os planos alimentares adequados não devem extrapolar a
TMB e respeitar a distribuição de macronutrientes na
IMC (kg/m2) TRATAMENTO proporção de 55 – 60% para CHO; 15 – 20% PTN (0,8 –
25 – 26,9 com Dieta, atividade física e terapia 1,0g/kg) e 20-25% LIP, além de atender as necessidades
comorbidades comportamental. diárias de micronutrientes
27 – 29,9 com Dieta, atividade física e terapia
comorbidades comportamental e farmacoterapia. Os planos podem ser subdividios em:
30 – 34,9 Dieta, atividade física e terapia Leve restrição ≥1200kcal/dia
comportamental e farmacoterapia. Moderada restrição >800kcal (1000 – 1400kcal)
35 – 39,9 Dieta, atividade física e terapia Grande restrição 800 – 1200kcal (10-19kcal/kg)
comportamental e farmacoterapia. Muito baixo VC 400-800kcal (10kcal/kg)
Possibilidade de intervenção cirúrgica .
em pacientes com comorbidades. I. DIETAS RESTRITAS EM CALORIAS
≥40 Dieta, atividade física e terapia
comportamental e farmacoterapia. É o método mais utilizado prescrito para redução de peso.
Intervenção cirúrgica em pacientes. Um déficit calórico de 500 – 1000 kcal atinge a meta. Rica
em carboidratos quantidades generosas de proteínas (15 –
TRATAMENTO CLÍNICO 25% VET), para prevenir a conversão da proteína da dieta
em energia.
Visa a interrupção do ganho de peso, a obtenção e
estabilização do peso que seja capaz de beneficiar a saúde Incluir fibra extra (aumenta a saciedade e reduz a eficiência
do indivíduo, além de controle e prevenção de co- de absorção intestinal). Suplementação vitamínica e
morbidades. minerálica em programas com VCT inferior a 1200 kcal para
mulheres e 1800 kcal para homens.
ABORDAGEM DIETÉTICA:

É fundamental a adoção de dietas que tenham valor calórico


reduzido frente ao VT (dieta hipocalórica), porém superior ao
GEB, pelo risco de doença reumatológica tipo gota,
complicações cardíacas e cálculo biliar.
4
PACIENTES OBESOS HOSPITALIZADOS (DAN
ATENÇÃO – DAN WAITZBERG 2009 / CHEMIN & WAITZBERG, 2009):
MURA 2011
As necessidades calóricas em pacientes hospitalizados
- redução de 500 a 1000Kcal/d com relação a podem ser medidas através de calorimetria indireta ou por
anamnese alimentar, para uma perda de 0,5 a 1kg por métodos estimativos, sendo a fórmula mais frequentemente
semana. utlizada a Harris-Benedict.

Pode-se utilizar também as fórmulas preconizadas pela


- Características do programa alimentar: OMS, onde:
Deve-se atentar:
- fracionamento: pelo menos 5 refeições/dia; Homens:
- consistência: sólida, comer lentamente e mastigar bem; 18 – 30 anos: 64,4 x P – 113 x A + 3000/4,25
- volume: podem ser de grande volume, mas de baixo valor 31 – 60 anos: 19,2 x P – 66,9 x A + 3769/4,25
calórico;
- temperatura: alimentos quentes promovem saciedade mais Mulheres:
rápido. 18 – 30 anos: 55,6 x P – 1397,4 x A + 146/4,25
31 – 60 anos: 36,4 x P – 104,6 x A + 3619/4,25
II. DIETAS DO SISTEMA DE SUBSTITUIÇÃO
Se sedentários, multiplicar por 1,3; se ativos multiplicar por
III.DIETAS COM FÓRMULAS E PROGRAMAS DE 1,5.
SUBSTITUIÇÃO DE REFEIÇÃO
Valor calórico total variando de 1000 – 1600 kcal com Segundo MOORE, citado por WAITZBERG (2009), o cálculo
bebidas ou barras substituindo refeições. das necessidades calóricas para pacientes obesos é
estimado a partir da determinação do peso ideal,
IV. PROGRAMAS COMERCIAIS multiplicando-se, segundo atividade física:
- sedentário: 20 - 25kcal/kg PI;
V.RESTRIÇÃO EXTREMA DE ENERGIA - atividade moderada: 30kcal/kg PI; ou
As dietas com restrição extrema de energia fornecem menos - atividade intensa: 35 – 50kcal/kg PI.
de 800 kcal/dia e a inanição ou as dietas de jejum ou de
fome fornecem menos de 200 kcal/dia. A partir daí, devem-se subtrair 500 a 1000kcal, para alcançar
perda de peso de 0,5 a 1,0kg/semana.
a) Jejum
Mais de 50% da perda rápida de peso é de líquidos, levando Outro fator é que o gasto basal está modificado em pessoas
a problemas como hipotensão. O acúmulo de ácido úrico com peso 125% acima do peso ideal, deste modo, sugere-se
pode precipitar episódios de gota; e também podem ocorrer ajuste do peso, onde: Peso ajustável = (peso atual – peso
cálculos biliares. ideal) x 0,25 + peso ideal

b) Dietas de valor calórico muito baixo (VLCD) Uso de alimentos substitutos de gorduras e carboidratos.
Fornecem de 200 – 800 kcal. Características das VLCD:
 Hipocalóricas; USO DE ALIMENTOS SUBSTITUTOS DE GORDURAS E
 Ricas em proteínas (0,8 – 1,5g de proteínas/kg de peso CARBOIDRATOS
corporal ideal);
 Suplementadas por vitaminas, minerais e ácidos graxos A.SUBSTITUTOS DE GORDURAS
essenciais;
 Ministradas por 12 – 16 semanas;
 Rápida perda de peso (20kg, com manutenção de 33 –
50% do peso perdido no ano seguinte);
 Reservada a indivíduos com IMC>30kg/m2 que não
obtiveram sucesso com outros programas de dietas
associados a psicoterapia. Ocasionalmente podem ser
indicadas para indivíduos com IMC de 27 – 30 com co-
morbidades ou fatores de risco.

DAN WAITZBERG (2009)  fornecem de 1,5 a 2,0g de


proteína/kg/dia.

Formas de VLCD:
 Dieta de jejum modificadora poupadora de proteína
(PSMF)  1,5g de proteína/kg de PCI na forma de carne
magra, peixe e aves, sem carboidratos e apenas gorduras
contidas nos alimentos. Possui alta taxa de excreção de
nitrogênio 11 – 23g declinando gradualmente nos primeiros
dias (adicionar 100g de glicose/dia para prevenir futuras
perdas de nitrogênio).

 Dietas líquidas baseadas em proteína do leite ou de ovos.


Contêm 33 – 70g de proteína, 30 – 45g de carboidrato e
pouca gordura.

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B.SUBSTITUTOS DE CHOS

ANORMALIDADES METABÓLICAS ASSOCIADAS À


OBESIDADE

1.SÍNDROME METABÓLICA (DAN 2009)

A síndrome metabólica constitui diversidade de


anormalidades metabólicas que são fatores de risco para
DCV. Os critérios mais utilizados são os da OMS e do NCEP
ATPIII.

As características comuns aos grupos são OBESIDADE


ABDOMINAL (IMC elevado e/ou grande circunferência de
cintura), metabolismo da glicose alterado, dislipidemias e
elevação da pressão arterial.

A alteração do metabolismo de ácidos graxos livres


associada mais especificamente à obesidade abdominal
está provavelmente envolvida na patogênese da síndrome
metabólica.

Tabela 11: Critérios para SM segundo NCEP e OMS.

NCEP ATPIII OMS


Glicemia de jejum >100mg/dl >100mg/dl; ou
TTOG> 140mg/dl
Obesidade abd
Homens CC>102cm RCQ>0,9
Mulheres CC>88cm RCQ>0,85
Ou IMC>30kg/m2
Triglicerídeos ≥150mg/dl ≥130mg/dl
HDL
Homens <40mg/dl <36mg/dl
Mulheres <50mg/dl <39mg/dl
Pressão Arterial ≥130/85mmHg ≥140/90mmHg
Microalbuminúria Sim

2.RESISTÊNCIA À INSULINA (DAN 2009)

A liberação excessiva de ácidos graxos livres (AGL) no


plasma pelo tecido adiposo e a concentração plasmática
elevada de ácidos graxos livres podem alterar a capacidade
de insulina em estimular a captação de glicose pelo
músculos e em suprimir a produção hepática de glicose.

A resistência à insulina induzida pelos ácidos graxos livres


nos músculos e fígado ocasiona portanto uma produção
hepática excessiva de glicose e uma utilização de glicose
insuficiente pelos tecidos periféricos.

