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DOI: 10.1590/1413-81232018236.

05562018 1763

Sistema universal de saúde e cobertura universal:

ARTIGO ARTICLE
desvendando pressupostos e estratégias

Universal health system and universal health coverage:


assumptions and strategies

Ligia Giovanella 1
Adriana Mendoza-Ruiz 1
Aline de Carvalho Amand Pilar 1
Matheus Cantanhêde da Rosa 1
Gabrieli Branco Martins 1
Isabela Soares Santos 1
Danielle Barata Silva 1
Jean Mendes de Lucena Vieira 1
Valeria Cristina Gomes de Castro 1
Priscilla Oliveira da Silva 1
Cristiani Vieira Machado 1

Abstract In recent years the international debate Resumo Nos últimos anos, acirrou-se o debate
about universality in health has been marked by internacional sobre diferentes concepções de uni-
a polarization between ideas based on a universal versalidade em saúde, polarizado nas propostas
system, and notions proposing universal health de sistema universal versus cobertura universal
coverage. The concept of universal coverage has em saúde. A concepção de cobertura universal tem
been disseminated by international organizations sido difundida por organizações internacionais e
and has been incorporated into health system re- incorporada às reformas dos sistemas de saúde de
forms in several developing countries, including alguns países em desenvolvimento, inclusive na
some in Latin America. This article explores the América Latina. O artigo explora os pressupostos
assumptions and strategies related to the proposal e as estratégias relacionados à proposta de cober-
of universal health coverage. Firstly, a compari- tura universal de saúde. Inicialmente contrastam-
son is provided of the models of universal health se as concepções de universalidade nos modelos
coverage and universal health systems. This is fol- de cobertura universal e de sistemas universais de
lowed by a contextualization of the international saúde. A seguir, contextualiza-se o debate interna-
debate, including examples of different health sys- cional, incluindo exemplos de diferentes sistemas
tems. Finally, the implications of the proposal of de saúde. Por fim, discutem-se as implicações da
universal coverage for the right to health in Brazil concepção de cobertura universal para o direito à
are discussed. The analysis of different concepts of saúde no Brasil. A análise das diferentes concep-
universality and the experiences of different coun- ções de universalidade e das experiências de paí-
tries shows that health insurance-based models, ses evidenciam que arranjos de seguros (privados
either social or private, are not as satisfactory as ou sociais) não superam as fortalezas de sistemas
public, universal health systems. Greater under- públicos universais de saúde. A compreensão dos
standing about ongoing international projects is projetos em disputa no cenário internacional
essential in order to identify the possibilities repre- é fundamental para identificar possibilidades
sented by the consolidation of the Unified Health e ameaças à consolidação do Sistema Único de
System (SUS) in Brazil, as well as the risks of dis- Saúde no Brasil.
mantling the SUS. Palavras-chave Sistemas universais de saúde,
1
Escola Nacional de
Saúde Pública, Fiocruz. R. Key words Universal health systems, Universal Cobertura universal em saúde, Reformas de sis-
Leopoldo Bulhões 1480, health coverage, Health reforms, Right to health, temas de saúde, Direito à saúde, Sistema Único
Manguinhos. 21041-210 Unified Health System (SUS) de Saúde
Rio de Janeiro RJ Brasil.
giovanel@ensp.fiocruz.br
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Giovanella L et al.

