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ADRIANA CRISTINA FERREIRA

PSICOLOGA CRP: 06/126599

Anamnese
Data:______________________________________________________________________________________________
Quem trouxe a criança:______________________________________________________________________________
Frequência do atendimento:_________________________ Data/hora:______________________________________

1. Identificação
Nome:_____________________________________________________________________________________________
Apelido:___________________________________________________________________________________________
Idade:_____________ Sexo:____________ Local e data de nascimento:_________________________________
Cidade:_________________________________________ Telefone:__________________________________________
Escola:____________________________________________________________________________________________
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Escolaridade:______________________ Período escolar____________Nome do professor:____________________
Observações:________________________________________________________________________________________
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2. Dados familiares
Nome do pai:_______________________________________________________________________________________
Grau de instrução:______________________Profissão________________________________Idade:___________
Naturalidade:___________________________ Estado civil:________________________
Nome da mãe:______________________________________________________________________________________
Grau de instrução:_________________________ Profissão______________________________Idade:___________
Naturalidade:___________________________ Estado civil:________________________
Religião dos pais:___________________________________________________________________________________
Observações:________________________________________________________________________________________
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Outros filhos
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3. Queixa ou motivo da consulta


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Telefone (19) 993076158 Email: psicologadriferreira@gmail.com


ADRIANA CRISTINA FERREIRA
PSICOLOGA CRP: 06/126599

Desde quando há o problema?_______________________________________________________________________


Já procurou outros especialistas? Quais?______________________________________________________________
Está fazendo algum tipo de tratamento médico, psicológico, psiquiátrico ou neurológico?
__________________________Por quê?_________________________________________________________________

4. Antecedentes pessoais
4.1.Gestação
Fez alguma transfusão durante a gravidez?____________________________________
Levou algum tombo?_____________________________________________________
Doenças durante a gestação________________________________________________
Condições de saúde da mãe durante a gravidez_________________________________
Condições emocionais____________________________________________________
Houve algum episódio marcante durante a gravidez? ___________________________
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2 4.2.Condições de nascimento
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5. Desenvolvimento
5.1.Saúde
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?_______________
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Possui reações alérgicas?_________________________________________________
Tem bronquite ou asma?__________________________________________________
Apresenta problemas de visão?_____________________________________________
E de audição?___________________________________________________________
Dor de cabeça?__________________________________________________________
Já desmaiou alguma vez?___________Quando?________________________________
Como foi?______________________________________________________________
Teve ou tem convulsões?__________________________________________________
Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, ataques?
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Observações:___________________________________________________________
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5.2 Alimentação
A criança foi amamentada?________Até quando?______________________________
Como é sua alimentação?__________________________________________________
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É forçada a se alimentar?_________________________________________________
Come sem derrubar a comida?_____________________________________________
Recebe ajuda na alimentação?______________________________________________
Observações:___________________________________________________________
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5.3 Sono
A criança dorme bem?___________________________________________________
3 Como é seu sono? (agitado, tranqüilo)?______________________________________
Fala dormindo?_________________________________________________________
É sonâmbulo?___________________________________________________________
Range os dentes?________________________________________________________
Dorme em quarto separado dos pais?________________________________________
Com quem dorme?_______________________________________________________
A criança acorda e vai para a cama dos pais?___________________________________
Observações:___________________________________________________________
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5.4.Desenvolvimento psicomotor
Como era como bebê?____________________________________________________
É lento para realizar alguma tarefa?__________________________________________
Veste-se sozinho?________________Toma banho sozinho?______________________
Calça-se sozinho?________________Sabe dar nó nos calçados?___________________
É desastrado?___________________________________________________________
Pratica esportes?___________Quais?________________________________________
Rói unhas?_______________________Chupa o dedo?__________________________
Tem outra mania ou tic?Qual?_____________________________________________

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ADRIANA CRISTINA FERREIRA
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Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?_____________________________________


Observações:____________________________________________________________
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6. Escolaridade
A criança gosta de ir à escola?_____________________________________________
É bem aceita pelos amigos ou é isolada?_____________________________________
Já repetiu a serie alguma vez?___________________Por quê?____________________
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Gosta de estudar?_______Tem o hábito de leitura?______________________________
Faz as lições que os professores passam?______________________________________
Os pais estudam com a criança?_____________________________________________
Mudou muitas vezes de escola?_____________________________________________
Por quê?_______________________________________________________________
Vai bem em matemática?__________________________________________________
Tem dificuldade em leitura e escrita?_________________________________________
4 É irrequieta na escola?____________________________________________________
Em que circunstâncias?___________________________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola?__________________________
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O que os professores acham dela?___________________________________________
Observações:___________________________________________________________
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7. Linguagem
Descreva a comunicação atual:______________________________________________
Observações:___________________________________________________________
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8. Sexualidade
Recebeu alguma educação sexual?_______________De quem?___________________
Como foi?______________________________________________________________
Tem curiosidade sexual?__________________________________________________
Os pais conversam sobre sexualidade com a criança?____________________________

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Observações:___________________________________________________________
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9. Aspectos ambientais
Prefere brincar sozinha ou com amigos?______________________________________
Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela?________________________
Faz amigos com facilidade?________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?______________________________________________
Como é o relacionamento da criança com os pais?______________________________
E com os irmãos?________________________________________________________
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança?________________
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Quem as usa?___________________________________________________________
Quais as reações da criança frente a essas medidas?_____________________________
Observações:___________________________________________________________
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10. Características pessoais e afetivo-emocionais


Como é a criança sob o ponto de vista emocional?______________________________
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Dentre as características abaixo,em quais ela se enquadra mais?
Agressiva( )
Passiva ( )
Dependente( )
Irrequieta ( )
Medrosa ( )
Retraída ( )
Excitada ( )
Desligada ( )
Outros:________________________________________________________________
Como reage quando contrariada?____________________________________________
Atividades preferidas:_____________________________________________________
Observações:___________________________________________________________
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11. Atividades diárias da criança


Descreva a rotina da criança desde quando acorda ata a hora de dormir:____________
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