A diminuição na sensibilidade à insulina pelos ácidos graxos


livres é compensada até certo ponto por um aumento na
secreção de insulina induzido pelos ácidos graxos livres, que
serve provavelmente como mecanismo feedback para

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proteger o corpo dos efeitos prejudiciais da resistência à 3.ATEROSCLEROSE (DAN 2009)
insulina.
A resistência à insulina parece ser uma causa importante de
3.DISLIPIDEMIA (DAN 2009) aterosclerose, além disso, várias adipocinas, que se
encontram aumentadas na circulação de indivíduos obesos
Durante condições pós-absortivas muitos triglicerídeos (p. ex., leptina, IL-6 e TNF), forma demosntradas como
plasmáticos circulam na região central das lipoproteínas promovendo o desenvolvimento aterosclerose.
VLDL, que são produzidas e secretadas pelo fígado. Mais de
dois terços dos triglicerídeos secretados pelo fígado em 4.INFLAMAÇÃO (DAN 2009)
VLDL derivam dos ácidos graxos plasmáticos liberados
durante a lipólise no tecido adiposo subcutâneo. O tecido adiposo produz várias citocinas inflamatórias, que
podem induzir resistência à insulina,e a adiponectina, que
Além disso, excessiva massa adiposa visceral também pode aumenta a inflamação diretamente ou estimulando a
contribuir para a razão aumentada de secreção de TG-VLDL produção hepática da proteína C reativa.
em pacientes obesos. Aproximadamente 20% dos AGL
levados ao fígado derivam de TG do tecido adiposo visceral. A inflamação pode portanto ser um fator importante na
Um aumento de TG plasmáticos aumenta a transferência de patogênese da síndrome metabólica, pois pode levar à
TG das lipoproteínas VLDL para as HDL, em troca do resistência à insulina, e pode ser uma ligação entre
colesterol, o que acarreta diminuição da concentração de síndrome metabólica e as DCV.
HDL colesterol.
COMPOSIÇÃO DOS PLANOS ALIMENTARES PARA
4.HIPERTENSÃO (DAN 2009) PREVENÇÃO DE DCNT (CHEMIN & MURA 2011)

Anormalidades no metabolismo de AGL ajudam a explicar a LIP 15 – 30%VCT


ocorrência de hipertensão e resistência à insulina. AGS <10%VCT
Concentração aumentada de AGL causam vasocontrição, AGPI 6 – 10%VCT
especialmente quando a captação de glicose mediada pela W3 5 – 8% VCT
insulina alterada devido a elevação da concentração W6 1 – 2% VCT
plasmática de AGL. CHO 55 – 75% VCT
AÇÚCARES <10% VCT
Além disso, pode ocorrer aumento de pressão arterial em PTN 10 – 15% VCT
conseqüência de resistência à insulina no endotélio, outro COLESTEROL <300mg
ponto é que a hiperinsulinemia aumenta a reabsorção renal
NaCl (sódio) <5g (<2g)
de sódio.
Frutas e vegetais >400g
OBESIDADE E DOENÇAS CARDIOVASCULARES Fibras >25g
Fibras solúveis 20g
1.DISFUNÇÃO ENDOTELIAL (DAN 2009)
COMPONENTES ALIMENTARES POTENCIALMENTE
PROMOTORES DA PERDA DE PESO
A disfunção endotelial é considerada como evento
patogênico precoce nas DCV. O endotélio vascular libera
A ação dos componentes alimentares usados de forma
fatores vasoativos, de relaxamento e de contração, que são
isolada não provoca efeitos satisfatórios na perda de peso.
importantes para o controle do tônus vascular. Um
desequilíbrio de fatores de controle de tônus vascular que
Fibras: redução de esvaziamento gástrico e saciedade,
ocasione vasocontrição promove inflamação vascular,
promovendo redução de consumo. As fibras solúveis são
trombose e aterosclerose.
potenciais sacietógenas, podem interferir positivamente no
metabolismo de colesterol, estimulam a secreção de
A perda da capacidade vasodilatadora na vasculatura
incretinas, reduzem glicemia pós-prandial, promovem menor
periférica, isto é disfunção endotelial, é um bom fator de
secreção de insulina. Recomenda-se consumo >25g/dia.
predição de eventos vasculares (AVE e ataques cardíacos).
Além disso, a hiperglicemia e hipertrigliceridemia, freqüentes
W3: Efeito anti-inflamatório, melhora a sensibilidade à
entre obseos, forma demonstrados alterando a
insulina, e parecem auxiliam na modulação do excesso de
vasodilatacao produzida pelo óxido nítrico. IL-=6 e TNF
peso via PPAR-gama.
liberados pelo tecido adiposo, deficiência de adiponectina e
resistência à leptina parecem causar vasoconstrição.
TCM: efeitos positivos sobre fome, saciedade, modula
adipócitos e captação de glicose.
2.TROMBOSE (DAN 2009)
W9/oliva/olegainosas: reduzem TG e colesterol total.
A obesidade é considerada como condição pré-trombótica, Parece promover aumento de termogênese. W9 auxilia no
devido à atividade aumentada da cascata de coagulação, controle pressórico e perfil lipídico.
que não é plenamente compensada pela atividade
aumentada da cascata fibrinolítica. Indivíduos obesos têm Soja: fitoestrógenos possuem ação em doenças
concentrações elevadas de fibrinogênio, fator de Von cardiovasculares, DM e obesidade.
Willebrand, fator VII e do inibidor do ativador do
plasminogênio-1. Chá verde: parece possuir efeito termogênico, mas
estudos mostram efeitos moderados por períodos curtos.
Adipocinas, como IL-6 e TNF, são os principais fatores
responsáveis pelo aumento nos fatores pró-trombóticos. A Cálcio: a redução de concentração de cálcio no adipócito
leptina, outra adipocina, foi apontada como responsável pela parece estimular lipólise, redução da transcrição da síntese
promoção de trombose. de ácidos graxos e reduzir lipogênese. O mecanismo não
está bem elucidado.

7
Capsaicina: aumenta termogênese e anorexigênica. Uso
de 3mg de capsaicina promove aumento significativo de
gasto energético no período pós-prandial.

Quitosana: redução da absorção de gorduras por inibição


d elipase pancreática. Uso de 2 a 3g junto ás refeições,
entretanto com resultados questionáveis.

CUIDADO NUTRICIONAL NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS


DE CIRURGIA BARIÁTRICA

Indicados para pacientes com IMC>40 ou a partir de 35 com


outros fatores de risco.

Indicações:
a) presença de morbidades, que resulta da obesidade ou é
por ela agravada, como apnéia do sono;
b) persistência de IMC>40kg/m2 ou de excesso de peso Perdas de peso de 35 – 40%, mantidas em longo prazo, e
superior a 45kg por vários anos. A faixa de IMC pode ser com taxa de reganho tão baixas quanto 5%. São
reduzida para 35kg/m2 na presença de comorbidades;
consideradas o padrão-ouro, indicadas à maioria dos obesos
c) fracasso de métodos conservadores de emagrecimento mórbidos.
bem conduzidos;
d) ausência de causas endócrinas de obesidade; c)Disabsortivas/Malabsortivas: derivação biliopancreática de
e) avaliação favorável das possibilidades psíquicas de o Scopinaro e duodenal switch de Heiss
paciente suportar as transformações radicais de
comportamento impostas pela operação.

Adiciona-se: Motivação, aceitação e conhecimento sobre os


riscos da cirurgia e ausência de contraindicações.

Condições que contra-indicam cirurgia:


a) pneumonias graves, como enfisema avançado ou
embolias pulmonares repetidas;
b) insuficiência renal;
c) lesão acentuada do miocárdio;
d) cirrose hepática;
e) distúrbios psiquiátricos ou dependência de álcool ou
drogas.

Indicadas para superobesos, oferecem perda de peso de 40


– 45% e para aqueles que não aceitem restrição alimentar.
TIPOS DE PROCEDIMENTOS
BALÃO INTRAGÁSTRICO (BIG)
a)Restritivas: banda ajustável, gastroplastia vertical com Trata-se de um procedimento endoscópico, e não de uma
badagem; cirurgia propriamente dita. Pode ser utilizado como método
auxiliar para perda de peso no pré-operatório. Só se pode
utilizar o balão por até seis meses e, se houver necessidade
de recolocá-lo, deve-se aguardar um intervalo de 30 dias.
Apesar de ser um procedimento de baixo risco, em geral
cursa com reganho de peso após sua retirada

A.ORIENTAÇÕES NO PRÉ-OPERATÓRIO

Deve ser realizada anamnese clínica e nutricional. Deve ser


elaborado o diagnóstico da situação e estimular a motivação
para o seguimento das orientações dietéticas, como a
importância de macro e micronutrientes após bariátrica,
detectar carências nutricionais no pré-operatório, como
deficiência de ferro e B12.

b.COMPLICAÇÕES
b)Mistas: bypass gástrico em Y-Roux com estoma calibrado
ou anel de Capella Entre as complicações relacionadas com a banda gástrica,
há deslizamento gástrico da banda com aumento ou
obstrução do neoestômago, erosão da banda, infecção do
portal e dilatação esofagiana.

