Bruno Torres Bezerra

1
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
RECONSTRUÇÃO DA FENDA ALVEOLAR UTILIZANDO OSSO AUTÓGENO E

OSSO LIOFILIZADO ASSOCIADO AO PLASMA RICO EM PLAQUETAS:
ESTUDO DE SÉRIE DE CASOS
BRUNO TORRES BEZERRA
ARACAJU (SE)
2018
2
RECONSTRUÇÃO DA FENDA ALVEOLAR UTILIZANDO OSSO

BRUNO TORRES BEZERRA 2018
AUTÓGENO E OSSO LIOFILIZADO ASSOCIADO AO PLASMA RICO
EM PLAQUETAS: ESTUDO DE SÉRIE DE CASOS
3
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE


OSSO LIOFILIZADO ASSOCIADO AO PLASMA RICO EM PLAQUETAS: ESTUDO
DE SÉRIE DE CASOS
Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Sergipe como
requisito parcial para obtenção do título de
Doutor em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Carlos Ferreira

da Silva
ARACAJU (SE)
2018
4
Ficha catalográfica a ser elaborada pela Biblioteca da Saúde/UFS
B574r Bezerra, Bruno Torres. Reconstrução da fenda alveolar utilizando osso

autógeno e osso liofilizado associado ao plasma rico em plaquetas : estudo de série de
casos / Bruno Torres Bezerra ; orientador Luiz Carlos Ferreira da Silva. – Aracaju,
2018. 112 f. : il. Tese (doutorado em Ciência da Saúde)– Universidade Federal de
Sergipe, 2018.
1. Processo alveolar -cirurgia. 2. Lábio leporino. 3. Fenda palatina. 4. Plasma

sanguíneo. 5. Plaqueta (sangue) I. Silva, Luiz Carlos Ferreira da, orient. II. Título.
CDU 616.315-007.254
5


OSSO LIOFILIZADO ASSOCIADO AO PLASMA RICO EM PLAQUETAS: ESTUDO
DE SÉRIE DE CASOS
APROVADA EM:
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da

Universidade Federal de Sergipe e aprovada pela Banca Examinadora.
Prof. Dr. Paulo Almeida Junior

UNIT-SE
_________________________________________________________________
Prof. Dr. Thadeu Roriz Silva Cruz
FUNESA - SE
______________________________________________________________________
Prof. Dr. Carlos Anselmo Lima
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde - UFS
______________________________________________________________________
Prof. Dr. Roberto Prado
UERJ-RJ
___________________________________________________________
_____
ARACAJU
6
2018
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, por sempre me incentivarem na busca pelo conhecimento, sem medir
esforços para que tivesse uma boa educação e formação, são sem dúvida os meus pilares em
caráter, amor e honestidade. Serei sempre grato por tudo que fazem por mim, e por me
apoiarem em todas as minhas decisões
7
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao meu orientador, Prof. Dr. Luiz Carlos Ferreira da Silva, por sempre ter mostrado
sua grandiosidade como mestre e pessoa, serei eternamente grato pela forma que conduziu e
me orientou nesta pesquisa. Jamais esquecerei todas as oportunidades que me deu, algumas
pessoas entram em nossa vidas para realmente mudá-las para melhor. Obrigado por ter
cruzado a minha e me guiado pelo caminho correto para me tornar um cirurgião. Você sempre
será minha referência como cirurgião e pessoa. Além de um grande mestre, posso afirmar que
se tornou um dos meus melhores amigos. Obrigado por tudo!
8
AGRADECIMENTOS
A Deus, que sempre esteve presente em toda essa jornada, me dando forças sempre que
precisei.
A minha irmã Fernanda, Edson e Guilherme, por todo incentivo, amor e carinho ao
longo desses anos. Vocês foram essenciais nessa caminhada.
A Marlua, minha namorada, por todo amor e carinho de sempre, sua presença ao meu
lado me trouxe energia e tranquilidade para que pudesse concluir este trabalho de forma
agradável.
Ao Prof. Dr. Roberto Prado, por ter sido o meu mentor e grande fonte de segurança
durante todo meu treinamento como cirurgião. Nunca esquecerei seus ensinamentos e tudo
que fez por mim.
Aos meus eternos mestres Prof. Edvaldo Dória e Prof. José Carlos Pereira, por terem
me apresentado à Cirurgia Buco-Maxilo e me mostrado a grandiosidade desta especialidade.
Ao Dr. Aristóteles Bispo por ser um exemplo de seriedade e humanidade, com certeza
me ensinou a ver com outros olhos o paciente portador de fissura labiopalatal.
Aos amigos Renato Brandão e Fabrício Figueiredo, por toda a ajuda e disponibilidade
durante a elaboração desta pesquisa, vocês foram além de grandes amigos, incentivadores na
confecção deste estudo. Vamos comemorar agora!
A John Nadson por toda ajuda e participação na coleta dos dados, aprendemos muita
coisa juntos, além de nos tornarmos grandes amigos.
A Márcio André e Gilliane Rocha, pela fundamental ajuda nas correções gramaticais,
obrigado pela atenção e carinho.
Ao programa de Pós – Graduação em Ciências da Saúde da UFS-SE e todos os seus

professores, por terem me acolhido e me apresentado a área da pesquisa.
A todos os pacientes da SEAFESE, por terem me mostrado a grandiosidade da vida,

mesmo com todos os problemas, sempre estiveram com um belo sorriso no rosto.
9
Meu muito obrigado!!!
“A simplicidade é o último degrau da sabedoria “
Kahlil Gibran
10
Reconstrução da fenda alveolar utilizando osso autógeno e osso liofilizado associado ao

plasma rico em plaquetas: estudo de série de casos, BEZERRA, B.T. Universidade Federal
de Sergipe, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2018.
RESUMO
Introdução: A reconstrução da fenda alveolar é uma etapa de grande importância no

tratamento dos pacientes portadores de fissura lábio-palatal. Esta fase do tratamento corrige a
comunicação buco-nasal, melhora a fonação, previne o colapso do arco maxilar, melhora a
condição periodontal dos dentes adjacentes e promove suporte ósseo para erupção do canino
não irrompido. Objetivos: Avaliar a reconstrução do osso alveolar com a enxertia óssea e
comparar os resultados de dois diferentes grupos de materiais de enxerto ósseo: osso autógeno
da sínfise mandibular e osso liofilizado associado ao plasma rico em plaquetas (PRP) na
reconstrução de fendas alveolares. Métodos: Quarenta e cinco indivíduos foram incluídos nos
critérios estabelecidos e aceitaram participar deste estudo de série de casos. Os pacientes
foram avaliados quanto a redução da área e volume, posteriormente foram divididos em dois
grupos. Grupo A pacientes que receberam enxerto ósseo autógeno da sínfise mandibular na
fenda alveolar e o Grupo B pacientes que receberam osso liofilizado associado ao PRP.
Tomografia computadorizada tipo cone beam foram realizadas e reconstruídas
tridimensionalmente em todos os pacientes no pré-operatório e no pós-operatório de 1 ano.
Resultados: Uma redução significativa foi encontrada na área e volume em todos os pacientes,
no grupo A e no grupo B. Entre os grupos, não foram encontradas diferenças significantes na
área e volume. Conclusão: Osso liofilizado associado ao PRP é uma boa opção para a
reconstrução de fendas alveolares, e promove bons resultados assim como o osso autógeno.
Palavras-chave: Enxerto de osso alveolar; Fenda labial; Fenda Palatina; Plasma rico em
plaquetas.
11
Reconstruction of the alveolar cleft using autogenous bone and lyophilized bone
associated with platelet rich plasma: case series study, BEZERRA, B.T. Universidade
Federal de Sergipe, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2018.
ABSTRACT
Introduction: The reconstruction of the alveolar cleft is a step of great importance in the
treatment of patients with lip and palate cleft. This phase of treatment corrects oral-nasal
communication, improves phonation, prevents maxillary arch collapse, improves periodontal
condition of adjacent teeth, and promotes bone support for non-erupted canine eruption.
Objective: To evaluate the reconstruction of the alveolar bone with the bone graft and to
compare the outcomes of two different bone graft materials: autogenous bone grafts from
mandibular symphysis and lyophilized bone grafts associated with platelet-rich plasma (PRP)
for the reconstruction of alveolar cleft. Methods: Forty five individuals met the inclusion
criteria and accepted to participate in the case series study. Patients were evaluated for area
and volume reduction and were then divided into two groups. Group A patients underwent
alveolar bone grafting using autologous bone graft and group B patients using bovine bone
graft associated with PRP. Cone beam computed tomography scans were taken, and
reconstructed three-dimensionally for all patients preoperatively and 1 year postoperatively.
Results: A significant reduction was detected for area and volume in all patients, within the
group A and the group B. Between groups, no significant difference was found for area or
volume. Conclusion: Lyophilized grafts associated with PRP are a good option for the
reconstruction of alveolar clefts, and provide good results such as autologous bone grafts.
Keywords: Alveolar bone grafting; Cleft lip; Cleft palate; Platelet-rich plasm.
12
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Classificação das fissuras de lábio e de palato ........................................................ 29

