SERVIÇO DE PSICOLOGIA FADERGS

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(TCLE)

Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido declaro que fui informado (a), de forma

clara e detalhada, dos objetivos e do funcionamento do Serviço de Psicologia da FADERGS. Tenho o

conhecimento que receberei resposta a qualquer dúvida sobre os procedimentos e outros assuntos

relacionados com este Serviço, bem como terei liberdade para retirar meu consentimento a qualquer

momento e deixar de frequentar o Serviço, após entrevista final de desligamento do atendimento.

Igualmente declaro-me ciente que, após duas faltas consecutivas, sem justificativa, serei desligado dos

atendimentos prestados pelo Serviço.

Declaro-me ciente que estou sendo atendido em um serviço-escola, de modo que o serviço aqui

recebido será oferecido por Psicólogos em formação, com a supervisão de um professor habilitado como

Psicólogo pelo Conselho Regional de Psicologia, e que, portanto alguns dos dados podem ser utilizados

para fins de estudo e pesquisa. Entendo que se manterá caráter confidencial as informações registradas,

relacionadas com a minha privacidade, salvo exceções previstas pelo Código de Ética do Psicólogo. Estou

ciente também, que sendo atendido pela modalidade grupal a confidencialidade das informações

compartilhadas seguem os mesmos preceitos anteriormente descritos, e em caso de eventual registro de

imagem do grupo, as mesmas têm caráter sigiloso, servindo para fins de registro interno de evidências desta

atividade acadêmica.

Este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido tem validade durante o período do

tratamento psicológico do paciente/cliente.

Porto Alegre, _____ de ______________________ de ______

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Ass. Paciente/Cliente ou Responsável (em caso de menor de idade)

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Coordenadora Serviço de Psicologia