As complicações pós-operatórias mais comuns de todas as


técnicas descritas são tromboembolismo pulmonar,
deiscência da sutura, fístulas, estenoses, infecções e
8
hemorragia (mais comuns no pós-operatório precoce),  Fibras  introduzidas a partir do quarto mês como
hérnia e torção de alça intestinal (mais comuns no pós- suplemento. Fibras solúveis – Benefiber®; Mix de fibras –
operatório tardio). Stimulance®.

Nas técnicas disabsortivas e, em menor grau, na DGYR, há Evolução da alimentação


maior risco de se desenvolver diarreia com flatulência
excessiva, desnutrição proteica, anemia ferropriva, Aumenta-se a consistência dos alimentos a cada 2 meses,
deficiência de vitaminas e doenças osteometabólicas. A podendo variar de acordo com a tolerância individual.
síndrome de dumping pode ocorrer após DGYR, quando
houver ingestão de alimentos doces ou hiperosmolares. No pós-operatório, após liberação dietética, inicia-se com a
ingestão de água, progredindo com dieta de líquidos claros
Tratamento nutricional (ficando de 4 a 7 dias nesta conduta).

a) Preparo pré-operatório O paciente evolui, segundo tolerância para a dieta líquida,


permanecendo por 15 dias. Na quarta semana de pós-
Avaliação do estado nutricional: operatório faz-se uma dieta de transição para dieta pastosa.
1.Bioquímica;
2.Antropométrica;
3.Anamnese alimentar

Tabela 12: exames laboratoriais pré-operatórios.

Compreensão do tratamento e educação nutricional.

b) Tratamento pós-operatório

Volume
Nas cirurgias com bypass em Y-Roux, com reservatório
gástrico em torno de 20mL, a ingestão aceitável é de no
máximo 50mL por refeição.

Nas derivações biliopancreáticas, com volume gástrico de


200 – 500mL, a ingestão pode ser de 300 – 500mL por vez.
No duodenal switch, com capacidade gástrica de 150mL, a
ingestão aceitável é de 200mL.

Recomenda-se evitar período de jejum superior a 3h, para


prevenir hipoglicemia.

Com a introdução da alimentação com consistência normal,


pode-se evoluir o volume, como por exemplo, no bypass em
Y-Roux a 200/250mL por refeição.

NECESSIDADES NUTRICIONAIS (CHEMIN & MURA)

 Líquidos  2000 mL/dia;


 Proteínas  60 – 80g/dia. Em caso de depleção de
proteína e glicogênio repõe-se de 1,5 – 2g/kg de peso
corrigido/dia;
 Carboidratos  avaliar a presença de Dumping, nestes
casos, açúcares e alimentos ricos em açúcar simples deve
ser excluído;
 Gorduras  uso de alimentos e preparações com pouco
gordura, por conta do alto valor calórico;
 Vitaminas e Minerais  avaliar carências específicas
(B12, ferro, cálcio em especial);

9
importância de macro e micronutrientes após bariátrica,
detectar carências nutricionais no pré-operatório, como
deficiência de ferro e B12.

ORIENTAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO (DAN 2010)

A ingestão de alimentos inicia-se após período de 12 a


24horas pós-operatório, com líquidos em pequenos goles e
fracionados. A dietética é dividida em quatro fases.

Período 1: Alimentação líquida

A duração desta fase é de duas semanas. A alimentação


liquida ajuda a diminuir as chances de complicações
mecânicas. Preconiza-se 30mL/hora. Conforme tolerância,
A segunda fase do tratamento corresponde à dieta pastosa pode-se evoluir para 100-120ml/hora durante o dia.
com duração de 15 dias a 1 mês,a depender da tolerância
individual. Não utilizar canudos (possibilita aerofagia). Evitar bebidas
com gás, café e bebidas alcoólicas. Beber bastante líquido,
o ideal é 1200 a 1800ml/dia. Toda vez que houver ajuste da
banda, voltar para a alimentação do período por uma
semana.

Período 2: Alimentação liquidificada (baixa em gordura e


doce concentrado).

Aproximadamente duas semanas após a intervenção


cirúrgica. Todos os alimentos são liquidificados para a
consistência de purê, cremes e papas. Este período de
tratamento se mantém por duas semanas.

Só é permitido 4 colheres de sopa (60g) por refeição. Ao


sentir-se satisfeito deve para de comer.

O mínimo recomendado de líquidos é 6 a 8 xícaras de chá


(600 a 800ml), sendo as bebidas de baixa caloria. O ideal é
consumo hídrico de 2,5 a 3,0L/dia.

Nunca beba e coma ao mesmo tempo, esperar 30 minutos


antes e após as refeições. Comer devagar, uma refeição
deve durar de 30 a 45 minutos. As frutas devem ser cozidas,
amassadas ou raspadas.

Período 3: Alimentação pastosa (baixa em gordura e


doce concentrado).
A terceira fase corresponde à dieta branda com duração de
15 dias. Aproximadamente quatro semanas após a operação poderá
ocorrer a progressão para a dieta pastosa, com duração de
uma a duas semanas.

Os alimentos são oferecidos sem passar no liquidificador,


mas podem ser amassados com o garfo. Produtos cárneos
devem ser servidos moídos, desfiados ou cortados em
pequenos cubos. Ingerir primeiro os alimentos ricos em
A dieta branda possui duração até a consistência normal, proteína. Meta: 70g de proteína/dia. As frutas devem ser
permanecendo o controle de volume. amassadas ou raspadas. Evitar jejum superior a 3 horas.
A quarta fase, ou fase de dieta normal, atenta-se às
adequações nutricionais, preocupando-se com a seleção Período 4: Dieta normal (baixa em gordura e doce
dos alimentos ricos em proteínas, cálcio, ferro, vitaminas A e concentrado).
C e folatos, avaliar demais carências nutricionais.
Evitar frituras. Carnes devem ser preparadas grelhadas,
O controle de volume deve ser mantido. assadas e cozidas. Ingerir primeiro os alimentos ricos em
proteína. Meta: 70g de proteína/dia. Evitar jejum superior a 3
PROTOCOLO DO DAN WAIZTBERG (2009) NO PÓS- horas.
OPERATÓRIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA
c) Complicações
ORIENTAÇÕES NO PRÉ-OPERATÓRIO (DAN 2010) As complicações mais temidas no pós-operatório são sepse
de origem abdominal, causada por deiscência de sutura, e o
Deve ser realizada anamnese clínica e nutricional. Deve ser tromboembolismo pulmonar. Outras complicações menos
elaborado o diagnóstico da situação e estimular a motivação graves: atelectasia pulmonar, hipoventilação, seroma,
para o seguimento das orientações dietéticas, como a infecção de ferida operatória, hérnia incisional, litíase biliar e
10
obstrução intestinal. A baixa ingestão de água é de risco Perda de peso em excesso inferior a 50% caracteriza falha
para nefrolitíase. no tratamento. O emagrecimento insuficiente está
relacionado à escolha inadequada da técnica, abuso de
Nas cirurgias restritivas e mistas, alimentos protéicos mal alimentos calóricos ou sedentarismo.
mastigados podem impactar o reservatório gástrico proximal,
formando benzoares. A má absorção nas cirurgias mal DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS NO PÓS-OPERATÓRIO
absortivas pode causar flatulência e diarréia/esteatorréia, (SAWAYA ET AL, 2013)
sendo inconvenientes. Podem ser contornados com dieta
pobre em gordura e metronidazol. Ferro: a absorção está comprometida pela redução de
consumo de alimentos fonte, pela diminuição de ácido
d) Monitoração clorídrico e pela modificação de trânsito.
Além da avaliação da ingestão alimentar, do peso corporal e
alterações de composição corporal, dentre outros Cálcio e Vitamina D: realizar correção de déficit de
parâmetros. vitamina D antes da cirurgia. Em virtude da absorção de
cálcio em duodeno e jejuno, o desvio de trânsito pode
Tabela 14: exames laboratoriais pós-operatórios. comprometer a absorção.

Tiamina: pode ocorrer de forma aguda pelo excesso de


vômitos e está associada a doenças neurológicas
irreversíveis.

Vitamina B12: pode-se observar deficiência até 6 meses


pós-operatório por Y-Roux. Pode ser por redução de HCl e
de fator intrínseco.

Folato: ocorre por diminuição de ingestão e não por má


absorção. Outro fator é a deficiência de vitamina B12,
dificultando a ativação do mesmo em THF.

Zinco: é absorvido em duodeno e jejuno proximal. Pode-


e) Atividade física  recomenda-se, pelo menos, 30min de se ter diminuição de função imune, problemas de
caminhada diária associada com hidroginástica, esporte ou cicatrização e queda de cabelo.
dança. O exercício contribui para o emagrecimento e
manutenção do peso perdido. ACOMPANHAMENTO (DAN WAITZBERG, 2009)
f) Falha da cirurgia

Tabela 15: Acompanhamento laboratorial segundo DAN WAIZTBERG (2009).

