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Questionário de História de Vida

Arnold Lazarus, 1971


Objetivo do questionário:

O objetivo deste questionário é obter um retrato abrangente do seu passado. Registros são necessários
no trabalho científico, uma vez que permitem um contato mais cuidadoso com os problemas de uma pessoa. Por
completar as respostas a essas perguntas de uma forma tão completa e acurada quanto possível, você facilitará
o seu programa terapêutico. Você está sendo requerido a responder a essas perguntas rotineiras no seu tempo
próprio ao invés de fazê-lo no horário da sua consulta.
É compreensível que você possa ficar preocupado com o que vá acontecer com as informações que você está
dando porque quase todas ou todas as informações são altamente pessoais. Os registros de caso são
estritamente confidenciais.

Nenhuma pessoa estranha terá acesso a essas informações sem o seu consentimento.

Se você não quiser responder a qualquer pergunta, apenas escreva “Não quero responder”

Data:16/03/2021

1. Geral

Nome: P. V. L.
Endereço: Rua Leôncio Pires Dourado
Bairro: Bacuri Cidade: Imperatriz Estado: Maranhão
Telefones: Celular: (99) 9209-5269
e-mail: 18229024@unisulmaiesma.com Idade: 22 Ocupação: Estudante
Encaminhamento: Médica psiquiatra Com quem você vive: Sozinho
Estado civil: solteiro(x) casado recasado separado divorciado viúvo

2. Dados clínicos

a. Diga com suas palavras a natureza dos seus problemas principais e a sua duração:

Sinto que é algo de natureza maligna, ruim. Acredito que surgiu da pressão diante dos estudos, tenho
medo de apresentar trabalhos, de ser incapaz. Porque sinto quando começo a estudar e começa a vir
todo o medo de novo.

b. Faça um relato breve da história e desenvolvimento de suas queixas do início até hoje:

Sofri por sentir perder o controle dos meus estudos e isso levou a trazer cada vez mais as sensações de
pânico que vão se tornando cada vez mais agravantes e levando a novos medos.

c. Na escala abaixo, avalie a gravidade de seus problemas:

__________ _____________ _____ X ___________


Fracamente Moderadamente Muito Extremamente Totalmente
perturbador grave grave grave incapacitante

d. Com quem você se consultou antes sobre seus problemas atuais:

Fui ao CAPS, quando senti as primeiras crises, por ter sido algo grave para mim, fui atendido por uma
psiquiatra que me medicou de imediato, a psicoterapia foi recomendada por ela.
3. Dados pessoais

a. Data de nascimento: 28/05/1998

b. Condições de sua mãe durante o seu nascimento (tanto quanto souber): Não sabe

Assinale qualquer dos seguintes que fossem aplicáveis durante a sua infância:

Terrores noturnos (x) Chupar dedos Medos (x)


Enurese noturna Roer unhas (x) Infância feliz (x)
Sonambulismo Gagueira Infância infeliz
Outros: Tinha pesadelos recorrentes que levavam a um despertar brusco ou a tentativa angustiantes
de tentar acordar. Lembra que parou de ter esses episódios quando no sonho venceu o que lhe dava
medo e não teve mais essa sensação.

c. Saúde na infância: Boa

Liste as doenças: Nenhuma marcante, apenas doenças normais e recorrente para todo mundo. Exceto por
um caso de rubéola.

d. Saúde na adolescência: Sempre saudável, eu fazia muitos exercícios e gostava bastante.

