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APOSTILA

DE
VIROLOGIA

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LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
SUMÁRIO

INTRODUÇÃO À VIROLOGIA ..........................................................................................................3


FAMÍLIA HERPESVIRIDAE .............................................................................................................11
Vírus herpes simplex ................................................................................................................12
Vírus varicela- zoster ................................................................................................................15
Varicela .................................................................................................................................15
Herpes Zoster ........................................................................................................................16
Mononucleose infecciosa .........................................................................................................17
Citomegalovírus .......................................................................................................................23
Herpesvírus associado ao sarcoma de Kaposi...........................................................................26
RETROVÍRUS E INFECÇÃO PELO HIV ............................................................................................27
HTLV .........................................................................................................................................27
HIV ...........................................................................................................................................27
HEPATITES ...................................................................................................................................39
Hepatite A (HAV) ...................................................................................................................39
Hepatite B (HBV) ...................................................................................................................40
Hepatite C (HCV) ...................................................................................................................46
Hepatite D (HDV ) ..................................................................................................................49
Hepatite E (HEV)....................................................................................................................49
DENGUE ......................................................................................................................................50
FEBRE AMARELA..........................................................................................................................53

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LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
INTRODUÇÃO À VIROLOGIA
Origem evolutiva: podem derivar de componentes de células hospedeiras que se tornaram autônomos ou a partir de
bactérias hoje células de vida livre. Exemplo: mimivírus é um vírus diferente, possui a RNA Sintetase, que faz o RNAt. Tem
genes de reparo não encontrados nos vírus, porque eles são mutagênicos e não reparativos. Possui também chaperones,
proteínas que montam outras proteínas. Mimivírus possuem características semelhantes às células eucarióticas e muito
diferentes dos vírus normais, que são mais simples, o que indica que eles possam ser a transição entre as células eucariontes
e vírus.

Após o estudo do genoma se identificou íntrons provenientes de vírus no genoma humano, especificamente de retrovírus,
o que indica que os homens da caverna já tinham contato com vírus, que provavelmente morreram incorporaram ao
genoma humano.

História dos vírus: Quando o homem era nômade entrou em contato com vários vírus, e provavelmente alguns mortais.
Acredita-se que o Retrovírus, HPV e Herpes Vírus por possuírem a forma quiescente, se mantiveram durante toda a evolução
do homem. Já quando em sociedade, o homem começou a cultivar animais e conviver com eles, estabelecendo contato
íntimo e fazendo intercâmbio de micro-organismos. Acredita-se que os núcleos de pessoas provinham da Ásia, no oriente,
e se espalhavam em regiões extremas dos outros continentes.

Vírus bovino- sarampo

Camelo e roedores- Varíola (hoje não é mais circulante)

Aves aquáticas e migratórias – influenza (obs.: o porco é o laboratório do influenza)

Obs.: Quanto mais virulento é o vírus menor a transmissibilidade, pois mata o hospedeiro. Exemplo: ebola

Descoberta dos vírus

Muitos foram os testes e instrumentos utilizados para a descoberta dos vírus, começando com as infecções que persistiam
mesmo após a filtragem de líquidos, em que o filtro utilizado barrava todas as bactérias “ contagium vivum fluidum”.
Acreditava -se que ou eram bactérias pequenas ou algum ser vivo novo. Além disso, foi se observado mutações microbianas
mesmo na ausência da seleção natural. A descoberta definitiva para o avanço da virologia foi a microscopia eletrônica e a
cristalografia por raio x.

Diagnóstico dos vírus

Sempre se faz de forma indireta, através da sorologia, em que os elementos virais são procurados, ou os anticorpos contra
esses elementos virais. A cultura do vírus diferentemente da bactéria é muito difícil pois ela eles não sobrevivem ao hagar
normal, sendo necessário o cultivo celular e geralmente é realizado em células tumorais. Outra forma de cultivo é o ovo
embrionário, se injeta no saco vitelino e o lá vírus cresce. Um exemplo é o H1N1. Se recolhe então a papa viral para fazer a
vacina. Outros testes utilizados:

Teste da imunofluorescência- se verifica a presença de anticorpos adicionando uma substância fluorescente

ELISA (ensaio de imunoabsorção enzimática) – identificação de anticorpos específicos

PCR (reação de cadeia polimerase) - identificar o genoma viral e até quantificar

Estrutura dos vírus

São parasitas intracelulares obrigatórios

Menores agentes infecciosos- 20 a 30 nanômetros contendo ou RNA ou DNA

São inertes no meio extracelular e só se multiplicam em células vivas. A gama de hospedeiros pode ser o grande ou
extremamente limitada.

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Capsômeros: são frações proteicas que protegem o genoma viral

Capsídeo: conjunto de capsômeros

Nucleocapsídeo: genoma + capsídeo

Envoltório/envelope/invólucro: não obrigatório, é composto de bicamada lipídica derivada da célula hospedeira; (a síntese
de lipídeos não é codificada pelo genoma viral). É adquirido por brotamento do nucleocapsídio através de uma membrana
celular, pode ser qualquer membrana celular, mas é específico em cada espécie viral.

Espículas: são estruturas glicoproteicas que se projetam a partir do


capsídeo ou do envelope viral, em direção à parte externa da
partícula, usados para ligação, e implantação/aderência do vírus à
célula hospedeira.

Simetria

É o que define o capsídeo. Podem ser:

Poliédricas ou e icosaédricas, possuindo 20 fases, helicoidais ou


complexas (exemplo: bacteriófago).

Icosaédricos: adenovírus, herpes vírus, rota vírus, papovavírus e


vírus influenza.

Complexos: ebola e varíola.

Helicoidais: raiva

obs.: simetria e forma são diferentes

Classificação dos vírus:

1. Tipo de ácido nucleicos:

- RNA ou DNA

- Filamento simples ou duplo

- Polaridade (RNA)

- Positiva (igual humanos) – 5´-3´

Complementares ≡ RNAm

- Negativa – 3´-5´

Anticomplementares

2. Tamanho, morfologia e presença de invólucro

3. Suscetibilidade agentes físicos e químicos

Calor- 50-60° C- 30 min (exceção: hepatite B)

Frio – podem ser preservados em congelamento

pH: estáveis entre 5 e 9

Radiação: luz ultravioleta, raios X – partículas irradiadas são incapazes de sofrer replicação

Susceptibilidade ao éter: permite distinguir os vírus que possuem invólucro dos que não possuem

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Detergentes: detergentes não-iônicos degradam o conteúdo lipídico dos invólucros

*HIV=fraco Hepatite B =forte

4. Presença de enzimas específicas

- DNA ou RNA polimerase, transcriptases, neuraminidases e etc.

5. Propriedades imunológicas

- Capacidade de ativar o sistema imunológico

6. Métodos de transmissão

- Com envelope: parenteral, sexual e respiratória (+ comum)

-Sem envelope: fecal-oral (enterovírus)

7. Tropismos

8. Patologia

9. Sintomatologia

Vírus que contém DNA (6)


São eles: parvovírus, papoviridae, adenovírus, poxvírus, hepadnavírus e herpesvírus.

1. Parvovírus

Composto por filamento único de DNA, de forma linear, com aproximadamente 20nm, com simetria icosaédrica e sem
invólucro. O vírus B19 é o principal, responsável por 2 doenças. Na infância é responsável pelo eritema infeccioso, doença
caracterizada pelo quadro febril associado a manchas vermelhas espalhadas pelo corpo, chamada também de “a 5a moléstia
“. Nos adultos, é responsável pela aplasia medular, doença em que o vírus atua na medula óssea, comprometendo a
eritropoiese, e consequentemente ocasionando uma anemia intensa. Os parvovírus causam também doenças caninas que
frequentemente evoluem para a morte do animal.

2.Papovavírus

Composto por filamento duplo de DNA, de forma circular, com aproximadamente 45 nm, com simetria icosaédrica e sem
invólucro. Fazem parte do papovavírus o papilomavírus e o poliomavírus. O papilomavírus causa verrugas muco-cutâneas
que podem ser benignas ou malignas, associadas ao HPV. Já o poliomavírus tem importância na AIDS, pois provoca o LEMP:
leucoencefalopatia multifocal progressiva. É uma doença caracterizada pela destruição da mielina no organismo humano,
cursando com alterações cognitivas, coma e morte. O vírus responsável por essa doença foi apelidado de vírus JC, e este
mesmo vírus pode ser encontrado no trato urinário de pacientes saudáveis, na forma comensal.

3. Adenovírus

Composto por filamento duplo de DNA, de forma circular, com aproximadamente 70-90 nm, com simetria icosaédrica e sem
invólucro. É responsável por infecções respiratórias e quadro gripal no verão. A pneumonite consequente dessa infecção
pode levar ao óbito do paciente. O adenovírus pode causar em menor frequência diarreia, e em casos raros, encefalite.

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4.Poxvírus

Composto por filamento duplo de DNA, de forma linear, com aproximadamente 230 nm, com simetria ovoide e com
invólucro. O gênero ortopoxvírus é o responsável por causar a varíola humana (hoje erradicada).

Obs.: apesar de ser um vírus DNA, sua replicação ocorre no citoplasma da célula hospedeira.

5.Hepadnavírus

Composto por filamento duplo de DNA, de forma circular, com aproximadamente 42 nm, com simetria icosaédrica e com
invólucro. É o vírus responsável pela hepatite B. Sua replicação, assim como a maioria dos vírus DNA ocorre no núcleo, no
entanto, possui a capacidade de quiescência no núcleo e acoplamento ao material genético da célula hospedeira.

6.Herpesvírus

Composto por filamento duplo de DNA, de forma linear, com aproximadamente 150-200nm, com simetria icosaédrica e
com invólucro. A família herpesvírus também possui a capacidade de quiescência na célula hospedeira. A família contempla
os vírus: herpes zoster, herpes simplex, varicela zoster, citomegalovírus e etc.

Vírus que contém RNA +


1. Picornavírus

Composto por filamento único de RNA, com aproximadamente 20nm, com simetria icosaédrica e sem invólucro. A família
picornaviridae inclui o rinovírus, enterovírus e poliovírus. O rinovírus se multiplica na mucosa da faringe, responsável por
resfriado, cuja transmissão ocorre por contato com gotículas de saliva, e não pelo ar. Já o enterovírus se multiplica na mucosa
intestinal, responsável pela hepatite A. O poliovírus é responsável pela poliomielite, um vírus que possui tropismo pelo
Sistema Nervoso Central, causando a paralisia infantil, mas que também pode ser encontrado no intestino de forma
comensal.

2. Togavírus

Composto por filamento único de RNA, com aproximadamente 50-70nm, com simetria icosaédrica e com envelope. O vírus
é responsável pela rubéola, e nas gestantes pode acometer causando a rubéola congênita em seus filhos.

3.Flavivírus

Composto por filamento único de RNA, com aproximadamente 45-50nm, com simetria icosaédrica e com invólucro. A família
flaviviridae inclui o vírus da dengue, da febre amarela e da hepatite C.

4.Retrovírus

Composto por filamento duplo de RNA, com aproximadamente 90-120nm, com simetria icosaédrica e com invólucro.
Contempla o HIV e HTLV (vírus linfotrópico da célula T humana).

5. Astrovírus

Composto por filamento único de RNA, de forma estrelar, com simetria icosaédrica e sem invólucro. É responsável por
gastroenterites.

6. Calicivírus

Composto por filamento único de RNA, de forma de cálice, com aproximadamente 27-38nm, com simetria icosaédrica e
sem invólucro. É responsável pela hepatite E.

7. Coronavírus

Composto por filamento único de RNA, de forma linear, com aproximadamente 80-220nm, com simetria helicoidal, com
invólucro e com projeções semelhantes a pétalas. É responsável pela SARS (Sd. Respiratória aguda severa).

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Vírus que contém RNA -
1. Ortomixovírus

Composto por filamento único de RNA, segmentado, com aproximadamente 80-120nm, com simetria helicoidal,
pleomórfico e com invólucro. É responsável pela gripe Influenza.

Obs.: apesar de ser um vírus RNA, sua replicação ocorre no núcleo da célula hospedeira.

2. Paramixovírus

Composto por filamento único de RNA, com aproximadamente 150-300nm, com simetria helicoidal e com invólucro. Essa
família inclui os vírus responsáveis pelo sarampo, caxumba e VSR.

3. Rabdovírus

Composto por filamento único de RNA, com aproximadamente 70-180nm, com simetria helicoidal e com invólucro. É
responsável pela raiva.

4. Filovírus

Composto por filamento único de RNA, com aproximadamente 80nm, com simetria helicoidal e com invólucro. É responsável
pelo Ebola e a febre hemorrágica de Marburg.

5. Buniavírus- hanta

Composto por filamento único de RNA, com aproximadamente 90-120nm, com simetria helicoidal e com invólucro. É
responsável pela febre hemorrágica do hantavírus.

6. Reovírus, Rotavírus

Composto por filamento duplo de RNA, com aproximadamente 70nm, com simetria icosaédrica e sem invólucro. É
responsável por infecções intestinais e pulmonares.

7. Arenavírus

Composto por filamento único de RNA, circular e segmentado com aproximadamente 50-300nm e com invólucro. É
responsável pela Febre de Lassa, febre hemorrágica ou de Junin, vírus Machupo, Guaranito, e no Brasil vírus Sabiá.

Replicação viral
Etapas:

1. Ligação, penetração e desnudamento


2. Expressão gênica (transcrição e tradução)
3. Replicação do genoma
4. Morfogênese / maturação
5. Egresso

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1.A adesão depende do material viral e do hospedeiro. Cada vírus possui uma conformação de espícula diferente e o
hospedeiro possui receptores a elas. O tropismo do vírus a certos tecidos é devido a
maior quantidade de receptores que ela possui. Os vírus possuem diferentes sítios de
capsídeos e/ou invólucros;

A penetração na célula hospedeira varia de acordo com o vírus:

Não envelopados ---> penetração direta; enviam seus genomas pelos poros da
membrana celular

Envelopados -----> endocitose: através de vesículas intracitoplasmáticas e invaginação

-----> fusão com a membrana plasmática: o vírus é injetado para dentro da


célula, o envelope não entra, somente o capsídeo.

O desnudamento é a perda do capsídeo, as enzimas da própria célula degradam o


capsídeo ou envelope. Ocorre a exposição do genoma para transcrição / tradução.

2. Estruturas dos genomas


Os genomas virais de DNA ou RNA são estruturalmente diversos:

– Linear

– Circular

– Segmentado

– Fita única de polaridade (+)

– Fita única de polaridade (-)

– Fita dupla

– Fita dupla parcial

*Vírus DNA: Após o desnudamento o genoma viral utiliza o citoesqueleto no citoplasma para ir até o núcleo, onde penetra
através dos poros da carioteca.

Obs.: o período de eclipse é referente ao período em que o vírus está na célula, mas não como identificar pois não há manifestação de
alterações celulares.

3. Replicação do genoma
Replicação do bacteriófago: o vírus adere a membrana citoplasmática e injeta seu conteúdo viral como em êmbolo de
injeção.

Fase lisogênica: incorpora o genoma viral no genoma celular, e permanece durante um tempo indeterminado (latência).
esse processo ocorre principalmente nos herpesvírus e HIV.

Fase lítica: o genoma se replica, as enzimas virais são produzidas, são formados novos vírus e liberados, e como consequência
há destruição da célula.

Um exemplo de vírus que realiza os dois processos é o herpesvirus.

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Estratégia comum entre os vírus DNA ou RNA:

Os genomas virais devem produzir mRNA que pode ser lido pelos ribossomos
das células hospedeiras

Vírus RNA

A replicação ocorre no citoplasma, com exceção do Ortomixovírus, que ocorre no núcleo. Vão ser sintetizados o genoma de
RNA e o mRNA viral. O mRNA será lido pelos ribossomos da célula.

Ciclo viral RNA +

O vírus de RNA + age como um RNA


mensageiro (RNAm). Como RNAm ele
realiza a síntese proteica de elementos
virais, estruturais, como o capsídeo e
demais enzimas. No entanto, o RNAm
não é capaz de formar um novo genoma,
e para isso, o RNA+ se transforma em
RNA-. Essa transformação ocorre devido à presença da RNA polimerase- RNA dependente (enzima de origem viral). O RNA-
serve de molde para produzir um novo RNA + a partir do genoma, e assim formar um novo vírus.

Obs.: exceção de única família:


Retroviridae

HIV e HTLV (vírus T-linfotrópico humano)

A replicação ocorre no citoplasma e


núcleo, e utilizam um DNA
intermediário.

Carregam: RT, integrase, protease (enzimas virais)

Ciclo viral RNA -

Quando O vírus RNA possui polaridade


negativa, não há função de RNAm. Para
realizar a síntese proteica, portanto, é
necessário a transformação em RNA+. É
utilizado a RNA polimerase- RNA
dependente, de origem viral, e após a
formação de todas as enzimas e
proteínas virais necessárias, o RNA + retorna a RNA- para a produção do genoma viral, que junto à sua estrutura formada,
concretizam um novo vírus.