Introdução A concepção de cobertura universal


no contexto internacional
Nos últimos anos, acirrou-se o debate interna-
cional sobre diferentes concepções de univer- Cobertura universal de saúde (UHC) é um
salidade em saúde, polarizado nas propostas de termo ambíguo que tem levado a diferentes
sistema universal (universal health system-UHS) interpretações e abordagens por parte das
versus cobertura universal em saúde (universal autoridades sanitárias nacionais, organizações
health coverage-UHC). governamentais e não governamentais, espe­
A concepção de cobertura universal tem sido cialmente nos países em desenvolvimento. As im-
difundida por organizações internacionais como plicações dessa ambiguidade e da assunção dos
o Banco Mundial (BM) e a Organização Mundial princípios da cobertura universal para o direito
de Saúde (OMS)1-3 e incorporada em resoluções à saúde vêm sendo analisadas na literatura6,7,9,10.
da Organização das Nações Unidas4. No âmbito internacional, a concepção de
Há dubiedade quanto ao significado da uni- cobertura universal foi moldada no período
versalidade na proposta de UHC. Nos países 2004-2010, por meio de relações entre a OMS, a
europeus, em geral universalidade se refere à Fundação Rockefeller e o BM, congregando um
cobertura pública de sistemas nacionais, sob de- conjunto de diretrizes das reformas pró-mercado
signações como universal health care ou universal como redução da intervenção estatal, seletivida-
health systems (UHS). Para países em desenvolvi- de e focalização nas políticas de saúde10. Em 2005,
mento, o termo universal health coverage (UHC) a Assembleia da OMS aprovou a resolução 58.33
é empregado em referência à cobertura por ser- “Financiamento sustentável da saúde: cobertura
viços básicos5, ou por cobertura de seguros de universal e seguro social de saúde”11. Todavia, o
saúde, públicos ou privados6-8, indicando ênfase debate mundial em torno do tema ganhou visi-
no subsídio à demanda, em detrimento da cons- bilidade com a publicação em 2010 do relatório
trução de sistemas públicos universais. sobre Financiamento1. Com base neste relatório,
Na América Latina, permanecem disputas em 2011, a Assembleia da OMS aprovou reso-
entre propostas para alcançar a universalidade lução sobre financiamento sustentável e UHC12,
em saúde, que envolvem diferentes concepções que instou os países a garantir que o financia-
sobre direito à saúde e papel do Estado na pro- mento da saúde evite pagamentos diretos das fa-
teção social. O Brasil é o único país capitalista da mílias no ato de uso (out-of-pocket_OOP), reco-
região que adotou um modelo de sistema público mendando contribuições financeiras antecipadas
universal desde 1988. Embora a implementação como forma de compartilhamento de riscos, a
do Sistema Único de Saúde (SUS) tenha sofrido fim de prevenir “gastos catastróficos” com saúde
constrangimentos e contradições, o reconheci- geradores de empobrecimento12.
mento da saúde como direito de cidadania e a ex- A questão do financiamento é central na pro-
pansão de serviços públicos trouxeram avanços posta de UHC, que incentiva o aumento da par-
importantes. Outros países latino-americanos ticipação privada no financiamento setorial e a
seguiram caminhos distintos de reformas na saú- expansão do mercado privado em saúde, como
de, alguns com incorporação de princípios con- se observa nos argumentos difundidos pela Fun-
dizentes com a proposta de cobertura universal, dação Rockefeller em defesa da UHC: “grande
sob formas variadas. proporção da população está disposta a pagar por
O artigo explora os pressupostos e estratégias serviços de saúde do setor privado” e “fortes agen-
relacionados à proposta de cobertura universal tes do mercado (indústria farmacêutica, empresas
de saúde e suas possíveis consequências para o prestadoras, companhias de seguro) pressionarão
caso brasileiro. Inicialmente contrastam-se as para que haja aumento de financiamento público
concepções de universalidade nos modelos de e privado, especialmente quando os países de mé-
UHC e de UHS. A seguir, busca-se contextualizar dia e baixa renda adotam políticas para financiar
o debate internacional, incluindo exemplos de seguros de saúde como um meio para a UHC”
diferentes sistemas de saúde. Por fim, discutem- (tradução livre)13. Nesse sentido, é plausível supor
se as implicações da concepção de cobertura uni- que o interesse econômico por trás da saturação
versal para o direito à saúde no Brasil. Assume-se do mercado de seguro privado de saúde na Eu-
que a compreensão dos projetos em disputa no ropa e EUA e a crise econômica de 2008 tenham
cenário internacional é fundamental para identi- influenciado a concepção de UHC, na busca de
ficar possibilidades e ameaças à consolidação do clientela para esse mercado em países com gran-
SUS no Brasil. des economias, como Brasil, Índia e África do Sul.
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As ambiguidades da concepção da universali- A escolha desses indicadores desconsidera que
dade na proposta de UHC são notadas nas mudan- pagamentos de planos privados de saúde também
ças dos conceitos e abordagens relacionados com o podem ser catastróficos, e que em situação de
financiamento em saúde em documentos oficiais pobreza não há disponibilidade para gastos em
da OMS. No Relatório Mundial de Saúde 2008, saúde. Ademais, a evidência científica mostra que
o nível da universalidade dizia respeito à propor- quanto maior for o investimento no sistema pú-
ção de despesas cobertas por fundos públicos e o blico, menor será a participação do gasto privado
caminho para universalidade seria reduzir a par- catastrófico no financiamento setorial.
ticipação dos usuários nas despesas por meio da O índice de serviços essenciais centra-se no
ampliação de gastos públicos14. Em documentos grupo materno infantil e de doenças infecto-
posteriores o indicador chave “proporção de gasto contagiosas e, ainda que inclua prevalência de
público em saúde”14 foi substituído por expressões diabetes e hipertensão, não incorpora qualquer
como fundos compartilhados, fundos comuns indicador proxy de tratamento de câncer3. Além
correntes1, recursos captados até o momento e de apresentar os mesmos problemas de qualquer
mecanismos de cobertura2. O financiamento pú- índice composto quanto à ponderação dos com-
blico perde importância e a estratégia passa a ser ponentes, diante da ausência de dados o cálculo
a redução de gastos diretos por meio da compra de indicadores provavelmente se baseará em mo-
de seguros de saúde privados ou seguros subsidia- delos estimativos com limitações metodológicas
dos para pobres1,2 (subsídio à demanda). Ou seja, e resultados distantes da realidade.
a forma para avançar em direção à cobertura uni- A incorporação da cobertura universal entre
versal deixa de ser a ampliação do financiamento os ODS tem repercussões de médio prazo para
público14 correspondente ao universal health care: todos os países, obrigados a acompanhar estes
a sistemas nacionais de saúde de acesso universal e indicadores até 2030. Nesse contexto, é relevante
financiamento público (subsídio à oferta). desvendar os pressupostos e as estratégias envol-
Na região das Américas, a ênfase na cobertu- vidos na proposta de cobertura universal.
ra por seguro e a indistinção entre cobertura e Para tal, são aqui caracterizadas e contrasta-
acesso na proposta da OMS foi questionada por das como tipos polares (ideais), as propostas de
parte dos países com iniciativas de construção de cobertura universal e (UHC) e de sistemas uni-
sistemas universais de saúde (inclusive Brasil). A versais (UHS), que expressam projetos em dispu-
Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) ta. Alerta-se que na realidade dos países ambas
realizou consulta aos Estados Membros e apro- concepções são implementadas de formas dife-
vou resolução em 2014 que ampliou a concepção, renciadas16, nem sempre correspondendo a todas
ao incorporar a garantia de acesso a serviços de as características destacadas.
saúde e mencionar o direito à saúde15, passando a O objetivo principal da proposta de UHC é
difundir “Saúde universal” para designar a estra- a proteção financeira em saúde, isto é, que todas
tégia a ser implementada na Região. as pessoas possam acessar serviços de saúde sem
Com a ampliação do debate internacional, dificuldades financeiras, ao reduzir os pagamen-
em 2015, a cobertura universal foi incorporada tos diretos no ato da utilização (OOP) e evitar
na Agenda 2030 como meta de um dos Objetivos gastos catastróficos. A “cobertura” expressa a
de Desenvolvimento Sustentável (ODS). A meta titularidade por um seguro e refere-se apenas à
3.8 do ODS 3 “Saúde e Bem-estar” é “atingir a co- cobertura financeira, isto é, que todas as pessoas
bertura universal de saúde, incluindo a proteção possam comprar algum tipo de seguro, o que não
do risco financeiro, o acesso a serviços de saúde significa garantia de acesso e uso quando neces-
essenciais de qualidade e o acesso a medicamen- sário. Tal concepção difere da cobertura de uma
tos e vacinas essenciais seguros, eficazes, de qua- medida sanitária que associa prestação com aces-
lidade e a preços acessíveis para todos”4. so e uso efetivo6. Os contratos de seguros cobrem
Os indicadores definidos pelo BM e OMS em intervenções específicas e a oferta tem distribui-
2017 para monitorar a meta 3.8 e acompanhar ção geográfica desigual, prejudicando regiões e
a evolução da cobertura centram-se em despe- grupos sociais desfavorecidos17.
sas out-of-pocket (proporção da população que A proposta de UHC tem três componentes
incorre em gastos catastróficos, definidos como centrais: foco no financiamento por combinação
elevada despesa em saúde no ato do uso como de fundos (pooling), afiliação por modalidade de
proporção da renda doméstica) e sugerem uma asseguramento, e definição de cesta limitada de
cesta mínima de serviços incluídos no proposto serviços. Visa à redução do papel do Estado, res-
“índice de serviços essenciais”3. tringindo-o à regulação do sistema de saúde. O
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Giovanella L et al.

Estado deve promover o asseguramento ou con- pobres”. Nos sistemas universais não há definição
tratar serviços privados para oferecer às pessoas de uma cesta limitada: os serviços de saúde
que não possam comprá-los no mercado. A sepa- devem ser ofertados de acordo com necessidades
ração de funções entre financiamento e prestação populacionais. A integralidade da atenção é um
implica na precificação dos serviços de saúde, o de seus princípios; cada um deve receber atenção
que os transforma em mercadoria. Para os atores conforme suas necessidades, não por mérito ou
do setor privado, a saúde é um bem ou produto; renda.
quem não pode pagar pela mercadoria ou serviço Na concepção UHC subentende-se que o se-
não tem direito. tor público é insuficiente para atender as deman-
A chave para a efetivação da cobertura na das de saúde da população. Defende-se a privati-
UHC está na combinação de recursos públicos e zação do asseguramento e da prestação de servi-
privados (prêmios de seguros, contribuições so- ços de saúde, sob o argumento de que a provisão
ciais, filantropia, impostos gerais) em fundos ge- privada seria mais eficiente, afirmação que carece
renciados por seguradoras privadas ou públicas, de evidências. Prestadores privados respondem a
para custear despesas em saúde dos possuidores demandas e não às necessidades de saúde da po-
de planos conforme seu pacote. A titularidade pulação; se instalam em áreas de maior desenvol-
está condicionada à afiliação a algum seguro de vimento socioeconômico; ofertam serviços mais
saúde (privado ou público). O individuo é elegí- rentáveis; prestam mais serviços desnecessários
vel, ou não, a depender das regras de cada seguro e mais frequentemente violam padrões da boa
ou de sua capacidade de pagamento. prática médica; são menos eficientes e têm resul-
O UHS é financiado por fundos públicos a tados inferiores em saúde do que os serviços pú-
partir da receita de impostos gerais e contribui- blicos. Porém, proveem atenção mais oportuna e
ções sociais, o que proporciona maior solidarie- cuidados mais personalizados18,19.
dade, redistribuição e equidade. O grau de redis- A miríade e a diversidade de contratos entre
tribuição depende da progressividade da carga seguradoras e prestadores na concepção UHC
tributária, isto é, maior proporção de tributação aumenta custos operacionais e administrativos
sobre rendas e propriedade do que sobre consu- implicando em menor eficiência do sistema. A
mo. O modelo UHS objetiva que todas as pes- prestação é fragmentada na UHC, pois não in-
soas tenham as suas necessidades atendidas sem clui componentes de desenho do sistema de
restrições para o acesso. Consagra a garantia do saúde como territorialização e organização de
acesso universal como condição de cidadania. redes, o que impede a continuidade do cuidado
Os diferentes modelos de financiamento e a coordenação entre os serviços e dentro deles9.
apresentam, portanto, distintos efeitos de soli- Ademais, o foco da proteção dos seguros está na
dariedade. No modelo UHC os efeitos são res- atenção médica individual, pois os contratos são
tritos, pois à cobertura segmentada por seguros individuais com prêmios calculados conforme
diferenciados por grupos sociais conforme a ren- características de cada um e abrangência do pa-
da correspondem diferentes cestas. Nos seguros cote contratado, prescindindo de enfoque popu-
privados pode-se alcançar um pooling de riscos, lacional.
mas o preço dos prêmios é calculado com base Nos sistemas universais, a garantia de cuida-
nos riscos, independente da capacidade de paga- do integral (individual e coletivo), exige a coor-
mento das famílias, sem promover equidade. Já denação entre serviços, organizados em rede,
a natureza pública do modelo UHS tem efeitos integrados e territorializados, distribuídos com
abrangentes: absorve e divide custos com a socie- economia de escala e orientados pela atenção
dade, promovendo redistribuição e garantindo primária à saúde (APS), com predomínio da
acesso dos mais desfavorecidos em igualdade de administração e prestação públicas, resultando
condições. Neste, os mais ricos pagam pelos mais em melhor qualidade, menores custos e maior
pobres reduzindo iniquidades9. eficiência20,21. Sistemas universais integram cui-
Dado que a afiliação na concepção UHC se dados individuais e ações coletivas de prevenção
processa por um contrato de seguro, pressupõe a e promoção. O enfoque populacional exige pro-
definição de uma cesta explícita e, em geral, res- mover políticas transversais intersetoriais para
trita de serviços. A cesta é definida no contrato enfrentar os determinantes sociais da saúde8.
de seguro e diferenciada conforme poder aqui- A APS é preconizada como estratégia para
sitivo. Pacotes mínimos para grupos populacio- a cobertura universal14, todavia, pode ter signi-
nais marginalizados geram “classes” de cidadãos, ficados muito distintos. Na agenda UHC4, APS
resultando em “serviços pobres para pessoas refere-se a um pacote básico de serviços e me-
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dicamentos essenciais definidos em cada país, no Reino Unido (1948), Portugal (1974), Itália
correspondendo a uma abordagem seletiva para (1978) e Espanha (1986).
alcance de um universalismo básico em países em O Serviço Nacional de Saúde inglês (National
desenvolvimento. Distingue-se da abordagem in- Health Service-NHS) é pioneiro e referência in-
tegral dos sistemas públicos universais onde cor- ternacional de sistema de acesso universal, com
responde à base do sistema e deve ordenar a rede financiamento fiscal e estrutura centralizada e
assistencial. oferta regionalizada. Garante atenção integral
As duas propostas alinham-se a diferentes em todos os níveis por meio de APS robusta com
concepções de cidadania: cidadania residual na obrigatoriedade de registro dos cidadãos junto a
concepção UHC e plena na concepção de siste- um consultório de médico generalista com fun-
mas universais. A UHC alinha-se a uma visão ção de porta de entrada e filtro para acesso ao
liberal, a uma modalidade de intervenção go- especialista, que está situado em um segundo ní-
vernamental social residual, focalizada, centrada vel, no ambulatório de hospitais, em sua maioria
na assistência. O Estado deve intervir e assumir públicos (Quadro 2)23.
responsabilidade social quando o indivíduo, sua O modelo bismarckiano de seguros sociais,
família ou redes comunitárias não conseguem iniciado em 1883 na Alemanha, teve importante
garantir a satisfação de necessidades mínimas no difusão internacional com implementação nas
mercado, em uma concepção de cidadania inver- primeiras décadas do século XX em muitos paí-
tida, em que o indivíduo entra em relação com o ses, inclusive na América Latina, onde devido à
Estado no momento em que se reconhece como elevada informalidade do mercado de trabalho
um não cidadão22. O Estado deve subsidiar um alcançou parcelas restritas da população. Nos
seguro e garantir uma cesta restrita de benefícios países europeus, no entanto, observou-se pro-
para aqueles grupos pobres que ‘fracassaram’ em gressiva inclusão de grupos populacionais com
garantir suas necessidades básicas no mercado. ampliação e uniformização dos benefícios e uni-
O Quadro 1 sintetiza e contrasta as princi- versalização da cobertura.
pais características das concepções dos modelos Seguros sociais diferem dos seguros privados
de cobertura universal e de sistema universal de por serem compulsórios e por contribuições in-
saúde. dependentes dos riscos de adoecer. Ao combinar
contribuições proporcionais à renda e acesso
Universalização da proteção social conforme necessidade, alicerçam-se em princí-
em saúde em países de industrialização pios de solidariedade e promovem redistribuição
avançada entre segurados de maior para menor renda, de
jovens para idosos, de saudáveis para doentes.
Uma característica marcante de países euro- Os serviços nacionais de saúde em geral são
peus é o alcance da universalidade da garantia de mais eficientes e têm resultados de saúde simi-
acesso a serviços de saúde com a constituição de lares ou melhores do que modelos de seguros
sistemas nacionais de saúde financiados publica- sociais. Ambos sistemas têm resultados mais
mente como um dos pilares dos regimes de Wel- positivos do que as modalidades centradas no
fare. Os modelos clássicos europeus de universa- mercado, como nos Estados Unidos da América
lização da atenção à saúde são o seguro social de (EUA) (Tabela 1)20,21.
tipo bismarckiano, financiado com base em con- O sistema de saúde dos EUA exemplifica as
tribuições sociais obrigatórias dos empregados e consequências restritivas para o direito à saúde
empregadores e afiliação a depender da partici- de um modelo calcado em diferentes tipos de se-
pação no mercado de trabalho; e o modelo beve- guros, com forte peso privado. Entre os sistemas
ridgiano de serviço nacional de saúde, de acesso de 11 países desenvolvidos, é avaliado como o
universal fundado na cidadania e financiado com pior, por apresentar maior gasto em saúde, redu-
recursos fiscais com predomínio de prestadores zida eficiência administrativa e piores resultados
públicos. em equidade, acesso, qualidade, expectativa de
O processo de universalização dos sistemas vida e mortalidade infantil21.
de saúde europeus, na maior parte dos países oci- Os EUA diferenciam-se de outros países de
dentais e nórdicos, se completou nas décadas de industrialização avançada pelo caráter residual
1960 e 1970 com a expansão dos seguros sociais e predomínio do mercado privado no assegura-
para o conjunto dos trabalhadores e seus depen- mento e na prestação em saúde, com importante
dentes, em situação de pleno emprego, ou com parcela da população descoberta (Tabela 1). O
a criação de serviços nacionais de saúde como sistema é segmentado e fragmentado em sua or-
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Giovanella L et al.