Liste as doenças: Nenhuma que me lembre

f. Altura: 1,79m Peso: 73kg

g. Alguma cirurgia: (liste e dê as datas) Nenhuma

h. Acidentes: Sofri um acidente de moto a 4 anos atrás, tive uma fratura na perda que me manteve em
tratamento por muito tempo. Antes desse também já sofri um acidente de carro que capotou mas não me
feri, o de moto foi de longe o pior.

i: Qual foi o último exame feito por um médico: A 4 anos durante o tratamento da fratura da perna por conta
do tratamento, tomava muitos antibióticos e por isso sempre estava fazendo exames.

j. Liste os seus principais medos:

1. Estar só quando tiver uma crise e o pior acontecer


2. Morrer
3. Fracassar, ser incapaz
4. Trânsito
5. Sair de casa

k. Assinale qualquer dos seguintes que se aplique a você:

Dores de cabeça (x) Falta de apetite (x) Alcoolismo (x)


Tonteira (x) Fadiga (x) Tensão
Sensações de desmaio (x) Insônia (x) Sensações de pânico (x)
Palpitações (x) Pesadelos (x) Tremores (x)
Problemas estomacais (x) Usa tranqüilizantes (x) Deprimido/a (x)
Idéias de suicídio (x) Super-ambicioso/a Incapaz de ter momentos
Toma medicamentos (x) Não consegue decidir (x) agradáveis (x)
Incapaz de relaxar (x) Não consegue fazer amigos Não consegue manter um
Problemas sexuais (x) Sentimentos de inferioridade (x) emprego
Vergonha de outras pessoas (x) Situação ruim em casa Dificuldades de concentração
Não gosta de fins-de-semana e Problemas de memória (x) (x)
férias (x) Problemas financeiros
Outros:

1. Assinale qualquer das seguintes palavras que se aplicam a você:

Sem valor (x) Inútil Um/a “ninguém” “A vida é vazia” (x)


Inadequado (x) Estúpido/a Incompetente(x) Ingênuo (x) “Não consigo fazer nada direito” (x)
Culpado (x) Mau/Má Moralmente errado(x) Pensamentos horríveis(x) Hostil Cheio/a de ódio
Ansioso (x) Agitado/a (x) Covarde Não assertivo/a (x) Em pânico(x) Agressivo/a(x)
Feio/a Deformado/a Não atraente Repulsivo/a
Deprimido (x) Solitário/a (x) Não amado/a Incompreendido (x) Entediado/a (x) Inquieto/a (x)
Confuso/a (x) Não confiável Em conflito Cheio de arrependimentos
Valoroso/a Simpático/a Inteligente Atraente Confiável Atencioso/a

m. Interesses atuais, hobbies, atividades:

Ver filmes, mas não consigo assistir mais depois de certo ponto, me canso. Antes eram atividades físicas
mas hoje não me interessam mais.

n. Como é ocupada a maior parte do seu tempo?

Leio bastante e cuido da casa, as vezes faço alguns trabalhos informais para ganhar algum dinheiro já
que só sou estudante.

o. Qual a última série escolar que você atingiu?

3º série do ensino médio

p. Habilidades escolásticas; capacidades e fraquezas:

Considero como uma capacidade as minhas boas intenções, eu tinha o desejo de estudar e ser alguém,
minha fraqueza eu acho que é a minha dificuldade de lidar com as minhas emoções.

q. Você foi alguma vez maltratado (física ou sexualmente) ou foi vítima de implicâncias?

Sim, por ex namoradas que me reprimiam bastante, no sentido psicológico, sofria um pouco de bullying,
mas não tanto.

r. Faz amigos facilmente? Os mantém?

Antigamente sim, quando saia mais de casa, hoje em dia considero que não, mas o que eu já tinha
anteriormente ainda mantenho.

4. Dados ocupacionais

a. Que tipo de trabalho você faz agora?

Apenas estudante

b. Tipos de trabalho que fez no passado:

Trabalhei na oficina de concertos de material de informática do meu pai um tempo,também tenho curso
de eletricista e já trabalhei com isso.
c. Seu trabalho atual é satisfatório para você? Se não for, em que sentido você se sente insatisfeito/a?