Figura 2 - Fenda óssea alveolar em paciente fissurado............................................................. 30
Figura 3 - Linha do tempo da pesquisa. .................................................................................... 50
Figura 4 - Processamento do arquivo DICOM, criando um modelo virtual 3D ...................... 51
Figura 5- Reconstrução pré-operatória do defeito ósseo pré-operatório da fenda alveolar em
3D e valores de área e volume em mm² e mm³ respectivamente ............................................ 52
Figura 6 - Aspecto clínico intraoral de paciente portador de fenda alveolar unilateral esquerda
................................................................................................................................................... 54
Figura 7 - Foto transoperatória ilustrando a dissecção da mucosa nasal ................................. 55
Figura 8 - Aspecto clínico da fenda alveolar preparada para receber o enxerto ...................... 55
Figura 9 - Aspecto clínico da área doadora da sínfise mandibular .......................................... 55
Figura 10 - Particulação do enxerto ósseo ............................................................................... 56
Figura 11 - Enxerto ósseo particulado ..................................................................................... 56
Figura 12 - Osso liofilizado ..................................................................................................... 57
Figura 13 - Tubo de ensaio após a primeira centrifugação do sangue coletado ...................... 57
Figura 14 - Plasma rico em plaquetas associado ao osso liofilizado Bio-Oss® ........................ 58
Figura 15 - Plasma rico em plaquetas associado ao osso liofilizado Bio-Oss® inserido na fenda
alveolar ..................................................................................................................................... 58
Figura 16 - Divisão dos pacientes em grupos…………………………………………….......60
Figura 17 - Rescontrução 3D evidenciando o aspecto pré-operátorio de fenda alveolar
esquerda……………………………………………………………………………………....68
Figura 18 - Rescontrução 3D evidenciando o aspecto pós-operátorio de fenda alveolar
esquerda .................................................................................................................................. .68
13
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS
Tabela 1 - Características clínicas e demográficas da amostra ................................................ 63

Tabela 2 - Redução na área média e volume médio com enxerto Autógeno ........................... 63
Tabela 3 - Redução na área média e volume médio com enxerto PRP .................................. 64
Tabela 4 - Redução relativa da área e volume ......................................................................... 64
Tabela 5 - Redução geral na área média e volume médio……………………………...……...65
Tabela 6 - Complicações da amostra........................................................................................65
Gráfico 1 - Redução volumétrica 1 ano após a cirurgia de acordo com o tipo de enxerto ósseo.
................................................................................................................................................... 66
Gráfico 2 - Redução relativa de volume 1 ano após a cirurgia de acordo com o tipo de enxerto
ósseo..........................................................................................................................................67
14
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
2D Bidimensional
3D Tridimensional
cc centímetro cúbico / 1 cc = 1 mL (mililitro)
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine.
EOAS Enxertia óssea alveolar secundária
EOA Enxerto ósseo autógeno
kV Kilovoltagem
mA Miliamperagem
micro-CT Micro computed tomography
mm² Milímetro quadrado
mm³ Milímetro cúbico
PRP Plasma rico em plaquetas
ROG Regeneração óssea guiada
seg Segundos
TCFC Tomografia computadorizada por feixe cônico
FC Fatores de Crescimento
FL Fenda Labial
FLP Fenda Lábio-palatal
EV Endovenoso
15
BMP Bone morphogenetic protein
LISTA DE SÍMBOLOS
® Marca registrada
± Mais/menos
≅ Aproximadamente
°C Graus Celsius
% Porcentagem
16
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 18
2. REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................ 21
2.1 EPIDEMIOLOGIA ......................................................................................................... 23
2.2 ETIOPATOGENIA ......................................................................................................... 24
2.3 CLASSIFICACÃO ......................................................................................................... 28
2.4 TRATAMENTO DA FISSURA LABIOPALATAL ...................................................... 29
2.5 FENDA ALVEOLAR .................................................................................................... 30
2.6 IDADE IDEAL PARA ENXERTIA DA FENDA ALVEOLAR ................................... 33
2.7- DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DA FENDA ALVEOLAR ..................................... 35
2.8- RECONSTRUCÃO DA FENDA ALVEOLAR E TIPOS DE ENXERTO ................. 39
3. OBJETIVO ......................................................................................................................... 46
3.1 OBJETIVO GERAL ...................................................................................................... 47
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................ 47
4. MÉTODO ........................................................................................................................... 48
4.1- ASPECTOS ÉTICOS .................................................................................................... 49
4.2- DESENHO DO ESTUDO ............................................................................................. 49
4.3- AQUISIÇÃO DA IMAGEM ......................................................................................... 50
4.3.A- PROCESSAMENTO DA IMAGEM 3D ................................................................... 51
4.3.B- AVALIAÇÃO DA ÁREA E VOLUME .................................................................... 51
4.4- PROCEDIMENTOS (INTERVENÇÕES) .................................................................... 52
4.4.A- ANESTESIA .............................................................................................................. 52
4.4.B- PROCEDIMENTOS PRÉ- CIRÚRGICOS ............................................................... 53
4.4.C- TÉCNICA CIRÚRGICA............................................................................................ 53
4.4.D- CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO ........................................................................... 58
4.5- REGISTRO .................................................................................................................... 59
4.6- AVALIAÇÃO DA RECONSTRUÇÃO ....................................................................... 59
4.7- MÉTODOS ESTATÍSTICOS ........................................................................................ 60
5. RESULTADOS ................................................................................................................... 61
6. DISCUSSÃO........................................................................................................................ 69
17
7. CONCLUSÃO ..................................................................................................................... 76
8. REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 78
9 APÊNDICES ........................................................................................................................ 93
APÊNDICE A .......................................................................................................................... 94
APÊNDICE B ................................................................................................................................................ 96
10. ANEXOS ........................................................................................................................... 98
ANEXO A ............................................................................................................................... 99
ANEXO B .............................................................................................................................. 100
ANEXO C .............................................................................................................................. 101
ANEXO D .............................................................................................................................. 107
18
INTRODUÇÃO
19
1. INTRODUÇÃO
As anomalias congênitas mais comuns que acometem a face são as fissuras orofaciais;
há uma prevalência de 1:700 nos nascidos vivos (ROBERT, KALLEN, HARRIS, 1996).
Normalmente, a formação dessas fissuras ocorre entre a 4a e a 6a semanas da vida intrauterina
do indivíduo. A exposição a fatores ambientais associada ou não a desordens genéticas
(anomalias cromossômicas) pode ser o fator etiológico dessas fissuras labiopalatinas
(GORLIN,COHEN,LEVIN, 2010).
Os indivíduos afetados por essa alteração genética podem apresentar dificuldades na

alimentação, na fonação, na audição e na dentição. O tratamento das fissuras labiopalatinas
envolve uma série de cirurgias craniofaciais e de tratamentos odontológicos, associados à
terapia fonoaudiológica. Esse tipo de tratamento tem de obedecer a um protocolo clínico
lógico que proporcione uma sequência terapêutica cronológica. O fechamento da fissura labial
e da fissura palatina é realizado nos primeiros meses de vida da criança, assim que ela possa
ser submetida aos procedimentos cirúrgicos necessários (LESLIE, MARAZITA, 2013).
Uma etapa de grande importância no tratamento dos pacientes fissurados é a

reconstrução da fenda alveolar. É nessa fase do tratamento em que há a correção da
comunicação buco-nasal, a melhora da fonação, a prevenção do colapso do arco maxilar, a
melhora da condição periodontal dos dentes adjacentes e a promoção do suporte ósseo para
erupção do canino não irrompido. Várias são as opções para reconstrução da fenda alveolar
descritas na literatura (EPKER, 2009).
Primeiramente descrita, em 1972, por Boyne e Sands (BOYNE, SANDS, 1972), a

enxertia óssea da fenda alveolar é considerada uma parte fundamental nos protocolos
reabilitadores com finalidades estéticas e funcionais para pacientes fissurados. O sítio
enxertado promove continuidade ao segmento alveolar, suporte aos dentes adjacentes à fenda,
e guia a irrupção dentária, além de fechar a fístula oro-nasal (BOYNE, SANDS, 1972;
TROXELL, FONSECA, OSBON, 1982; HALL, POSNICK, 1983; WALLE, FORBES, 1992;
TAN et al., 1996).
20
Diferentes tipos de materiais de enxerto – naturais ou sintéticos – têm sido empregados

em fendas alveolares sozinhos ou associados entre si. Devido a suas células osteogênicas e aos
seus fatores osteoindutores essenciais, necessários para a regeneração óssea, considera-se
como padrão ouro por muitos anos a enxertia da fenda alveolar com osso autógeno. Enxertos
ósseos autógenos são aqueles que podem ser obtidos em sítios extra ou intraorais, tal como o
osso esponjoso proveniente da crista ilíaca ou da tíbia, e o osso corticoesponjoso particulado
vindo da calvária ou da sínfise mandibular (MIKOYA et al., 2010; VAN HOUT et al., 2011).
Os substitutivos ósseos de origem exógena são aqueles obtidos de espécies diferentes