11
DESNUTRIÇÃO Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br

Tabela 1: Classificação de gravidade para crianças


O termo abaixo do peso se aplica a indivíduos que estão 15 segundo a OMS - DAN 2009).
a 20% ou mais abaixo do peso padrão aceitável.
Classificação da gravidade da desnutrição
Um baixo IMC está associado a maior risco de mortalidade Indicador P/E
do que os indivíduos normais, especialmente com o Normal Leve Moderada Grave
envelhecimento. Escore-Z ±1Z -1,1 a -2Z -2,1 a -3Z <-3Z
% adequação 90-110 80-89 70-79 <70
IMC<18,5 promove: subfunção da hipófise, tireóide, gônadas
e adrenais, maior suscetibilidade a infecções e traumatismos Classificação da gravidade da desnutrição
assim como uma imagem corporal distorcida e problemas Indicador E/I
psicológicos. Normal Leve Moderada Grave
Escore-Z ±1Z -1,1 a -2Z -2,1 a -3Z <-3Z
O baixo peso pode ser causado por: % adequação 95-105 90-94 85-89 <85

a) ingestão insuficiente; Entre adultos, a OMS estabeleceu pontos de corte para


b) atividade excessiva (aumento do gasto); baixo peso, sobrepeso e obesidade, segundo IMC.
c) baixa absorção e/ou utilização de nutriente; - IMC < 18,5kg/m2  baixo peso.
d) patologias com aumento de necessidades (estado
hipercatabólico); A desnutrição é classificada, em adultos, pelo IMC:
e) estresse psicológico ou emocional. 17,0-18,4 Kg/m2 - depleção grau I
16,0-16,9 Kg/m2 - depleção grau II
E importante avaliar a causa e a extensão do baixo peso <16,0 Kg/m2 - depleção grau III
antes do início do programa de tratamento.
EFEITOS DA DESNUTRIÇÃO EM LONGO PRAZO (DAN
Avaliar: 2009)
I) história clínica;
Teoria da Programação metabólica  fetos humanos
II) dados antropométricos (peso, altura, padrão de possuem a capacidade de adaptação frente à oferta de
crescimento, dobras cutâneas, área muscular e adiposa do nutrientes insuficientes. O sistema endócrino possui papel
braço – permitem avaliar se existe realmente o risco de fundamental nessa adaptação e que, no longo prazo,
saúde pelo baixo peso); aumentaria o risco de doenças relacionadas à obesidade na
vida adulta, como diabetes e hipertensão.
III) dados biquímicos.
TRATAMENTO DA CRIANÇA DESNUTRIDA (DAN 2009)
Em relação ao tratamento, deve-se começar pela causa do
baixo peso (infecção, trauma, dentre outros). O tratamento da criança desnutrida não deve ser enfocada
apenas nas alterações de saúde, mas também nos
O apoio nutricional e dietético são efetivos juntamente ou problemas sociais e familiares em toda sua complexidade,
após o tratamento do distúrbio subjacente ou quando a como déficit de renda, analfabetismo materno, condições
causa do baixo peso é de origem somente nutricional. inadequadas de saneamento básico, presença de violência
nos bolsões de pobreza e a quantidade e qualidade da dieta
Medidas mais utilizadas na avaliação de estado nutricional: das populações pobres. Incluir medidas como:
peso e estatura. Índices utilizados: - programas de monitoramento de crescimento infantil;
- programa de educação nutricional e orientação, em
- menores de 5 anos: especial sobre amamentação e higiene;
* peso/idade (P/I); - promoção da segurança alimentar e nutricional.
* estatura/idade (E/I); e
* peso para estatura (P/E). (DAN 2009): Ambulatórios de Recuperação Nutricional 
CREN. Objetivos:
(DAN 2010): Déficit de E/I indica um processo crônico ou - promover recuperação nutricional efetiva de lactentes e
pregresso de retardo de crescimento linear. pré-escolares com desnutrição primária;
- prevenir ocorrência de patologias;
Déficit de P/E indica acúmulo insuficiente de massa corporal - diagnosticar e tratar intercorr6encia clínicas;
ou catabolismo de tecidos corporais e, portanto, uma - promover desenvolvimento global da criança;
depleção aguda. - realizar abordagem educativa familiar;
- diagnosticar e corrigir erros alimentares da família e da
O P/I expressa alterações agudas e crônicas. criança;
- facilitar o acesso das famílias mais carentes aos recursos
- indivíduos com idade > 5 anos – usa-se o IMC. Em sociais disponíveis na região.
adolescentes, pode-se combinar o IMC com o índice E/I.
Para atingir esses objetivos, faz-se necessário uma
Os índices P/I, E/I e P/E podem ser expressos de acordo abordagem multiprofissional.
com diferentes critérios de classificação: porcentagem de
adequação, percentil e Escore-Z. Nos CREN, a criança fica 10 horas por dia, de segunda a
sexta-feira, recebe cinco refeições que contemplem no
Mais utilizados: percentil e Escore-Z. mínimo 70% das necessidades energéticas e 100% das
necessidades protéicas corrigidas para o percentil de
adequação de seu peso e estatura e a sua faixa etária.
12
orientação para a introdução de alimentos complementares
A família é orientada a fornecer mais uma refeição no adequados ao final do sexto mês de vida,
domicílio (as famílias recebem uma cesta básica/mês como com manutenção do aleitamento até 2 anos ou mais,
complemento de tratamento). Entretanto, no Brasil, os CREN
são isolados. monitoramento do crescimento com anotações no cartão da
Criança,
Em relação às orientações ambulatoriais, deve-se incluir: orientações de higiene e preparo de alimentos,
orientação ao aleitamento materno exclusivo até o sexto cuidados com a água, entre outros.
mês,

DESNUTRIÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA (DAN 2009) DESNUTRIÇÃO TERCIÁRIA (DAN 2009)

A desnutrição hospitalar pode ser resultado de uma Conforme aumenta o tempo de internação hospitalar,
conjugação entre a desnutrição primária, conseqüente do também aumentam o risco de desnutrição.
baixo nível socioeconômico que dificulta a aquisição de
aporte protéico-calórico adequado, e a desnutrição O aumento da desnutrição durante a internação hospitalar
secundaria, conseqüente à doença do paciente, como pode ser explicado por uma soma de condições, incluindo
câncer, infecção ou doenças crônicas. fatores causais da desnutrição no momento da admissão,
maior consumo das reservas energéticas e nutrici
13
onais do enfermo em resposta a tratamentos graves hepática e renal. Os principais aminoácidos gliconeogênicos
(cirurgia, QT, RT) e eventuais perdas por distúrbios são ALANINA e GLUTAMINA.
digestivos (náuseas, vômitos, íleo paralitico e diarréia).
Também pode ser decorrente de iatrogenia. Ocorre aumento da oxidação de ácidos graxos como fonte
de energia (observa-se QR ±0,7), além de queda da TMB
TIPOS DE DESNUTRIÇÃO (queda do consumo de oxigênio de 20 – 30%).

1.DESNUTRIÇÃO AGUDA (DAN 2009) Esses eventos promovem rápida perda de peso (2,2 a 4,5kg)
Anteriormente chamada de kwashiokor. na primeira semana, que diminui posteriormente para
220g/dia. Na ausência de estresse este evento é
Diagnóstico: rapidamente revertido com a administração de calorias ou
- albumina <2,8g/dL; proteínas externas.
- transferrina <150mg/dL;
- linfócitos <1500mm3; RESPOSTA METABÓLICA AO JEJUM PROLONGADO
- anergia ao teste cutâneo. (DAN 2009)

Sinais clínicos: Após as primeiras 72 horas de jejum, se estabelecem


- edema nutricional / ascite; alterações adaptativas do jejum prolongado. Ocorre maior
- hepatomegalia; utilização de lipídios e redução da degradação protéica. Os
- alteração de cabelo e pele; lipídios se convertem na principal fonte de energia e os
- hipoalbuminemia; corpos cetônicos no principal meio de troca energética.
- diminuição de função imune;
- ligada a trauma e infecções, principalmente entre pacientes A GLUTAMINA, metabolizada pelo rim, é responsável por
internados em UTI recebendo soluções glicosadas a 5% por 45% da produção de glicose no jejum prolongado.
10 a 15 dias.
A utilização de corpos cetônicos pelo SNC e sua difusão
pela barreira hematoencefálica é facilitada.
2.DESNUTRIÇÃO CRÔNICA (DAN 2009)
Considerado o estágio final do processo de caquexia, na Esse processo é rapidamente revertido com a administração
desnutrição crônica os depósitos orgânicas de gordura estão de glicose ou AA.
reduzidos. Causada por doenças crônicas e indolentes, a
desnutrição crônica é de fácil diagnóstico pelo exame clínico RESPOSTA ORGÂNICA AO TRAUMA (DAN 2009)
do paciente, que se encontra emagrecido e sem massa
gordurosa e muscular. A resposta dependera da intensidade e duração da agressão
inicial e da resposta do paciente. Existem diferenças entre a
Diagnóstico: resposta orgânica em casos de desnutrição complicada
- Peso <80% do ideal; (trauma) e não complicada (crônica).
- DCT <3mm;
- CMB <15cm; Na desnutrição complicada, a necessidade energética, a
- Altura <60% do padrão; produção de insulina, os hormônios contrarregulatórios, a
- Hipoalbuminemia não inferior a 2,8g/dL. água corporal total e a proteína visceral estão aumentados.
O combustível primário é misto, tem-se QR ~0,85, associado
Sinais clínicos: a elevadas taxas de proteólise, gliconeogênese e perda de
- emagrecimento; peso. As cetonas estão ausentes.
- diminuição de temperatura corpórea;
- diminuição de freqüência cardíaca e TMB; Na desnutrição não-complicada, a necessidade energética,
- constipação e em alguns casos diarréia de jejum (fezes produção de insulina, água corpórea total e proteólise estão
com muco). diminuídas. O combustível primário é o lipídio (QR ~0,75)
Cetonas estão presentes e os hormônios contrarregulatórios
atingem seu nível basal.

3.DESNUTRIÇÃO MISTA (DAN 2009) EVOLUÇÃO CLÍNICA DO DOENTE COM DESNUTRIÇÀO


(DAN 2009)
Ocorre quando um paciente com desnutrição crônica é
submetido ao estresse metabólico, promovendo
Quando o suprimento protéico-calórico para os tecidos e
aparecimento de edema, entretanto não há despigmentação
células não pode ser mantido, ocorre grave
de cabelo.
descompensação orgânica (rim, coração, fígado e intestino)
CORRELAÇÃO CLÍNICA – CHEMIN & MURA com conseqüente acidose, coma e morte.
a)Marasmo: anorexia nervosa, DEP secundária à AIDS;
A descompensação metabólica, promovida pela desnutrição
b)Kwashiokor: DEP secundária ao prejuízo na absorção
protéica grave, pode ocorrer em poucas horas e inclui
de proteínas.
distúrbios de coagulação e icterícia, uma vez que o fígado
não é capaz de produzir fatores de coagulação e proteínas
RESPOSTA METABÓLICA AO JEJUM AGUDO (DAN 2009)
de transporte.
A resposta orgânica ao jejum agudo implica adaptações
Causas mais comuns de óbito: edema pulmonar com
metabólicas deflagradas pela hipoglicemia, que ocorre após
broncopneumonia, sepse, gastroenterite e desequilíbrios
15horas de jejum, por exaustão de glicogênio hepático,
hidroeletrolíticos.
muscular e de glicose circulante.

Tem-se redução da insulina plasmática e elevação de


glucagon, catecolaminas e cortisol. A elevação dos
contrarreguladores promove estímulo à gliconeogênese
14
CUIDADO NUTRICIONAL necessário quantidades suficientes de ferro, ácido fólico e
vitamina B12.
As dietas ricas em energia para o ganho de peso devem ser
somente iniciadas após o planejamento dietético, que pode  Cardiovascular: o fluxo sanguíneo renal e a taxa de
revelar inadequações de consumo e ingestões nutricionais filtração glomerular podem estar reduzidas como
específicas. Deve-se prescrever refeições em horários fixos. consequência da diminuição do débito cardíaco.

Recomenda-se ainda acréscimo calórico de ~500 a 1000kcal  Respiratória: atrofia da musculatura acessória e do
nas necessidades calculadas para o indivíduo, segundo diafragma.
sexo, idade e atividade física, calculadas com base no peso
atual do indivíduo.  Aparelho DigestIvo: absorção intestinal prejudicada de
lipídeos e dissacarídeos e uma taxa diminuída de absorção
A ingestão deve ser aumentada gradualmente até os valores de glicose ocorrem na deficiência grave de proteínas. O trato
programados para evitar o desconforto gástrico e períodos gastrointestinal e o pâncreas se atrofiam. Há diminuição da
de desânimo, além de prevenir desequilíbrios eletrolíticos e produção das secreções gástrica, pancreática e biliar,com
de funcionamento cardíaco (síndrome do roubo celular ou concentrações normais ou baixas de enzimas e de ácidos
realimentação/overfeeding). O planejamento dietético biliares conjugados .
baseia-se na atrofia da mucosa intestinal. Em decorrência da hipocloridria, hipomotilidade intestinal e
deficiências imunológicas (diminuição de IgA secretora),
A distribuição energética dos macronutrientes deve ser: ocorre supercrescimento bacteriano no intestino delgado.
a) lipídeos – 30%;
b) proteínas – 12 a 15%;  Sistema Imune: redução do número de linfócitos T
c) carboidratos – complementar o VCT. auxiliares pela diminuição da atividade da interleucina 1,
redução da razão T4/T8 e da produção de linfocinas e
Às vezes podem ser necessárias suplementações básicas monocinas. Na desnutrição protéico-calórica grave há uma
de vitaminas e minerais dependendo do estado nutricional. diminuição da atividade da IL-1. Os níveis de TNF parecem
Caso necessário, utilizar suplementos líquidos, de alta estar elevados, o que pode estar associado à anorexia,
densidade energética. degradação muscular e alteração do metabolismo de
lipídeos (hipertrigliceridemia).
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS E ENDOCRINOLÓGICAS
 Composição Corpórea: quando há perda de mais de
Pacientes com DPE podem apresentar as seguintes 20% de proteína corpórea, a maioria das funções fisiológicas
alterações: está significativamente alterada.

 Hematológicas: pode ocorrer diminuição das  Outras: Na DPC, ocorre diminuição do potássio corpóreo
concentrações de hemoglobina e de hemácias, relacionada total devido à redução das proteínas musculares e à perda
à necessidade de oxigênio aos tecidos. Com o início do do potássio intracelular.
tratamento nutricional, começa a haver síntese tissular,
aumento da massa magra e da atividade física sendo

Tabela 2 Alterações hormonais na desnutrição e seus efeitos metabólicos – DAN WAIZTBERG (2009)

15
Existem características que Indicam Mau
Prognóstico em Pacientes com DPE (DAN WAITZBERG)

 Idade menor que 6 meses.


 Déficit de peso com relação à altura menor que 30%, ou
peso para a idade maior que 40%.
 Esturpor, coma, ou outras alterações no estado mental ou
nível de consciência.
 Infecções (broncopneumonia ou sarampo).
 Petéquias ou tendências a hemorragias.
 Desidratação e desequilíbrios eletrolíticos (hipocalemia e
acidose severa).
 Taquicardia persistente.
 Anemia severa.
 Icterícia clínica ou elevação de bilirrubinas.
 Lesões cutâneas exsudativas ou esfoliativas.
 Hipoglicemia ou hipotermia.
 Proteínas séricas totais muito diminuídas.

As causas mais comuns de morte são: edema pulmonar com


broncopneumonia, sepse, gastroenterite e desequilíbrios
hidroeletrolíticos.

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TRANSTORNOS DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br