Não, porque não consigo mais estudar, me sinto angustiado porque era algo que almejava e agora me
apavora.

d. Faça uma relação entre o que você ganha e suas necessidades para viver:

Por ser estudante minha família me ajuda a viver, por conta disso vivo apenas com o essencial, consigo pagar o
que preciso mas não posso ter tudo que quero.

e. Ambições:

Passadas: Altas, sonhava em estudar bastante, ser bom na faculdade até ser um grande juiz

Atuais: Só quero um trabalho que dê pra ganhar com meu curso técnico.

5. Informações sexuais

a. Atitude dos pais quanto ao sexo (p.ex. havia instruções ou discussões sobre o assunto em casa?)

Nunca conversavam sobre isso, demorei muito para entender certas coisas, meu pai sempre conversava
bastante mas nunca sobre sexo e muito menos minha mãe.

b. Quando e como você conseguiu suas primeiras informações sobre sexo?

Na escola, nas aulas. E também com amigos mais velhos

c. Quando você teve consciência de seus impulsos sexuais?

Aos 14 anos, quando comecei a sentir algo diferente no meu corpo

d. Você alguma vez experimentou sentimentos de ansiedade ou de culpa decorrentes de sua masturbação? (Se
sim, explique)

Sim, de ansiedade e dúvida, era sempre muito rápido, não entendia bem meu corpo.

d. Algum detalhe relevante no que diz respeito a sua primeira (ou subseqüentes) experiência(s) sexual(is)?

Não, não me lembro

e. A sua vida sexual atual é satisfatória?

Não

f. Dê informações sobre qualquer experiência heterossexual (e/ou homossexual):

Tinha atividades normais mas desde o início das minhas crises estou só nesse quesito, não consigo
manter nenhuma relação.

6. História menstrual
(NÃO APLICA)

Idade da primeira menarca: ________ Você foi informada ou veio como um choque? _____________________
Você é regular? _________________ Duração: _______________ Tem dores: ______________________
Data da última menstruação: ____________________ Seus períodos menstruais afetam seu humor? _______

7. História Conjugal
(NÃO SE APLICA)

A quanto tempo você está casado? ________


Quanto tempo antes do seu casamento você conheceu seu parceiro? ___________
Idade do marido/esposa: ________
Ocupação do cônjuge: ________________________
Personalidade do cônjuge (em suas próprias palavras)
Em que áreas há compatibilidade?

Em que áreas há incompatibilidade?

Como você se dá com seus cunhados?

Quantos filhos vocês têm? (Por favor, liste nome, idade e sexo)

Algum de seus filhos apresenta algum problema especial?

Algum detalhe relevante no que diz respeito a abortos acidentais ou forçados?

Dê detalhes do casamento anterior:

8. Dados de Família:

a. Pai

Vivo ou morto: Vivo Se morto, a sua idade no momento da morte dele: _________________

Causa da morte: ____________________________________________________________________________

Se vivo: idade atual: 52 Ocupação: Tem uma microempresa de cosméticos Saúde: Boa

b. Mãe

Viva ou morta: Viva Se morta, a sua idade no momento da morte dela: _________________

Causa da morte: ____________________________________________________________________________

Se viva: idade atual: 42 Ocupação: Doméstica Saúde: Boa

c. Irmãos

Número de irmãos: 4 Idades dos irmãos: Entre 31 e 3 anos

Número de irmãs: 5 Idades das irmãs: Entre 30 e 9 anos

Ordem de nascimento: 5º

Relações com irmãos: Não tenho do que reclamar, sempre foi ótima, posso dizer até perfeita.

Passadas: Ótima

Atuais: Continuou tão boa quanto


Dê uma descrição da personalidade de seu pai e da sua atitude em relação à você (no passado e atualmente):

Ele é uma pessoa omissa e negligente em relação aos filhos, poderia ter sido alguém melhor, mas apesar
disso ele é também que surpreende muito, mesmo tendo esse jeito negligente ele costuma ter sempre
uma palavra certa para dizer. Sinto que ao longo da vida dele comigo sempre foi assim.