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Vírus DNA

A replicação ocorre no núcleo, com exceção: poxvírus (replicam no citoplasma).

O genoma é copiado pela DNA polimerase hospedeiro (polioma, papiloma), e alguns carregam DNA polimerase viral (Adeno,
herpes).

Ciclo viral DNA

O processo é semelhante à uma célula


eucarionte, o DNA possui uma parte
genômica e outra que vai ser transcrito em
RNAm, utilizando para síntese proteica. A
outra parte do DNA se transformará em DNA
genômico através da enzima DNA
polimerase dependente, para que ocorra a
duplicação do genoma. O mecanismo é igual
para DNA fita simples e duplo.

4.Morfogênese/ maturação
Morfogênese é o processo de montagem das partículas víricas e ocorre no final do ciclo replicativo. Já a maturação é a
aquisição da capacidade infectante. Para aqueles vírus que são envelopados, é o momento de aquisição do envelope. O
envelope é uma bicamada lipídica derivada da membrana citoplasmática da célula hospedeira.

Obs.: os Herpesvírus podem adquirir o envelope da membrana nuclear da célula hospedeira.

5.Egresso
É a liberação de novas partículas virais , que em vírus sem envelope ocorre quando há destruição da célula. Já no egresso
por brotamento há liberação das partículas por exocitose com ou sem lise celular.

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FAMÍLIA HERPESVIRIDAE
“herpes” = movimento rastejante - Hipócrates

Composto de vírus com DNA de dupla fita, tamanho próximo de 120-160nm, linear, simetria icosaédrica e com envelope. É
envolto por um tegumento proteico (abaixo do envelope).

A família pode ser dividida em subfamílias:

α Herpesvirinae

Herpes simplex (HSV 1 e 2)

Varicela- zoster e Herpes B

> São latentes em gânglios nervosos sensoriais. Responsáveis por lesões muco-cutâneas.

β Herpesvirinae

Citomegalovírus (CMV)

Herpes tipo 6 (HHV-6) e tipo 7 (HHV-7)

> São latentes em células mononucleares. O vírus tipo 7 e 8 causam doenças exantemáticas pediátricas.

γ Herpesvirinae

Epstein Barr (EBV)

Herpes vírus associado ao sarcoma de Kaposi (KSH= HHV-8)

> São latentes em linfócitos. Realiza lesão lítica em células epiteliais e fibroblastos.

Características gerais
Genoma viral: 125000 a 240000 pares de bases

Possui uma única região longa e pequenas regiões curtas (repetidas). A


região longa determina o ciclo viral, produção de proteínas estruturais e não
estruturais. Já as regiões curtas definem a espécie viral, importante para o
diagnóstico via biologia molecular.

Espículas: compostas por glicoproteínas com 12 subtipos. Cada espécie


possui a sua função: ligar o vírus à célula hospedeira.

Obs.: para a ligação, são necessários receptores nas células hospedeiras,


específicos para cada subtipo.

Receptores:

HSV1, HSV2 --> se ligam aos receptores de glicosaminoglicanos – heparansulfato; família do receptor TNF

VZV --> se ligam aos receptores IDE (enzima degradadora de insulina)

CMV --> se ligam aos receptores PDGRF (fator de crescimento derivado de plaquetas) e EGRF (fator de crescimento
epidérmico)

HH6 --> se ligam aos receptores CD46

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EPV --> se ligam aos receptores CD21/MHC

KSHV --> se ligam aos receptores de integrina α e β

Obs.: para a ligação do vírus à célula hospedeira ocorrer, é necessário não só um componente viral + receptor, assim como
diversos elementos virais e co-receptores, de modo simultâneo. Após a ligação, há mudança na conformação dessas
estruturas e ocorre a penetração, com a fusão com a membrana citoplasmática ou através da endocitose, processos esses
já descritos anteriormente.

Replicação viral

Para que o RNAm precoce seja produzido é necessário a ativação do gene α, que pertence ao genoma viral, de forma
quiescente. Para sua transcrição e ativação, são necessários 2 elementos: VP-16 e OCT-1. O primeiro é uma proteína do
tegumento viral, enquanto a segunda é uma proteína própria da célula hospedeira. O gene α então ativado, produz o
RNAm, e que também necessita de uma enzima para realizar a transcrição (DNA em RNA) de origem celular, a RNA
polimerase 2.

O RNAm produz a proteína α precoce , responsável por ativar e estimular a transcrição e tradução do gene β. O gene B
transcrito e traduzido é responsável pela produção de proteínas não estruturais como a enzima DNA polimerase, Timidina
quinase (próprias do vírus) etc.

As proteínas produzidas pelo gene β ativam o gene γ responsável pela produção de proteínas estruturais, como as
espículas, e proteínas inibidoras da atividade celular (para dominação celular).

Resumo : Genes cedo (α) : codificam proteínas não estruturais


Fase precoce: ação do gene α e produção do gene β. relacionadas com a interface com o hospedeiro

Fase tardia: produção gene γ. Genes intermediários( β) : codificam proteínas não


estruturais relacionadas com a replicação

Genes tardios(γ) : codificam proteínas estruturais


envolvidas na montagem

Vírus herpes simplex


Gênero: simplexvírus

Genoma: DNA, fita dupla, simetria icosaédrica e envelopado

Tamanho: 100 nm

Tipos:

HSV-1 - Responsável por infecções não genitais

HSV-2 - Responsável por infecções genitais

Características principais: possui capacidade de latência e recrudescência.

Células alvo: epitélio escamoso (queratinócitos) e mucosa, células gliais e terminações nervosas.

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Receptores: glicosaminoglicanos

Ligantes: proteínas do envelope- gB, gC, gD, gE, gI, gH ,gK e gM

HSV-1 HSV2
Lesões orais Lesões genitais
Encefalite Meningite
Baixo risco de transmissão neonatal Alto risco de transmissão neonatal
Proteção moderada contra herpes genital Proteção mínima contra herpes labial

Transmissão
A transmissão desse vírus ocorre através do contato íntimo da superfície da mucosa ou lesão infectante.

Obs.: a transmissão do vírus ocorre mesmo em quadro clínico ASSINTOMÁTICO.

Latência viral e reativação


Mecanismo de latência

O vírus estabelece latência em corpos celulares de neurônios sensoriais, mas a quantidade de neurônios infectados é
pequena. A latência ocorre pela infecção em sentido retrógrado ao impulso nervoso, o vírus deixa o tecido epitelial com
destino ao corpos celulares neuronais. Ao infectar os neurônios, o genoma viral invade o núcleo, onde se incorpora ao
genoma da célula, formando um epissoma. O epissoma será estável (pois a taxa de divisão celular dos neurônios é
aproximadamente nula) até ser ativado novamente.

Enquanto epissoma, não há dominância do OCT-1 e sim o OCT2, que por


sua vez impede a ligação com o VP-16 e , portanto, bloqueia a
transcrição do gene α, e consequentemente inibe a replicação viral. O
vírus em forma de epissoma também previne a ocorrência de apoptose
na célula, e inibe a produção de interferon α(substância antiviral).

Reativação

Alguns fatores predispõe o aparecimento da doença como exposição prolongada ao sol, traumas, radiação, hipertermia
período menstrual e estresse. Acredita-se que esses fatores estejam relacionados ao aumento de prostaglandinas no local,
e o aumento do AMPc, que permite a fosforilação de algumas
proteínas que fosforilam o OCT-1, os genes virais então são
expressos e a replicação viral se inicia. O vírus inicia a replicação no
núcleo do neurônio e os novos vírus formados seguem o caminho do
impulso nervoso( corpo celular- axônio- prolongamentos) e infectam
as células epiteliais do local.

A sensação de formigamento e desconforto sentido nas 6 horas que


precedem a lesão é devido à replicação viral e o caminho percorrido
sob o vírus.

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Quadro clínico
Infecção primária: até os 2 anos de idade é responsável por gengivoestomatite primária, com
duração de 2 a 3 semanas. Área afetada: mucosa oral e gengiva. A doença causa dor e
inflamação na área afetada, dificultando a ingestão de alimentos. A manifestação é através
de vesículas herpéticas e ulcerações eritematosas, e pode ser acompanhada de
linfadenopatia submandibular e cervical. A cicatrização é lenta.

Obs.: o termo primária nessa doença se refere ao primeiro contato e infecção com o vírus e o
desenvolvimento imediato da doença. em crianças com essa idade, apesar de a infecção ser
considerada aguda, a manifestação da doença é prolongada devido à ineficácia do sistema imunológico.

Infecção orofacial recorrente: é mais comum, pré anunciada devido às sensações de prurido e formigamento 6 horas antes
da erupção das vesículas. As erupções são mais comuns na borda dos lábios, na transição entre pele e lábio. As vesículas
permanecem de 24 a 48 horas no local, e esse é o período de maior transmissibilidade do vírus. Já após 72 horas se
formam, pústulas (vesícula com conteúdo líquido opalescente) que até as 96 horas pós infecção se rompem e formam
crostas. O período de remissão é de aproximadamente 8 a 10 dias (sem uso de medicação). Alguns fatores predispõe o
aparecimento da herpes labial, como exposição prolongada ao sol, febre, período menstrual e estresse.

Infecção genital: afeta ambos os sexos. Locais frequentes nos homens: glande, corpo peniano, nádegas e coxa; e nas
mulheres: bilateral na vulva, colo do útero, períneo e coxa. A duração das lesões é de aproximadamente 3 semanas, com
grande liberação viral, mesmo em quadro clínico assintomático. As manifestações incluem formação de mácula, pápula,
vesícula, pústula e crosta. Os sintomas frequentes são: parestesia, febre, disúria e linfadenopatia inguinal. A infecção é
comum no período pós adolescência, principalmente na uretra, pele peniana, colo de útero e reto.

As formas mais agressivas da herpes muco cutânea é na forma primária ou recorrente em pacientes imunodeprimidos, em
que as lesões são mais amplas ( podem chegar até a região das costas) e serem confundidas com a herpes zoster.

Complicações
Ceratite herpética e retinites necrotizantes: o vírus atinge a região orbital e pode infectar a retina e evoluir para amaurose.
O vírus mais comum nessa região é o HSV-1.

Encefalite herpética: afeta pacientes imunocompetentes e pode evoluir para a morte, portanto, deve ser diagnosticada
rapidamente. Tanto o HSV-1 quanto o HSV-2 podem causar a encefalite, causam necrose do tecido nervoso, vasculite e
hemorragia, principalmente na região frontoparietal do cérebro. A encefalite pode se manifestar sem sintomatologia
prévia (como aparecimento de vesículas na região facial ou genital). Os sintomas incluem: alteração cognitiva, perda de
memória, convulsões, alteração nos nervos cranianos, hipertensão intracraniana e cefaleia. A chance de recidiva é baixa. O
diagnóstico pode ser realizado através do teste de PCR no líquor, na detecção do material genético do vírus, assim como a
detecção do antígeno HSV (e não o anticorpo) na sorologia específica por Western Blot. Ainda que somente seja suspeita
de encefalite herpética, é mandatório administrar aciclovir.

.Exames como a encefalografia e tomografia também são úteis na observação de alterações morfológicas. Na citologia
esfoliativa é possível visualizar células gigantes multinucleadas com inclusões intracelulares.

Tratamento
Aciclovir

É o medicamento utilizado na infecção. O aciclovir é um análogo de guanosina. A administração pode ser feita via oral
(Zovirax), intravenoso ou uso tópico. Recomenda- se utilizar o uso tópico no período pré anunciado para maior
efetividade. A meia vida do remédio é de 3 horas.
Espectro de ação: vírus DNA ( sobretudo herpes vírus 1 e 2, Varicela- Zoster e Epstein- Barr ).
Mecanismo de ação: o remédio utiliza de uma enzima viral para inibir a replicação viral. A Timidina quinase é uma
proteína não estrutural, cuja função é fosforilar as bases nitrogenadas, isto é, adicionar um grupo fosfato às bases para a
formação de um DNA novo. O aciclovir age como uma guanosina (base nitrogenada), é fosforilado então a timidina. Ao
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passar pela DNA polimerase, na montagem do DNA do vírus a ser produzido, a timidina inibe diretamente a síntese de
DNA, e consequentemente a replicação viral.

Obs.: citomegalovírus e herpes β não possuem timidina quinase.

Vírus varicela- zoster

Gênero :Varicellovirus

Herpes vírus humano 3 = vírus varicela – zoster (VZV)

Tamanho: 100 nm

Varicela
É chamada de catapora, uma doença altamente contagiosa, comum em crianças menores de 10 anos. Há vacina contra
varicela disponível no SUS. Uma vez exposta à doença, o indivíduo se imuniza contra o vírus, no entanto, o vírus
estabelece latência nos gânglios nervosos próximos à coluna vertebral, e quando adultos a doença pode voltar na forma
de herpes zoster. A varicela é transmitida através do contato com secreções salivares ou nasais, ou líquidos vesiculares
das lesões. A transmissão ocorre 24 a 48 horas antes do aparecimento das lesões, portanto em quadro assintomático. O
período de incubação é de 10 a 21 dias, a doença tem duração de 2 a 4 semanas e ocorre durante a primavera e verão.

Infecção

O vírus entra através da mucosa, e se multiplica nos linfonodos regionais, onde estabelece a primeira viremia. Em seguida,
deixa os linfonodos e infecta os demais tecidos através do sistema fagocítico mononuclear (macrófagos fixos, célula de
Kupfer, Langhans...),onde realiza a replicação viral e estabelece a segunda viremia, 4 a 5 dias após o contato. A partir da
segunda viremia ocorre o acometimento do tecido cutâneo epitelial. A viremia tem continuidade mesmo após o
aparecimento das primeiras lesões, ocorrendo diversas vezes. Este fenômeno garante o polimorfismo regional,
característico da varicela, em que as lesões cutâneas apresentam diferentes estágios de evolução e cicatrização em uma
mesma área corporal.

Quadro clínico

De 24 até 72 horas após o contato inicial com o vírus, se inicia o período prodrômico, em que os sintomas são
inespecíficos, como febre baixa, cefaleia, vomito e anorexia. Já no período de estado, a febre se intensifica ( 38º C ), pode
haver irritabilidade, apatia e anorexia grave, acompanhados das lesões e erupções cutâneas em polimorfismo regional. AS
lesões variam de mácula a crosta, seguindo a ordem de lesão maculopapular nos dois primeiros dias, em seguida presença
de vesículas, que se rompem e formam crostas. As vesículas embora semelhantes às causadas por herpes simplex,
possuem características particulares, como contornos e dimensões irregulares, parede fina, conteúdo seroso com halo
eritematoso que causa prurido.

Complicações

- Infecções cutâneas

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-Complicações pulmonares: pneumonia intersticial ou bacteriana (em pacientes desnutridos ou imunodeprimidos pode
evoluir para morte).

-Complicações SNC: encefalites, meningites assépticas, ataxia cerebelar aguda e mielite transversa aguda.

-Varicela progressiva: em pacientes imunocomprometidas as lesões e a febre alta podem permanecer após a 2ª semana
de infecção e evoluir para pneumonias, encefalites e fenômenos hemorrágicos (CIVD).

-Sd. Reye: é uma doença rara potencialmente fatal, que causa encefalopatia aguda e esteatose hepátic. Os sintomas são:
cefaleia, convulsões, letargia e coma, que se iniciam após 7 dias da apresentação de sintomas de infecções virais usuais. As
causas da síndrome são desconhecidas, mas acredita-se que infecções virais acompanhadas do uso de aspirina possam
desencadear essa enfermidade.

*Varicela adquirida na gestação

Caso a gestante não seja vacinada contra varicela, é necessário que receba a gamaglobulina humana, principalmente 5
dias antes e 3 dias depois do nascimento, para que realize a imunização passiva do bebê.

Obs.: o vírus varicela-zoster sozinho é imunodepressor, portanto, em infecção de gestantes a atenção deve ser
intensificada.

Herpes Zoster
É uma infecção causada pela reativação do vírus varicela-zoster, em situações de
imunossupressão quando o paciente já é adulto. Apesar do vírus ser o mesmo que o
que causa varicela, a manifestação clínica é diferente, e a herpes zoster não é
sazonal, pode ocorrer em qualquer época do ano. As lesões cutâneas respeitam os
dermátomos, ocorrendo principalmente na região torácica e lombar, e são
unilaterais (não ultrapassam a linha mediana). A transmissão ocorre por contato.

Quadro clínico

As lesões cutâneas variam de eritemapapulosas para papulovesiculosas, a papulopustulosas e por fim, a regressão. A dor
é neurítica, segue a direção do nervo afetado, e a intensidade pode variar de discreta a insuportável. 14 a 20% dos nervos
afetados são nervos cranianos. O nervo trigêmeo quando afetado, sobretudo o ramo oftálmico, exige grande importância
e atenção, pois as complicações podem ser: conjuntivite, ceratite, glaucoma e até amaurose. Quando o nervo facial é
afetado, o paciente pode desenvolver paralisia facial e/ou rush de pavilhão
auditivo. A doença tem duração de 3 a 5 dias, e pode ser acompanhada de febre
discreta, cefaleia e mal estar. A resolução pode ser espontânea ou com
tratamento por aciclovir.

Obs.: em pacientes com AIDS, as lesões não ficam retidas ao dermátomos e


podem se espalhar por toda a superfície cutânea.

Vacina

A vacina contra herpes zoster está disponível no SUS, licenciada para pessoas com 50 anos ou mais e é recomendada
como rotina para maiores 60 anos de idade. A vacina é composta por vírus vivos atenuados da varicela zoster (VVZ), com
dose única e de aplicação subcutânea.

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Mononucleose infecciosa

- O agente infeccioso é o vírus Epstein Barr é da família herpes viridae

- Herpes vírus humano tipo 4

- Subfamília gammaherpesvirinae

-Gênero Lynphocryptovirus

-Tamanho = 150 -220 nm

- Tem simetria icosaédrica

- DNA fita dupla

- Tipo 1 e 2 (antigamente A e B) - mas sem distinção clínica

→ 80% a 95% das pessoas do mundo já possuem anticorpos contra o EBV (Epstein Barr vírus). Apesar da alta
transmissibilidade, a taxa de morbidade é baixa.

→ Em populações desfavorecidas, de baixa condição socioeconômica, é mais comum o primeiro contato ocorrer
durante a infância, enquanto nas populações mais favorecidas, ocorre durante a juventude, através do beijo e contato
íntimo.

→ Transmissibilidade: saliva

Obs.: a transmissão ocorre mesmo na forma assintomática.

→ As infecções por EBV não possuem sazonalidade.

Patogênese:

Adesão: o EBV tem tropismo pelo linfócito B. A adesão do vírus a essa célula é complexa, utilizando dois tipos de
ligação.

1- Ligação do GP350, uma glicoproteína presente na espícula do vírus, ao CD21 (Cluster of Differentiation), do linfócito B.

2- Ligação do co-receptor GP42, também glicoproteína, ao MHC tipo II do linfócito B.

Ligação: Após as ligações, há uma mudança na conformação desses elementos, que resulta na fusão do GB (também
componente viral) à membrana do linfócito.

Fusão: Após a adesão do GB, o envelope se funde com a membrana celular, iniciando o processo de invasão da
célula.

Replicação: opiniões divergem quanto ao primeiro momento da replicação, se ocorre nas células da amigdala,
antes mesmo de encontrar o linfócito B, ou se é diretamente a partir dele.

Lembrando que a estrutura das amigdalas (tonsilas) contém criptas, que aumentam o contato com os patógenos, e
auxiliam na retenção deles. As amigdalas são compostas principalmente de linfócito B, formando até mesmo
folículos, semelhantes àqueles encontrados nos linfonodos. De todo modo, as seguintes replicações do vírus
acontecerão no linfócito B através de duas formas:

1- Replicação dentro do linfócito B, no núcleo (por ser um vírus com DNA), em que à medida que o linfócito B entre em
mitose, se diferenciando em plasmócito, ocorre a liberação do vírus. Pode haver processo lítico também, em que há

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certamente destruição do linfócito hospedeiro, e liberação dos vírus que retornam à tonsila e orofaringe (importante
viremia inicial).

→para a replicação viral são necessários 100 genes expressos.


Estimulação:

Gene EA (precoce)→Timidina quinase + DNA polimerase

Gene tardio = VCA (capsídeo)

2- Fase de latência: o genoma viral é incorporado ao genoma das células B de memória, formando um epissoma, que
atribui vantagens ao vírus: imortalidade da célula hospedeira. O EBV é capaz de inibir a apoptose da célula, mecanismo
esse associado à ocorrência de câncer, o linfoma de células B (de Burkitt). Isso ocorre, pois, a célula hospedeira perde
seu mecanismo de apoptose, sendo as mutações persistentes, e o próprio EBV é mutagênico.

OBS.: para o mecanismo de imortalização são necessários somente 10 genes expresso

→ Em pacientes com AIDS, o câncer mais predominante é de células B, linfoma de Burkitt. Esse linfoma é endêmico na
África. Além da imunodeficiência característica da doença, que impede que o sistema imunológico desempenhe seu
papel de vigilância (combate às células mutáveis), e, portanto, sendo mais suscetíveis aos cânceres, o EBV possui
também mecanismos de escape do sistema imunológico.

Mecanismos de escape do sist. Imunológico:

1- O EBV possui o EBV BCRF1, uma substância muito parecida com a IL-10 produzida pelo hospedeiro. Essa interleucina
tem função imunossupressora (desliga sistema imunológico) e também estimula a ativação poli clonal. A ativação poli
clonal consiste na replicação acentuada dos linfócitos B, em clones, que, no entanto, possuem diferentes especificidades.
Através da ativação poli clonal há produção de anticorpos inespecíficos, de variedades distintas, e até mesmo produção
de anticorpos naturais do ser humano, como por exemplo, contra hemácias de carneiros.

Obs.: a produção desses anticorpos inespecíficos, pode provocar doenças autoimune por reação cruzada. Além disso, o
linfócito B, diferente do T (que teve seleção negativa no timo) pode ter produção de auto anticorpos, mas que nunca são
expressados pois os linfócitos B necessitam da ativação através do linfócito T. Nesse caso, a ativação poli clonal é induzida
pelo vírus.

2-O EBV possui um antígeno nuclear o EBNAs (apesar de não ter núcleo), que é produzido precocemente à replicação do
vírus, e a controla, determinando se manifestará em ciclo lítico ou lisogênico. Esse controle feito a partir de duas proteínas
latentes de membrana (LMP-1 e LMP-2), que impedem a apoptose celular (ação contraria ao fator de necrose tumoral).

*EBNA-1 → DNA viral → manutenção do epissoma EBV (integração/forma)

*EBNA-2 → LMP 1-2→ ICAM, LFA-1 E LFA3 +fatores de crescimento do linf. B(CD23) + inibição da apoptose

LMP-1: mais relacionado à regulação das proteínas do linf. B, e proliferação celular:

LMP-2: mais relacionado à prevenção da reativação da latência: inibição da timidina quinase

Ex: estimulação somente do LMP-1: ciclo lítico / Estimulação LMP-1 e LMP-2: ciclo lisogênico- latência

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→ Presença do antígeno de capsídeo viral (VCA), sempre presente na replicação viral. Na replicação vai

ter uma alta concentração dela. É possível identificar a presença da replicação do vírus através da dosagem dela.

3- Inibição do processamento antigênico pelos vírus:

O linfócito citotóxico identifica o antígeno viral expresso na


membrana da célula infectada pelos vírus, através de receptores
específicos. Desta forma, o sistema imunológico reconhece a
célula como “no self”, e inicia o processo de destruição dessa
célula. No entanto o vírus EBV tem a capacidade de bloquear a
expressão dos antígenos virais na membrana, e a célula passa
desapercebida pelo sistema imune .Resumo: o vírus EBV não só
produz BCRF1, que desliga o sistema imunológico, quanto
consegue fugir dele, não permitindo a expressão dos antígenos
virais na célula. Isso permite a perpetuação do vírus nas células,
ou seja, linfócitos B imortalizados.
EBV EBNA

Disseminação: A entrada do vírus ocorre na nasofaringe, onde


acontece replicação viral importante inicial. O vírus pode acometer
também vários órgãos, através do sistema fagocitário mononuclear,
que permite alterações orgânicas de acordo com a intensa replicação
viral, em que clinicamente se detectará a

presença do vírus. Órgãos afetados pela mononucleose aguda: SNC →


encefalite

Linfonodos→ linfoadenomegalia

Derme→ rush cutâneo

Fígado → hepatite ou hepatoesplenomegalia

Quadro clínico:

Inicialmente é parecida com uma amigdalite

-Período de incubação = 4 a 7 semanas (longo)

-Período prodrômico (sinais e sintomas inespecífico): 3 a 5 dias;

cefaleia; mal-estar; fadiga e mialgia

-Período de Estado = febre (39-40ºC); 98% linfoadenomegalia +

faringite/ amigdalite (85%) = 10 a 14 dias→ auto resolução

-Período convalescença = fadiga

Linfoadenomegalia (hiperplasia linfonodal) -100%= cervical posterior; cervical anterior; submandibular e axilar;
grandes, dolorosos à palpação, e consistência fibroelástica. Se apresentam na 1ª semana, e diminuem na 2ª e 3ª
semanas.

Hepatoesplenomegalia- Esplenomegalia principalmente - 50 a 60%, ↓ 3ª semana

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Mononucleose infecciosa clássica: febre, linfoadenomegalia, faringite/amigdalite, rush cutâneo, e hepato
esplenomegalia.

Tratamento: tratar somente a sintomatologia, pois a resolução é espontânea. Obs.: somente caso haja
encefalite, se administra Aciclovir em altas doses, pois o vírus contém baixas quantidades de timidina quinase,
e os efeitos colaterais são grandes.

*Faringite estreptocócica:

Semelhanças: petéquias em palato; exsudato branco, verde-acinzentado ou necrótico; complicações =

abscesso peritonsilar; edema de palato mole e tonsila, levando obstrução orofaringe.

Diferenças: na faringite estreptocócica, o paciente é mais toxemiado, a prostração é maior,


presença de astenia, anorexia. Na mononucleose infecciosa, há presença de exantema cutâneo
=macular; petequial; escarlitiforme; Urticariforme; (eritema multiforme)

Tratamento: Uso de beta lactâmicos e azitromicina e levofloxacina. Obs.: se o paciente for tratado
com antibióticos, e a causa for viral, por EBV, os exantemas cutâneos terão grave acentuação,
cabíveis a serem confundidos a uma alergia a antibiótico.

! 90% das infecções de amigdalas e faringites são VIRAIS, ou alérgicas!

Síndrome da Mononucleose(mono-likes): Inclui um conjunto de infecções com muita semelhança


clínico/laboratorial entre si:

-Mononucleose Infecciosa

-Toxoplasmose

-Citomegalovirose

-Infecção Aguda pelo HIV: a maioria das infecções agudas são assintomáticas.
Raro: ter quadro clínico, semelhante a mononucleose. No entanto esse quadro
em adultos é mandatório investigar infecção por HIV.

-Rubéola, Chagas agudo (?)

-Drogas: fenitoína (anticonvulsivante), carbamazepina (anti-hipertensivo),


isoniazida (anticorpos anti- tuberculose), minociclina (antibiótico).

-Linfoma

→ Sintomas :febre, gânglios (poliadenomegalia), hepatomegalia, esplenomegalia, e hepatoesplenoadenomegalia


febril(síndrome).

Diagnóstico diferencial:

Hemograma – linfocitose > 70% com presença de > 10% linfócitos atípicos

*Linfócito atípico: fase blástica, de mitose. A linfocitose já descarta infecções bacterianas, em que se tem neutrofilia, e o
aumento dos linfócitos atípicos descarta demais infecções virais. Até chegar acima de 10% de linfócitos atípicos, a fase é
prodrômica, então raramente os pacientes irão buscar acompanhamento nessa fase.

Obs.: o vírus infecta os linfócitos B, mas são os linfócitos T que aumentam no sangue (combate )

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Evolução: a doença tem resolução espontânea na maioria das vezes (assintomática), com o desempenho do linfócito CD8
citotóxico e células NK. O linfócito citotóxico reconhece os epítopos virais expressos na membrana da célula infectada, e
ativa sua destruição (resposta celular ). Os pacientes com AIDS, como já citado, possuem chances ainda maiores de
desenvolver linfoma de Burkitt, mas que felizmente reage bem à quimioterapia.

Complicações:

- Hematológicas = anemia autoimune (0,5 a 3%) por causa da ativação poli clonal. Diagnóstico: ↑

bilirrubina indireta, teste de Cumbis +; neutropenia ( por causa da linfocitose- compensação ), plaquetopenia

-Ruptura esplênica (raro )→ choque hipovolêmico

-Neurológica = encefalite; meningite asséptica (PCR do líquor); Sd Guillain –Barré ( pode ser autoimune ou não )- perda
motora ou cognitiva ascendente, também de auto resolução; paralisias de nervos cranianos; mielite transversa-
comprometimento medula espinal; neurite óptica – comprometimento do nervo óptico pode ser transitório ou levar à
amaurose.

-Renais = nefrite intersticial - hematúria; proteinúria

-Cardíacas = ↑ST-T, miocardites

-Pulmonares = infiltrado intersticial (3 a 5%), pneumonias, efusões pleurais

-Hepática = hepatite fulminante, pode ser o único sintoma

-Outros = pancreatite, adenite mesentérica, anemia aplásica (mais raro)

Diagnóstico laboratorial:

Antigamente se fazia diagnóstico através dos anticorpos de Fornsman, que são anticorpos inespecíficos. Obs.: cada
espécie possui a capacidade de produzir anticorpos contra a hemácia de outra espécie. O homem tem anticorpos naturais
contra hemácia de carneiro. São circulantes, produzidos pelo linfócito BB1. Para se diagnosticar, era importante separar
os anticorpos naturais daqueles inespecíficos estimulados pelo EBV, que são capazes de interagir com o rim de cobaia.

Teste: REAÇÃO DE PAUL BUNNELL DAVISOHN

Hoje: MONOSPOT / MONOSLIDE / MONOLÁTEX

-São testes de aglutinação rápida em lâmina para mononucleose.

Os antígenos virais são envoltos por bolinhas de látex, colocadas em contato com
o soro do paciente, que se possuir anticorpos contra o EBV, se aglutinarão. É um
teste rápido e é suficiente para fechar diagnóstico.

*Anticorpos heterófilos

-Sensibilidade 86% / Especificidade 99% = na 2ª semana

*Na 1º semana não detecta 1/3 casos

(Alta especificidade e baixa sensibilidade, pode dar falso negativo)


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WESTERN BLOT

Mais específico: busca epítopos virais, por eletroforese, diferenciando-os.

Maioria são do capsídeo, outros são iniciais.

→Antígenos específicos do VEB:


VCA = antígeno capsídeo viral

EA-D = antígeno precoce difuso EA-


R = antígeno precoce restrito EBNA
= antígeno nuclear do VE

SOROLOGIA

VCA IgM- fase aguda

VCA IgG – já teve a mononucleose

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Citomegalovírus

-Família herpesvirinae

-Subfamília Betaherpesvirinae

-Gênero Roseolovirus

-É o Herpesvirus humano tipo 6 (HHV-tipo6)

-Subgrupo HHV-6B

-Tamanho= 160 A 200 nm

-Simetria icosaédrica

-DNA de dupla fita

-Células alvo: linfócitos CD4 (CD 46), sistema fagocitário mononuclear e células da mucosa

-Tamanho = 120-200 nm

-Soro prevalência na América Latina = 80 a 100%

Características:

→ Possui variedade de manifestações clínicas que dependem da idade e estado do sistema imunológico do paciente.

→ Pode causar uma doença sintomática ou assintomática, que desperta resposta imunológica mediada por células,
principalmente linfócitos CD8 citotóxicos ou células NK.

→ Por ser um herpesvírus, tem capacidade de latência, em células progenitoras mieloides da medula óssea da medula óssea,
onde se “esconde” do monócito.

→ O vírus pode ser reativo, em situações de imunossupressão, manifestando em uma doença sintomática ou não, ambas
com transmissibilidade.

→ Pode causar a síndrome de mononucleose (mono-like), infecções congênitas e infecções em imunodeprimidos (


sobretudo AIDS ).

→ É imunossupressor por si só.

Transmissão: placentária, neonatal, salivar, genital e iatrogênica

→por ter diferentes método de transmissão, estima-se que aos 80 anos de idade, 90% da população já possua anticorpos
contra o citomegalovírus. O primeiro contato é mais comum na infância.

-Infecção congênita: pode ser na forma primária, em que a mãe adquire o vírus na gravidez (raro) e é muito agressivo,
causando má formações, sobretudo no 1º trimestre. Pode ser também através da reativação do vírus na mãe, devido à
imunossupressão decorrente da gravidez (o comprometimento fetal é menor).

-Infecção perinatal: o cérvix da mãe pode conter o vírus, e transmitir durante o parto, ou transmitir através do leite materno
(infecção ativa ).

-Infecção adquirida: é uma DST

-Transmissão iatrogênica=transfusão de sangue e transplante de órgãos

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LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
Obs.: um problema enfrentado pelos pacientes transplantados, é a necessidade de tomar imunossupressores por toda a
vida que, desta forma, pode reativar o Citomegalovírus, gerando quadro sistêmico ou afetando o órgão transplantado.

Patogênese

Escape imunológico:

- Bloqueia a ação das ADCC ( LIGAÇÃO FC ) = NK

Impede que a NK adquira os anticorpos, que grudam nela para efetuar sua ação.

-Redução da ação lítica pelas células NK

-Bloqueia a ação da translocação de peptídeos virais para o retículo endoplasmático

-Retenção do HLA classe I no retículo endoplasmático

-Reduz a apresentação de antígenos pelo HLA

Inibição do processamento antigênico pelos vírus:


O processamento antigênico ocorre da seguinte forma:
parte do vírus que está no citoplasma, como o capsídeo, é
quebrado devido à ação de diversas enzimas. Essas
proteínas sofrem a ação das ubiquitinas, que as “preparam
“para ação do proteossoma.

O proteossoma é um complexo proteico em forma de tubo,


que processa as proteínas virais em pedaços ainda menores.
Esses pedaços vão para o retículo endoplasmático, local de
produção também do MHC-1. Os epítopos virais pequenos
o suficiente, são acoplados ao MHC-1, atravessam a célula
por vesículas formadas no complexo de Golgi e são
expressos na superfície da membrana da célula.

Somente a expressão dos epítopos virais pelo MHC-1 da


célula é capaz de ativar o linfócito CD8 citotóxico, que irá
atuar destruindo essa célula infectada. Vírus como o Epstein
Barr, Citomegalovírus e até o Adenovírus (não é um
herpesvírus) são capazes de inibir esse mecanismo,
escapando do sistema imunológico.

Doença citomegálica congênita


Principalmente na forma primária:

-Prematuridade

-Icterícia

-Hepatoesplenomegalia

-Púrpura trombocitopênica (hemorragia )↓plaqueta

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-Pneumonite

-Microcefalia

-Coriorretinite: atrofia óptica → amaurose

-Retardo mental ou motor (relacionado à microcefalia)

Citomegalovírus na AIDS

Número de linfócitos CD4 normais - 800 a 1000/m³

< 200/ m³ → AIDS

< 50/ m³ → mandatório pesquisar citomegalovírus

- Fazer exame de fundo de olho, pois na contagem menor q 50/m³ a incidência é muito alta de coriorretinite “aspecto pizza
de muçarela”. Pode evoluir para amaurose (parte branca: necrose da retina).

- Esofagite: é mais comum, principalmente no esôfago, formando úlceras e levando à odinofagia.

Obs.: há dois vírus que provocam úlcera esofágica: Herpes Simplex e Citomegalovírus. Diferença: CMV- úlceras mais
profundas. Diagnóstico: biópsia.

Síndrome da mononucleose

→ Sintomas :febre, gânglios (poliadenomegalia), hepatomegalia, esplenomegalia, e hepatoesplenoadenomegalia febril


(síndrome).

Diagnóstico:

Biópsia: inclusão nuclear olho de coruja - é intranuclear, redonda, homogênea,


geralmente basófila, afasta a cromatina para a periferia, deixando um halo claro em
volta( patognomônico ).

Os componentes virais se agrupam formando o halo.

Tratamento:

Gamciclovir: também é um análogo guanosídico, impede a replicação viral

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Herpesvírus associado ao sarcoma de Kaposi

- Família herpesvirinae

- Subfamília gamaherpesvirinae

-Gênero Rhadinovirus

-Herpesvirus humano tipo 8 ou KSHV

Características:

→Na era pré- AIDS era um tumor benigno, que acometia mais judeus e idosos, e afetava predominantemente os membros
inferiores.

→ Após o surgimento da AIDS, ele adquiriu sua forma maligna, disseminada e letal, e assim permanece até hoje.
Predominante em membros inferiores, face, mucosa oral e genitália.

→ O KSHV possui tropismo pelas células endoteliais, encontradas em vasos sanguíneos e linfáticos.

→ O Sarcoma de Kaposi era um dos primeiros sinais a serem identificados na AIDS (“manchas negras “ ), fator de
discriminação na época.

→ É raro em paciente sem a AIDS, mas pode acometer pacientes com outros tipos de imunossupressão grave.

→ Mais comum em homens.

→ O tratamento inclui quimioterapia e radioterapia de acordo com o estágio e a localização do tumor. É a melhor resposta
à quimioterapia entre os cânceres.

→ Forma de transmissão ainda não elucidada, mas há possibilidade de que possa ser transmitido através de relações sexuais,
assim como o HIV.

Lesões:

- Papulosas, eritematosas, de coloração roxa, intercaladas por áreas de pele normal.

- Pode acometer pulmão intestino, SNC e gengivas. Grande comprometimento vascular →hemorragias

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RETROVÍRUS E INFECÇÃO PELO HIV
Os retrovírus convivem com os humanos há milhares de anos. Estima- se que grande parte do genoma humano, sobretudo a
parte dos íntrons dos genes (não transcritos), provenham do genoma dos retrovírus, que provavelmente na época de Homos
erectus infectaram os seres humanos e perderam sua capacidade de virulência.

Características gerais:

Família: retroviridae

Existem as subfamílias :oncorivirnae, spumavirinae e lentivirinae

OS retrovírus de interesses clínicos são os lentivirinae, do gênero lentivirus: o HIV e HTLV.

HTLV
É o vírus linfotrópico de células T humanas, ou delta retrovírus. Sua evolução e características são semelhantes ao do HIV.

Tem maior incidência no Japão e continente africano. Veio através da migração de pessoas pelo canal de Bering, chegando no
continente americano. Orientais e afrodescendentes são os mais afetados. No Brasil tem grande prevalência na Bahia, e na
região sul e sudeste nos orientais.

Transmissão

A transmissão ocorre através do aleitamento materno e transmissão vertical principalmente, e também é considerada uma
DST, mas a incidência é menor.

O vírus tem tropismo por linfócitos T. Existem dois tipos:

HTLV 1: causa na maioria das vezes a forma assintomática da doença

HTLV 2: nenhum caso clínico evidenciado

A forma sintomática gera um quadro neurológico importante:

→ Paraparesia espástica tropical: é uma doença evolutiva, gradativa , que causa alteração motora e sensitiva ascendente. O
paciente morre pelas consequências/ comorbidades resultantes da doença. A sintomatologia tem início nos membros
inferiores e ascende, causando principalmente a bexiga neurogênica, que resulta em comorbidades como infecções urinárias
por sondagem vesical e até sepse.

Há também a manifestação de leucemia ou linfoma de células T do adulto: tem mau prognóstico, resposta terapêutica ruim,
e é mais rara comparada a paraparesia.

HIV
É o vírus da imunodeficiência humana. O vírus possui tropismos pelas células T humanas, e é responsável pela AIDS, Síndrome
da Imunodeficiência Adquirida.

Origem

Tem sua origem no continente africano através dos macacos que sofreram processos mutagênicos, permitindo a transmissão
para os humanos, decorrente do contato íntimo entre humanos e macacos. Difusão: através da migração de pacientes
infectados para demais continentes.

Vírus da Imunodeficiência Símea (SIV ) : origem do HIV pelo macaco

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Berço: continente africano, países subsaarianos.

O Macaco mangabey deu origem à primeira transformação do vírus do macaco para vírus que
infecta o homem. Esse macaco é presente na África Ocidental, sobretudo em Senegal, Guiné, Serra
Leoa e Costa do Marfim. O macaco não manifesta doenças decorrente do vírus símios SIV.

O primeiro HIV na escala evolutiva é o HIV tipo 2. É menos virulento, mais lento, comparado ao HIV
1. O HIV 1 é proveniente do chimpanzé, que adquiriu o vírus símio mutado. Origem: Uganda. O
vírus HIV já foi encontrado em um chimpanzé fêmea chamada Merolin, evidenciando a evolução Figura 1- macaco mangabey
direta do vírus símio, dos primatas humanos.

Contexto: uma equipe de cientistas concluiu que o Zaire é o local estimado de origem pandêmica do HIV (atualmente Kinshasa
, da República do Congo ), aproximadamente na década de 1920, local esse propriedade da Bélgica . Os registros sugerem
que Kinshasa tinha uma proporção relativamente alta de homens, caçadores e uma consequente demanda por profissionais
do sexo.

Teoria mais aceita: SIV mutado foi transferido para os seres humanos como resultado da morte e do consumo de carne do
macaco ou do seu sangue para cortes ou feridas em pessoas durante a caça. Normalmente, o corpo do caçador teria combatido
o vírus, mas em algumas ocasiões ele se adaptou dentro de seu novo hospedeiro humano.

Disseminação

Na década de 1970 foi evidenciada a primeira incidência de pacientes com AIDS. Em 1979, em são Francisco, indivíduos
morriam por infecções oportunistas raríssimas, como a Pneumocistis jirovesi ou Sarcoma de Kaposi. Esses indivíduos
apresentavam uma imunodeficiência adquirida. No início da doença, os primeiros pacientes infectados eram homossexuais,
e, portanto, foram considerados grupo de risco, alvos também de grande discriminação social. Durante a evolução da doença,
descobriram a incidência dessa doença também em mulheres e outros grupos considerados de risco:

Teoria dos 4 H
Obs.: o termo “grupos de risco “ não é
H: Homossexuais – eram considerados promíscuos.
adequado, e sim “comportamento de risco “,
H: Hemofílicos - recebiam transfusão de sangue frequentemente. a fim de evitar discriminações.

H: Heroína – indivíduos que administravam drogas endovenosas.

H: Haitianos - empresas de construção estrangeiras se instalavam no Haiti pois os haitianos ofereciam mão de obra barata. Na
década de 1980 o Haiti era um país concentração de homossexuais, e o local foi a principal fonte de disseminação da doença
para as Américas.

Acreditava- se que os responsáveis por parte da disseminação da doença eram os homens bissexuais, que mantinham
relações sexuais com homens e esposas.

Na África, a disseminação entre as mulheres tomou proporções grandes, infectando maiores quantidades de mulheres em
relação aos homens. No Brasil a incidência de infecção por HIV em mulheres cresceu gradativamente, chamado de
“africanização do Brasil “até atingir igualdade de incidências, que persiste até hoje.

Além disso, sabe-se que alguns países africanos nessa época também exportavam sangue para outros países a preços baixos,
que foi uma grande forma de transmissão do vírus.

Descoberta do HIV

Robert Gallo(EUA ) tinha conseguido isolar em 1979 um vírus que infetava linfócitos T e causava leucemia, que chamou de
HTLV-1. Ao ter conhecimento de uma doença transmitida sexualmente, verticalmente e por contato sanguíneo – as mesmas
formas de transmissão do HTLV-1 - que destruía linfócitos T e, aparentemente, tinha surgido em África, Gallo pensou tratar-
se de uma outra variedade de HTLV e resolveu estudar a AIDS. Na mesma época, no Instituto Pasteur de Paris, Luc Montagnier

28
LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
também estudava a AIDS. Em 1983, a sua aluna Françoise Barré-Sinoussi Sinoussi conseguiu detectar nessa amostra, a
atividade da enzima transcriptase reversa. Em 1995, Gallo descobriu que o VIH precisa de um receptor (CD4) e um co-receptor
para entrar nas células, no caso o CCR5. Com as descobertas de Robert Gallo e Luc Montagnier, foi possível em 1987 utilizar
um primeiro medicamento contra o VIH, o AZT, que tinha sido desenvolvido, sem êxito, contra o cancro e, já em 1995, a
introdução da terapia com três drogas, o HAART (Highly Active Anti-Retroviral Therapy), que até hoje possibilita uma qualidade
de vida muito maior para as pessoas que vivem com o VIH.

O prêmio Nobel de 2008 foi concedido ao Luc Montagnier.

Tipos de HIV

Hoje existem vários grupos diferentes de HIV. O HIV 1 é dividido em M (major ), N ( new ) e O.

Na África há todos os tipos. O subtipo O é presente nos Camarões, e em poucas


quantidades no Brasil. Tipo N só presente no continente africano. Europa:
predomínio do grupo C sobre os demais.

No Brasil há os subtipos B e F, e também C, do grupo M. antigamente só havia o


grupo B e F, até que o grupo C surgiu na região sul do país e sua incidência tem
aumentado até hoje, ultrapassando os outros dois subtipos. Felizmente, o grupo
C é menos virulento e menos citolítico. Obs.:
o subtipo B é extremamente virulento.

Quando um indivíduo adquire dois tipos diferentes do vírus, pode haver


recombinação gênica, ou seja, há possibilidade de a todo momento serem Figura 2- subtipos do HIV
fabricados novos tipos do vírus. Esse novo vírus adquire características novas que podem ofertar resistência ao tratamento ou
maior virulência. O vírus HIV é altamente mutagênico, ainda mais que o vírus influenza.

Forma recombinante circulante:

CRF-1 é recombinante A – E

CRF-2 é recombinante A – G

Quando os testes sorológicos surgiram, só havia o teste para o grupo M, não abordava os demais tipos, gerando resultados
falsos negativos. Todo teste sorológico para HIV realizado atualmente é mandatório investigar HIV 1 e 2 e todos os subtipos
conhecidos até hoje.

Acredita -se que a origem da AIDS foi em 1930, somente em 1979 foi a evidência da doença. O primeiro caso confirmado foi
na África, no Congo belga em 1959, através da sorologia positiva, no sangue de indivíduos já mortos.

Sobre o vírus

Apresenta genoma de RNA de fita dupla, polaridade positiva, apresenta também capsídeo, camada externa proteica e
envelope. No envelope há espículas, as quais interagem com as células hospedeiras. É um vírus simples, de aproximadamente
100 nm de tamanho. Na escala evolutiva, o HIV2 é o primeiro que surge, portanto, o genoma é mais parecido com o do vírus
do macaco mangabey.

O genoma possui as regiões: GAG, PAL e ENV

GAG: codifica as proteínas que formarão o capsídeo viral (P7, p 24 p 17)

PAL: responsável pela produção e síntese das enzimas virais, responsáveis pelo ciclo
viral.

ENV: responsável pelas espículas do envelope viral (Gp 120, gp 41... )

29
LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
*Gp é a sigla de glicoproteínas, e o número é referente ao peso molecular dessa proteína, em kilodaltons (kDa).
Figura 3- estrutura do HIV
Outros elementos importantes no ciclo viral, replicação e transcrição do vírus: VIF, NEF, TAT
e VPR.

Transmissão

O vírus causador da AIDS está presente no sangue, sêmen, secreção vaginal e leite materno. A infecção pode ser transmitida
por meio de:

- Sexo sem camisinha (vaginal, anal ou oral).

- Mãe (portadora do vírus) para o filho durante a gestação (intrauterina transplacentária), parto ( exposição ao sangue
materno e secreções vaginais durante o trabalho de parto e o parto) ou na amamentação.

- Compartilhamento de agulha ou seringa com portadores de HIV.

- Transfusão de sangue com presença do vírus HIV.

- Instrumentos diversos (hospitalares, piercing, manicure) não esterilizados

Ciclo viral

O vírus se liga na superfície da célula através do CD4 e CCR5 principalmente. Outros receptores: integrinas, alfa4b7 (integrina
). A ligação acontece, mas é fraca e não tem a função de fusionar.

→ Antigamente se acreditava que o ligante era apenas o CD4, presente em macrófago, células dendríticas e linfócito T, até
que foi descoberto que algumas pessoas expostas ao vírus não desenvolviam a doença, possuíam certa resistência. Na África,
foi observado que profissionais de sexo expostas ao vírus também não eram infectadas. Estudos a nível molecular chegaram
à conclusão de que o HIV além de precisar do CD4, presente em macrófagos e linfócitos T, precisavam também de um co-
receptor, o CCR5, principalmente, e o CXCR4 para se ligar à célula hospedeira.

O CCR5 é extremamente importante. É um receptor natural de substâncias quimiotáticas para macrófagos citocinas etc. O
vírus utiliza desse receptor para se ligar à célula hospedeira (principalmente linfócito T) e iniciar a infecção. Indivíduos expostos
e não infectados são os que não possuem a capacidade de expressar esse receptor, e sem ele, o vírus não tem competência
para grudar na célula. São indivíduos homozigotos recessivos, aproximadamente 1 % da população mundial, comumente
nórdicos, caucasianos, chamados de vikings. Já nos indivíduos heterozigotos, há infecção pelo vírus, mas a evolução é benigna
e menos cruel.

Ligação

O Gp120 possui duas regiões, uma região constante, C4, e uma variável , V3. O
C4 se liga ao CD4 , enquanto o V3 se liga no CCR5.

O gp 120 tem formato semelhante a uma laranja, e cada metade corresponderia


a essas duas regiões. A medida que as duas regiões se ligam aos seus receptores,
se abrem dando espaço ao gp 41 se ligar e penetrar a membrana celular.

*Fusão: é realizada pelo gp41, e é um fenômeno irreversível.