I. ANOREXIA NERVOSA (AN) Hipercarotenodermia;


Pele ressecada, apatia, falta de disposição e cansaço.
È uma condição clínica de inanição voluntária e
emaciação, com perda de peso vista como sinal de Complicações endócrino-metabólicas:
alcance extraordinário e autodisciplina, com ganho de Amenorréia;
peso visto como inaceitável. O diagnóstico é indicado com Em homens, esterilidade e perda de desejo sexual;
o déficit de peso (perda de >25% do peso usual) ou peso Anormalidade ou discreto aumento de GH e diminuição
corporal inferior a 85% do esperado associado aos da somatomedina (estimulando a lipólise, como na
critérios do DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of desnutrição);
Mental Disorders). Intolerância ao frio;
Hipoglicemia, hipotermia e desidratação.
O retardo de crescimento é visto em crianças em idade
pré-puberal, acometidas por este distúrbio. Se ocorrer o Complicações cardiovasculares:
retardo do crescimento, o déficit de peso deve ser Bradicardia e hipotensão (em decorrência da
calculado usando-se o percentil de altura pré-mórbido do desidratação e da diminuição das catecolaminas);
paciente. Arritmias (decorrente de distúrbios hidroeletrolíticos).
A etiologia da Anorexia é multifatorial, incluindo fatores Complicações do TGI:
genéticos, biológicos, interpessoais, familiares, Obstipação;
socioculturais no desenvolvimento e manutenção do Saciedade precoce;
distúrbio. O início é mais comum na adolescência, uma
Alterações de paladar;
vez que a mudança com o corpo na fase puberal
Diarréia (presente somente no abuso de laxantes,
aumentam a preocupação com a forma e tamanho do
corpo. provocando má absorção)  não é complicação
comum.
Critérios de diagnóstico da para Anorexia
Nervosa Complicações hematológicas:
Leucopenia e linfopenia;
 Recusa em manter o peso normal ou acima do mínimo Anemia.
normal de peso para a idade e altura (peso corporal
inferior a 85% do padrão esperado), ou seja, ocorre a Complicações ósseas:
presença de 15%, pelo menos, de déficit em relação ao Osteoporose e osteopenia, podendo ocasionar fraturas.
padrão de peso ideal;
 Medo intenso de ganhar peso ou engordar ou, até Complicações renais:
mesmo, de ficar sobrepeso, mesmo estando magra; Diminuição da TFG e risco para formação de cálculos
 Distúrbio na maneira em que visualiza o peso ou (decorrente da desidratação e da hipocalemia).
tamanho corporal, excessiva influência na auto-avaliação
do peso ou do tamanho corporal ou não considera o baixo II. BULIMIA NERVOSA (BN)
peso preocupante;
 Amenorréia em mulheres pós-menarca (ausência de A bulimia é um distúrbio caracterizado por episódios
pelo menos três ciclos menstruais consecutivos). recorrentes de ingestão excessiva de alimentos seguidos
de um ou mais comportamentos compensatórios
Existem dois padrões de Anorexia Nervosa: impróprios para prevenir o ganho de peso, que englobam
1) Restrição: durante o atual episódio de anorexia, o vômito auto-induzido, abusos de laxativos e diuréticos,
indivíduo não apresenta comportamento de ingestão jejuns prolongados e em excesso ou exercício compulsivo.
excessiva de alimentos/purgação.
Diferentes dos pacientes com anorexia nervosa,
2) Compulsão periódico-purgativa: durante o atual episódio pacientes bulímicos estão dentro da variação de peso
de purgação o indivíduo apresenta regularmente episódios normal, embora alguns estejam ligeiramente abaixo do
de ingestão excessiva e purgação. peso ou com sobrepeso.

Aspectos clínicos e complicações: Alguns fatores etiológicos foram propostos para o


desenvolvimento de Bulimia Nervosa e inclui dependência,
As complicações clínicas nos portadores de transtornos familiar, nível sócio-cultural, cognitivo-comportamento e
alimentares podem representar risco de vida estando psicodinâmico.
associadas a fatores como tempo de evolução; idade de
início do quadro; intensidade da redução ponderal e tipos e Critérios de diagnóstico para Bulimia Nervosa
freqüência de métodos compensatórios.
 Repetidos episódios de ingestão excessiva de
Os sinais e sintomas físicos associados à AN são: alimentos. Crises caracterizadas por:
Emagrecimento, cuja perda acentuada de peso 1) consumo em períodos isolados (2h, por exemplo) de
promove o aparecimento dos ossos e à diminuição quantidades de alimentos definitivamente maiores do que
acentuada do tecido adiposo; muitas pessoas considerariam normais;
Hirsutismo (pele coberta por uma fina camada de 2) perda do senso de controle ao se alimentar durante a
pêlos); crise.
Lanugem;

19
 Repetidos comportamentos compensatórios, não Irregularidade menstrual (não amenorréia);
apropriados, para controle do peso; Distúrbios hidroeletrolíticos (complicação mais grave.
 Os episódios de comer em excesso ocorrem pelo menos Distúrbios de sódio, cloreto, fósforo, potássio e
2 vezes por semana durante os últimos 3 meses; magnésio são os mais importantes);
 Transtorno da imagem corporal; Desidratação e alcalose metabólica ocasionados pelo
 Na presença de bulimia do tipo purgativo, não ocorrerá excesso de métodos purgativos (vômitos, diuréticos
anorexia. e laxantes).

Existem dois padrões de Bulimia Nervosa: Complicações cardiovasculares:


1) Purgação: durante o atual episódio de Bulimia Arrtimias cardíacas causadas por alterações em
Nervosa, a pessoa está regularmente envolvida na eletrólitos.
auto-indução de vômitos, abuso de laxativos ou
diuréticos ou enemas; Complicações do TGI:
2) Não purgação: durante o atual episódio de Bulimia a Sensação de náuseas e salivação excessiva, como
pessoa tem o hábito de usar mecanismos reflexo da indução de vômitos;
compensatórios inapropriados, como jejuns ou Obstipação ou diarréia;
excesso de exercícios, mas não apresenta Alterações de cavidade oral (perda de dentes, cáries e
regularmente episódios de purgação.
aumento de glândulas salivares)  face de meia-
CHEMIN & MURA – Os sinais e sintomas físicos lua;
associados à BN são: Esofagite e até hemorragia alta;
Sobrepeso ou peso próximo ao normal; Dilatação gástrica e ulcerações;
Aumento de glândulas parótidas, sublingual e Alterações enzimáticas em fígado e pâncreas.
submandibular (reflexo dos vômitos induzidos);
Sinal de Russell (calos em mãos); Complicações hematológicas:
Dentes em perimólise (erosão de esmalte dentário ou Anemia em indivíduos com sintomatologia intensa.
cárie de língua);
Fraqueza física e personalidade transtornada e Complicações renais:
extremista, associada à depressão e risco de Diminuição de cloretos e potássio;
suicídio. Desidratação e risco aumento para nefroitíase.

Complicações endócrino-metabólicas:
Hipoglicemia e hipercolesterolemia;

Tabela 1: Comparação dos transtornos alimentares (TA) – CHEMIN & MURA.

III. TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS


ALIMENTARES 1.Terapia Medicamentosa

Acompanhamento deve ser realizado por equipe Os antidepressivos são eficazes na redução do impulso
multidisciplinar: médico (avaliação clinica), nutricionista sobre a alimentação excessiva e levam ao bem-estar do
(reeducação alimentar e nutricional), psiquiátrica e doente. A fluoxetina tem sido utilizada.
psicológica. Início do tratamento: ambulatório / consultório.
Freqüência: semanal. Uso de fluoxetina, com maior sucesso quando administrada
em doses >20mg. OBS: também usado em AN  é
Objetivo interrupção da perda de peso, melhora da anorexígeno!
subnutrição e nos parâmetros clínicos. Em pacientes
bulímicos, avaliar também as intercorrências Outros medicamentos utilizados para atenuar os sintomas:
gastrointestinais. lítio, antiácidos, antiespasmódicos e analgésicos

DAN WAITZBERG (2009)  Equipe multidisciplinar – 2.Terapia cognitivo-comportamental


acompanhamento psiquiátrico, nutricional e psicoterapia.
META: ganho de peso até IMC>19kg/m 2. Pode ser feita em grupos ou individual. Em pacientes jovens
é aconselhável a presença e apoio familiar, uma vez que o
fator predisponente ao transtorno pode estar relacionado à
família e sua estrutura.

20
Tenta ajudar o paciente a encontrar formas para substituir os
comportamentos negativos por maneiras mais construtivas e As diretrizes devem englobar a ingestão de energia, macro e
positivas no modo de agir, procurando evitar a convicção micronutrientes, atitudes e comportamentos alimentares.
catastrófica a respeito do próprio corpo.
Pacientes com AN geralmente possuem ingestão calórica
3. Terapia Nutricional inadequada (~1000 kcal) ao passo que a ingestão calórica
na BN é imprevisível.
Manejo dietético:
CUIDADO NUTRICIONAL NA ANOREXIA NERVOSA
- Anorexia nervosa – recuperação do peso, avaliado pelo
IMC/Idade, sexo e curva de crescimento e o Os objetivos são:
restabelecimento do padrão alimentar, baseado na - restaurar um peso mínimo saudável (quando a
reeducação alimentar. menstruação retorna);
- restaurar hábitos alimentares saudáveis e o prazer de se
Tabela 2: Aspectos na anamnese de pacientes com TA alimentar;
(CHEMIN & MURA) - tratar ou restaurar as complicações físicas;
- redimensionar pensamentos, sentimentos e crenças
inadequadas relacionadas à alimentação;
- Proporcionar o apoio familiar;
- Prevenir recaídas.