Quadro 1. Características contrastadas dos modelos de cobertura universal de saúde (UHC) e sistema universal
de saúde.
Características UHC Sistema Universal
Concepção de saúde Saúde como mercadoria Saúde como direito universal
Papel do Estado Mínimo Bem-estar social
Restrito à regulação do sistema de saúde; Responsável pelo financiamento, gestão
Separação explícita de funções de e prestação dos serviços de saúde
financiamento/compra e prestação de serviços
Financiamento Combinação (pooling) de fundos públicos e Fundo público com receitas de tributos
privados (prêmios de seguros, contribuições (impostos gerais e contribuição para
sociais, filantropia, impostos) seguros sociais).
Ênfase das reformas Subsídio à demanda para aquisição de seguros Subsídio à oferta para garantia de acesso
Seletividade da cesta e focalização nos mais equitativo
pobres
Elegibilidade / Acesso segmentado, conforme filiação a Acesso universal como condição de
Titularidade algum seguro (privado ou público) cidadania
Eficiência do Aumenta custos operacionais e Menores custos operacionais e
sistema administrativos; administrativos;
Gastos totais em saúde mais elevados Reduz custos unitários por economia de
escala; menores gastos totais por maior
regulação da oferta
Desenho do sistema Serviços fragmentados, sem territorialização Serviços organizados em rede,
de serviços territorializados, orientados pela APS
Abordagem de APS Seletiva Integral

Prestação Serviços prestados principalmente pelo setor Serviços prestados principalmente pelo
privado setor público
Cesta de serviços Restrita (pacotes básicos/mínimos) Abrangente (atenção integral)
Explícita Implícita
Integralidade Centrada na assistência individual e serviços Integração entre cuidados individuais e
biomédicos; ações de saúde pública;
Dicotomia entre cuidados individuais e Integra promoção, prevenção e cuidado
coletivos
Determinantes Não contempla abordagem DSS Contempla abordagem DSS
sociais de saúde Possibilidade de ação intersetorial restrita Possibilidade de ação intersetorial
facilitada
Cidadão Consumidor/objeto Protagonista/sujeito
Cidadania Residual Plena
Efeitos de Restritos Abrangentes
solidariedade
Equidade Cristaliza as desigualdades de acesso e uso Garantia de acesso e uso a serviços
conforme renda e inserção social; de saúde entre os grupos sociais para
Acesso condicionado à capacidade de necessidades iguais, independente da
pagamento individual capacidade de pagamento
Ideologia Liberal Social-democrata
Países alvo Países de baixa e média renda Todos os países
Fonte: elaboração própria.