Figura 4- ligação do HIV à célula hospedeira

Replicação viral

Após a fusão, o capsídeo e a camada externa proteica entram no citoplasma, onde é realizado o descapeamento
(desintegração do capsídeo) pelas enzimas da célula hospedeira .

O RNA no citoplasma, utiliza de suas próprias enzimas para a replicação do genoma:

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LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
RNA dependente de DNA polimerase (transcriptase reversa): transforma o RNA em um
DNA, através da substituição da uracila pela timina no DNA, e duplica a fita de DNA. (A)

RNAse H: libera o DNA e desintegra o RNA restante, que foi utilizado para molde. (B)

O DNA, por sua vez, através do poros da carioteca, entra no núcleo, onde outra enzima
viral age, a integrase. (C) A integrase corta o DNA cromossomial e integra o genoma
viral no cromossomo celular, em que pode ser considerado um pró vírus.

O genoma viral então possui dois caminhos:

1- Ocorre em 99% das células, o DNA viral realiza a síntese proteica, principalmente em
células ativas, em atividade.

2- Ocorre em 1% das células, nas células de memória, que albergam o vírus na forma
quiescente, ou seja, latente. É por isso que não pode se considerar a cura completa da
AIDS. O objetivo principal das pesquisas é a possibilidade de cortar o pró vírus, em uma
cirurgia gênica. As células alvo são principalmente os linfócitos T de memória, cuja
duração é mais de 10 anos. No entanto à medida que a célula de memória for ativada e
entrar em mitose, novos pró vírus serão formados.
Figura 5- transformação do RNA em DNA
e duplicação das fitas

No 99% restante, o DNA viral vai produzir RNA, uma parte do RNA vai realizar a síntese proteica, e montar o capsídeo e
espículas virais. Outros RNA produzidos serão genômicos, suas duas fitas se incorporarão no local de formação do capsídeo
viral. As espículas formadas migram então
para a membrana da célula. O capsídeo em
formação se move em direção à membrana da
célula, a empurrando. Nessa etapa, a última
enzima viral entra em ação: a protease. (D ) A
protease finaliza a formação do capsídeo viral.
E finalmente, o vírus sai da célula a partir do
brotamento (por isso o nome lentivírus,
lentamente sai da célula). Um bilhão de
linfócitos são produzidos por dia.

Se inibida a ação da protease, o vírus fica


Figura 6- ciclo viral do HIV
avirulento.

Mecanismo antiviral

Existe um mecanismo natural de impedimento da formação do HIV.A APOPEC inibe a replicação do vírus. A LEDGF/P75 é uma
proteína da célula que bloqueia a integrase. No entanto, a velocidade de replicação e o número de vírus excede a função do
mecanismo natural de retenção do vírus. Cada vírus produz no mínimo 2 pró vírus, e a célula infectada produz por vírus 10
bilhões de vírus por dia. Essa célula futuramente morre, devido à alteração metabólica importante.

VIF + APOPEC agem impedindo a desintegração do vírus dentro da célula.

Curso clínico da infecção pelo HIV

Existem 3 formas de evolução da AIDS: progressores típicos, progressores rápidos e não progressores a longo prazo.

1- Progressores típicos

É a forma mais comum (80 a 90 % dos pacientes ). Sem tratamento, morrem 15 anos após a infecção. No gráfico abaixo é
possível observar que antes da infecção o indivíduo era imunocompetente, possuía eficiência de seu sistema imunológico. No

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LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
instante zero da infecção, a contagem de linfócitos CD4 no sangue é normal. Após a infecção, o paciente progressor típico
enfrentará 3 fases da doença.

A fase 1 é a infecção aguda, a fase 2 é a forma crônica assintomática da doença, e fase 3 é AIDS propriamente dita.

Fases

É chamada de Fase 1 a infecção aguda, fase precoce


do processo infeccioso. Na maioria das vezes a clínica
é assintomática. É caracterizada então pela
replicação intensa do vírus, até milhões de vírus.

A infecção primária ocorre através das mucosas (oral,


anal e vaginal ) e vasos sanguíneos ( EV ). As primeiras
células a albergarem o vírus são as células dendríticas
mieloides, que ficam nas mucosas, parede dos vasos
etc. São células fagocíticas, que fagocitam o HIV.
A mucosa anal é rica em células dendríticas mieloides, Gráfico 1- gráfico correlacionando a contagem de linfócitos CD4 circulantes
e a carga viral presente do HIV nos progressores típicos
possui 10 X mais células dendríticas do que qualquer
mucosa. No entanto a célula dendrítica é utilizada pelo vírus como transporte até seu alvo, o tecido linfoide. A célula dendrítica
normal migra até os linfonodos próximos, processo esse de duração somente de algumas horas. Na mucosa anal, as células
dendríticas migram para o GALT, local de maior concentração de linfócitos CD4, onde o vírus irá invadi-los. Ao invadirem os
linfonodos, esse será o momento de maior replicação de vírus, estimando milhões de vírus. A partir do tecido linfoide, os vírus
formados atingem a circulação sanguínea, migrando para outros órgãos e afetando sistemicamente o organismo do indivíduo.

No início, quando o sistema imunológico ainda não é ativado, e somente a resposta inata predomina, os níveis de linfócitos
CD4 diminuem, devido à morte dos linfócitos, principalmente por indução à apoptose. , Já quando o sistema imunológico do
hospedeiro é ativado, a carga viral diminui, devido a uma resposta efetiva no controle da infecção, e então os níveis de
linfócitos CD4 aumentam, no entanto em valores inferiores àqueles prévios à infecção. A resposta imunológica que está
ocorrendo nessa fase é celular! A resposta humoral ocorre tardiamente, com a formação de anticorpos antivirais somente
após meses da infecção.

*Janela sorológica: o indivíduo é infectado, mas não há presença de anticorpos identificáveis. Pode ocorrer em até 6 meses
após o momento de infecção.

As principais células infectadas nessa fase são linfócitos CD4, macrófagos e sistema fagocítico mononuclear (células da glia,
mesângio... ). A manutenção da infecção ocorre no sistema fagocítico mononuclear.

Nesse momento o receptor utilizado é o CD4 e CCR5 obrigatoriamente.

A fase 2 é um período longo, duração de anos, em que o paciente continua assintomático, no entanto a carga viral aumenta
em áreas específicas, chamadas de nichos do HIV.

O principal nicho é o GALT, local de maior concentração do vírus (e não no sangue). Outros nichos do HIV: SNC, linfonodos,
próstata. De tempos em tempos, os vírus replicando nos nichos atingem a circulação sanguínea e então o sistema imunológico
combate.

Alterações imunológicas

→ O HIV é altamente mutagênico, então a cada combate da infecção, a resposta pelo sistema imunológico, deve ser diferente.
Com a intensa replicação no GALT, há destruição maciça dos linfócitos CD4 , diminuindo os níveis de linfócitos CD4 circulantes
( uma imunodeficiência precoce ), e resultando também na involução do linfonodo. As célula dendrítica folicular (responsável
por ativar o linfócito B ) e linfócitos B também sofrem involução, e a arquitetura do linfonodo é alterada através do depósito
de colágeno na região paracortical. Uma vez os tecidos linfoides alterados e destruídos, a capacidade de resposta imunológica
é diminuída.
32
LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
Alterações no linfonodo: 1- Hiperplasia do linfonodo 2- Involução e depósito de colágeno

→ Outro tecido linfoide destruído é o timo, é destruído na fase tardia da infecção, e fica com aspecto semelhante ao timo de
um indivíduo idoso. Mais tardiamente o timo sofre deposito de colágeno, fibrose, e sua destruição resulta na ausência de
hormônios tímicos, e, portanto, a formação de novos linfócitos T é prejudicada.

→Os macrófagos do sistema fagocitário mononuclear quando infectados pelo HIV se tornam células incompetentes, pois sua
capacidade fagocítica diminui. Isso ocorre, pois, os macrófagos infectados têm a ligação de anticorpos em sua superfície
impedida, então o processo de opsonização é prejudicado. Além disso seus pseudópodes também diminuem de tamanho,
prejudicando a fagocitose. Macrófagos disfuncionais facilitam os processos infecciosos, sobretudos bacterianos.

→As células dendríticas plasmocitóides tem importância na infecção viral, pois produzem o interferon que possui ação
antiviral. O HIV no interior dessas células impede a produção do interferon alfa por elas, dificultando a reação contra infecções
virais oportunistas, e pelo próprio HIV.

→´O vírus HIV possui em seu genoma os genes NET, TAT E VPV. Esses genes codificam as proteínas
NET, TAT e VPV, que agem no MHC classe I, bloqueando sua expressão na superfície da membrana
celular das células infectadas. Sem a expressão de epítopos virais via
MHC classe I dessas células, os linfócitos CD8 (citotóxicos ) não conseguem agir e estabelecer suas
ações antivirais, fazendo a manutenção da replicação do vírus.

Figura 7- inibição do MHC →O gp 120 pode ser liberado pelo vírus, de forma solúvel e este, se ligar ao CD4 do linfócito T
classe I
infectado, impedindo sua ancoragem com o MHC classe 2 das células apresentadoras de
antígenos ( APC ), e, portanto, impedindo a apresentação do antígeno ao linfócito T e sua
consequente ativação.

**A ativação de células T requer dois sinais. O primeiro sinal é específico, exigindo o
reconhecimento e a ligação do receptor de células T ao epítopo apresentado através do MHC classe
II de uma APC. O segundo sinal é inespecífico, resultante da ligação do ligando B7 das APC com seu
receptor, CD28 das célula T, e para isso, é necessário a ligação do CD40, presente nas APC , com o
CD40L das células T. Se ambos os sinais forem fornecidos, a célula T irá proliferar e secretar
citocinas.
Figura 8- inibição do MHC
classe II → O HIV impede a expressão
do B7 pelo macrófago. Estimula também a expressão de
elementos bloqueadores da expressão CD28, do CD40L.

→O vírus induz expressão dos antígenos CTLA e P1, que


induz a tolerância do linfócito T e sua ineficiência e
inativação do sistema imunológico.

→O vírus além de induzir a apoptose, interfere na


ativação do sistema imunológico. O vírus interfere
também na produção anticórpica, e proliferação dos Figura 9- expressão do MHC classe II e CD40 inibida pelo HIV, resultando na
não ativação do linfócito T
linfócitos B. Além de diminuir a eficiência da resposta
celular, diminui a da resposta humoral, através da diminuição da concentração anticórpica, e menor capacidade de
neutralização desses anticorpos.

A imunossupressão realizada pelo HIV é altamente complexa, não comparável a nenhum outro vírus.

33
LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
Resumo mecanismos de escape do sistema imune do HIV:

1- Destruição do tecido linfoide do linfonodo e timo

2- Indução da apoptose dos linfócitos T, B e NK

3- Bloqueio da opsonização e fagocitose dos macrófagos

4- Bloqueio da produção de interferon alfa pelas células dendríticas plasmocitárias

5- Bloqueio da expressão do MHC classe I em células infectadas


Imunossupressão
6- Bloqueio da apresentação do antígeno pela APC ao linfócito T

7- Bloqueio da expressão do B7 no macrófago

8- Bloqueio da expressão do CD28 e CD40L pelo linfócito T

9- Indução à expressão de co-receptores de imunossupressão- P1 e CTLA

10- Diminuição da concentração anticórpica e baixa resposta humoral

Esses mecanismos não são obrigatoriamente concomitantes e existentes em todas as células. O linfócito T pode morrer de
duas formas:

1- Através da ação direta do linfócito CD8 citotóxico, que reconhece a célula infectada através de sua expressão do epítopo
viral em seu MHC classe I, liberando substâncias citotóxicas, as granzinas e perfurinas, que alteram a membrana da célula,
induzindo sua apoptose.

2- Algumas proteínas virais são capazes de ativar diretamente a apoptose das células infectadas. É a principal forma de morte
celular do linfócito T.

Durante a progressão da doença, o vírus desvia a resposta imunológica celular para humoral, e, portanto, na fase terminal
da doença, a resposta é predominantemente humoral, e inadequada.

→ No final da fase 2 o paciente começa a expressar características da infecção: febre de origem indeterminada, enfartamento
ganglionar, infecções de repetição, diarreias, pneumonias e tuberculose pulmonar. Esse momento demonstra a evolução para
imunossupressão. Do momento da infecção até a fase 3 demora 10 anos.

Na fase 3, conhecida como fase AIDS, a carga viral aumenta com uma viremia intensa. A AIDS- Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida é caracterizada por contagem de linfócitos CD4 ≤ 200/m³ (normal - 600 a 100 CD4/mm³ ), presença de infecções
oportunistas características e susceptibilidade às neoplasias.

Mau prognóstico: numa fase tardia, o indicativo de mau prognóstico é a ligação do HIV no CXCR4, presente na superfície do
linfócito T, em vez do CCR5, evidenciando uma rápida progressão para a morte. A ligação com CXCR4 promove a formação de
um agregado de células, que facilitam a destruição pelo vírus.

2-Progressores rápidos

Representam de 5 a 10 % dos pacientes infectados pelo HIV. Inicialmente,


esses pacientes infectados têm replicação viral intensa, com elevação na
carga viral e diminuição nos níveis de linfócitos CD4 circulantes
rapidamente. Após a ativação do sistema imunológico, os níveis de CD4
sobem, no entanto em concentrações menores àquelas em níveis de
normalidade, e a carga viral diminui. O sistema imunológico não consegue
combater a replicação viral intensa e então a concentração de linfócitos CD4
diminui drasticamente. A morte do paciente ocorre em aproximadamente
5 anos após a infecção.

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LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
Gráfico 2- gráfico correlacionando a contagem de linfócitos CD4
circulantes e a carga viral presente do HIV nos progressores rápidos
3- Não progressores a longo prazo

Representam 5% dos pacientes infectados pelo HIV, possuem replicação


viral presente, no entanto a infecção é controlada, mesmo com ausência
de tratamento, e a duração é longa. Inicialmente há queda nos níveis de
linfócito CD4, mas com rápida recuperação, e concentrações baixas de
vírus circulante, que significa dizer que há infecção no entanto controlada.

**Controladores de elite: são pacientes infectados pelo vírus, no entanto


o vírus não é detectável no soro, mas a transmissibilidade ainda é possível,
ainda que em menor quantidade. Nesses pacientes, o tratamento é
realizado somente de acordo com o critério do médico.

Gráfico 3- gráfico correlacionando a contagem de linfócitos CD4


circulantes e a carga viral presente do HIV nos progressores
rápidos O grande problema enfrentado pelos pacientes infectados pelo HIV é
a inflamação crônica, a SIRS – Síndrome da Resposta Inflamatória
Sistêmica, pois o paciente produz constantemente radicais livres, evidenciados no envelhecimento precoce importante na
AIDS. O processo inflamatório pode ser a causa da morte do paciente.

Obs.: pacientes não progressores a longo prazo são diferentes daqueles indivíduos com deficiência de CCR5 que não são
infectados.

Quadro clínico na infecção por HIV e AIDS

Logo após a infecção por HIV é possível manifestar doenças decorrentes da diminuição das concentrações do linfócito CD4,
na destruição maciça após a viremia inicial. Já na AIDS, propriamente dita, infecções oportunistas características acometem o
paciente, e com prognóstico mais grave comparado as do início da infecção.

Gráfico 4- quadro clínico e evolução da infecção por HIV

Na fase 1, a maioria dos pacientes é assintomática, no entanto alguns pacientes na infecção aguda podem manifestar uma
meningite por vírus, a meningite asséptica, cuja evolução é benigna. Em um paciente adulto, com comportamento de risco,
promíscuo ou usuário de drogas injetáveis, com quadro clínico de meningite é importante investigar a possibilidade de
infecção por HIV. Outra infecção possível na fase 1 é a síndrome monolike, decorrente da infecção por HIV. Da mesma forma,

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LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
um adulto com comportamento de risco, que apresenta essa síndrome é mais provável a possibilidade de uma infecção por
HIV, do que a mononucleose infecciosa, que é mais frequente em crianças.

Na fase 2, o paciente pode ter neuropatias periféricas, como formigamentos e dolorimento dos membros inferiores e
miopatias. Essas neuropatias são decorrentes do próprio HIV. Entre a fase 2 e fase 3 como já citado, o paciente pode manifestar
sintomas constitucionais, como febre de origem indeterminada, perda de peso, linfadenopatias, pneumonias de repetição,
tuberculose e herpes zoster, evidenciando o início de uma imunossupressão.

Já na fase 3, a AIDS propriamente dita, o paciente manifesta doenças oportunistas características da síndrome, as doenças de
notificação do HIV, neurotoxoplasmose, neurocriptococcose, neurotuberculose, candidíase oral, criptosporíase, sarcoma de
Kaposi e linfoma( principalmente o não Hodgkin, de células T ). São manifestações que evidenciam o alto nível de
imunossupressão, doenças essas definidoras da AIDS. Se o paciente possuir contagem de linfócitos CD4 ≤ 500/mm³ é
mandatório investigar citomegalovírus, através do exame de fundo de olho (devido às grandes chances de evolução da
retinite para amaurose), e investigar a presença de micobactérias atípicas.

