FICHA DE CONTROLE DE EPI

NOME DO FUNCIONÁRIO: EMPRESA:

OBRA/LOCAL:
FUNÇÃO:

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para todos os fins de direito que recebi gratuitamente, após orientação de uso e aplicação realizada pelo Serviço Especializado em
Segurança e Saúde no Trabalho, o(s) Equipamento(s) de Proteção Individual abaixo descrito(s) e designado(s) por EPI, o(s) qual (is) obrigo-
me a usar sistematicamente em meu trabalho, que atenderá à exigência NR 6, item 6.6 e 6.7;

Declaro ainda ter ciência de que:

a) O(s) EPI(s) deverá (ão) ser utilizado(s) unicamente para o fim a que se destina(m);
b) Qualquer alteração que o(s) torne(m) parcial ou totalmente danificado(s), deverá ser por mim comunicada à minha empregadora;
c) A falta de uso por mim do(s) EPI(s) fornecido(s) pela minha empregadora constitui ato faltoso sujeito às sanções disciplinares
previstas na legislação, no Regulamento Interno e nas Normas de Segurança da Empresa, aplicáveis ao assunto, inclusive e,
especialmente à demissão por justa causa, Artigo 158 combinado com a alínea H do artigo 482 da CLT;
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação do(s) EPI(s) que me for (em) entregue(s);
e) A minha empregadora fica expressamente autorizada a descontar dos meus salários, gratificações e quaisquer remunerações, bem
como das indenizações, o(s) valor (ES) do(s) EPI(s) que por ventura eu danificar intencionalmente, extraviar e/ou não devolver para
substituição ou por ocasião de qualquer tipo de afastamento do emprego ou desligamento dele.

Finalmente, declaro que estou de acordo com todos os termos da presente, razão pela qual assino nesta data por livre e espontânea vontade.

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Assinatura do Funcionário

DESCRIÇÃO DE DATA DATA ASSINATURA

Quant. N° do CA ASSINATURA
EPI Entrega Devolução