da espécie humana. A bovina, por exemplo. Uma grande vantagem em seu uso é a sua
disponibilidade sem morbidade, além do maior potencial osteocondutor quando comparado
aos materiais de enxerto sintéticos. Os enxertos de origem bovina vêm sendo utilizados
amplamente no tratamento de diferentes defeitos ósseos obtendo-se altos índices de sucesso
(WALLACE, FROUM, TARNOW, 1996; VALENTINI, ABENSUR, 1997; ZITZMANN,
NAEF, SCHARER, 1997; YILDIRIM et al., 2000).
O plasma rico em plaquetas (PRP) é um produto advindo do sangue que contém um

número altamente concentrado de plaquetas em um pequeno volume de plasma (KUMAR et
al., 2013). Nesse sentido, o uso do PRP associado aos enxertos ósseos baseia-se na premissa
de que as plaquetas liberam quantidades estatisticamente significativas de fatores de
crescimento e que auxiliam na maturação óssea, implementando a neoformação óssea
(RYCHLIK, WÓJCICKI, 2012).
Por fim, o objetivo deste estudo é comparar a enxertia óssea autógena da sínfise
mandibular com a enxertia óssea bovina liofilizada (Bio-oss®) associada ao plasma rico em
plaquetas (PRP) utilizadas na reconstrução de fendas ósseas alveolares, em pacientes
fissurados labiopalatais.
21
REVISÃO DE
LITERATURA
22
2. REVISAO DE LITERATURA
A face apresenta sua diferenciação entre a 4a e a 8 a semanas de vida intrauterina. Por

volta da 4a semana, o centro de desenvolvimento das estruturas faciais consiste em uma
depressão na superfície ectodérmica, conhecida como estomódio. Ao final da 4a semana, essa
estrutura está circundada por cinco processos: dois pares – os processos maxilares e os
mandibulares; e um ímpar – o processo frontal ou prosencéfalo. A face humana é resultado da
fusão desses cinco processos (SILVA FILHO, FREITAS, OKADA,2000).
De acordo com Neville et al. (2016), o lábio superior é formado durante a 6a e a 7a

semanas de desenvolvimento intrauterino. Essa formação se dá através da união dos processos
nasais medianos entre si, e entre eles e os processos maxilares do primeiro arco branquial. O
palato primário também é oriundo da união dos processos nasais medianos, os quais darão
origem à pré-maxila. O palato secundário é formado pelos processos maxilares do primeiro
arco branquial. Aproximadamente na 8a semana de vida, inicia-se a união das lâminas
palatinas entre si e delas com o palato primário e o septo nasal. Todo esse processo se
completa por volta da 12 a semana de vida do feto.
O lábio é formado pelos processos maxilares, a pré-maxila pelo processo frontonasal e

o palato pelos processos palatinos. Falhas na fusão desses processos são as possíveis
causadoras das fissuras labiopalatais (HODGKINSON et al., 2005).
As fissuras labiopalatais são definidas como a falta de coalescência entre os processos

faciais e/ou entre os processos palatinos embrionários (SILVA FILHO, FREITAS, OKADA,
2000).Essas são consideradas as anomalias congênitas graves mais comuns que acometem a
região orofacial que levam a problemas na alimentação, na audição, na fonação, na dentição e
na estética facial – problemas congênitos geralmente associados à fístula oronasal labial e/ou
palatal (BROWN, SANDY, 2002; HOGAN et al., 2003).
A fissura labiopalatal é conhecida coloquialmente como lábio leporino. Termo

empregado, devido à semelhança física facial do fissurado com o focinho fendido de uma
lebre. No entanto não se deve lançar mão dessa definição por trazer aos pacientes um
23
sentimento de inferioridade em relação à sociedade. Os termos fissura labial, fissura palatina

ou fissura labiopalatina são os mais apropriados (ELLIS, 2015).
Wong e Hagg (2004) e Harville et al.(2005) relataram que a fissura labial tem sua
origem na má formação do palato primário, enquanto a fissura labiopalatina vem dos palatos
primário e secundário. Assim, as fissuras de lábio e de palato podem aparecer como defeitos
isolados por serem de origens diferentes. Entretanto, a fissura palatina associada à fissura
labial é mais comum.
2.1 EPIDEMIOLOGIA
Gorlin , Cohen e Levin (2010) observaram uma variação considerável de frequência

das fissuras labiopalatais em grupos étnicos distintos. Foram encontradas maiores prevalências
entre índios americanos 3,6: 1000, japoneses 2,1: 1000 e chineses 1,4: 1000; já menor entre
caucasianos 0,7-1,3: 1000 e (com menor frequência ainda) entre negros 0,3: 1000.
A fissura labiopalatal surge na população mundial com uma incidência de 1:500 a

1:2500 nos nascidos vivos. Esses índices dependem dos antepassados, da localização
geográfica, da idade materna, das exposições ambientais pré-natais e das condições
socioeconômicas da família (SHKOUKANI,CHEN,VONG, 2013). Inúmeros estudos apontam
variações de prevalência de acordo com a localização geográfica, com o gênero e com as
etnias (BELLIS, WOHLGEMUTH, 1999; NATSUME et al., 2000; RAJABIAN, SHERTAK,
2000).
Furia e Di Ninno (2005) e Vasconcelos et al. (2002) relataram que, no Brasil, estima-
se a ocorrência da ordem de 1:650 nascimentos. É observada a menor ocorrência das fissuras
orofaciais na raça negra e a maior na raça amarela (RODRIGUES et al., 2005).
Em relação aos gêneros, o masculino é afetado com maior frequência que o feminino.
Este, contudo, apresenta maior incidência de fendas palatinas isoladas (VASCONCELOS et
al., 2002).
A probabilidade de pais normais com um filho fissurado terem o próximo filho com o
mesmo defeito facial é de 4%. Quando se tem dois irmãos afetados pela mesma alteração
gênica, o risco de o próximo irmão ser afetado também sobe para 9%. Se um dos pais possuir
24
fenda labial e o casal vier a ter um filho com a mesma fenda, a probabilidade de o próximo
filho ser afetado cresce para 17% (SADLER,1997).
Baroneza et al. (2005) analisaram 377 prontuários de pacientes com fendas orofaciais
atendidos pelo Cefil (Centro de apoio e reabilitação dos portadores de fissura labiopalatal de
Londrina e região). As informações coletadas foram referentes às seguintes variáveis: tipo de
fissura, gênero, hábito de fumar dos pais até o terceiro mês de gestação, histórico familiar de
fissuras, classificação socioeconômica. Em ordem decrescente, a predominância das fissuras
foi: 1. Trans-forame - 51%; 2. Pré-forame - 28%; 3. Pós-forame - 21%. Pode-se, também,
verificar maior incidência de fissuras lábio palatais em indivíduos do gênero masculino, sendo
a menor parte dessa amostra acometida por antecedentes familiares com fissuras faciais
(26%). Em relação à classificação socioeconômica, obteve-se maior proporção de fissurados
de classe baixa inferior e superior.
Bezerra, em 2011, avaliou 51 pacientes atendidos de forma sequencial no ambulatório

de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da SEAFESE (Sociedade Especializada em Atendimento ao
Fissurado do Estado de Sergipe), em Aracaju, por um período de 12 meses. Os resultados de
índices de prevalência obtidos naquele estudo foram: gênero feminino (63%); faixa etária mais
de 0 a 4 anos (51%); raça branca (50%); pacientes provenientes do interior do Estado de
Sergipe (57%). A maioria dos pacientes apresentou baixa condição socioeconômica, e a
hereditariedade foi fortemente evidenciada na população estudada. A incidência de más
formações associadas foi mínima. Apesar de a maioria das mães ter feito exames pré-natal,
poucas delas foram informadas sobre a fissura orofacial do feto durante as ultrassonografias
periódicas. A presença do tabagismo, a exposição a herbicidas e a agrotóxicos, e o consumo
de ansiolíticos ou anticonvulsivantes foram pequenos entre as mães dos portadores das
fissuras lábio palatais. A percentagem de pacientes que morava em condições precárias de
higiene e de saúde foi de 13%; poucas intercorrências durante a gravidez dessas mães foram
encontradas. A fissura pós-forame incisivo foi a mais encontrada: 37,2%. Dentre as fissuras
trans-forame e pré-forame incisivo, as fissuras bilaterais foram as mais prevalentes.
2.2 ETIOPATOGENIA
A fissura lábio palatal possui uma etiologia multifatorial: interações entre fatores
genéticos (herança familiar), e fatores ambientais - abuso de álcool, fumo, drogas, contato com
pesticidas, deficiência de ácido fólico, estresse, entre outros (CAPELLOZA FILHO, SILVA
25
FILHO, 1992; GRAZIOSI, SALGADO, CASTILHO, 2000; HOGAN et al., 2003;