No monitoramento, a ADA preconiza o ganho de 2,2 – 4,4kg


por semana se o paciente é acompanhado em ambulatório e
4,4 – 6,6kg se hospitalizado. Essa meta é difícil de ser
alcançada, dependendo do grau de desnutrição. Alvarenga
recomenda o ganho de 1kg/semana na fase inicial de
O papel do nutricionista está em ajudar a suspender as tratamento, objetivando, ao término dessa fase, IMC
restrições e/ou orgias alimentares. Como estratégia de ação 19kg/m2 ou atingir 85% do peso alvo.
do nutricionista, o uso de diário alimentar tem se mostrado
útil na prática clínica. Pode-se realizar o cálculo com base na anmnese alimentar.
As alterações decorrentes do aporte calórico
Etapas da terapia nutricional (DAN WAIZZTBERG, 2009): insuficiente só se normalizarão com a correção do peso
1.Educacional – coleta de dados do paciente, hábitos do paciente.
alimentares e histórico da doença, conceitos de
1. Fase inicial: 30 – 40kcal/kg de peso atual/dia (1000 –
alimentação e nutrição dentre outros.
1600kcal/dia) DAN 2009 CHEMIN & MURA 2011
2.Experimental – habilidades terapêuticas para abordar a
relação do paciente com o corpo e com os alimentos.
CHEMIN & MURA (2011)
Ferramenta essencial na terapia nutricional – DIÁRIO
ALIMENTAR, que serve como instrumento de Em relação ao cálculo das calorias, utiliza-se a fórmula
automonitorização, onde o paciente se torna mais do Harris & Benedict, com fator injúria de 1,3
consciente de sua alimentação e de sua doença. (desnutrição) e aumento paulatino semanal das
quantidades calorias a serem oferecidas (200 a
Um DIÁRIO ALIMENTAR para acompanhamento de 500kcal/semana) até chegar a um valor de
pacientes com ANOREXIA NERVOSA deve conter: 3000kcal/dia, dependendo do metabolismo basal.
- horário/refeição;
- local da refeição; O VET deve ser suficiente para proporcionar retorno
- alimento/quantidade; da menstruação e cessar a perda de peso. Fracionar a
- presença de compulsão; dieta entre 6 a 8 refeições por dia (ou a cada 3h) com
- presença de purgação; a seguinte distribuição de macronutrientes:
- periodicidade do episódio de purgação; CHO: 54 – 58%VET;
- escala de fome; PTN: 0,8 a 1,2g/kg peso atual;
- saciedade; LIP: completar o VET.
- sentimento.

A internação é indicada em casos de declínio persistente da


ingestão oral e peso, para prevenir ou tratar instabilidades 2. Fase de ganho de peso controlado: 70 – 100kcal/kg de
clínicas (desidratacao, distúrbios hidroeletrolíticos, peso atual/dia - DAN 2009
bradicardia, hipotensão, hipotermia) ou quando o tratamento
ambulatorial não obteve os resultados satisfatórios. ATENÇÃO: para se evitar a síndrome de realimentação,
inicia-se o processo de realimentação considerando as
DAN (2009)  O ganho de peso deve ser controlado (900 a necessidades do metabolismo basal e ir aumentando a
1300g/semana para pacientes internados e de 250 a ingestão calórica de forma gradual, 200-250kcal a cada 0,5-
450g/semana para pacientes ambulatoriais). 1,3kg/semana.

Avaliação Nutricional Atentar-se aos eletrólitos: fósforo e potássio (o fósforo chega


A avaliação nutricional de rotina engloba a história dietética ao nível mais baixo de concentração durante os primeiros 7
bem como a avaliação dos índices bioquímicos, metabólicos dias de início da realimentação, justificando a sugestão de
e antropométricos do estado nutricional. monitoramento diário de eletrólitos).

História Dietética

21
A realimentação com alimentos é a primeira escolha para a - Compensação;
recuperação do peso, porém, em alguns casos, o - Sentimentos.
nutricionista poderá recomendar suplementos alimentares
para suprir as necessidades nutricionais. O paciente deve ser esclarecido que a atitude purgativa
possui conseqüência e, além disso, é ineficiente como
Em relação aos macronutrientes: método para perda de peso, uma vez que até 50% do que
A) Proteínas foi ingerido numa compulsão pode ser retido após vômitos e
 Mínimo: RDA g/kg de peso ideal para a idade. absorvido. Estudos mostram que episódios mais calóricos
 15 – 20% VCT, fontes de AVB. (3.530kcal) ou menos calóricos (1.549kcal) possuem
retenção igual de calorias (~1.128kcal). A orientação
B) Carboidratos dietética específica deve ser absolutamente individualizada,
 50 – 55% VCT; com padronização de horários, proposta de inclusão de
 Estimular o consumo de fibras insolúveis para o grupos alimentares e educação nutricional.
tratamento da constipação.
NÃO EXISTE PARA BN UMA DETERMINAÇÀO DE
C) Lipídeos CONSUMO DE ENERGIA ESPECÍFICA.
 25 – 30% VCT;
 Estimular pequenos aumentos no consumo de lipídeos até Deve-se adequar o padrão alimentar e não exatamente
atingir a meta; aumentar ou diminuir o consumo energético. Deve-se
 Fornecer fontes de ácidos graxos essenciais. estimular uma alimentação balanceada com inclusão de
alimentos de TODOS os grupos alimentares. Até mesmo a
Em relação aos micronutrientes: inclusão dos alimentos “perigosos”.
 100% das RDA de suplemento multivitamínico com
minerais; Pacientes com BN normalmente tem peso normal ou acima
 Notar que o teor de ferro das fórmulas pode agravar a do normal, que pode apresentar/mascarar uma desnutrição,
constipação. chamada de “fome oculta” – deficiência de micronutrientes.

CUIDADO NUTRICIONAL NA BULIMIA NERVOSA Os pacientes devem ser instruídos sobre as alterações nas
sensações de fome, apetite e saciedade.
Os objetivos são:
- normalizar o comportamento alimentar; TRATAMENTO HOSPITALAR – CHEMIN & MURA
- modificar as atitudes relacionadas ao alimento, ao peso e à
imagem corporal; Em geral, os pacientes respondem de maneira satisfatória
- proporcionar o apoio familiar; ao tratamento ambulatorial, que é feito semanalmente.
- prevenir recaídas.
Ele deve englobar uma equipe multidisciplinar.
Como os padrões de fome e saciedade estão alterados na
bulimia nervosa, uma ingestão aumentada pode ser
necessária para normalizar as sensações, mesmo com As pacientes podem receber dietas com VCT inicial de
sobrepeso. 1500 kcal para repor o gasto energético basal, que serão
acrescidas semanalmente de 500 – 750 kcal até atingir
Outras informações a serem obtidas na anamnese: um VET de 3000 – 4000 kcal, proporcionando ganho de
- histórico familiar alimentar; peso de 500 a 1000g/semana. A via de administração
- padrão alimentar atual; pode ser enteral, quando há intenso processo de
- identificar se há padrões comportamentais; depleção corporal ou quando há recusa para se
- preferências e aversões alimentares; alimentar.
- padrão de atividade física atual e antes da doença
instalada;
- frequência e tipos de comportamentos compensatórios ou A hospitalização pode ser necessária para corrigira intensa
purgativos associados. desnutrição (peso menor que 75% do esperado para
estatura e idade ou IMC <14kg/m2) e complicações clínicas
ATENÇÃO – CHEMIN & MURA gravemente instaladas, ou nos processos intensos e
descontrolados de purgação, associados com altos graus de
As pacientes bulímicas chegam a ingerir de 400 a 5000 depressão e risco de morte.
kcal em um único episódio de compulsão, seguido de
purgação. O objetivo é realizar educação nutricional e As pacientes podem ser internadas em enfermarias de
manter estado nutricional, além de observar os fatores psiquiatria ou clínica médica, de acordo com a presença de
desencadeadores de compulsão, vômitos e jejum assim co-morbidades.
como a freqüência destes comportamentos.

RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS NA BN  DAN


WAIZTBERG (2009)

Objetiva cessar o ciclo da BN. Educar sobre o papel da


restrição alimentar como iniciadora e perpetuadora do ciclo.

