CONTROLE DE ENTREGA DE EPI’S

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

Declaro para todos os efeitos legais que recebi todos os equipamentos de proteção individual constantes da
lista abaixo, novos e em perfeitas condições de uso, e que estou ciente das obrigações descritas na NR 06,
baixada pela Portaria MTB 3214/78, sub-item 6.7.1, a saber:
A) Usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;
B) Responsabilizar-se pela guarda e conservação;
C) Comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso;
D) Cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado.

Estou ciente que a não utilização dos EPI’s é falta grave (advertência, suspensão, justa causa),
responsabilizando-me pelo uso, conservação e guarda, estando sujeitos as sanções legais no caso de
inobservância do acima citado.

Declaro, ainda, que recebi treinamento referente ao uso do E.P.I e as Normas de Segurança do Trabalho.

Autorizo a contratante a descontar de meus vencimentos mensais ou na rescisão do contrato de trabalho

valor referente ao uniforme, caso não haja devolução dos mesmos.

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Assinatura do Colaborador

Nome: Cargo:
Data Data de
Tipos de EPI Nº C.A Quantidade Assinatura
Entrega Devolução
Óculos de Segurança (I) 30013 01
Óculos de Segurança (E) 30013 01
Capacete de Segurança 01
29638
Com jugular
Protetor Auricular (Plug) 19578 01
Botina C/B PVC 15081 01
Luva Nitrílica 32069 01
Luva Pigmentada 34491 01
Máscara Respiratória PFF3 16968 05