CERQUEIRA et al., 2005; RIBEIRO,MOREIRA, 2005). A causa exata da fissura orofacial é
desconhecida em grande parte dos casos, segundo Ellis (2015).
Em 1997, Hagberg, Larson e Milerad relataram que os principais fatores etiológicos

para o desenvolvimento de fissuras lábio palatais são: ingestão de medicamentos durante o
primeiro trimestre da gestação – anticonvulsivantes (primidona e fenobarbital), salicilatos e
benzodiazepínicos; ocorrência de doenças – sarampo, gripe e infecções virais.
Embora tenha sido relatada a maior frequência de fissuras orofaciais em casos de

primogênitos, a idade paterna e a ordem de nascimento não apresentaram correlação com a
ocorrência dessas fissuras. A hereditariedade se mostrou um fator de risco importante tanto
para as fissuras palatinas isoladas quanto para as labiopalatais. A poluição, a epilepsia materna
e a ingestão de anti-inflamatórios contribuíram para a formação da fissura lábio palatal
(LOFFREDO,FREITAS, GRIGOLLI, 2001).
A interação entre fatores ambientais e genéticos pode estar associada à severidade da

fissura, sua extensão, bem como a idade e nível socioeconômico dos pais (GRAZIOSI,
SALGADO, CASTILHO, 2000).
Alguns fatores ambientais envolvidos na formação das fissuras labiopalatais – vírus,

hipóxia, hipertermia, desnutrição, pesticidas, fumo, álcool, drogas antagonistas do ácido
fólico, valproato, difenilhidantoína, fenobarbital, trimetadiona, corticoides e ácido retinoico –
já têm sido identificados. Para alguns desses agentes, no entanto, são necessários ainda mais
estudos e pesquisas para sua comprovação como agentes etiológicos das fissuras orofaciais
(BROWN, SANDY, 2002; RIBEIRO,MOREIRA, 2005).
A relação entre o fumo materno e as fissuras labiopalatais não é significativa. O uso

abusivo de álcool, entretanto, pode causar a chamada síndrome do álcool fetal, a qual aumenta
as chances de ocorrência da fissura labial e palatina (LORENTE et al., 2000; WONG, HAGG,
2004).
Mesmo sendo difícil avaliar as ingestões alimentares ou as medidas bioquímicas do

estado nutricional da mãe – especialmente em populações empobrecidas nas quais as taxas de
fenda labial e palatina são maiores –, a má nutrição pode aumentar a incidência de fissuras
labiopalatais (MOSSEY et al., 2009).
26
Em uma pesquisa de caso controle realizada em 2007, Wilcox et al. analisaram

crianças nascidas entre 1996 e 2001; avaliaram a relação entre ácido fólico suplementar e a
prevenção de fissuras orofaciais. A seguinte premissa foi estabelecida: a ingestão dessa
substância nos primeiros meses de gestação dava indícios de estar diretamente associada à
diminuição do risco de fissura labial, associada ou não a fissura palatina. Independentemente
do tipo suplementação, alimentos que contenham ácido fólico (frutas e verduras) parecem ser
capazes de reduzir o risco de fissura orofacial.
A deficiência de ácido fólico é capaz de provocar fendas labiopalatais em animais; os

antagonistas estão associados a um risco de aumento de fendas lábio palatinas em seres
humanos (MOSSEY et al., 2009). A suplementação de ácido fólico na gravidez tem a
finalidade de reduzir o risco de incidência de fendas lábio palatinas de um terço a três quartos
dos nascituros. Porém, nem todos os dados demonstram um significado estatístico
(SHKOUKANI,CHEN,VONG, 2013).
A exposição materna ao tabaco e ao álcool, deficiências nutricionais, infecções virais,

uso de alguns medicamentos e teratógenos são alguns dos fatores de risco mais encontrados no
desenvolvimento de fissuras orais (ALLAM,WINDSOR, STONE, 2014).
As fissuras lábio palatais nem sempre se manifestam isoladamente. Algumas vezes

fazem parte de um complexo de inúmeras outras más formações que consistem nas síndromes
(CAPELOZZA-FILHO, SILVA FILHO, 1992). Essas associações sindrômicas ocorrem com
maior frequência do que a fissura palatina isolada. Nesse contexto, as anomalias mais
comumente encontradas são: retardo mental e doenças cardíacas. Em 2003, Hogan et al.
afirmaram que as fissuras de lábio e de palato podem ocorrer isoladas ou podem ainda
aparecer como sendo características de aproximadamente 400 síndromes.
De acordo com Milerad et al. (1997), más formações adicionais podem estar
associadas às fissuras orofaciais. Sendo assim, podem envolver orelhas, olhos, extremidades,
sistema esquelético – ausência de mãos, dedos do pé em dobro, sindactilia, luxação do quadril,
deformidades esqueléticas e da cabeça, sistema cardiovascular, sistema urogenital, sistema
respiratório e sistema gastrointestinal. Retardos mentais e síndromes cromossomais e não
cromossomais podem estar associados também.
Carreirão, Lessa e Zanini (1996) disseram que a identificação de síndromes pode levar
ao caminho de investigação e de aconselhamento genético diferentes. O aconselhamento
27
genético pode beneficiar pacientes fissurados e seus familiares (TOLAROVA,

CARVENKA,1998; CHRISTENSEN, 1999; RAJABIAN, SHERTAK, 2000).
Apesar de muitos pesquisadores afirmarem que o fator genético é o de maior

importância para explicar a etiologia das fissuras de lábio e palato, ainda não foi encontrado
um gene responsável pela maior susceptibilidade da indivíduo a desenvolver essa anomalia
(CHRISTENSEN, 1999; MURRAY, 2002).
As fissuras sindrômicas são aquelas associadas a outras alterações clínicas. Estão

relacionadas a mais de 350 desordens mendelianas (MUENKE, 2002). Dentre elas, se destaca
a síndrome de Van der Woude – condição de herança autossômica dominante, que difere das
fissuras não sindrômicas apenas pela presença de “pits” (covas). As fissuras não sindrômicas
são aquelas não associadas a outras más-formações ou a sinais clínicos; possuem uma
etiologia mais complexa.
Um estudo realizado com 460 crianças portadoras de fissura labiopalatal relatou que a
frequência dos defeitos congênitos associados foi de 36,5%. Os casos sem má formação
representaram 63,3%. Das más-formações associadas, aquelas que envolveram os sistemas
nervoso central e esquelético foram as mais comuns, seguidas por má formação nos sistemas
urogenital e cardiovascular (STOLL et al., 2000).
Em se tratando de herança multifatorial, os estudos com gêmeos são bastante

interessantes. A concordância na expressão fenotípica de fissuras varia entre 40% e 60%;
cerca de 5% dessa concordância está entre os dizigóticos. A ausência de 100% de
concordância entre gêmeos monozigóticos sugere que os eventos genéticos não são
responsáveis pela manifestação da fissura. A concordância aumentada em monozigóticos,
contudo indica que o componente genético é bastante importante (MURRAY, 2002).
Num estudo comparativo entre fatores de risco de fissura labiopalatal e de fissura

labial isolada, observou-se que gêmeos e outras crianças, cujos pais eram primos de primeiro
grau, tiveram maior chance de apresentar fissura labial isolada do que fissura labiopalatal
(HARVILLE et al., 2005).
Os casos sindrômicos de fissuras labiopalatais indicam etiologia genética, já que mais

de 400 síndromes conhecidas incluem as fendas orofaciais e muitas destas seguem padrões
clássicos de herança mendeliana. Essas fissuras normalmente ocorrem, devido ao distúrbio de
um único gene. Em virtude de envolver múltiplos genes e de gerar fissuras dos mais variados
28
tipos e diferentes classificações, a fissura labiopalatal pode ocorre, devido a outras

anormalidades cromossômicas (LAKHANPAL et al., 2014).
2.3 CLASSIFICACÃO
A primeira classificação de fissuras labiopalatais foi realizada por Kernahan e Stark

(1958), quando essas deformidades foram classificadas de forma simples em: fissura de palato
isolada (FP) e fissura de lábio com ou sem fissura de palato (FL/P). As fissuras de palato
podem envolver os palatos duro e mole ou somente o palato mole, já que raramente o palato
duro é afetado sozinho. Já as fissuras de lábio com/sem envolvimento do palato podem ser
divididas em fissura de lábio isolada ou fissura de lábio e palato (FLP) (KHAN et al., 2013).
Em 1971, Kernahan fez sua classificação dando uma representação simbólica para as
fissuras de lábio e palato que chamou de formato Y. Nessa nova forma, os braços do Y
representavam o palato primário (lábio e processo alveolar) e a haste do Y representava o
palato secundário (posterior ao forame incisivo), o forame incisivo era mostrado como um
pequeno círculo na interseção dos braços e a haste do Y. Os segmentos de 1-3 representavam
o lado direito do braço e os segmentos de 4-6, o lado esquerdo que compreendem o lábio,
alvéolo e área do processo alveolar até o forame incisivo, respectivamente. A haste era
dividida em palato duro (7-8) e palato mole (9) (KHAN et al., 2013).
A classificação proposta por Spina et al. (1972) consiste numa classificação clara e
objetiva, capaz de facilitar a interação multidisciplinar (Figuras 1). Foram definidas as fissuras
por sua extensão, com o forame incisivo sendo a referência anatômica, levando-se em conta os
aspectos morfológicos e embrionários da fissura. No Grupo I, estão as fissuras pré-forame
incisivo que envolvem o lábio e/ou rebordo alveolar e podem ser: unilaterais, bilaterais e
medianas. No Grupo II, estão as fissuras trans-forame incisivo, as quais envolvem lábio e
palato e também podem ser unilaterais e bilaterais. As fissuras pós-forame incisivo fazem
parte do Grupo III e podem ser completas e incompletas. E as fissuras raras de face incluem-se
no Grupo IV, que são as oblíquas do lábio, nariz ou de toda a face
29
Figura 1: Classificação das fissuras de lábio e de palato segundo SPINA et al. (1972).
2.4- TRATAMENTO DA FISSURA LABIOPALATAL
A reabilitação dos pacientes com fenda labiopalatal é longa e tem como objetivo
restabelecer a estética do paciente, a fonação, a mastigação, a deglutição e a audição
(RASPALL, 1997).
O tratamento dos pacientes fissurados labiopalatais deve obedecer a um protocolo