Manifestações clínicas da AIDS

Envelhecimento precoce- lipoatrofia

O envelhecimento no paciente com AIDS é extremamente acelerado. O


envelhecimento é consequência do processo inflamatório da doença
Figura 10-lipoatrofia
A lipoatrofia era um efeito colateral dos primeiros retrovirais.

Caquexia e xerodermia

A AIDS resulta na síndrome consumptiva, caracterizada pelo emagrecimento importante do paciente. A


xerodermia é o ressecamento excessivo da pele.

Empiemas

Comum nas infecções bacterianas, estreptocócicas e staphylocóccicas. A cicatrização da lesão fica Figura 11- caquexia e
pigmentada. xerodermia

Molusco contagioso

É uma infecção causada pelo ortopoxvírus, caracterizada pela presença de lesões apiculadas, uma
demonstração de um processo imunossupressor. Pode causar deformação da pele.

Herpes vírus tipo I e II


Figura 12- molusco
Faz ulcerações importantes na mucosa esofágica e intestinal, região do períneo, genital e perianal. contagioso

Condiloma acuminado

É uma DST causado pelo HPV, com lesões grandes, verrucosas, em formato de couve flor. A retirada
é cirúrgica.

Leucoplasia pilosa Figura 13- leucoplasia pilosa

É uma lesão patognomônica da AIDS, caracterizada por lesão em chanfradura. É causada pelo Epstein Barr.

Candidíase oral

Caracterizada por placas esbranquiçadas no dorso da língua, mucosa jugal e até esôfago. É causada
pela Candida albicans.

Pneumocistose
Figura 14- candidíase oral

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LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
Foi uma das doenças que permitiu o conhecimento do surgimento da AIDS. Causado pelo fungo Pneumocistis jirovesi, a doença
pode evoluir para insuficiência respiratória aguda, e é grande causadora de mortes desses pacientes. No raio x há presença
de infiltrado inflamatório nos lobos pulmonares e na histologia é possível observar os alvéolos preenchidos pelo fungo.

Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP )

Causado pelo papovavírus, o vírus JC. É um vírus que vive de modo comensal no trato genitourinário,
mas na imunossupressão pode atingir o sistema nervoso central e causar desmielinização dos Figura 15- pulmão com
neurônios. A doença é progressiva e ascendente. A lesão é subcortical, e em aspecto de dedo de luva.pneumocistose
Evolui parano
a raio
morte,
x
pois ainda não há tratamento.

Histoplasmose disseminada

É um fungo que causa infecção sistêmica. Os achados mais importantes são astenia, perda de peso e
lesões cutâneas e/ou mucosas. As lesões mucosas são observadas em cerca de 90% dos casos,
polimorfas, ulceradas ou ulcerovegetantes, e se situam na língua, mucosa oral, faringe, septo/nasal e
laringe. As lesões cutâneas são menos frequentes que as mucosas, aparecendo em 10% dos casos.
Figura 16- lesões faciais
da histoplasmose
Toxoplasmose e neurotoxoplasmose

A toxoplasmose causa lesões principalmente no SNC e retina. A lesão no SNC


é anelar, característica da neurotoxoplasmose. No exame de fundo de olho é
possível ver a retinite em “pizza de muçarela “.

Citomegalovírus Figura 17- lesão cerebral e de retina na toxoplasmose


Pode comprometer diferentes topografias do corpo humano, principalmente boca, garganta,
faringe, esôfago, estômago, intestino grosso e intestino delgado. As lesões frequentemente são
ulceradas e muito dolorosas. No entanto, a complicação mais comum provocada pelo CMV nos
pacientes com AIDS é a coriorretinite, que pode levar à amaurose se não houver tratamento.
Na biópsia é possível observar a inclusão nuclear em olho de coruja.
Figura 18- inclusão viral em " olho
Sarcoma de Kaposi
de coruja "
São tumores que acometem o endotélio dos vasos, mais frequentemente aparecem como
feridas vermelho-azuladas ou roxas na pele.

Linfoma Hodgkin e não Hodgkin

São tumores que acometem os leucócitos. Na clínica é possível observar aumento no


Figura 19- lesões do sarcoma de Kaposi
tamanho dos linfonodos. É tratável, e responde bem à quimioterapia.

Diagnóstico

O diagnóstico é realizado primeiramente pelo teste rápido, um teste imunoenzimático chamado ELISA. É um teste de triagem
(não definitivo para se diagnosticar) que testa a presença de anticorpos séricos contra o HIV. Os resultados podem ser:
positivo, negativo ou indeterminado. Se positivo, é mandatório fazer o segundo teste, o WESTERN-BLOT, que detectará a
presença dos epítopos do vírus, como o p17, p24, p7, p66, gp120, gp 32 ,gp41 etc., elementos constituintes do vírus. Nesse
teste os epítopos são colocados em contato com o sangue do indivíduo, que se houver anticorpos contra esses, reagirá.

37
LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
Para concluir o diagnóstico de infecção por HIV é necessário a positividade de pelo menos um gp ( do envelope), e também
alguma proteína do capsídeo. Se o gp não for positivo, o resultado é indeterminado, e deve realizá-lo novamente.

Obs.: o teste ELISA não determina o diagnóstico sozinho devido a possibilidade de resultados falsos positivos por reação
cruzada. Por exemplo, há uma proteína do HIV presente também no vírus influenza, portanto um paciente gripado pode ter
seu resultado alterado.

No Brasil, os médicos particulares pedem ambos os exames. Já nos bancos de sangue, para economizar recursos, um pool de
amostras de sangue é colocado sobre o teste de ELISA. Se o resultado do ELISA do pool for positivo, é realizado então o
WESTERN-BLOT em cada amostra de indivíduo.

Tratamento

A AIDS não tem cura, mas tem controle. As drogas atuais são associações de medicamentos, os antirretrovirais. Os anti retro
virais agem em praticamente todas as etapas do ciclo viral, como inibidores de fusão ( bloqueia o CCR5), inibidores de
transcriptase reversa, integrase e protease. Atualmente, só não há ainda inibidor de RNAse H. Os inibidores de integrase são
altamente potentes.

No Brasil, os critérios para tratamento mudaram. Antigamente, só eram tratados de acordo com a contagem dos linfócitos
CD4 ou fase de evolução da doença. Hoje somente o diagnóstico da infecção por HIV é suficiente para iniciar o tratamento.

Profilaxia
PrEP (profilaxia pré-exposição) é uma maneira de pessoas que não tem HIV se prevenirem do contágio através do uso diário
de uma pílula (por toda a vida ), que contém dois medicamentos também utilizados no tratamento da aids. Os medicamentos
contidos nessa pílula impedem a multiplicação do vírus. PrEP é indicada para pessoas soronegativas e que estejam sob risco
considerável e frequente de se infectarem, como por exemplo parceiros de portadores de HIV ou indivíduos que fazem uso
regular de drogas injetáveis.

PEP (profilaxia pós-exposição) é uma maneira de evitar a o contágio do vírus após ter se exposto a uma situação de risco,
através do uso de medicação antirretroviral, que deve ser tomada por 28 dias e evita que o HIV se multiplique e se espalhe
pelo corpo. Porém, para obter sucesso neste procedimento, é de extrema importância que a PEP seja iniciada até 72 horas
após o contato com o vírus (a rapidez é importante pois a migração da célula dendrítica até o linfonodo mais próximo ocorre
em horas. No tecido linfoide a replicação demora de 3 a 4 dias para atingir a circulação sanguínea e disseminação sistêmica).
A PEP é indicada para pessoas que tenham tido um evento único de exposição, o que inclui profissionais da área da saúde
que tenham sofrido algum acidente no trabalho ou qualquer indivíduo exposto ao HIV através de sexo desprotegido ou
compartilhamento de seringas. É também indicado em casos de estupro.

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LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
HEPATITES
Hepatite é um processo inflamatório do parênquima hepático. Pode ter causa infecciosa ou não. Inúmeras são as
causas infecciosas:

Infecções Virais: vírus da hepatite A, B, C, D, E são os mais comuns. Há também por vírus Epstein Barr, Herpes

Simplex, Citomegalovírus, vírus da dengue, febre amarela e etc...

Infecções bacterianas: podem ocorrer por translocação bacteriana, bactérias presentes no intestino e que atingem o
sistema porta, formando abcessos hepáticos. Principalmente do gênero Streptococcus ou demais bactérias
anaeróbicas. A tuberculose pode acometer também o fígado (Mycobacterium tuberculosis), a Sífilis (Treponema
pallidum) também pode se instalar no fígado.

Infecções fúngicas: são mais raros, acometimento do fígado principalmente em infecções de proporções sistêmicas,
sobretudo em imunocomprometidos. Exemplo histoplasmose, paracoccidioidomicose.

Infecções parasitárias: protozoários também podem acometer o fígado. Exemplo: Entamoeba histolytica também
forma abcesso hepáticos. Helmintos: esquistossomose principalmente, frequente em países tropicais, causa comum
de hipertensão portal intra-hepática.

Causa não infecciosa: álcool, NASH (esteatohepatite não alcóolica), autoimune (predominante em mulheres) e doenças
metabólicas . As doenças metabólicas incluem alterações enzimáticas hepáticas, como observadas na Doença de
Wilson (acúmulo hepático de cobre) e hemocromatose ( acúmulo hepático de ferro). A esteatohepatite é de etiologia
desconhecida, mas está relacionada à obesidade e diabetes, pode evoluir para esteatonecrose, e por fim cirrose.

Hepatites virais:
Biópsia hepática mostrando uma hepatite crônica em atividade, com grande infiltrado
linfocitário, mostrando lesão hepatocelular característica, hepatócito em vidro fosco, necrose
dos hepatócitos, e necrose em saca bocado ou periportal. Característico de quadro viral
crônico.
**Todos os vírus que causam hepatite são RNA, com exceção do vírus B.

Hepatite A (HAV)
-Família: picornavirus,

-Genoma: RNA fita simples +

-Tamanho: 20 nm, período de incubação curto, 2 a 4 semanas;

→ Sua apresentação é na forma aguda. Se adquire na fase precoce da vida, pois a transmissão é feco-oral, através de
alimentos e água contaminada. O vírus se multiplica na mucosa intestinal.

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LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
Quadro clínico: A maior parte se apresenta na fase subclínica, prodrômica, apresentando quadro gripal (febre, cefaleia
etc.). A forma clássica de sintomatologia se apresenta no adulto, através de icterícia, colúria, causados pela
hiperbilirrubinemia, e acolia, causados pela obstrução biliar. A icterícia não é comum nas hepatites, mas é mais
frequente na Hepatite A, se manifestando em menos de 25% das crianças afetadas, e cerca de 75% de adultos afetados.
A icterícia pode persistir por até 28 dias após a retirada do agente causal, pois é o tempo de renovação da pele. O
quadro clínico pode ser acompanhado também de rush cutâneo, altragia, febre baixa, prurido etc.

Exame laboratorial: apresenta elevação de enzimas hepáticas séricas, principalmente a TGP (ou ALT, transaminase
glutâmico-pirúvica, e TGO, é presente somente no meio intracelular do hepatócito, e, portanto, o extravasamento

dessas enzimas para o sangue indica lesão de hepatócitos. Enzimas canaliculares também podem ser aumentadas, como
a fosfatase alcalina e gamaglutamiltranspeptidase. São enzimas que caracterizam processo obstrutivos, resultando em
acolia fecal.

→ A hepatite A é na maioria das vezes benigna, ou seja, não cronifica e não causa sequelas.

Obs.: No entanto há uma forma grave, hepatite aguda grave ou fulminante, que é altamente letal, em que o paciente evolui
para encefalopatia hepática e coma. Inicialmente, o paciente somente com a hepatite aguda do vírus A se apresenta com
hepatometria aumentada, 2-3 cm abaixo do rebordo costal, e transaminases séricas por volta de

1000 mg/ dL (normal- 40mg/dL). Na evolução para fulminante, em média de 2 meses, o fígado diminui seu volume, sua a
consistência fica endurecida, a patometria involui e enzimas hepáticas séricas fazem queda abrupta de 1000 para 200 mg/dL.
O paciente evolui para encefalopatia hepática, com alterações cognitivas graves, evolui para coma e até morte.

Tratamento: apenas transplante hepático, mas que é prioridade nas listas de transplantes. A causa é desconhecida, mas
alta reação imunológica. Os que sobrevivem tem toda a cara viral eliminada pelo sistema imunológico.

→ Mortalidade: 0,1 a 0,2 %

*Atualmente, a hepatite A tem aumentado sua incidência, principalmente em pacientes homoafetivos, através do sexo oral
e anal.

Hepatite B (HBV)
- Família: hepadnavírus
-Genoma: DNA de fita dupla incompleta
- Simetria: icosaédrica

-Tamanho: 42 nm

-Constituintes: HBsAg/HBcAg/HBeAg

-Estabilidade: se mantem 20ºC por 20 anos / 25ºC por 1 semana / 37ºC por 60 ‘

-Sensibilidade agente físico: 100 ºC por 1’/ 60ºC por 10 horas

-Sensibilidade agente químico: Na HOCL (hipoclorito de sódio) a 0,5% exposto por 3’

Período de incubação é longo, de 2 a 4 meses. Forma de transmissão: parenteral; sexual (DST), principal forma, com faixa
etária predominantemente no início da atividade sexual; vertical, mãe e filho, e aleitamento materno.

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LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
*No norte do Brasil, a hepatite B é endêmica, grande quantidade de mães infectadas.

→ Quando a infecção por hepatite B ocorre em crianças, 95% adquire na forma crônica. Já no indivíduo adulto,
somente 10% dos pacientes cronificam. A hepatite crônica por hepatite B pode ter duas formas:

- Hepatite crônica persistente, na forma assintomática, em que há manutenção do vírus, mas sem a manifestação da
doença, mas com transmissibilidade.

-Hepatite crônica B na forma ativa: comprometimento hepático que necessita de tratamento. Pode evoluir para cirrose,
e insuficiência hepática grave. Presença de ascite, edema, e sangramentos por varizes esofágicas. Pode evoluir também
para o hepatocarcinoma.

→Pode ocorre também a forma de hepatite aguda grave (fulminante), e em maiores prevalências que na Hepatite A.

→Mortalidade: 0,5 a 2%

Epidemiologia:
As partículas virais na forma infectante chamam partícula DANE. São grandes quantidades de envelope viral, que não tem
sozinho a capacidade infectante. Apresenta-se na forma de cilindros, cúbicos. É mais comum na faixa equatorial, e em países
subdesenvolvidos (endemia).

O vírus possui 8 genótipos diferentes, isto é, cada mutação fornece uma característica singular ao vírus. Os genótipos têm
importância epidemiológica, predomínio em uma região, e também terapêutica, pois cada genótipo tem resposta diferente
ao tratamento. Um dos tratamentos utilizados é à base de interferon, uma citocina produzida pelos humanos, que tem ação
antiviral. A indústria farmacêutica formulou uma imunoterapia, com altas doses do interferon, na forma de injeção
subcutânea, mas que possui inúmeros efeitos colaterais, semelhante aos da quimioterapia. O Genótipo A possui a maior
chance de resposta a tratamento por interferon, o tratamento pode chegar ao seu final. Os demais genótipos respondem
mal ou nem respondem ao interferon. O genótipo C é um dos piores para a terapêutica, pois é muito agressivo, virulento.
Os demais se trata com análogos nucleosídicos, iguais aqueles usados para tratar o HIV. São tomados por toda a vida, já que
cura pela terapêutica é muito rara. Somente

17% dos pacientes com uso de interferon se curam, e os que utilizam os análogos nucleosídicos a cura é mais rara ainda.

Prevalência de genótipos no Brasil:

Brasil- prevalência de quase todos genótipos.

A:~55% - 35 a 60% em imigrantes italianos

F (75% entre indígenas),

B, C, D na Região Sul.

Aspectos epidemiológicos:

-Em pacientes não tratados a possibilidade de evolução para cirrose em 5 anos é de 8 a 20%

-A possibilidade de descompensação hepática em cirróticos em 5 anos é de 20%

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LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
Pacientes com descompensação hepática não tratado possui um pobre prognóstico de apenas 14-35% de sobrevida em 5
anos. * descompensação hepática = quadro clínico já evoluído para ascite, edema, hemorragia digestiva alta... em cada
crise de HDA, a perspectiva de vida diminui cada vez mais

-A incidência anual de pacientes com hepatite B crônica relacionada ao HCC atinge de 2 a 5% quando cirróticos.