Dê uma descrição da personalidade de sua mãe e da sua atitude em relação à você (no passado e atualmente):

Ela foi a segunda parceira do meu pai, e acho que por isso eu acho que ela era insegura, parecia pra mim
ser alguém inexperiente, mas ao longo do tempo ela melhorou como mão, se tornou mais atenciosa
apesar de ainda falhar muito.

De que modo você foi punido por seus pais enquanto criança?

Gritos, palavras que eram para me depreciar, me jogar lá embaixo, também apanhava muito,
principalmente do meu pai, logo porque eu era muito “alerta”.

Dê uma idéia da atmosfera em casa.


(Mencione o estado de compatibilidade entre seus pais e entre pais e filhos.)

Eles são divorciados, com o pai a compatibilidade é muito falha, ele sempre foi ausente, apesar de
sempre me atender quando o procurava

Você fazia confidências a seus pais?

Não, isso nunca existiu.

Se você tiver tido um padrasto/madrasta, dê a sua idade quando o pai/mãe casou de novo:

Apenas madrasta, quando eu tinha 14 anos.

Faça um esboço da sua formação religiosa:

Me sinto cheio de fé, mas acho que sou cético, em momentos de crise sinto a necessidade de pedir ajuda
a algo maior, mas não sei o quê.

Se você não foi criado por seus pais, quem o criou e entre que anos:

Fui criado pelos meus pais.

Alguém (pais, parentes, amigos) alguma vez interferiu em seu casamento, ocupação etc.?

(Não se aplica)

Alguém de sua família sofre de algum problema como alcoolismo, epilepsia ou de alguma coisa que possa ser
considerada como uma "doença mental”?

Um ou outro tio com alcoolismo, não lembro de mais nada, família muito grande.

Tem alguma outra pessoa de sua família sobre quem uma informação de doença possa ser relevante?
Não lembro de nada relevante.

Conte alguma experiência angustiante ou estressante que você não tenha mencionado antes:

Uma vez quando estava estudando senti um medo que não sabia explicar de onde vinha, apenas sentia,
era um medo de morrer, parecia doer e eu queria me livrar daquela dor, quis me matar muitas vezes,
porque sentia que a morte estava perto.

Liste os benefícios que você espera obter da terapia:

Não sei de nada sobre isso, os remédios me controlam, mas quero melhorar mais. Como não tenho muito
conhecimento sobre, não tenho nenhuma expectativa, só penso que quero melhorar.

Liste quaisquer situações em que você possa se sentir relaxado/a ou à vontade:

Estudar antes me fazia bem, mas hoje em dia não penso em mais nada que me faça bem.

Alguma vez você já perdeu o controle (ex, birras, explosões, choros, agressões)? Se sim, descreva:

Sim, quando estou em crise, por ter medo de morrer sinto pavor, sufocamento e acho que vou infartar.

Por favor, adicione qualquer informação não examinada neste questionário que você pense que possa ajudar o
seu terapeuta a melhor compreendê-lo e ajudá-lo:

Auto-descrição:

Por favor complete o seguinte:

Eu sou uma pessoa que não entende porque sente isso.


Eu sou triste.
Eu sou injustiçado.
Eu sou alguém com bons princípios, mas não consegue nada.
Eu sinto medo.
Eu sinto aflição.
Eu sinto insegurança.
Eu sinto pavor.
Eu penso que não vou melhorar.
Eu penso que sou incapaz.
Eu penso sou fraco.
Eu quero voltar a estudar.
Eu quero sentir confiança.
Eu quero ser alguém.
Eu quero melhorar.

Use os espaços em branco das folhas seguintes para dar uma imagem sua como poderia ser descrita por:

a. por si-mesmo – triste como alguém que está enlouquecendo.


b. por sua esposa/marido – caso tivesse ela não estaria mais comigo por me ver nessa situação.
c. por seu melhor amigo – como alguém que caiu.
d. por alguém que não gosta de você – como alguém inofensivo e que estou pagando por algum erro meu.

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