ganização (empresas de seguro são as principais Intensos debates culminaram em 2010 no


compradoras de serviços), oferta (importância Affordable Care Act, o Obamacare, que expandiu
dos hospitais privados com fins lucrativos), fi- a cobertura por meio de subsídios aos seguros
nanciamento, regras de elegibilidade e cesta de privados e inclusão nos esquemas segmentados
serviços cobertos24. públicos, porém sem alcançar a universalidade.
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Quadro 2. Características da universalidade em saúde na Alemanha, Inglaterra e Estados Unidos.
Características Alemanha Inglaterra EUA
Denominação Seguro Social de Serviço Nacional de Saúde Sistema de mercado
Doença Gesetzliche National Health Service
Krankenversicherung (GKV) (NHS)
Criação 1883 1948 1965 (Medicaid e Medicare)
Titularidade Seguro social de contratação Acesso universal como Cobertura segmentada
compulsória tradicionalmente condição de cidadania conforme capacidade de
vinculado ao mercado de pagamento:
trabalho, inclusão progressiva Trabalhadores mercado
de grupos populacionais formal compram seguros
privados coletivos;
Medicaid: população abaixo
da linha de pobreza
Medicare: idosos a partir dos
65 anos
Alcance da Década de 1970 1948 Não
universalidade 2010 Obamacare objetiva
ampliar cobertura, mas não
alcança universalidade
Instituições Instituições de direito Não se aplica -Seguradoras privadas de
seguradoras público de administração diversos tipos (de seguros a
autônoma, as Caixas de empresas de managed care)
Doença (Krankenkassen), -Medicaid, gerido pelos
geridas por representações dos estados
trabalhadores e empregadores -Medicare operado por
(113 Caixas em 2017) atuação seguradoras privadas
regulada pelo Estado contratadas pelo governo
federal
Financiamento Predominantemente público Predominantemente Predominantemente privado
por contribuições sociais público fiscal (51%)
compulsórias proporcionais (68% recursos fiscais; 15% Prêmios seguros privados;
aos salários (15%) paritárias contribuições sociais) Medicaid: recursos fiscais
entre empregadores e estaduais e subsídios federais;
trabalhadores Medicare: contribuições
(70% cont. sociais; 7% sociais compulsórias durante
recursos fiscais) a vida ativa
Cesta de Implícita Implícita Diferenciada conforme
serviços Abrangente e uniforme Abrangente e uniforme capacidade de pagamento e
Garante atenção ambulatorial Garante atenção contrato de seguro
e hospitalar em todos os ambulatorial e hospitalar Medicare não cobre todos
níveis de atenção, assistência em todos os níveis de os serviços e a maior parte
farmacêutica atenção, assistência dos beneficiários precisam
farmacêutica pagar seguros privados para
complementar a cesta
Cobertura *Seguro social GKV: 90% 100% Medicaid: 19%
populacional Seguros privados: 10% Cidadãos e residentes Medicare: 17%
substitutivo (4,4% habituais seguros privados: 68%
funcionários públicos) não segurados: 11%
Prestadores Oferta de serviços ampla por Oferta pública** Oferta de serviços
prestadores públicos e privados Leitos 84% públicos ampla por prestadores
credenciados ao GKV em Atenção especializada predominantemente privados
todos os níveis ambulatórios de hospitais com e sem fins de lucro
públicos
APS contrato nacional
com médicos generalistas
com dedicação exclusiva
ao NHS
continua
1770
Giovanella L et al.

Quadro 2. Características da universalidade em saúde na Alemanha, Inglaterra e Estados Unidos.


Características Alemanha Inglaterra EUA
Desenho do O sistema não está Estrutura centralizada O sistema não está
sistema territorializado ou organizado integrada territorializado ou organizado
em rede Organização regionalizada em rede
de serviços e alocação de Algumas seguradoras
recursos considerando organizam redes próprias
necessidades de saúde
populacionais e
especificidades regionais
APS APS fraca APS robusta APS fraca
Tradição de atenção por Obrigatoriedade de Organizações de managed
médicos generalistas, todavia registro dos cidadãos em care exigem primeiro acesso
não exercem função gatekeeper um consultório de médico ao generalista com função de
generalista com função de gatekeeper como ferramenta
gatekeeper para redução de custos;
Centros de saúde
comunitários cobrem menos
de 10% da população
Fonte: elaboração própria a partir de23,25,26.
*A cobertura do seguro social não alcança 100%, pois desde sua fundação, servidores públicos não participam, e trabalhadores de
elevada renda podem optar por um seguro privado. Entre 1% e 2% da população têm cobertura pela assistência social, que paga
os serviços utilizados por seus beneficiários ou a sua contribuição ao GKV. **A partir dos anos 1990 novas formas de gestão nos
hospitais públicos e a separação de funções de financiamento e prestação com o mercado interno vem produzindo mercantilização.

Interesses de empresas de saúde estaduni- gualdades nos planos de benefícios e nos valores
denses sustentam as proposições de cobertura per capita28.
universal por seguros. Há penetração do capi- Alguns resultados da reforma foram o au-
tal financeiro como administrador dos seguros mento do gasto público e da cobertura em saúde
de saúde e de empresas prestadoras de serviços, (Quadros 3 e 4), embora desigual entre regimes.
cujos interesses somam-se aos das indústrias far- Ocorreu expansão do setor privado no assegura-
macêuticas e de equipamentos pela ampliação de mento e na prestação de serviços, acentuando a
sua participação no mercado global de seguros e segmentação e levando a problemas como nega-
serviços de saúde27. ção de serviços, altos gastos administrativos, foco
na geração de lucros e corrupção28-30. As mudan-
Modelos de reforma para a UHC ças incrementais de 2004 a 2015, fruto de mobi-
na América Latina lização social e atuação do Judiciário, não foram
suficientes para superar as falhas do modelo.
Na América Latina, dois países – Colômbia e Diante do poder dos agentes privados, manteve-
México – implantaram reformas na saúde con- se a dinâmica de mercado, com persistentes dis-
dizentes com a proposta de cobertura universal, torções e desigualdades31.
em momentos diferentes e sob formas distintas. No México, reformas do seguro social de
Na Colômbia, a reforma radical de 1993 ado- saúde foram iniciadas nos anos 1990, em contexto
tou o modelo de pluralismo estruturado28, ca- de ajuste neoliberal, que diante de resistências
racterizado por separação das funções de finan- não foi desmontado, porém sofreu restrições
ciamento, asseguramento e provisão de serviços, financeiras por redução das contribuições
sob responsabilidade respectivamente do Estado, patronais7,32.
de organizações de intermediação financeira A reforma mais radical ocorreu em 2003 com
(seguradoras) e de prestadores variados. Foram a criação do Seguro Popular de Saúde (SPS). O
criados regimes diferenciados: Regime Contri- SPS deveria viabilizar o alcance da cobertura uni-
butivo compulsório para trabalhadores formais e versal em saúde até 2010, ao assegurar a popula-
população com capacidade contributiva, e Regi- ção pobre, visando sua proteção financeira por
me Subsidiado focalizado para pobres; com desi- meio da oferta de um pacote restrito de ações (de
1771