-Os pacientes com hepatite B crônica não tratados tem evolução para cirrose (8 a 20% ) em 5 anos

Obs.: A incidência de hepatocarcinoma é maior os indivíduos com cirrose. No entanto, o vírus HBV é oncogênico, ou seja, a
forma não ativa da doença (persistente crônica) pode evoluir para hepatocarcinoma mesmo ausente de lesão cirrótica.

Características estruturais:
É envelopado, apresenta um envelope, um capsídeo, apresenta um DNA fita dupla incompleta. Elementos antigênicos virais
(marcadores virais) são elementos capazes de ativar o sistema imunológico. Ou seja, cada epítopo vai estimular o
hospedeiro a produzir um anti- epítopo. Ex: anti- HBS.

Epítopos virais:

Do envelope:

- HBsAg , “S”- superfície do envelope

- HBcAg “ coriocapsideo “

Do capsídeo:

- HBEag “eluído “, solúvel, dentro do capsídeo

Diagnóstico sorológico de hepatite B:


O exame sorológico é semelhante a uma foto, somente vai apresentar características referentes ao momento
cronológico correspondente da coleta de sangue.

Forma aguda

Marcadores em ordem cronológica:

1- HBsAg (viral): é do envelope, com a invasão viral

2- HBeAg (viral): a presença indica replicação viral

3- Anti HBc classe igM (hospedeiro): é a primeira tentativa de controle


da replicação do vírus.

4- Anti HB classe igG (hospedeiro): é a formação de anticorpos de


memória

5- Anti HBe (hospedeiro): indica que o vírus já parou de replicar


6- Anti HBs (hospedeiro): é o último, pode levar semanas ou meses
para ser produzido

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LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
Obs.: O HBcAg não é sorológico, fica expresso na membrana dos hepatócitos. É necessário imuno-histoquímica.

igM: dá um pico e declina. Após 4 meses, não há mais igM.

igG: anticorpo de memória, nunca terá declínio.

Quando não há mais HBc igM surge o anti HBeAg, significa bom prognóstico, vírus já parou de replicar e sistema
imunológico consegue formar anticorpos.

Situação 1

Paciente chega ao consultório com sintomatologia, indicando que está entre 12 e 16 semanas após infecção. É

realizado a sorologia:

HBsAg +; HBeAg+; e anti HBc igM e igG +

Trata-se de uma infecção aguda e o médico pede retorno em 2 meses.

-Ao retornar, a sorologia mostra:

HBsAg -; HBE -; anti HBC igM + anti igG +, e anti HBE +.

a sorologia indica fase de resolução da infecção aguda, e transaminases se normalizaram.

Obs.: O igM pode ainda estar presente ou não

-Ao retornar em 2 anos, sorologia mostra:

Anti HBc igG+; anti HBS +

A sorologia indica que a infecção está resolvida, e o paciente está imunizado contra a doença. Não terá novamente.

Situação 2

Paciente chega ao consultório com sintomatologia, indicando que está entre 12 e 16 semanas após infecção. É

realizado a sorologia:

HBsAg +; HBeAg+; anti HBc igG +

Trata-se de uma infecção aguda e o médico pede retorno em 2 meses.

-Ao retornar, a sorologia mostra:

HBsAg+; HBeAg +; HBC igG +

A infecção está se mantendo.

Obs.: como saber se é uma infecção aguda ou já cronificada?

A perpetuação do HBsAg por mais de 6 meses é sinônimo de CRONIFICAÇÃO da doença.

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LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
Forma crônica

Pacientes com diagnósticos de hepatite B crônica. Possíveis sorologias e


diagnósticos:

Situação 1:

HBsAg+; HBeAg +; enzimas normais

Indica uma hepatite crônica persistente, pois está o vírus está


multiplicando, mas não há lesão hepática. Conduta: esperar.

Situação 2:

HBsAg+; HBeAg +; transaminases hepáticas

Indica forma ativa, pois o vírus está multiplicando e há lesão de hepatócitos. Pode ser feito uma biópsia hepática
para saber grau de lesão e iniciar o tratamento.

Situação 3:

HBsAg+; HBeAg-; enzimas normais

Indica soroconversão, isto é, a normalização esperada após o tratamento da forma ativa (não é cura). É

indicativo de resposta terapêutica somente.

**A cura é extremamente rara e só seria caso o hemograma apresentasse:

HBsAg -; anti HBsAg ; carga viral nula ; enzimas hepáticas normais

**Profilaxia do bebê de mãe portadora de hepatite B: é mandatório tomar vacina contra hepatite B no nascimento e
administrar imunoglobulina ( anticorpos ) contra o vírus. Se realizados esses procedimentos, a chance de infecção

do bebê diminui para 4%.

Situação 4:

HBsAg +; HBeAg -; anti HBeAg- ; transaminases

É uma mutação do vírus, na qual não há expressão do HBeAg pelo vírus, e, portanto, não há produção do antiHBe,
mas o vírus continua a se replicar. A mutação ocorre no gene pré C, o códon de parada do DNA se move para um

local do DNA que precede o gene capaz de codificar esse antígeno, resultando na não produção desse antígeno. É

altamente virulento, o diagnóstico é através do PCR, em que encontra uma alta carga viral (> 10 elevado a 4).

Situação 5:

HBsAg +, HBeAg -; anti HBe +; transaminases

É uma mutação do vírus, o vírus é selvagem e se multiplica. Entrou nas células humanas na presença de HBeAg,

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LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
então foi formado o anti HBeAg, mas depois o “perdeu”.

Situações especiais:
Situação 1:
Paciente chega no consultório sem diagnósticos prévios e a sorologia
somente mostra:

Anti HBc igG; enzimas normais

Janela sorológica: anti HBC igG isolado com enzimas normais. Depois de
um tempo vai expressar o anti HBs.

Situação 2:

Anti HBc; enzimas elevadas

Vírus B oculto – mais comum em paciente c HIV, é mutante, não expressa o HBsAg, resistente à vacina.

Imunização
O antígeno vacinal é o HBsAg. Após a vacina é importante fazer sorologia para confirmação da imunização
adequada. Para o paciente ser imunizado é necessário antiHBs > 10 unidades.

Mecanismo genético:
O vírus da hepatite B apresenta em seu genoma os genes responsáveis pelo HBsAg, pelo antígeno do HBeAg e
antígeno do core. A mutação do vírus que não expressa o HBeAg, ocorre no gene pré C.

Existe um gene que produz um antígeno HBxAg, o responsável pela tumoração do vírus. Estimula o hepatócito a se
transformar numa célula cancerígena, pois se liga a um oncogene (protooncogene), e o estimula a se transformar em
uma célula tumoral. Por essa razão, é possível hepatocarcinoma nos indivíduos com hepatite B que não tem cirrose.

Replicação viral:

O vírus se liga nos receptores taurocolato dependente de sódio, é um


elemento que está na superfície hepática, conhecido como receptor de
albumina. O vírus B é normalmente endocitado, há fusão do envelope
com a membrana celular, o capsídeo vai para dentro da célula, mas é
desintegrado pelo pH ácido da célula. O genoma viral adentra o núcleo.
Assim que entra no núcleo usa a DNA polimerase da célula para
completar sua fita incompleta, e o reparo então é feito. O cccDNA é o
DNA responsável pela quiescência do vírus dentro da célula. Tem dois
caminhos, ou fica livre no núcleo da célula, ou incorpora ao genoma
celular, formando o epissoma. Esse elemento viral é empecilho para a
cura total da hepatite B.

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LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
O cccDNA transcreve o RNAm, DNA transcrito vai pro citoplasma onde vai fazer a síntese proteica. Parte do DNA vai
produzir o capsídeo viral, e alguns RNA genômico, que vão pro interior do capsídeo. A transcriptase reversa é um DNA
polimerase dependente de RNA. Essa enzima vai transformar o RNA em DNA fita dupla incompleta, que vai para o
retículo endoplasmático, onde vai receber elementos do envelope. No reticulo é englobado por vesículas endocíticas que
vão para o citoplasma, fundem com a membrana da célula e saem da célula, sem a lise da mesma.

O tratamento do HIV e hepatite B é o mesmo pois inibe a transcriptase reversa.

Hepatite C (HCV)
- Família: Flavivírus

- Gênero :hepacivírus)

- Genoma: RNA + fita simples

- Tamanho: 45-65 nm

- Esférico, encapsulado

- Genoma: RNA +

Genótipos = 1 a 7 e subtipos (a e b)

Proteínas estruturais = são antígenos estruturais, core, E1 e E2 (envelope )

Proteínas não estruturais = p7,NS2,NS3,NS4A,NS4B,NS5A e NS5B ( enzimas )

→ Período de incubação de 2 a 5 meses. 80 % cronifica. Possui forma aguda ou crônica, dependendo da resposta
imunológica eficiente do hospedeiro. Quadro clinico silencioso. O diagnóstico é feito na maioria das vezes
tardiamente, já no estágio de cirrose.

Transmissão: parecida com a da hepatite B, parenteral, não é considerado DST, a transmissão sexual é rara, e a
transmissão vertical é rara também. Transmissões descobertas recentemente: material contaminado em consultório
odontológico e serviços de manicures, tatuagem...

Não foi descrito hepatite fulminante na hepatite C.

Replicação viral:
As glicoproteínas do envelope E1 e E2 vão se ligar aos
elementos da membrana do hepatócito, como o SRB1,
CD81, e Claudin-1. É um elemento que vai facilitar a
proteínas estruturais e não estruturais, como capsídeo
e endocitose. O vírus entra pela vesícula endocítica,
pela alteração do pH, o capsídeo é desintegrado , e o
RNA é liberado no citoplasma. O RNA se transforma em
RNA m, produzindo enzimas. As enzimas produzidas
pelo vírus serão responsáveis pela transformação do
RNA + em -, necessário para produção do genoma, e
depois o retorno para o positivo. O vírus C é o
responsável pela maior parte dos transplantes
hepáticos(70%). 80 % das hepatites C cronificam. 50%

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LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
evolui p cirrose hepática. 60% das cirroses avançadas evoluem para hepatocarcinoma.

400 mil mortes por ano por hepatite C, 3000 no Brasil. É uma infecção silenciosa, 1,4-1,7 milhões de pessoas infectadas no
Brasil. São diagnosticadas hoje 155.000, e estima-se que 1 milhão de pessoas infectadas não foram diagnosticadas.

Genótipos do vírus da hepatite C:


O vírus da hepatite C possui diferentes genótipos:

-Genótipo 1 Prevalência de 70 % no Estado de São Paulo.

1 b: responde melhor ao tratamento. Evolução lenta.

1 a: responde pior que o 1 b. Evolução lenta.

-Genótipo 2: Prevalência de 5% no Estado de São Paulo. Boa evolução. Responde muito facilmente a todos os
esquemas terapêuticos.

-Genótipo 3 (a e b): Prevalência de 25% no Estado de São Paulo. Evolui muito mal. Muita esteatose hepática. Tem a
pior resposta ao tratamento.

-Genótipos 4 e 5: muito raro no Brasil.

-Genótipo 6: não descrito no Brasil.

Antigamente, os genótipos tinham importância para o tratamento por


interferon, A resposta era ruim. Surgiram os DAAS, que possuem ação
direta no vírus. Hoje, há cura, com apenas 2 comprimidos ao dia , de
3-6 meses e resolução de 95%.

Os pacientes com hepatite C crônica que evoluem para cirrose em


apenas 3 anos estão associados também à hepatite alcóolica, ou
outros vírus associados, como HIV etc. A maior parte leva cerca de

25 anos para desenvolver a cirrose.

Diagnóstico:
O diagnóstico é sorológico, através da presença do anticorpo anti HCV, a sorologia é tardia, positiva somente após 2
meses da infecção. O diagnóstico pode ser feito precocemente através do PCR. Por isso, o diagnóstico de hepatite aguda
é difícil de ser realizado.

A forma aguda pode ser diagnosticada desta forma:

1. PCR- vai detectar o material genômico do vírus

2. Se positivo, esperar 2 meses e fazer o teste sorológico

3. Se positivo, esperar 2 meses e repetir o PCR

Se o PCR for negativo, foi feito o clearance do vírus, foi


eliminado. Caso for positivo, o paciente está na forma aguda
da hepatite C, e é necessário o tratamento.

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LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
Critérios para indicação do tratamento:
-Biópsia hepática METAVIR (A2 e/ou F2) , antigamente o paciente só era tratado após F2, hoje pode se tratar
desde F0( grau de fibrose hepática ).

-Elastografia transitória hepática (Fibroscan)

-PCR p/ HCV quantitativo

-Genotipagem, para saber o tipo de vírus, apesar de existirem hoje drogas pan-genômicas (abrangem todos os
genótipos).

Se PCR der negativo, repete em 6 meses, e der negativo novamente cura .

Apresentações clínicas:
Assintomática (90% das vezes), aguda ictérica (rara), fulminante (rara) e crônica (85% das vezes).

Manifestações autoimunes extra-hepáticas:

Artrites, Hashimoto, glomerulites, líquen plano, porfiria tarda, poliartrite nodosa, crioglomulinemia, SJÖGREN,
diabetes, urticária crônica, serosites.

“Todo vírus que tem manifestação crônica tem manifestação extra-hepáticas “

HEPATITE B X C

O vírus da hepatite B é o mais resistente livre e dentro da célula, por


isso alta transmissibilidade. Em procedimentos de esterilização,
uma vez eliminado o VHB, os demais vírus também foram
eliminados (menos resistentes). Como já mencionado, o vírus da
hepatite B é mais comum em forma de DST, diferentemente do
vírus C, e a transmissão pode ocorrer também de forma horizontal,
como em compartilhamentos de giletes,

talheres e outros instrumentos perfurocortantes. Os orientais têm


susceptibilidade maior a hepatite B, causa desconhecida, mas
provável disfunção de célula NK. Transmissão também por acidentes
ocupacionais, principalmente nos hospitais, também em

áreas endêmicas como Amazônia, transmissão vertical, por filhos de mães contaminadas. Apesar de já existir a
vacina, a hepatite B ainda causa grandes quantidades de óbitos no mundo.

A hepatite C era conhecida como não A não B. aos anos 80 já se conheciam. Já o vírus da hepatite C, tem como forma
principal de transmissão a parenteral, isso é transfusão de sangue, manuseamento de drogas injetáveis, acidentes
ocupacionais, também em transplante de órgãos, acupuntura, piercing.... O grande problema da hepatite C é que
somente foi descoberto em transfusões sanguíneas em 1994. Em pacientes que realizaram transfusão sanguínea ou
transplante de órgãos antes dessa data, é mandatório investigar a hepatite C.

A hepatite C é uma epidemia silenciosa, diferentemente das demais hepatites virais, está em constante crescimento de taxas
de incidência e detecção. Além disso, é a hepatite viral que mais causa mortes no mundo atualmente (75% morte por hepatite
viral) . Estima- se que 3,5 milhões de pessoas morram por essa infecção todo ano, em contraste com a hepatite B, que mata

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LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
750 mil pessoas. As mortes por hepatite C ultrapassam até mesmo as mortes por infecção por HIV. A hepatite C também é a
principal causa de hepatocarcinoma, e consequentemente maior responsável por mortes por hepatocarcinoma.

Hepatite D (HDV )

- Família: desconhecida

- Genoma: RNA simples

→ É um viróide, necessita de componentes do vírus B para se multiplicar, sobretudo o envelope proteico do vírus B. É
um vírus presente na Amazônia. Perfil semelhante ao da hepatite B: praticamente mesmo período de incubação e
transmissão. Possui a forma aguda e crônica. Pode evoluir para hepatite aguda grave. Pode ser dividido em:

-Superinfecção: adquire vírus B e E juntos, e possui maior chance de evoluir para hepatite aguda grave.

Coinfecção: já tem o vírus B e adquire o E, acontece na maioria das vezes.

Hepatite E (HEV)

-Família hepaviridae (Hepivirus)

- Genoma : RNA +

→ Perfil semelhante ao hepatite A, mesma forma de transmissão, e período de incubação.

Importante na gravidez: grande chance de evoluir para hepatite aguda grave ( cerca de 70%). Estima se que 6% da
população já tenha tido contato com o vírus.

Não cronifica no Brasil. No Oriente Médio está cronificando, através da ingestão de carne de animais de caça.

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DENGUE
Vírus da dengue

Gênero: flavivírus

O gênero flavivírus inclui doenças como a febre amarela, dengue, Zika vírus , febre do oeste do Nilo, encefalite equina japonesa
etc.

Família: flaviviridae ( flavi = amarelo )

A maioria dos vírus dessa família é transmitida por artrópodes ( mosquitos, carrapatos ...) chamado então de arboviroses.

Vetor: mosquito Aedes aegypti

Obs.: apenas com vetor artrópode é considerado uma arbovirose. Quando o animal não é artrópode, é considerado
hospedeiro intermediário ou definitivo.

Apresenta RNA fita simples , RNA +

São envelopados e de morfologia esférica.