cronológico que organize e proporcione uma sequência ideal. Tal protocolo varia de acordo
com a instituição, contudo possui várias etapas comuns. Além do tratamento cirúrgico, o
paciente fissurado deve ter acompanhamento psicológico, nutricional, otorrinolaringológico,
pediátrico, fonoaudiológico, genético e odontológico. Devido à complexidade e à
multidisciplinaridade do tratamento, esse deve ser realizado, preferencialmente, em um centro
especializado (COSTELLO, RUIZ, 2009).
O protocolo terapêutico multidisciplinar estende-se, frequentemente, ao longo de

vários anos começando por cirurgias primarias até o fim da adolescência. Antes dos 3 meses, o
paciente deve realizar o acompanhamento nutricional e pediátrico, objetivando ganho de peso
e de condições corpóreas para ser submetido à anestesia geral. O tratamento cirúrgico deve
iniciar-se por volta dos 3 meses de idade com o reparo do lábio e por volta dos 12 meses de
idade com a palatoplastia (ROCHA et al., 2012).
30
Após a primeira etapa de reconstrução dos tecidos moles (fenda labial e palatina), o
paciente permanece sob acompanhamento da equipe multidisciplinar. Assim que os primeiros
dentes irrompem, inicia-se o tratamento ortodôntico com o objetivo de corrigir possíveis
discrepâncias transversas entre o arco maxilar e mandibular (ANTONARAKIS et al., 2015).
Após o fechamento da fissura labial e palatina, o paciente é submetido à cirurgia

secundária de enxerto ósseo da fenda alveolar. Nessa fase, é importante levar em consideração
a idade cronológica e dentária do paciente e a fonte do enxerto para o fechamento da fenda
alveolar (MA`AMON, TELFAH, 2008). Após essa fase e por volta dos 17 anos de idade, com
o final do crescimento esquelético, é realizada a cirurgia ortognática.
2.5- FENDA ALVEOLAR
Fenda alveolar é falta de continuidade no osso maxilar que pode ter uma extensão que
varia desde um pequeno defeito ósseo no rebordo alveolar à sua completa clivagem, podendo
se estender até a abertura piriforme. Essa falta de fusão óssea leva ao mau posicionamento das
inserções musculares, distorcendo toda a anatomia labial e nasal, além de provocar
comunicação oro-nasal, situação que pode trazer implicações à fala, infecções sinusais e
colapso do arco dentário superior (SEMB et al., 2005; MA`AMON, TELFAH, 2008).
Figura 2: Fenda Óssea alveolar em paciente fissurado (Fonte: SEAFESE).
As anormalidades labiopalatais e a fenda alveolar constituem obstáculos para a correta

articulação dos fonemas, bem como para a qualidade nasal da voz, necessitando correção
anatômica de todas essas estruturas. Além disso, o contato direto da cavidade oral com a
nasofaringe e com a cavidade nasal em portadores de fenda alveolar ou de fenda palatina
31
possibilita os constantes refluxos de substâncias estranhas que podem obstruir a tuba auditiva
com consequente infecção tubo-timpânica (FILHO, FILHO, 1994).
Inúmeros pacientes portadores de fenda alveolar apresentam infecções crônicas das

vias aéreas superiores e sinusopatias, as quais podem se relacionar diretamente ao refluxo às
cavidades nasal e sinusal. O devido manejo da fenda alveolar produz suporte à asa nasal, traz
condições de movimento dentário bem sucedido ou da colocação de implante osseointegrado
no local do defeito alveolar (BUREAU, PENKO, MCFADDEN, 2001).
Existe evidência de que a fístula residual presente na fenda alveolar, tanto vestibular
quanto palatina, pode ter algum efeito sobre a articulação da fala e provocar nasalidade. O
fechamento dessa fístula e o enxerto da fenda alveolar podem melhorar a nasalidade
(VIG,TURVEY, FONSECA, 1996).
São multifatoriais as causas das alterações na fala. A presença de insuficiência

velofaringeana, problemas oclusais e dentários, fístulas oro-nasais, presença de fenda alveolar,
e problemas de audição podem contribuir para incidência de problemas na fala. Alterações
fonéticas variam demasiadamente a depender do tamanho da fenda e da atresia lateral e
anteroposterior do arco maxilar. Em relação à atresia do arco, as consoantes mais afetadas são
as fricativas s, z, f, v e as linguodentais t e d. Ocasionalmente as discrepâncias sagitais
extremas entre os arcos dentários impedem o posicionamento do lábio inferior e do dente
superior na produção normal do f e v, podendo restringir aproximação dos lábios para a
produção das bilabiais p, b e m (FILHO, FILHO, 1994).
Ainda no campo das alterações, a hipernasalidade é a mais comum em relação ao

timbre da voz, essa é causada pelo excesso de ressonância da fala, devido à comunicação oro-
nasal da fenda alveolar durante a fala ( FILHO,FILHO, 1994).
Tal fenda aparece, na maioria das vezes, na região entre o incisivo lateral e canino, mas
pode ocorrer na região entre os incisivos central e lateral. Geralmente acontece alteração das
estruturas dentárias na região com ausência, deformação, ou divisão dos dentes com a
produção de dentes supranumerários (SHAFER et al., 1987).
Os pacientes portadores de fenda alveolar são mais susceptíveis a desenvolver algum

tipo de má oclusão, modificando, assim, o desenvolvimento normal e provocando anomalias
dentárias. Entre os pacientes portadores de fenda óssea alveolar, as desordens oclusais mais
comuns são as mordidas cruzadas e a má oclusão do tipo Classe III. Tais assimetrias são
32
resultantes da rotação das áreas da maxila que estão envolvidas na fenda alveolar
(PARADOWSKA-STOLARZ, KAWALA, 2014).
O diagnóstico de más oclusões em portadores de fenda alveolar e/ou labiopalatina é

morfológico e utiliza os mesmos recursos da ortodontia convencional: fotografias extra e
intraorais, modelos de gesso, radiografias extra e intraorais (GARIB et al., 2010).
Rocha et al. (2012) relataram que a ausência congênita do incisivo lateral permanente
ao lado da fenda é a característica mais comum nos pacientes portadores dessa deformidade.
Já a presença de dentes supranumerários na região da fenda alveolar é a segunda anomalia
mais comum nesses pacientes.
Segundo Garib et al. (2010), são observadas inúmeras anomalias dentárias de número,
tamanho e posição em pacientes portadores de fenda alveolar, e o conhecimento sobre as
anomalias dentárias em portadores de fenda alveolar é fundamental para o planejamento do
tratamento. Isso porque tais anomalias podem gerar espaços edêntulos na arcada maxilar, que
devem ser fechados por movimentos ortodônticos ou por implantes dentários
O tratamento ortodôntico pode ser realizado antes do procedimento cirúrgico da fenda

alveolar com o intuito de melhorar a relação maxilar e o perfil facial, bem como de ajudar no
posicionamento dos segmentos da fenda alveolar. Isso leva a um prognóstico mais favorável
para o enxerto (ROCHA et al., 2012).
É consenso na literatura que o tratamento cirúrgico da fenda alveolar promove a

estabilidade do arco e previne o colapso dos segmentos alveolares, além de melhorar a
estabilidade.
Hogan et al. (2003) fizeram um estudo retrospectivo com dois grupos de pacientes. O
grupo 1 composto de fichas clínicas e radiografias periapicais, oclusais e panorâmicas, pré e
pós-operatórias de 19 pacientes portadores de fissuras labiopalatinas que foram submetidos à
cirurgia de enxerto ósseo alveolar e o grupo 2 formado por 15 pacientes escolhidos de forma
aleatória entre os pacientes fissurados atendidos como rotina no departamento de dentística,
onde, somente, foram analisadas as condições clínicas. A finalidade foi avaliar o
desenvolvimento da raiz e a erupção do canino contíguo à fissura após a cirurgia de enxerto
ósseo alveolar, realizado quando o canino ainda não havia erupcionado. O estudo conclui que
o canino adjacente às fissuras, na maioria dos casos, erupciona.
Bezerra, Pinho e Silva (2017) realizaram um estudo comparativo em maxila de 20