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1763-1776, 2018


Tabela 1. Indicadores socioeconômicos e de financiamento em saúde, países selecionados.
Indicadores Ano Brasil Colômbia México EUA Alemanha Inglaterra
População 2015 205.962 48.229 125.891 319.929 81.708 65.397
(milhões)a
PNB per 1990 b
6.510 b
4.620 b
5.840 b
23.730 b
19.740 b
16.800
capita ppp 2014 c
15.570 c
12.910 c
16.840 c
56.116 d
47.500 d
43.350
Cobertura 2002 100,0 65,4 48,3 84,8 99,8 100,0
populacional 2014 100,0 96,6 83,0 88,5 100,0 100,0
%e*
População sem 2002 0,0 34,6 51,7 15,2 (43.719.030) 0,2 (164.977.000) 0,0
cobertura % (14.229.772) (53.467.054)
(milhões)e 2014 0,0 3,4 (1.625.000)
a
17,0 a
11,5 (36.538.000) 0,0 0,0
(21.000.000)
Gasto total em 2002 7,1 5,7 5,4 14,0 10,1 6,6
saúde como % 2014 8,3 7,2 5,7 16,5 1,1 9,9
PIBe
Gasto público 2002 e
3,2 e
4,6 e
2,3 e
6,3 d
8,2 d
6,0
em saúde 2014 c
3,8 c
5,4 c
3,3 c
8,3 d
8,7 d
7,6
como % do
PIB
Gasto público 2000 40,3 79,3 42,7 44,2 79,4 79,3
em saúde 2014 55,2 (2013) 76,3 51,8 49,3 84,3 79,6
como % gasto
total saúdee
Gasto público 2002 307 317 238 2.403 d
2.328 d
1.757
em saúde per 2014 549 (2013) 724 532 4.457 d
3.990 d
2.808
capita em US$
pppe
Desembolso 2002 e
38,8 e
12,2 e
54,4 e
14,3 d
12,1 d
10,8
direto como % 2014 c
25,5 c
15,4 c
44,0 c
11,0 d
13,2 d
9,7
do gasto total
em saúde
* Há inconsistência de informações de cobertura entre fontes nos casos Colômbia e México, dados os interesses políticos envolvidos. As pesquisas
populacionais mostram níveis mais baixos de cobertura.
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90 intervenções em 2004; 287 em 2016) (Quadro SPS. As reformas não resultaram em melhoria
3). A adesão ao SPS é voluntária e seu financia- da saúde da população, redução significativa das
mento tripartite entre governo federal, estados desigualdades, maior eficiência ou qualidade. Ao
e famílias, com isenção de cota para grupos de contrário, acentuou-se a segmentação e persisti-
menor renda7,33. ram limites no financiamento7,8,32,33.
Em que pese a expansão de pobres segurados,
as principais críticas ao SPS são: não alcance da A universalidade no Sistema Único
cobertura universal (21 milhões de pessoas sem de Saúde brasileiro – avanços e ameaças
seguro); caráter restrito do pacote de serviços e
desigualdades de acesso; inadequação do mo- No Brasil, uma eventual implantação da pro-
delo de atenção; persistência de altos gastos por posta de UHC geraria muitos efeitos deletérios.
desembolso direto, inclusive entre afiliados ao Por um lado, o direito universal à saúde foi es-
1772
Giovanella L et al.

Quadro 3. Reformas preconizadas para o modelo UHC nas experiências dos sistemas do México e da Colômbia.
Colômbia México
Características Sistema General de Seguridad Social en Salud Seguro Popular de Salud (SPS)
(SGSSS) 1993 – atual 2003 - atual
Ênfase das Subsídio à demanda; Subsídio à demanda;
reformas Reforma radical do setor saúde com criação de Reforma visa à criação de mercado
mercados de prestação e asseguramento em saúde de prestação e asseguramento em
Separação total das funções de financiamento, saúde, mas a separação das funções
intermediação e prestação a cargo de agentes de financiamento e prestação não
especializados. foi concretizada.
O seguro social foi transformado pela reforma Coexiste com o seguro social
Elegibilidade / Pessoas sem capacidade de pagamento não Pessoas não inseridas no mercado
Titularidade inseridas no mercado formal são afiliadas ao Regime formal de trabalho (população
Subsidiado (RS) dependendo da disponibilidade de aberta ou não assegurada);
recursos; Afiliação voluntária
Trabalhadores do mercado formal ou com
capacidade de pagamento são obrigadas a se filiar ao
Regime Contributivo (RC)
Financiamento RS: combinação de fontes fiscais nacionais e Combinação de fontes fiscais
subnacionais com os aportes de solidariedade do governo nacional (83%) e
equivalentes a 1,5% das contribuições obrigatórias estados (16%) com contribuição
do RC e dos regimes das Forças Armadas, Ecopetrol. obrigatória por família afiliada
RC: contribuições obrigatórias do trabalhador (1%) segundo condição
(4%) e empregador (8,5%) sobre salários; 12,5% da socioeconômica, exceto para os
renda para autônomos ou pessoas com capacidade decis I a IV.
de pagamento. Em 2014 a contribuição patronal Não há copagamento para os
para assalariados de até dez salários mínimos foi serviços incluídos na cesta.
substituída por imposto sobre lucros.
Copagamentos para usuários dos RC e RS por faixas
de renda com isenção para grupos vulneráveis
Função de Empresas seguradoras (EPS) realizam a Não foram criadas operadoras de
compra intermediação financeira e administram riscos. seguros.
Em 2014 no RC atuavam 17 EPS, 15 privadas e 2 A função de intermediação/
públicas, e no RS 35 EPS, 24 privadas, 2 mistas e 9 compra é realizada pelos órgãos
públicas. governamentais
Unidade de pagamento por capitação (UPC)
diferenciada por RC e RS com equiparação paulatina.
Em 1994 a UPC-RS equivalia 60% da UPC-RC,
chegando a 89% em 2017
Segmentação da Regime contributivo: 46% Seguro popular: 49,9%,
proteção social Regime subsidiado: 45% Seguros sociais: 46,9%
(% cobertura Regimes especiais: 5% 17% permanecem sem filiação em
populacional) População total coberta: 96% (2016) saúde (2015)*
continua

