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FICHA DE INSCRIÇÃO – YOGA PARA CRIANÇAS – ANAMNESE INFANTIL

Kailashanandayoga – Escola de Yoga


www.kailashanandayoga.com – Fan Page Kailash Ananda
51 9.81152681 – 3031.7817
Rua Xingú nº 55 – Igara - Canoas/RS

Nome da Criança
Idade atual: Data de Nascimento: Feminino [ ] Masculino [ ] Outro [ ]
Nome do Mãe Celular:
Nome do Pai Celular:
IDENTIFICAÇÃO DO MENOR E RESPONSÁVEIS LEGAIS

Nome do Responsável/Tutor Celular:


Possui irmãos – Se sim, nomes e idades
Endereço onde mora a criança?
[ ] com
Com quem a criança mora? [ ] com a mãe [ ] com o pai [ ] Tutor Outro [ ]
os pais
[ ] com
[ ] com os avós [ ] com irmãos [ ] Outro – Especifique:
os tios
Em caso de emergência – chamar (nome e telefone)
Nº Identidade do Responsável UF Emissor
CPF Nº Dados da Certidão Nascimento
Se o menor tiver preencha o nº da Identidade neste campo: Data de Emissão:
Importante: anexar cópias dos documentos de identificação, carteira de vacinação
e comprovante de residência atualizados.
Uso da Escola (conferência de informações e comprovantes):

Seu/Sua filho/filha foi planejado/a ou veio de surpresa?


A gestação foi tranquila?

De que forma foi feito o parto da criança?

Qual era o temperamento nos primeiros meses de vida da criança?


HISTÓRIA DE VIDA DA CRIANÇA

De que forma a criança foi amamentada e até que idade?


Quantos meses a criança tinha quando sustentou a cabeça?
Quando a criança engatinhou?
A criança usou andador ou cercadinho? Até que idade?
Com que idade a criança começou a falar?
Como é hoje a socialização e o temperamento da criança? Quais as principais características de sua personalidade?

A criança faz ou já fez algum esporte ou trabalho corporal? Qual?


Quem cuida da criança?
Quem passa a maior parte do tempo com ela?
A criança frequenta escola ou creche? Desde que idade? Quem a leva e quem a traz de volta para casa?

Como é a rotina da criança?

A criança já teve algum problema de saúde? Como é a saúde da criança em geral? Toma algum tipo de remédio? Se sim, para
que serve esta medicação? Fez alguma cirurgia ou procedimento laboratorial?
A criança está em dia com as vacinas?
A criança vai regularmente ao médico pediatra? Se, sim, quantas vezes por ano?
A criança já fez ou faz algum tipo de tratamento psicológico? Se sim, há quanto tempo?

A criança já fez ou faz algum tratamento médico? Se sim, há quanto tempo, descreva o tratamento, por gentileza:

Há algum diagnóstico médico específico no campo motor, emocional, mental ou cognitivo? Detalhe, por gentileza.

Na sua percepção, a criança apresenta – assinale:


[ ] dificuldades de expressão na fala
[ ] dificuldades na audição
[ ] dificuldades de locomoção, movimento ou equilíbrio
[ ] dificuldades ao urinar ou precisa ir muito ao banheiro
[ ] dificuldades ao excretar/defecar
[ ] dificuldades no digerir alimentos
[ ] dificuldades na área cognitiva – processo mental de percepção, memória, juízo e/ou raciocínio
[ ] dificuldades em manter-se hidratado – tomar água
[ ] briguento ou birrento
[ ] dificuldades de aprendizado na escola
[ ] acima do peso – obesidade infantil
[ ] abaixo do peso – desnutrição ou quadro de anemia
[ ] timidez ou inibição
[ ] dificuldade em aprender
[ ] dificuldade em se concentrar
[ ] agitado ou hiperativo
[ ] desinteresse em atividade física
[ ] socialização difícil – participar de grupos
[ ] dificuldades em ficar longe do celular e outros meios eletrônicos
[ ] Outros – especifique:

O que motivou o responsável a trazer a criança para a prática do Yoga? Foi uma indicação médica ou iniciativa da própria criança
ou de seus pais? Forneça detalhes, por gentileza.

Declaro(amos) que as informações aqui prestadas são verdadeiras e sigilosas e servirão para compor um
quadro para proporcionar uma Prática de Yoga adequada e segura para meu/minha filho/filha. Desde já
fica autorizada a coleta de informações junto à criança na forma de entrevista, trabalhos com desenhos e
outras dinâmicas, avaliações físicas e no campo do Yoga, conduzidas por Profissional de Educação Física
e/ou Instrutor de Yoga. Podendo à critério destes profissionais e desta escola indicar aconselhamento
DATAS E ASSINATURAS

médico e/ou psicológico, entre outros.

Canoas/RS,______de__________________________de____________,

Assinatura da Mãe

Assinatura do Pai

Assinatura Responsável Legal ou Tutor Legal


ENTREVISTA - CRIANÇA
OBSERVAÇÕES ENCAMINHAMENTOS CONSIDERAÇÕES E OBSERVAÇÕES – USO DA ESCOLA

Avaliação Física
Avaliação Médica
Avaliação Prof.Yoga
Direção da Escola
DESENHO FEITO PELA CRIANÇA