33
pacientes portadores de fendas ósseas alveolares (FOA) unilaterais para avaliar a proporção de
anomalias dentais no lado acometido pela FOA com o lado sem FOA. Vinte tomografias
computadorizadas de feixe cônico (TCFC) foram selecionadas e reconstruídas em três
dimensões (3D). As anomalias dentais consideradas foram: agenesia dental; dentes
supranumerários; giroversão; e dente conoide. A agenesia foi a anomalia mais prevalente
(55.6%). O incisivo lateral foi o dente mais envolvido por anomalias dentais no mesmo lado
da FOA; enquanto no lado sem a FOA, foi o segundo pré-molar. Esse estudo demonstrou que
há uma alta frequência de anomalias dentais na amostra estudada, e que o lado e o gênero não
interferem na proporção de anomalias dentárias do lado sem FOA.
2.6- IDADE IDEAL PARA ENXERTIA DA FENDA ALVEOLAR
O procedimento de enxerto primário, isto é, realizado nos primeiros anos de vida, foi
praticamente esquecido a partir de 1969, e se estabeleceu a irrupção da dentição permanente
como determinante na idade para a reparação do defeito ósseo. Isso se deve ao trabalho de
Rehrmann, Koberg e Koch (1969). O objetivo desse trabalho era encontrar um protocolo em
relação à melhor idade para reparação do defeito alveolar através de enxerto ósseo.
Compararam o desempenho do enxerto em diferentes idades. Foram utilizados 100 pacientes
divididos em dois grupos: o primeiro chamado controle (sem enxerto até os 9 anos de idade) e
outro chamado de enxerto primário (cirurgia até 2 anos de idade). Nos resultados, descreveram
que o segundo grupo apresentou atraso no desenvolvimento normal da maxila e severa
deformidade dentofacial, quando comparado ao grupo controle.
Boyne e Sands (1976) criaram uma classificação de acordo com a idade e o momento
da enxertia, que até os dias atuais é a mais utilizada:
1- enxerto ósseo primário, realizado antes dos 2 anos de idade;
2- enxerto ósseo secundário prematuro, quando feito entre 2 e 5 anos;
3- enxerto ósseo secundário, entre 6 e 15 anos;
4- enxerto ósseo secundário tardio, realizado após os 15 anos de idade.
No estudo, concluíram que a fase que possui mais chance de sucesso é a secundária,
principalmente antes da irrupção dos dentes caninos.
34
Turvey et al. (1984), avaliando 24 pacientes através de radiografia periapical,

observaram que, com o enxerto ósseo secundário, a deficiência de crescimento da maxila é
minimizado. Os autores ressaltam que existem duas razões para isso: a primeira, que o
crescimento da maxila, tanto no sentido anterior quanto transverso está completo; a segunda,
que a possível erupção dos caninos na área enxertada proporcionará mais estabilidade ao osso
neoformado e ao arco maxilar após uma provável expansão.
A decisão do tempo cirúrgico leva em consideração o estágio de desenvolvimento da

dentição. Isso pode não coincidir com a idade cronológica proposta na classificação,
ocorrendo logo após a erupção dos incisivos centrais e antes da erupção dos caninos à época
ideal (SINDET-PEDERSEN, ENEMARK, 1990; LOFFREDO, FREITAS, GRIGOLLI, 2001).
A ideia de osso esponjoso particulado para enxerto ósseo autógeno (EOA) de fendas
alveolar apresentada por Boyne e Sands em 1972 (BOYNE,SANDS,1972) tem sido
estabelecida como o padrão ouro para a reconstrução de defeitos fissurais. De acordo com
Hynes e Earley (2003), os principais objetivos da EOA são a formação de um arco dental
contínuo e estável e a provisão de um ambiente ósseo que estimule a erupção do canino, o
qual será responsável pela movimentação ortodôntica, facilitando a completa reabilitação
dental e protética.
Para Hall e Posnick (1983) a idade ideal para a cirurgia situa-se entremeio a 8 e 10
anos de idade. Segundo eles, o enxerto, nessa idade, não pode intervir no crescimento da
maxila, pois ele já está completo até os oito anos de idade. Em seu estudo, eles analisaram 83
pacientes com 106 fissuras e relataram um sucesso em 98% dos casos. Segundo Gesch et al.
(2006), a EOA não possui qualquer influência sobre o crescimento sagital da maxila. Já no
estudo de Levitt, Long Junior e Trotman (1999), os autores concluíram que a maxila tendeu a
retruir após a enxertia óssea, entretanto, tais tendências já eram pré-existentes ao enxerto
ósseo e não se alteraram significativamente depois da EOA.
Se realizado no período da dentição primária, efeitos adversos sobre o crescimento, tal

como a inibição do desenvolvimento transversal da região do canino, podem resultar do
procedimento de enxertia. Ademais, o procedimento convencional de colheita óssea na
mandíbula até o período de dentadura mista pode, possivelmente, levar a necroses pulpares ou
desvitalizações dentais. Adicionalmente, distúrbios sensoriais de dentes adjacentes e de
tecidos moles podem sobrevir a algum dano provocado ao nervo mentoniano (ENEMARK,
JENSEN,BOSCH, 2001).
35
Se a enxertia óssea for realizada precocemente, a maturação e a migração do germe do

canino levariam muito tempo, e, assim, suceder-se-ia uma atrofia por desuso da ponte óssea.
Consequentemente, a enxertia não serviria. Por outro lado, se a enxertia óssea demora a ser
realizada, o canino pode erupcionar anormalmente, e o tratamento ortodôntico subsequente
tornar-se-ia demasiadamente complexo (OZAWA et al., 2007).
Os melhores resultados do enxerto são obtidos quando realizados antes da erupção do

canino. Atualmente, preconiza-se que a cirurgia seja realizada precocemente em casos onde o
incisivo lateral esteja viável no intuito de melhorar o suporte ósseo para sua erupção
(ENEMARK, JENSEN, BOSCH, 2001).
2.7- DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DA FENDA ALVEOLAR
Na escala de Bergland, a altura da crista óssea é classificada como tipo I (altura

aproximadamente normal), tipo II (pelo menos 3/4 da altura normal), tipo III (menos que 3/4
da altura normal) e como tipo IV (falha). Apesar de amplamente conhecida e utilizada para
avaliação radiológica de fendas alveolares que receberam enxertia óssea, a escala de Bergland
possui limitações. Decerto, ela não determina a quantidade de preenchimento ósseo (volume)
na fenda, o que equivale a dizer que o caráter bidimensional impede a distinção entre uma
fenda com 100% de osso e 25% (PEAMKAROONRATH, GODFREY,
CHATRCHAIWIWATANA, 2011). Verifica-se isso, visto que a escala baseia-se na dimensão
altura, e esta, não necessariamente, pressupõe profundidade. Do mesmo modo, Trindade et al.
(2005) observaram que a escala de Bergland é incapaz de identificar a quantidade de
deficiência da crista óssea ou a ausência de osso na região localizada mais apicalmente na
fenda.
Considerando o uso de radiografias intraorais na avaliação dos resultados de enxertia,

diversos estudos apontaram-nas como inadequadas para avaliação quantitativa, sendo
insuficiente para embasar decisões clínicas ortodônticas e cirúrgicas, também podem levar a
conclusões equivocadas sobre o nível de suporte ósseo aos dentes (LEE et al., 1995). Ao
comparar radiografias convencionais 2D com exames de TCFC, os autores reportaram que o
número de enxertos ósseos clinicamente bem-sucedidos foi superestimado cerca de 17% nas
radiografias odontológicas. A propósito Rosenstein et al. (1997) indicaram uma
superestimação em radiografias de até 25% quanto à cobertura radicular. Daí concluíram que a
TCFC 3D é um método superior na determinação do suporte ósseo tridimensional total aos
dentes adjacentes à fissura.
36
Kindelan, Nashed e Bromige (1997) realizaram um estudo retrospectivo cego, em que

os cirurgiões não conheciam a identidade do paciente. A finalidade era criar uma escala de 4
pontos para avaliar fielmente o sucesso do enxerto ósseo alveolar baseado em radiografia
convencional com o intuito de saber se esse exame radiográfico poderia ser utilizado pelos
operadores. Foram realizadas radiografias oclusais da região da fenda alveolar pré e pós-
operatoriamente e tomados cuidados na sua execução a fim de evitar a possibilidade de
distorção ou de alterações de posicionamento da fenda entre a primeira e a segunda
radiografia. Examinaram-se radiografias de 38 pacientes num total de 48 fendas. Todos
haviam recebido enxerto ósseo alveolar secundário. Cada radiografia foi avaliada duas vezes
por dois membros da equipe com uma semana de intervalo entre cada avaliação. A extensão
da fenda alveolar foi analisada na radiografia pré-operatória, e a radiografia pós-operatória foi
usada para determinar a quantidade de enxerto ósseo que havia na fenda. Finalmente, os
autores concluíram que os 4 pontos descritos pelo estudo poderiam ser utilizados para avaliar
o sucesso do enxerto ósseo alveolar secundário.
Aly e Hammouda (2017) realizaram radiografias oclusais da maxila utilizando escala

