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DECLARAÇÃO

Eu, (nome do(a) candidato(a) a conciliador(a)/mediador(a)), (número do CPF), declaro


para os devidos fins, que não sou parte em processo em andamento no (local onde
o(a) candidato(a) a conciliador(a)/mediador(a) vai atuar).

Local e Data

Assinatura do(a) Candidato(a) a Conciliador(a)/Mediador(a)

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