FICHA DE ANAMNESE

DATA: _____/_____/_____

NOME
IDADE DATA ESTADO CIVIL PROFISSÃO
NASCIMENTO

_____/_____/_____

E-MAIL
CELULAR TELEFONE FIXO
INDICADO POR QUEIXA PRINCIPAL

CASO TENHA PROBLEMA DE SAÚDE ASSINALE ABAIXO

Circulatório ( ) NÃO ( ) SIM Ginecológico ( ) NÃO ( ) SIM
Urinário ( ) NÃO ( ) SIM Placas, Pinos ou ( ) NÃO ( ) SIM
Próteses
Respiratório ( ) NÃO ( ) SIM Hipotireoidismo ( ) NÃO ( ) SIM
Digestivo ( ) NÃO ( ) SIM Hipertireoidismo ( ) NÃO ( ) SIM
Diabetes ( ) NÃO ( ) SIM Marcapasso ( ) NÃO ( ) SIM
Cardíaco ( ) NÃO ( ) SIM Cirurgias Plásticas ( ) NÃO ( ) SIM
Endócrino ( ) NÃO ( ) SIM Quais
Gastrointestinal ( ) NÃO ( ) SIM Usa DIU ( ) NÃO ( ) SIM
Alergias ( ) NÃO ( ) SIM Constripação Intestinal ( ) NÃO ( ) SIM
Neoplasias ( ) NÃO ( ) SIM Urina Regularmente ( ) NÃO ( ) SIM
Outros Está grávida ( ) NÃO ( ) SIM
Fumante ( ) NÃO ( ) SIM Número de Gestações
Medicações Observações que deseja fazer:

Afirmo que todas as informações cedidas de livre e

espontânea vontade nesta ficha são verdadeiras.

Assinatura: _______________________

Primeira sessão
Data Nome da sessão realizada:
Observação do procedimento realizado:

Produtos utilizados em cabine:

Produtos indicados para o uso home care:

 Segunda sessão
Data Nome da sessão realizada:
Observação do procedimento realizado:

Produtos utilizados em cabine:

Produtos indicados para o uso home care:

Terceira sessão
Data Nome da sessão realizada:
Observação do procedimento realizado:

Produtos utilizados em cabine:

Produtos indicados para o uso home care:

Quarta sessão
Data Nome da sessão realizada:
Observação do procedimento realizado:

Produtos utilizados em cabine:

Produtos indicados para o uso home care:

Quinta sessão
Data Nome da sessão realizada:
Observação do procedimento realizado:

Produtos utilizados em cabine:

Produtos indicados para o uso home care: