Usar papel timbrado!

CONTRATO PARA ATENDIMENTO DE DEVOLUTIVA ON-LINE

Favor preencher todos os itens, assinar e enviar escaneado de volta por e-mail

Paciente: _________________________________________________________________________
Filiação (quando menor): ____________________________________________________________
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Data Nascimento: _____/____/_____ E-mail: ___________________________________________
R.G.: __________________________ CPF: ____________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________________

Psicólogo(a): Julyana de Sá Lima, neuropsicóloga, CRP: 22/635, brasileira, casada, residente e

domiciliada nesta capital.
- Pelo presente instrumento e na melhor forma de direito, contratam as partes, acima
qualificadas, a prestação de serviço para atendimento de devolutiva on-line de avaliação
neuropsicológica, prestado mediante atendimento único, com sessão de duração de até 1 (uma) hora
e 30 (trinta) minutos a fim de apresentar os resultados alcançados na avaliação neuropsicológica já
realizada em atendimentos presenciais. O valor desta sessão já foi pago no pacote contratado e
efetivado anteriormente.
- As informações tratadas durante o atendimento são protegidas pelo programa utilizado, uma
vez que a sala virtual na qual ocorrerá o atendimento se manterá “fechada”, e cada paciente tem um
link próprio de acesso, o que não permite a entrada de outras pessoas durante o atendimento;
- É importante que o paciente e/ou familiar esteja em um local seguro, fechado, livre de barulhos
e interrupções, com boa conexão de internet e fone de ouvido com microfone.
- O atendimento será realizado pelo programa Zoom, aprovado pelo Conselho Federal de
Psicologia, que é criptografado e resguarda o sigilo e a segurança das informações tratadas.
- A falta ou impossibilidade de cumprir o horário pré-determinado por parte do paciente deverá
ser comunicada com antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas, e a reposição deverá ser
realizada em um prazo máximo de até 15 (quinze) dias.
- Caso haja problema de conexão, ocorrendo com qualquer uma das partes, a sessão será
remarcada em um prazo máximo de até 1 (uma) semana.
- Vale ressaltar a segurança das informações no que se refere aos assuntos trazidos no
atendimento, garantindo os princípios éticos quanto ao sigilo das informações tratadas.
- Não será feito nenhum atendimento virtual por Facebook, Instagram ou Whatsapp, somente
online pelo programa Zoom, no dia e horário pré-agendado.

Assim, por estarem acordados, firmam o presente.

Nome: Julyana de Sá Lima

CPF: Neuropsicóloga – CRP: 22/635

São Luis-MA, XX de XXXX de 2020.