tabelecido constitucionalmente em 1988. Desde aos interesses privados subjacentes à proposta de


então, o SUS ampliou o acesso para toda a po- UHC. Ressalte-se o legado do sistema de saúde
pulação, favoreceu a melhoria das condições de brasileiro prévio que, desde a década de 1970,
saúde e mesmo a economia do país. É um siste- apresenta um mercado prestador privado forte,
ma baseado em uma concepção abrangente de do qual o SUS é o principal comprador. Desde
universalidade, que já prevê cobertura e atenção então, o Estado tem favorecido o setor privado
integral à saúde para toda a população. A UHC por meio de incentivos e subsídios fiscais varia-
romperia com esse direito. dos11. Recentemente observa-se uma progressiva
Por outro lado, o setor saúde brasileiro tem perda da capacidade gerencial do Estado decor-
características que tornam o SUS mais vulnerável rente de contratos com organizações privadas
1773

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1763-1776, 2018


Quadro 3. Reformas preconizadas para o modelo UHC nas experiências dos sistemas do México e da Colômbia.
Colômbia México
Características Sistema General de Seguridad Social en Salud Seguro Popular de Salud (SPS)
(SGSSS) 1993 – atual 2003 - atual
Cesta de serviços Plano Obrigatório de Saúde (POS): cestas explícitas Catálogo Universal de Serviços de
de benefícios diferenciadas para RC e RS. Saúde (CAUSES): cesta restrita
Cesta POS-S com conteúdo restrito e custeio explícita com 287 intervenções
diferenciado. Entre 1995 e 2013, a média do gasto per (2016), sendo 91% individuais e
capita RS correspondeu a 33% do gasto do RC. 9% coletivas. Das individuais, 50%
Entre 2008 e 2012 equiparação gradativa das cestas hospitalares e 40% ambulatoriais.
explícitas de benefícios de RS e RC mas persistem Fundo de Proteção contra
diferenças no uso e custeio. Gastos Catastróficos (FPGC): 61
A partir de 2015 a cesta de serviços passou a ser intervenções incluído apenas oito
implícita com lista de exclusões. tipos de câncer, tratamento HIV/
AIDS, tratamento para infarto
agudo do miocárdio para menores
de 60 anos, tratamento hepatite C
para pacientes entre 20 e 50 anos.
Cobertura completa para atenção a
crianças até 5 anos (Seguro médico
para una nueva generación).
Serviços não incluídos nas cestas
somente acessíveis mediante
pagamento direto.
Desenho do Não inclui proposta de organização de rede de Não inclui proposta de organização
sistema de serviços; prevê a concorrência entre prestadores; de rede de serviços
serviços Serviços fragmentados, sem territorialização em Segmentação e fragmentação da
função de contratos das EPS com prestadores prestação.
públicos e privados. População em zonas dispersas:
A oferta de prestadores públicos é a única disponível dificuldade de acesso aos serviços
para a população em zonas dispersas
Prestadores dos Prestadores privados e públicos. Principalmente prestadores
serviços de saúde Transformação dos hospitais e centros de saúde públicos da Secretaria de Saúde
públicos em empresas sociais do Estado visando (hospitais autônomos e centros de
receitas por faturamento do atendimento aos saúde).
segurados (subsídio à demanda) e eliminação de São permitidos contratos com
repasses públicos (subsídio à oferta) com fechamento prestadores do seguro social e
de prestadores públicos privados
* A soma ultrapassa 100% pois há trabalhadores com dupla cobertura nos seguros sociais
Fonte: 7,28,30,32-35.

para realizar gestão e prestação de serviços em Não obstante, o SUS organiza a atenção à saú-
unidades públicas de saúde. Ao mesmo tempo de nos mais de 5.500 municípios do país para os
em que o setor privado é privilegiado, o SUS é 200 milhões de brasileiros. O SUS rompeu com o
financiado inadequadamente, abaixo do previsto modelo anterior ao estabelecer novas bases insti-
pela Constituição, com recursos menores de 4% tucionais, gerenciais e assistenciais. É um sistema
do PIB (Tabela 1), insuficientes para a garantia universal de saúde com desenho territorializado
do direito universal à atenção integral à saúde. e previsão de rede hierarquizada em níveis de
Desde a Constituição, o SUS e o setor priva- atenção integrados. Em consonância às diretrizes
do cresceram de modo importante. Atualmente a de descentralização e participação da sociedade,
dupla cobertura, dos que também têm seguro pri- o SUS incorporou em sua estrutura institucional
vado, é de 24,5% da população, majoritariamente e decisória instrumentos para a democratização
trabalhadores do mercado formal, conformando e compartilhamento da gestão do sistema de
na prática um sistema de saúde segmentado. saúde entre os distintos entes governamentais e
1774
Giovanella L et al.

