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AVALIAÇÃO CORPORAL Data: ____/____/____

Nome:__________________________________________________________
______________
Data de nascimento: ____/____/_____.
Endereço: _______________________________________________
Nº___________________
Bairro: ___________________ CEP: _____________ Cidade:
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Fone (RES):__________________________ Fone
(CEL)_________________________________
E mail: ______________________________________ Estado civil:
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Profissão: ______________________________ Indicação:
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Peso: _________________ Altura: _________________ IMC:
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Tratamentos Estéticos anteriores: ( ) Sim ( ) Não
Quais:
_______________________________________________________________
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Médico Responsável :
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QUEIXA
PRINCIPAL:_____________________________________________________
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ANTECEDENTES
( ) Cardiocirculatórios ( ) Endocrinológicos
( ) Neurológicos ( ) Digestivos
( ) Pulmonares ( ) Urinários
( ) Obstétricos/Ginecológicos ( ) Posturais
Cirúrgicos: ( ) Não ( )Sim
Qual:___________________________________________
Alérgicos : ( ) Não ( ) Sim Qual:
__________________________________________
DADOS RELATIVOS A MULHER:
Data da ultima menstruação:________________ . Menstruação: ( ) regular ( )
irregular
Possibilidade de gravidez: ( ) Sim ( ) Não Método anticoncepcional:
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Período: ( ) Puberdade ( ) Menopausa ( ) Reposição Hormonal
Amamentando? __________Nº de gestações:_____________

HÁBITOS
Sono: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Insuficiente
Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não Qual:
___________________________________
Fumo: ( ) Sim ( ) Não:
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Álcool: ( ) Sim ( ) Não:
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Água: ( ) Regular ( ) Moderada ( ) Insuficiente
Alimentação: ( ) Regular ( ) Dieta ( ) Hipercalórica ( ) Restrita
Regularidade Intestinal: ____________________
Posição preferencial no dia: ( ) Sentada ( ) Em pé ( ) Ambas
Roupas Apertadas: ( ) Sim ( ) Não
Implantes Metálicos: ( ) Sim ( ) Não
Lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não
Preenchimentos: : ( ) Sim ( ) Não

SEMIOLOGIA
( ) Andróide ( ) Ginóide
Adiposidade: ( ) Regional ( ) Localizada
( ) Braços( ) Abdome ( ) Coxas ( )Glúteos ( ) Flancos ( )Culote ( ) Escapular
Estrias: ( ) Não ( ) Sim - Brancas ( ) Vermelhas ( )
Local:
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Vasos Sanguíneos: ( ) Aparentes ( ) Dilatados ( ) Normal
Temperatura das extremidades: ( ) Normal ( ) Fria ( ) Quente
Hipotonia (Flacidez): ( ) Muscular ( ) Tissular Região:
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Edema: ( ) Não ( ) Sim Região:
____________________________________________

FEG ( celulite)
( ) Dura ( ) Compacta ( ) Flácida ( ) Mista
Grau: ______________________
Região:
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BIOMETRIA

TRATAMENTO
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Estou de acordo com a veracidade das informações acima relacionadas e
aprovo a sugestão
proposta para o tratamento.

Local e Data:
Curitiba: ______/_______/________.
Assinatura Cliente: ______________________________________
Assinatura profissional: ___________________________________

CONTROLE DE SESSÕES
Sessão: ____________ Data: ______/ ________/_______ _ Visto:
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Sessão: ____________ Data: ______/ ________/__________ Visto:
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Sessão: ____________ Data: ______/ ________/__________ Visto:
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Sessão: ____________ Data: ______/ ________/__________ Visto: ________
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Sessão: ____________ Data: ______/ ________/__________ Visto:
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