Nome:____________________________________________________________________

Maior de 18 anos Sim( ) Não( )

Autorização do Responsável: Eu_______________________________________________
portadora do rg__________________________autorizo:___________________________
____________________________________a fazer o procedimento de extensão de cílios.

Avaliação:

Está de rimel? Sim( ) Não( ) Está gestante? Sim( ) Não( )  NÃO MOLHE A EXTENSÃO NAS PRÓXIMAS 24
Fez algum procedimento nos olhos recentimente? Sim( ) Não( )
Possui alergia à esmaltes/cosméticos/cianocrilato? Sim( ) Não( )
HORAS.
Especefique:_______________________________________________________________  NÃO ESFREGUE OU PUXE A EXTENSÃO.
Possui problema de tireóide? Sim( ) Não( )
Possui glaucoma/ blefarite/algum problema ocular? Sim( ) Não( )  HIGIENIZE OS CÍLIOS DIARIAMENTE COM
Especefique:_______________________________________________________________ SHAMPOO NEUTRO DE BEBÊ COM MOVIMENTOS
Está em algum tratamento oncológico? Sim( ) Não( )
Dorme de lado? Não( ) Sim( ) qual?_________________________________________ SUAVES.
Existe algum problema que julgue necessário informar ao profissional antes do  SEQUE OS OLHOS COM CUIDADO APENAS
procedimento?
_________________________________________________________________________
PRESSIONANDO A TOALHA OU LENÇO DE PAPEL.
_____________________________________________________________  PENTEIE DELICADAMENTE A EXTENSÃO UMA VEZ
Autorizo a realização do procedimento de Alongamento de cílios. Autorizo o registro fotográfico
do “antes e depois” para documentação e divulgação do prossional. AO DIA COM A ESCOVINHA PRÓPRIA.
As declarações acima são verdadeiras não cabendo ao profissional a responsabilidade por
informações omitidas nesta avaliação. Me compromento a seguir todos os cuidados necessários  NÃO UTILIZE DEMAQUILANTE OLEOSO OU
após o procedimento.
BIFÁSICO NA REGIÃO DOS OLHOS.
 NÃO UTILIZE RÍMEL OU CURVEX.
Procedimento: ____________________________________________________________
Cola:__________________________________Cílios:______________________________
Curvatura:_____________________________Espessura:___________________________  EVITE BANHO MUITO QUENTE, SAUNA E VAPOR.
 EVITE DORMIR EM POSIÇÃO QUE AMASSE OU
PRESSIONE A EXTENÇÃO.
 SEJA FELIZ BRILHE E CURTA MUITO SEUS CÍLIOS!!!