O DIÁRIO é considerado uma estratégia importante, que


provê avaliação constante e pode simbolizar a relação entre
o terapeuta nutricional e o paciente.
O DIÁRIO de um paciente com BN deve conter:
- Horário e o que consumiu;

22
Est: 1,61m
EXERCÍCIOS DE OBESIDADE, DESNUTRIÇÀO E PCT: 5mm
TRANSTORNOS ALIMENTARES PCSE: 6mm
CB: 16mm
1) Alessandra, 25 anos, internou pela quinta vez devido a Após o atendimento você remarcou Ana Carolina para o
anorexia nervosa, apresentando desnutrição grave ambulatório de anorexia nervosa, pois de acordo com o
(IMC=13kg/m2). Logo pós a internação, foi encaminhado DSM-IV, Ana Carolina apresenta (Residência HUPE 2008):
parecer à Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional,
sendo indicado início imediato de terapia nutricional enteral. (A) métodos para combater o ganho de peso e sinal de
Em relação à anorexia nervosa, é correto afirmar que: Russel
(Residência HUPE - 2006) (B) IMC <18,5kg/m2 e amenorréia por 3 ciclos consecutivos
(A) podem ocorrer alterações hidroeletrolíticas graves (C) transtorno de imagem corporal e aceitação do baixo
(B) muitos pacientes possuem taxas metabólicas altas peso corporal atual
(C) mais energia é requerida para ganhar tecido muscular do (D) recusa em manter seu peso dentro do ideal e menos que
que tecido gorduroso 85% de adequação do peso
(D) ocorre depleção significativa das reservas adiposas e de
proteínas viscerais e somáticas 7) Ana Carolina precisou ser internada devido ao
agravamento do seu quadro, sendo necessário TNE, via
2) Isabela, adolescente de 13 anos de idade foi SNG. No plano dietoterápico de Ana Carolina, o valor da
encaminhada para o ambulatório de Nutrição com quadro de prescrição calórica inicial visando repor o GEB e o
anorexia nervosa. Iniciou a restrição alimentar com o acréscimo calórico semanal, até que se atinja um VET de
objetivo declarado de emagrecer. Perdeu cerca de 30kg em 3500kcal corresponde, respectivamente a (Residência
três meses, pesando atualmente 35kg e medindo 1,48m. De HUPE 2008):
acordo com a história dietética a alimentação constituía em: (A) 1500: 500 – 750
Desjejum: 1 biscoito água e sal e café com adoçante. (B) 1200: 300 – 500
Almoço: verduras mais uma colher de sopa de arroz e, às (C) 1800: 200 – 400
vezes, um pedaço de carne. (D) 800: 750 - 1000

Ao exame físico apresentou: 8) A adolescente A.M.R. apresentou-se com severo quadro


FC 56bpm de emagrecimento, com diagnóstico de transtorno de
FR 18irpm comportamento alimentar. O quadro de bulimia foi
Edema 3+/4+ diferenciado da anorexia nervosa pela presença de (EAOT
PA 76/49 mmHg 2005)

As possíveis complicações que Isabela pode desenvolver (A) cabelo seco e quebradiço.
como conseqüência da restrição alimentar são: (Residência (B) dentes com perfil de meia lua.
HUPE - 2007) (C) amenorréia.
(A) diarréia sanguinolenta, esofagite e fissura no estômago (D) perda muscular e edema.
(B) esôfago de Barret, cálculo biliar e síndrome de Mallory-
Weiss 9) São características dos pacientes com anorexia nervosa,
(C) esvaziamento gástrico retardado, atonia intestinal e EXCETO (EAOT 2007):
constipação (A) pele seca.
(D) hipertrofia de parótida, dores abdominais e incidência (B) hipertensão.
aumentada de cáries dentais. (C) cianose de extremidades.
(D) cabelo quebradiço e sem brilho.
3)Sinais físicos da bulimia nervosa incluem: (NutMed)
(A) danos nos dentes e inflamação esofágica 10) Coloque V ou F nas afirmativas abaixo em relação à
(B) hidratado, lábios sem lesões. anorexia nervosa e, em seguida, assinale o correto (CSM
(C) inflamação esofágica e hipercalcemia 2005):
(D) desidratado e sangramento nasal ( ) o consumo calórico diário deve ser de 130% do gasto
calórico calculado.
4)Na anorexia nervosa devemos iniciar a necessidade ( ) o consumo é aumentado em 100 – 200kcal em poucos
Energética para ganho de peso a partir: (NutMed) dias para promover ganho adequado de peso.
(A) 25 Kcal/kg ( ) mesmo que os pacientes estejam abaixo do peso ideal,
(B) 35 Kcal/kg o gasto energético é semelhante àqueles com peso normal.
(C) 27 Kcal /kg ( ) 50 – 55% CHO, 15 – 20% PTN e 25 – 30% LIP.
(D) 70 Kcal/kg ( ) deve-e estimular pequenos aumentos no consumo de
gordura, lembrando-se sempre de fornecer AGE.
5) No início do tratamento, as dietas ricas em energia para a
recuperação do peso corporal devem contemplar (CEPERJ (A)F; V; F; V; V
2011): (B)V; V; F; V; F
(A) 3000 kcal (C)V; V; F; V; V
(B) 3400 kcal (D)F; F; F; F; V
(C) 12 a 15 % de proteínas (E)V; F; V; V; V
(D) 35 % de lipídios do VE
11) Pacientes com anorexia nervosa geralmente
6) Ana Carolina tem 14 anos e procurou o AGN com queixa requerem hospitalização para iniciar o processo de
de excesso de peso. Na consulta relatou perda ponderal de realimentação. Nestes casos, o acompanhamento
10kg em 6 meses, dado que você correlacionou com baixa nutricional é indispensável para a completa recuperação
ingestão e amenorréia há 4 meses. Sua avaliação do paciente. São condutas nutricionais importantes para
antropométrica revela: a recuperação da anorexia nervosa, EXCETO (EAOT
P: 34kg 2009):

23
(A) Aumentar a prescrição calórica em 100 a 200kcal/dia. (D) carboidratos de 55 a 60% do VET, proteínas de 15 a
(B) Estimular o consumo de fibras insolúveis. 25% do VET e lipídeos de 25 a 35% do VET.
(C) Fornecer fontes de ácidos graxos essenciais. (E) carboidratos de 55 a 65% do VET, proteínas de 15 a
(D) As proteínas devem totalizar não mais do que 10% do 25% do VET e lipídeos de 30 a 35% do VET.
VCT.
16) (Residência INCA – 2010) A obesidade é uma doença
12) (Residência UFF – 2010) Com relação às diferenças multifatorial, que pode ser caracterizada como um
entre o catabolismo da inanição e o catabolismo relacionado desequilíbrio entre a ingestão e gasto de energia com
ao estresse, podemos afirmar que, em ambos os casos, acúmulo excessivo de gordura, que compromete a saúde.
ocorre: Leia as afirmativas abaixo e marque a opção correta:
(A) aumento da taxa metabólica. I A obesidade ginoide, caracterizada pelo acúmulo
(B) intensa cetogênese. abdominal de gordura, está relacionada ao alto risco
(C) aumento da glicemia. cardiovascular.
(D) predomínio da secreção do glucagon sobre a de insulina. II A obesidade generalizada está associada a um maior risco
cardiovascular e surgimento de artroses.
13) (Residência UFRJ – 2010) A desnutrição se caracteriza III A obesidade androide, caracterizada pelo depósito de
por uma alteração no estado nutricional decorrente da gordura central, está associada com maior risco de doença
deficiência na ingestão de nutrientes e pode piorar o renal crônica.
prognóstico do paciente hospitalizado. As características
antropométricas, bioquímicas e clínicas nos dois tipos (A) As afirmativas I e II estão erradas.
clássicos de desnutrição protéico-energética podem diferir e (B) As afirmativas I, II e III estão erradas.
se observa que: (C) Apenas a afirmativa III está correta.
(A) no marasmo a adequação do peso corporal para estatura (D) Apenas a afirmativa II esta correta.
é de 80% e ocorre hipoalbuminemia acentuada
(B) no kwashiorkor ocorre perda de peso acentuada e 17) O tratamento dietético de indivíduos obesos é um
preservação relativa das proteínas viscerais desafio da prática clínica, que muitas vezes leva ao
(C) no kwashiorkor o paciente apresenta medidas emprego de suplementos. Dentre os suplementos citados a
antropométricas normais e arrancamento fácil dos cabelos seguir, aquele que apresenta evidência científica de
(D) no marasmo verifica-se baixa ingestão protéica e edema benefício para os obesos é (CEPERJ 2011):
nutricional com despigmentação dos cabelos (A) garcínia cambogia
(B) ma huang (efedra)
14) (IABAS 2010) Para o tratamento do paciente obeso, (C) sene
deve-se aconselhar a ingestão, por dia, de: (D) cromo

(A)40% de açúcar simples 18) No início do tratamento, as dietas ricas em energia para
(B)Menos de 0,8g de PTN/kg a recuperação do peso corporal devem contemplar
(C)20 – 30g de fibras (CEPERJ 2011):
(D)Cerca de 350mg de colesterol (A) 3000 kcal
(E)25-35% LIP, sendo 10% SAT, 7% PUFAS e 15% MUFAS (B) 3400 kcal
(C) 12 a 15 % de proteínas
15) (FIOCRUZ 2010) O tratamento nutricional para pacientes (D) 35 % de lipídios do VE
obesos consiste num plano alimentar hipocalórico com a
seguinte distribuição dos macronutrientes energéticos:
(A) carboidratos de 50 a 55% do VET, proteínas de 15 a 1–A 2–C 3–A 4–B 5–C
25% do VET e lipídeos de 20 a 30% do VET. 6–D 7-A 8–C 9–B 10 – C
(B) carboidratos de 55 a 65% do VET, proteínas de 15 a 11 - D 12 – D 13 – C 14 – C 15 – A
25% do VET e lipídeos de 25 a 35% do VET. 16 – B 17 – D
(C) carboidratos de 55 a 65% do VET, proteínas de 25 a
30% do VET e lipídeos de 25 a 35% do VET.

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