de Chealsea para avaliar 9 pacientes portadores de fenda alveolar submetidos a enxerto ósseo
autógeno da sínfise mandibular associado ao osso bovino liofilizado numa proporção de 1:1.
A escala apresentava 6 diferentes variações de altura da ponte óssea na crista óssea alveolar –
as 3 primeiras variações eram consideradas aceitáveis e as outras 3 não satisfatórias. Nesse
estudo, todos os pacientes apresentaram resultados satisfatórios do ponto de vista radiográfico.
Park e Lee (2016) avaliaram 30 pacientes submetidos a enxertia óssea alveolar com
osso proveniente da crista ilíaca e da sínfise mandibular através de radiografias periapicais
com follow-up de 6 meses e 1 ano. A avaliação era feita através de pontes ósseas em 4
diferentes níveis: o tipo I com mais de 75% de osso, o tipo II 50 a 75%, o tipo III menos de
50% e o tipo IV quando não havia continuidade da ponte óssea na área enxertada. Como
resultado, o grupo de pacientes com enxerto de crista ilíaca apresentou ponte ósseas de
91.67% e o grupo de enxerto da sínfise mandibular, 83.33% após 1 ano de cirurgia. Ambos os
grupos foram considerados com taxa de sucesso e não apresentaram diferenças
estatisticamente significantes.
Van der Meij et al. (2001) conduziram um estudo prospectivo de 1 ano, realizando
TFFC pré-operatoriamente e 1 ano pós-operatoriamente a enxertia da fenda alveolar.
Compararam os slices correspondentes e descobriram uma perda óssea média de 30% no
37
grupo de fissuras unilaterais. Honma et al. (1999) similarmente compararam TCFC pré-
operatória e pós-operatória, relatando uma perda óssea significativa entre o terceiro e décimo
segundo mês pós-operatoriamente. Tai, Sutherland e McFadden (2000) foram os que
obtiveram a maior redução volumétrica óssea 1 ano após a cirurgia. Quando comparada ao
volume inicial, a perda óssea média foi de 95.2% depois de 1 ano em casos cujo fechamento
ortodôntico do espaço não foi possível.
A conclusão comum a que chegam diversos estudos (HONMA et al., 1999; TAI,
SUTHERLAND E MCFADDEN,2000; HAMADA et al., 2005; FEICHTINGER et al., 2008),
ao avaliar o nível de reabsorção do enxerto ósseo, é que os valores obtidos nos estudos 3D, são
habitualmente maiores do que os observados em estudos com avaliação 2D.
Embora apresentem inúmeras vantagens ao diagnóstico, planejamento e

acompanhamento dos casos – sobretudo em relação a radiografias 2D as quais apresentam
ampliação e distorção da imagem e superposição de estruturas adjacentes (WAITZMAN et al.,
1992) –, os problemas com as TCFC são o custo, a exposição maior à radiação e a
acessibilidade (ROSENSTEIN et al., 1997).
Oberoi et al. (2009) realizaram estudo com o objetivo de avaliar o resultado de

enxertos ósseos alveolares em pacientes fissurados uni e bilaterais utilizando TCFC. O estudo
foi realizado com 21 pacientes consecutivos de 8 a 12 anos de idade que foram submetidos à
cirurgia de enxerto ósseo alveolar. TCFCs pré e pós-operatórias foram analisadas utilizando o
programa AmiraTM 3.1.1. Os pacientes foram submetidos a duas tomografias, a primeira feita
depois de concluída a expansão ortodôntica e a segunda realizada um ano depois da cirurgia
de enxerto alveolar secundário. O arquivo foi salvo em formato DICOM, transferido para um
programa de computador (CB Works 2.01) e exportado para o Programa AmiraTM 3.1.1. A
partir disso, onde foram traçados planos para delimitar a área da fenda, tanto no sentido
anteroposterior como no sentido súpero-inferior. O volume em cm3 foi calculado usando a
ferramenta “Tissue statistic” do AmiraTM. O volume da fenda alveolar foi mensurado em uma
tomografia pré-operatória, e o volume do que restou do defeito foi calculado em uma
tomografia pós-operatória. Os resultados mostraram um sucesso médio de 84,1% em pacientes
fissurados unilaterais e 84,8% em bilaterais, indicando uma perda ou uma reabsorção óssea em
torno de 16% depois de um ano em ambos os casos. O estudo reportou uma perda óssea bem
menor que a encontrada na literatura quando as pesquisas foram realizadas com técnicas
radiográficas convencionais. Dessa forma, os autores acreditam que o método que eles
38
utilizaram para avaliar o volume é mais preciso e não subestima o defeito ósseo se comparado
a outras pesquisas. O estudo concluiu, portanto, que a TCFC e o programa AmiraTM são
métodos viáveis e podem ser reproduzidos para avaliar o resultado de enxertos alveolares
ósseos secundários em pacientes fissurados.
Alonso et al. (2010) realizaram enxertos ósseos alveolares em 16 pacientes fissurados

escolhidos aleatoriamente. No primeiro grupo, foi utilizado proteína morfogenética de osso
humano recombinada com uma matriz reabsorvível de colágeno com crista de ilíaco. Além
disso, usaram o programa OsiriXTM para mensurar o volume das fendas pré e pós-
operatoriamente em tomografias computadorizadas. O exame pré-operatório e o
acompanhamento clínico imediato revelaram uma união progressiva do osso alveolar. Para
delimitar a fissura alveolar pré-operatoriamente, foram utilizados os seguintes parâmetros:
superiormente – abertura piriforme; inferiormente – junção cementoesmalte do dente
erupcionado adjacente à fissura (normalmente o incisivo central); anteriormente – linha
contínua ao rebordo vestibular; posteriormente – linha contínua ao rebordo palatino. Os
autores concluíram que, por meio de TC e do uso de OsiriXTM Dicom Viewer (da Apple Inc.),
parâmetros objetivos (tais como altura óssea, volume, morfologia vestíbulo-lingual e
arquitetura óssea) puderam ser avaliados de forma precisa e com a qualidade de imagem
melhorada. Com efeito, se os sistemas tradicionais de classificação radiográfica como
Bergland não possam ser aplicados no início do período pós-operatório, a avaliação por TC
tem demonstrado ser uma ferramenta muito útil para avaliar o sucesso do enxerto ósseo.
Leite, Bezerra e Silva (2014) realizaram um estudo em 16 pacientes portadores de

fenda óssea alveolar, em que foram submetidos ao exame de TCFC para avaliação de área e
volume da fenda alveolar. As imagens adquiridas foram armazenadas no formato Digital
Imaging and Communications in Medicine (DICOM). Um único examinador calibrado
converteu as imagens em modelos virtuais 3D importando individualmente os arquivos
DICOM para o DentalSlice Converter 2.1.5 (BioParts Prototipagem Biomédica, Brasília,
Brasil) – um software específico para análise e reconstrução 3D. Uma vez importado o
arquivo DICOM, a espessura do slice foi reformatada e padronizada em 0.75 mm. Os valores
de threshold (limiar) para a segmentação das estruturas de interesse – osso, dentes, e fissura –
foram determinados para cada TCFC. Para diferenciação entre estruturas, empregaram-se, de
acordo com as densidades teciduais, cores distintas. Após a finalização da segmentação
manual, combinaram-se os múltiplos slices preparados para criar um modelo virtual 3D das
estruturas segmentadas. Com a aquisição do modelo 3D, pode-se avaliar de forma
39
tridimensional o defeito da fenda alveolar, bem como a obtenção de sua área e do seu volume.
Assim, os autores concluíram que essa ferramenta facilita o planejamento do cirurgião,
permitindo uma maior previsibilidade para o tratamento cirúrgico da fenda alveolar em
pacientes fissurados.
2.8- RECONSTRUCÃO DA FENDA ALVEOLAR E TIPOS DE ENXERTO
Alguns dos objetivos da enxertia óssea em fenda alveolar são: eliminar a comunicação
oronasal e a retenção de alimentos, melhorando a higiene oral e prevenindo inflamações. O
método de tratamento da fenda alveolar estabiliza o segmento da maxila e promove melhora
na estética facial por promover tecido de sustentação para a musculatura da asa nasal. Além
disso, viabiliza-se a correta erupção dentária, a possibilidade de movimentação ortodôntica e a
projeção do rebordo alveolar (KANG, 2017).
O enxerto da fenda alveolar permite espaço e suporte ósseo para que o canino e o
incisivo lateral irrompam no arco. Soma-se a isso o fato de que traz suporte ósseo para os
dentes adjacentes à fenda, diminuindo, assim, os índices de doença periodontal. Sem contar
que a correção da fenda alveolar restaura a continuidade não apenas do alvéolo, mas também
da maxila até a abertura piriforme, proporcionando suporte à base nasal, trazendo, além da
função, um benefício estético direto ao paciente (HYNES, EARLEY, 2003;
BOYARSKIY,CHOI,PARK, 2006).
O enxerto do defeito na fenda alveolar oferece a oportunidade de o cirurgião fechar a