a sociedade civil. Orientado pela diretriz de inte- determina”36. Os planos acessíveis teriam cober-
gralidade, o desenho do sistema considera a in- tura exclusivamente ambulatorial e custo mensal
tegração entre ações de saúde pública e cuidados baixo, com a expectativa de ampliar o mercado
individuais, com garantia de atenção em todos os privado. Essa proposta coincide com a concepção
níveis de complexidade, conforme a necessidade, de UHC ao promover a oferta de cobertura por
sem definir uma cesta restrita de serviços. meio do asseguramento privado.
A expansão de serviços de APS no país, in- A proposta de UHC atenderia às demandas
cluindo áreas remotas e desfavorecidas, ampliou de seguradoras brasileiras e, possivelmente, do
o acesso à atenção coletiva e individual, produ- capital financeiro e seguradoras internacionais
zindo impactos positivos na saúde da população. por ampliação de participação no ‘mercado de
A estratégia para a APS na UHC refere-se a um saúde’13. O fortalecimento adicional do setor pri-
pacote básico de serviços e medicamentos, cor- vado representa a maior ameaça ao SUS e ao di-
respondendo a uma abordagem seletiva, que sig- reito universal à saúde.
nificaria um retrocesso em relação à concepção
abrangente de APS no SUS. As características do
setor privado – natureza fragmentada, atenção à Considerações finais
saúde orientada por procedimentos e pagamento
por serviços – são incompatíveis com APS abran- A proposta de UHC é pouco clara quanto a seus
gente. O setor privado, quando incorpora médi- pressupostos e estratégias. A utilização de con-
cos de família, busca redução de custos e barrei- ceitos e termos semelhantes aos previstos para os
ras de acesso à atenção integral. sistemas universais dificulta o entendimento das
Embora o SUS se configure como um dos mudanças em curso. As características analisadas
maiores sistemas universais do mundo, desde seu evidenciam aspectos contraditórios e deletérios
nascedouro sofre concorrência do setor privado dos modelos de expansão de cobertura por meio
e constrangimentos que afetam a capacidade do de seguros, com resultados de segmentação, sele-
Estado em garantir o direito universal à saúde. tividade, focalização e cristalização de desigual-
Um deles é a Desvinculação da Receita da União dades que ferem o direito universal à saúde.
(DRU), que desde 1994 diminui o orçamento fe- Como afirma Noronha6, ocorre uma trans-
deral em 20% – percentual recentemente aumen- formação semiótica do direito à saúde e do aces-
tado para 30% até 2023, ademais da criação de so universal e igualitário aos cuidados de saúde
mecanismo para desvinculação dos orçamentos para o conceito de “cobertura universal” explici-
estaduais e municipais. tado como “proteção do risco financeiro” e busca
Mais recentemente, a Emenda Constitucional de mecanismos alternativos de financiamento
95/2016 congelou as despesas do governo para setorial.
os próximos 20 anos e colocou em xeque mate Nos países de industrialização avançada, a
as bases constitucionais da Seguridade Social. O universalização se concluiu já nos anos 1970 por
longo tempo previsto nesta Emenda é indiscuti- seguros sociais bismarckianos ou serviço nacio-
velmente suficiente para alterar as bases do SUS nal de saúde beveridgiano, com resultados de
e das demais políticas sociais, conformando um maior eficiência e equidade nos serviços nacio-
Estado que não mais garantirá direitos sociais. nais de acesso universal alicerçados na cidadania
Outras ameaças ao preceito do direito univer- plena. Ao contrário, o caso dos EUA, de cobertu-
sal à saúde são: a Lei nº 13.097/2015, que permite ra via mercado, evidencia ineficiências com ele-
a participação direta ou indireta e controle do vados gastos, baixa efetividade, piores resultados
capital estrangeiro na saúde; e a PEC 451, em tra- em saúde e elevada proporção de população não
mitação no Congresso, que visa obrigar o empre- segurada.
gador a oferecer plano privado aos trabalhadores. Na América Latina, os modelos clássicos eu-
A crise econômica afeta o setor privado de ropeus influenciaram as políticas de saúde, mas
saúde, em especial o mercado de seguros, majori- não foram plenamente implementados. As duas
tariamente sustentado pela clientela com vínculo experiências paradigmáticas de reformas na re-
empregatício. Com o desemprego, as seguradoras gião latino-americana difundidas como modela-
perderam, desde 2014, dois milhões de clientes. res para a UHC mostram o insucesso do alcance
Em 2016, o Ministro da Saúde propôs o plano do acesso universal por meio de seguros. As me-
acessível com o propósito de “rever o tamanho do tas de cobertura universal não foram atingidas,
SUS” uma vez que não seria possível conseguir as cestas de serviços permanecem desiguais e a
“sustentar o nível de direitos que a Constituição segmentação e a fragmentação características dos
1775

Ciência & Saúde Coletiva, 23(6):1763-1776, 2018


sistemas de saúde da América Latina foram in- As experiências de países analisadas eviden-
tensificadas. ciam que quaisquer arranjos de seguros – so-
Em síntese, as promessas de modelos basea- ciais, privados ou subsidiados – não superam
dos na UHC não se concretizaram e não há evi- as fortalezas do desenho de sistema público
dências de que tenham resultados mais efetivos nacional de saúde adotado no Brasil, embora
do que os sistemas universais (Quadro 4). os resultados atingidos pelo SUS ainda não
No Brasil, o SUS se estabeleceu como respos- alcancem todas as suas potencialidades. É crucial
ta a uma concepção de cidadania plena, propor- resistir à conjuntura atual de ataques e riscos
cionando o acesso à atenção à saúde da grande de desmantelamento do SUS pelas políticas de
maioria dos brasileiros, como direito humano. ajuste fiscal. O desafio é ultrapassar a tormenta
Mudanças organizacionais possibilitaram a reo- mantendo a imagem objetivo: saúde não é mer-
rientação do sistema no sentido da integralidade cadoria. Saúde é direito de todos e dever do Es-
e equidade, com redução de desigualdades no tado.
acesso aos serviços, embora ainda distante do seu
ideário igualitário37.

Quadro 4. Síntese dos resultados de experiências de expansão de cobertura na proposta UHC.


- O asseguramento não foi um caminho efetivo para a universalidade do direito à saúde
- Estar assegurado não significa ter acesso garantido a serviços de saúde;
- O asseguramento não garante cobertura integral conforme necessidades – limita-se a um pacote restrito de
serviços;
- Inerente aos modelos de seguro de caráter individual, o foco está na cobertura de cuidados individuais, em
detrimento de intervenções populacionais/ saúde coletiva;
- O subsidio à demanda e a competição entre operadoras e serviços públicos e privados não tornam os
sistemas mais efetivos ou eficientes;
- O modelo amplia a segmentação e cristaliza a estratificação social e iniquidades no acesso e nas condições de
saúde.
Fonte: elaboração própria.

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