Há 4 sorotipos de dengue ( 1, 2 , 3 e 4), importantes na fisiopatologia e tratamento das doenças. Todos os tipos podem causar
as formas da dengue, desde a dengue febril ( quadro clínico mais leve ) até a dengue hemorrágica ( possivelmente letal ). os
subtipos 2 e 3 são mais associados à forma hemorrágica.

Genoma é composto por 11 Kb. Possui 3 proteínas estruturais, de membrana ( capsídeo e envelope – E,M e C ) e 7 não
estruturais, que serão detalhadas neste resumo.

Replicação viral

A proteína E, do envelope, é a responsável pela ligação do vírus às células. Várias moléculas podem agir como receptor para
a proteína E do vírus. A ligação permite a formação de um endossomo na célula hospedeira ( dependente de uma enzima
chamada clatrina ). A medida que o vírus entra na célula, funde seu envelope com a membrana do endossomo, o capsídeo
então adentra à célula, o genoma viral se encaminha ao retículo endoplasmático rugoso, onde começa a sua replicação viral,
e a termina no complexo de Golgi, em que uma nova partícula viral é composta. A replicação ocorre totalmente no citoplasma,
ou seja, não há interação com o núcleo celular e, portanto, as doenças ocasionadas por vírus desse gênero não são
cronificáveis.

As proteínas pertencentes ou produzidas pelo vírus da dengue são


expostas na superfície celular via complexo de histocompatibilidade tipo
1 ( MHC ), principalmente a proteína não estrutural número 1 ( NS1 )
secretada pela célula infectada , mensurável também na circulação
sanguínea. As proteínas apresentadas via MHC também atuarão no
processo de ativação do sistema imunológico, ativando resposta celular
e humoral, resultando na produção de anticorpos, ( específicos para cada
proteína estrutural do vírus ). A longo prazo, os anticorpos atuarão
impedindo a fusão do envelope à célula, e a replicação viral.

Epidemiologia

A dengue é uma doença tropical, prevalente nas regiões entre Trópico de Câncer e capricórnio. Muito prevalente na América
Latina, México, Flórida, África subsaariana e sudeste asiático. Com o aquecimento global, a doença tem migrado para regiões
que antigamente eram frias.

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LETÍCIA NANO- MEDICINA UNIMES
50 milhões de novos infecções por ano no mundo, espalhados em cerca de 100 países. O mosquito Aedes aegypti é
extremamente adaptado a ambientes urbanos. A doença se disseminou entre século 15 e 19, chegando ao Brasil através do
tráfico de escravos na época colonial. O mosquito tem característica de ser listrado, e é a fêmea capaz de picar os seres
humanos ( hematófago ). Os humanos são os hospedeiros definitivos, mas o vírus é capaz de ser transmitido também aos ovos
desse inseto. Outros mosquitos pertencentes ao gênero Aedes são capazes de transmitir a dengue em área urbana, mas o
Aedes aegypti é predominante. A dengue pode acometer também primatas.

Ciclo do mosquito

A fêmea do mosquito põe ovos em um ambiente com água parada, em que os ovos já
possuem o vírus, os ovos se desenvolvem em larvas no ambiente aquático, em seguida em
pupa, que eclode e libera os mosquitos adultos. A fêmea desse mosquito adulto ao picar um
ser humano saudável, inocula o vírus, e este atinge a circulação sanguínea e infecta o
hospedeiro. Um mosquito não infectado ao picar o hospedeiro já infectado, se transforma
em vetor e o ciclo então continua.

Profilaxia alternativa: soltura de mosquitos machos sem capacidade reprodutiva. Há também a possibilidade da soltura de
mosquitos infectados pela bactéria Wolbachia, que impede a sobrevivência do vírus dentro do vetor.

Infecção

A dengue culmina em síndrome febril aguda. A febre é quase obrigatória na dengue. Há também situação de aumento da
permeabilidade capilar, onde há extravasamento do liquido intravascular para o ambiente extravascular. Apesar de ser
denominada uma doença hemorrágica, a hemorragia propriamente dita não ocorre, e sim o extravasamento de líquidos como
mencionado.

O vírus faz sua primeira replicação em linfonodos locais, em células musculares estriadas e lisas e fibroblastos. Com a
replicação inicial se produz a viremia e se dissemina por todo o organismo, livre no plasma ou no interior de monócitos e
macrófagos. Esse vírus tem tropismo por estas células fagocitárias, as quais são importantes sítios para sua replicação. Nessas
células, é estimulada a secreção de proteínas pró inflamatórias do hospedeiro (IL-1, IL-6, TNF , prostaglandinas...) , e a ativação
da resposta inicialmente celular e futuramente humoral. A secreção dessas proteínas culmina no aumento da permeabilidade
capilar. A proteína NSI, como já citada, modula a produção do glicocálix pelas células endoteliais, diminuindo sua expressão.
O glicocálix tem a função de adsorver água, e a diminuição de sua expressão resulta na repulsão da água de dentro do vaso
sanguíneo. Além disso, no contexto de processo inflamatório, na dengue ocorre rápido consumo de plaquetas e, portanto, os
pacientes são susceptíveis a sangramentos.

Todos os subtipos do vírus possuem a capacidade de produzir uma síndrome hemorrágica, se a reação inflamatória for
exacerbada. No entanto, há medida em que há novas infecções, principalmente com sorotipos diferentes (ex: 1a infecção:
tipo 3, 2a infecção tipo 2) a chance de desenvolver o quadro hemorrágico aumenta.

Com uma infecção prévia, a nova infecção, com um sorotipo diferente, faz com que o anticorpo produzido contra o sorotipo
antigo piore o quadro clínico da doença.

Os anticorpos produzidos para o sorotipo prévio podem se ligar ao novo sorotipo do vírus. O anticorpo é internalizado ao
macrófago através do receptor de imunoglobulina, via opsonização (o macrófago fagocita o vírus juntamente ao anticorpo).
No entanto, esse anticorpo não tem função neutralizante para o sorotipo desse novo vírus, e então o vírus se aproveita para
infectar o macrófago. O processo de internalização do anticorpo é muito mais eficiente para a replicação do vírus, do que a
infecção pelo vírus sozinho em uma célula hospedeira. Com aumento da viremia e, portanto, dos mediadores inflamatórios,
o quadro clínico da doença é mais grave, comparado à infecção prévia.

Mecanismos de escape do sistema imunológico: à medida que o vírus se replica no retículo endoplasmático celular, as
proteínas não estruturais agem inibindo a formação de interferon endógeno (substância antiviral ), e diminuindo a resposta
celular.

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Quadro clínico

Inicialmente com quadro clínico de febre, febre alta que aparece subitamente, e de duração no máximo de 7 dias. O quarto e
quinto dia são os dias mais críticos, pois é o período em que pode ocorrer a fase hemorrágica. Após esse período, se inicia a
recuperação do paciente, com a reabsorção do liquido no espaço intersticial, normalização das plaquetas e diminuição do
processo inflamatório. A mortalidade da doença é 2% (quando desenvolvida a forma hemorrágica ).

No sétimo e oitavo dia já é possível dosar a presença de anticorpos no sangue e realizar o diagnóstico.

O período de incubação varia de 3 a 7 dias.

Sintomas: febre, dores articulares, dor de cabeça retro orbitária, e rush morbiliforme, inapetência, fenômenos hemorrágicos
cutâneos –mucosos ( como sangramento gengival ).

Prova do laço: é utilizada para prever a possibilidade do fenômeno hemorrágico na dengue, embora a efetividade seja baixa.

Como fazer: calcule a pressão sanguínea do paciente

2x P sistólica + P diastólica/2= Pa média

Insufle o manguito até o valor referente da Pa média, e espere 5 min, observando o número de petéquias na área inferior ao
manguito. Em uma área de 2,5X 2,5cm, o normal é em torno de 2 petéquias. O aparecimento de 20 ou mais petéquias na área
em questão é resultado positivo, pode ser indicativo do fenômeno hemorrágico e, portanto, mais atenção deve ser
direcionada ao paciente.

Para precaução, quando o paciente possui prova do laço positivo, é recomendável a administração de 1/3 do tratamento
hídrico, utilizado nos pacientes com a febre hemorrágica, antes do retorno do paciente a sua residência.

Diagnóstico

Pode ser realizado através do exame para identificação da carga viral, no entanto é caro, e inexistente no sistema público de
saúde atualmente; através do teste rápido da proteína NS1 no sangue, presente até o quarto dia do quadro clínico; através
da pesquisa de igM da dengue após o 7o dia.

Tratamento

É de suporte, basicamente promover a hidratação e tratar os sintomas da doença (como dor de cabeça etc. ).

Vacinas

Trata-se de vacina atenuada, composta pelos quatro sorotipos vivos do vírus dengue, obtidos separadamente por tecnologia
de DNA recombinante.

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FEBRE AMARELA
Vírus RNA fita dupla +, envelopado

Gênero: flavivírus

Família: flaviviridae

Genoma contém 11kb e 7 proteínas não estruturais. A estrutura do vírus é semelhante ao da dengue e demais vírus da
família.

É uma arbovirose. Só existe um sorotipo do vírus.

Obs.: a febre amarela se manifesta também em macacos, no entanto não é transmitida por eles. Esses animais são
importantes pois servem como indicador da presença do vírus em uma determinada região.

O vírus da febre amarela foi o determinante da Sd. hemorrágica febril aguda ou Sd. febris ictero-hemorrágicas (SFIHA ),
conjunto de doenças que entram nesse diagnóstico diferencial, caracterizadas por icterícia, quadros hemorrágicos e febre.
São elas: leptospirose, dengue, febre amarela, meningoccemia, e hepatite A.

A entrada do vírus na célula ocorre através da ligação da proteína E aos receptores celular, e a fusão ocorre após endocitose
mediada por clatrina, processo semelhante ao já descrito na doença causada pela dengue.

Epidemiologia

É uma doença tropical, restrita na faixa equatorial, endêmica na região da Amazônia, mas também presente nas regiões
sudeste e sul. Em São Paulo, até 2010, obtiveram 30 casos/ ano com média de 13 óbitos/ano (coeficiente de letalidade
aproximadamente 50% ).

Há o ciclo selvagem da doença, que corre nas florestas tropicais, em que os macacos, marsupiais e roedores podem ser
afetados e o ciclo periurbano, em que os humanos residentes de áreas próximas às florestas transitam também às áreas
urbana, e futuramente este ciclo se torna urbano.

A doença tem prevalência maior no ciclo o sexo masculino no ciclo periurbano devido a ocupação como trabalhadores nas
florestas.

Infecção

O vírus infecta macrófagos e células dendríticas, onde ocorre a viremia inicial, e infecta também o hepatócito. A disseminação
é realizada através do sistema retículo endotelial, então os principais órgãos afetados são fígado, rim, medula óssea. No
fígado, além de infectar os hepatócitos, infecta as células de Kupfer, que por sua vez liberam grandes quantidades de
citocinas inflamatórias, que danificam os hepatócitos em uma lesão necro-hemorrágica. Como consequência desse evento
inflamatório, ocorre a hepatite e necrose do fígado. As manifestações clínicas são: febre, vômito, diarreia e dor abdominal.

A entrada do vírus nas células ocorre através da formação de um endossomo. O vírus primeiramente é reconhecido pelo
receptor toll-like 3 (que reconhece padrões associados a RNA), e que vai determinar a produção de interferon. Essas
proteínas (interferon ) acionam o sistema imunológico na resposta celular, que por sua vez vai destruir as células afetadas.
Em conjunto à produção de interferon alfa e beta, demais proteínas de membrana são ativadas e que induzem a célula a um
estado anti-inflamatório, para proteger-se da entrada viral. No entanto, a proteína não estrutural 3 e 4 (produzida a partir
do genoma viral ) impede a transcrição e produção do interferon, e a proteína não estrutural 5 diminui a resposta da
proteção viral, ou seja, as proteínas produzidas pelo vírus modulam a resposta imunológica contra ele, um mecanismo de
evasão do sistema imune.

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Além da resposta inflamatória que danifica os hepatócitos, o próprio vírus induz os hepatócitos à forma apoptótica, e que
em grande velocidade, leva à morte maciça dos hepatócitos. Nesse momento da doença, é necessário fazer transplante de
fígado.

Obs.: o processo de cronificação da hepatite C ocorre de forma semelhante.

Quadro clínico

Período de incubação: de 3 a 6 dias ( média 4 dias ). 15% dos pacientes com a doença desenvolvem a forma grave, e nessa
forma a taxa de letalidade é 50%.

O quadro clínico pode ser classificado em leve, moderado e grave. A forma leve é caracterizada por febre, mialgia, náusea,
discreta icterícia, plaquetopenia e elevação moderada das enzimas hepáticas (transaminases ). A forma leve é confundível
com o quadro clínico da dengue, o diagnóstico diferencial vai ser realizado através do exame laboratorial. Já na forma grave,
o paciente apresenta todos os sintomas já mencionados na forma leve, no entanto, há manifestações hemorrágicas, icterícia,
insuficiência renal, intensa plaquetopenia e aumento das transaminases (cerca de 5000/10.000U/L). Há também a forma
maligna, quando há hemorragia intensa, e que evolui para o falecimento do paciente.

No período de infecção inicial, nos primeiros 3 dias, há sintomas inespecíficos, confundíveis com as demais doenças. É comum
que ocorra o período de remissão, período de aproximadamente 48 h em que os sintomas parecem diminuir de intensidade,
o paciente demonstra possuir mais disposição, ocorre desaparecimento da febre e
melhora dos exames laboratoriais. No entanto, logo após o período de remissão, se
inicia o período tóxico, em que os exames laboratoriais indicam uma piora do quadro
clínico súbita, com início de distúrbio de consciência, início de cascatas inflamatórias
no organismo, que culminam na falência hepática, e consequentemente na
encefalopatia hepática, edema cerebral, herniação cerebral e morte. Um sinal
observado nesse período é o vômito negro, decorrente do sangue digerido
proveniente de sangramentos do trato digestório.

• Tríade forma grave = icterícia, hemorragias e insuficiência renal aguda

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico-epidemiológico, é necessário a suspeita para a realização de exames laboratoriais. A suspeita de febre
amarela ocorre em pacientes que estiveram presentes em áreas endêmicas afetadas pela doença, ou em risco, 15 dias antes
do aparecimento dos sintomas, quadro febril agudo acompanhado de cefaleia, mialgia, dores locais, icterícia, e
manifestações hemorrágicas, e presença ou não de certificado de vacinação.

O diagnóstico é realizado através de 2 métodos. O método escolhido depende do momento da doença. De acordo com o
protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde, para diagnóstico de casos agudos da febre amarela, até 10 dias após o
início dos sintomas, é usada a técnica de PCR para a detecção do material genético do vírus a partir de fluidos e tecidos. Já a
partir do sexto dia após o início dos sintomas ou após o final dos sintomas, se utilizam os testes sorológicos, que identificam
a presença de anticorpos contra o vírus produzidos pelo organismo do paciente (ou busca pelo NS1 ).

Tratamento

O tratamento é de suporte, amenização dos sintomas, hidratação intensa (80 ml/kg/dia) e monitoramento na UTI. A
administração de medicamentos inclui: novalgina, dipirona etc.

Obs.: Em nenhuma hipótese pode ser administrado aspirina, pois o tromboxano é inibido e a agregação plaquetária também.

Vacinas

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A vacina contra febre amarela é a medida mais importante para prevenção e controle da doença. É produzida no Brasil desde
1937, é constituída por vírus vivos atenuados derivados de uma amostra africana do vírus amarílico selvagem. Apresenta
eficácia acima de 95% (cerca de 99% ). A vacina é realizada com ovo e, portanto, pessoas alérgicas a ovos não devem tomar
a vacina. A aplicação é necessária para moradores de áreas endêmicas ou de transição, e viajantes internacionais. A vacinação
deve ser realizada 15 dias antes da data da viagem. Precisam se imunizar crianças a partir de nove meses e adultos até 59
anos, com apenas uma dose da vacina. Assim, a proteção está garantida para o resto da vida. Para indivíduos não vacinados,
a orientação é receber a dose única.

As manifestações adversas são mais comuns na primeira aplicação, portanto, se um paciente não se recorda quanto a
aplicação prévia da vacina, é importante aplicá-la como prevenção. Indivíduos vacinados com a dose fracionada ficam imunes
ao vírus com duração de 1 ano, e não possui validação internacional. A vacinação deve ser adiada em pacientes em uso de
quimioterápicos, em uso de corticosteroides etc., e é contraindicada para pacientes gestantes, idosos (acima 65 anos ),
pacientes com imunodeficiência primária adquirida, doenças hematológicas, doenças neurológicas prévias graves, alérgicos
a ovos e lactantes.

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Observações:

Esse resumo foi realizado por uma estudante de medicina e não substitui as aulas lecionadas referente ao assunto
virologia.