fístula buconasal residual, que beneficia tanto a higiene quanto a fala do paciente. Assim,
minimizam-se as chances de infecções no seio maxilar (KANG,2017).
Podem ser utilizados para enxertia da fenda alveolar, osso cortical ou esponjoso.
Contudo este último é conhecido por ser melhor, devido a sua transferência celular e
revascularização em osteoinducão e osteoconducão. Uma variedade de enxertos autógenos,
alógenos e xenógenos; BMP; fatores de crescimento têm sido utilizados no tratamento de
fendas alveolares. O padrão ouro utilizado tem sido o osso autógeno esponjoso
(RAWASHDEH, TELFAH, 2008; KANG, 2017).
Além disso, múltiplos sítios doadores têm sido sugeridos na literatura médica,
incluindo-se a porção anterior e posterior da crista ilíaca, tíbia proximal, costela, sínfise
mandibular e calvária. Vários fatores influenciam a escolha do sítio doador para a remoção do
40
enxerto ósseo autógeno para a reconstrução das fendas alveolares, tais como: a experiência e a
preferência do cirurgião, volume de osso disponível e a morbidade associada com a coleta de
um sítio em particular. (RAWASHDEH, TELFAH, 2008). Como todos os sítios possuem
complicações potenciais, o sítio doador ideal ainda permanece aberto para debate na literatura
(BAQAIN et al., 2009; EICHHORN et al., 2009).
CRISTA ILÍACA
O enxerto da crista ilíaca é bastante utilizado por ser de fácil colheita e por
proporcionar uma grande quantidade de osso esponjoso, além do fato de que pode ser
removido no mesmo momento em que o leito da fenda alveolar é preparado (KANG, 2017).
Outrossim, apresenta baixa morbidade e elevado volume. Nesse caso, duas equipes cirúrgicas
devem trabalhar simultaneamente durante o procedimento (OCHS, 1996).
Em reconstruções de extensas fendas unilaterais ou bilaterais, a maioria dos sítios não

oferece quantidade de osso suficiente (BÄHR, COULON, 1996; ENEMARK, JENSEN,
BOSCH, 2001; RAWASHDEH, TELFAH, 2008). Para tais situações, a escolha recai sobre a
crista ilíaca (NKENKE et al., 2004).
Entretanto, algumas desvantagens são enumeradas na utilização da crista ilíaca para

enxertia em fenda alveolar, tais como: cicatriz, dor pós-operatória, distúrbio na marcha e risco
de injúria nervosa.
Em relação à colheita, o osso da crista ilíaca pode ser obtido por diversos acessos.
Alguns autores sugeriram que o acesso lateral seria adequado para o paciente em crescimento,
este acesso, porém, interrompe o trajeto iliotibial e tem maior incidência de alteração na
marcha e de dor pós-operatória. A remoção de osso da crista ilíaca deixa uma cicatriz cutânea
importante e os pacientes ainda apresentam maior tempo de dor pós-operatória, dificuldades
na marcha (SINDET-PEDERSEN, ENEMARK, 1990; ENEMARK, JENSEN, BOSCH,
2001). Ademais, é possível apresentar perda sensorial, seroma, hematoma, fratura, herniação
abdominal, defeitos de contorno ósseo, lesão peritoneal e cicatrizes hipertróficas (JOSHI,
KOSTAKIS, 2004).
CALOTA CRANIANA
A calota craniana foi considerada por alguns autores uma alternativa ao enxerto de
crista ilíaca para tratamento de fenda alveolar, entretanto os resultados não são tão eficazes
quanto da crista ilíaca (COHEN, FIGUEROA, HAVIV, 1991).
41
Os enxertos de calota craniana têm baixa morbidade, menor dor pós-operatória e não
apresentam desconforto na marcha quando comparados à crista ilíaca, também possuem tempo
cirúrgico menor e cicatriz não aparente. Todavia possuem as desvantagens de apresentarem
díploe restrita, o que não seria indicado para fendas alveolares amplas ou bilaterais (OCHS,
1996).
O osso de calota craniana apresenta baixa taxa de reabsorção, menos desconforto pós-
opertório e a cicatriz fica escondida pela linha do cabelo. Podem, contudo, apresentar sérios
efeitos pós-operatórios como hematoma, seroma, exposição dura-máter e drenagem de fluido
cérebro-espinhal (COHEN, FIGUEROA, HAVIV, 1991; HUDAK, HETTINGER, DENNY,
2014).
TÍBIA
A utilização de osso da tíbia como enxerto em fenda alveolar resulta em baixo

sangramento, dor pós-operatória, cicatriz, menor tempo de internação hospitalar. Alguns
estudos apontam a necessidade de remoção em ambas as pernas quando grande quantidade de
osso é necessária. A saber, não é recomendado para crianças pela possibilidade de distúrbio no
crescimento por injúria na cartilagem epifiseal (ILANKOVAN, STRONCZEK, 1998).
COSTELA
A costela é o sítio mais comum para enxerto primário em fenda alveolar, realizado
antes dos 2 anos de idade. Entretanto apresenta uma fonte pobre em osso trabecular, dor pós-
operatória, cicatriz visível, risco de pneumotórax. Não se revela indicada para a realização de
enxerto após os 2 anos de idade, pois pode aumentar as chances de hipoplasia de maxila e
desenvolvimento de mordida cruzada (OCHS, 1996).
SÍNFISE MANDIBULAR
A mandíbula apresenta a mesma origem embriológica da maxila por serem ossos

membranosos; a revascularização é rápida e a reabsorção, baixa. A cirurgia de remoção de
enxerto da sínfise pode ser realizada no mesmo procedimento e apresenta mínimo desconforto
pós-operatório, além de menor tempo de internação hospitalar. No entanto, apresenta o risco
de dano ao canino, à raiz do incisivo e ao nervo mentual. Ademais, a área doadora depende do
desenvolvimento e do tamanho da mandíbula (RAHPEYMA, KHAJEHAHMADI, 2014).
42
A remoção de enxerto da sínfise mandibular apresenta uma menor quantidade de osso

disponível quando comparada à crista ilíaca (SINDET-PEDERSEN, ENEMARK, 1990;
MA’AMON, TELFAH, 2008; MCINTYRE, DEVLIN, 2010). Deve-se ter cautela na sua
remoção principalmente nos pacientes que vão ser submetidos à enxertia secundária em que os
ápices dos incisivos inferiores limitam superiormente e os caninos inferiores lateralmente a
região doadora. A seu favor, a sínfise é um sítio de fácil acesso que apresenta menor tempo
cirúrgico em sua remoção (SINDET-PEDERSEN, ENEMARK, 1990).
A sínfise mandibular é indicada para enxerto de fenda alveolar em crianças mais velhas
com defeitos que variam de pequeno a médio. Apresenta uma fácil obtenção, reduzido tempo
cirúrgico e mínima dor, contudo apresenta risco de lesão aos incisivos, caninos permanentes e
ao nervo mentoniano (OCHS, 1996). Apresenta uma ótima incorporação à maxila e é uma
excelente alternativa para enxerto ósseo em fenda alveolar (MIKOYA et al., 2010).
Alguns trabalhos mostraram que o enxerto de sínfise mandibular, de origem

intramembranosa, é superior ao enxerto proveniente de crista ilíaca de origem endocondral
(KOOLE, BOSKER, VAN DER DUSSEN, 1989; FREIHOFER et al., 1993; WONG,RABIE,
1999; LU, RABIE, 2004).
BIOCERÂMICAS
Biocerâmicas podem ser utilizadas como substitutos ósseos por possuírem boa
biocompatibilidade e apresentarem potencial de osteocondução. Nesse sentido, alguns estudos
registraram boas taxas de sucesso utilizando bioglass e beta-tricálcio fosfato como substitutos
ósseos em fendas alveolares (YUAN et al., 2004; CHEN et al., 2012).
A exemplo, a hidroxiapatita apresentou resultado satisfatório quando comparada à

crista ilíaca na reconstrução de fendas alveolares (BENLIDAYI et al. 2012).
Wu et al (2017), em uma revisão sistemática, relataram que houve apenas um estudo

clínico para cada tipo de biocerâmica como substituto ósseo em fenda alveolar. Por isso, os
resultados são insuficientes para se avaliar a eficácia do bioglass, beta-tricálcio fosfato e
hidroxiapatita na reconstrução de fendas alveolares.
PROTEÍNA MORFOGENÉTICA BMP-2
As proteínas morfogenéticas ósseas (bone morphogenetic proteins-BMP) são um grupo

de proteínas que fazem parte da superfamília de fatores de crescimento (TGF-ß) e estão
43
envolvidas no desenvolvimento embriológico e na formação do esqueleto. Quantidades

mínimas dessas proteínas estão presentes no esqueleto maduro, participando de sua
manutenção e reparo das fraturas ósseas.
Quando colocada em meio adequado, a BMP-2 induz formação óssea. O início do

processo não se faz necessariamente pela introdução de células que formam osso. Ao
contrário, a BMP-2 age localmente para concentrar as células mesenquimais hospedeiras ali
localizadas e para influenciar sua diferenciação em células que formam osso. Ou seja, possui
atividade mitogênica seletiva (BESSA, CASAL, REIS, 2008).
A proteína BMP-2 é o fator de crescimento ósseo mais consistente que existe

atualmente. A sua utilização tem sido bastante investigada em defeitos ósseos extensos e
fendas maxilares. Os resultados de sua utilização em estudos relevantes mostrou ser tão
eficiente quanto a crista ilíaca em reconstruções de fendas alveolares (DICKINSON et al.,
2008;BALAJI, 2009; WU et al., 2017).
Enfim, a proteína morfogenética BMP-2 apresentou melhor resultado quando

empregada em pacientes portadores de fenda alveolar com maturação esquelética do que em
pacientes na fase de dentição mista (HERFORD et al., 2007).
COLA DE FIBRINA
A cola de fibrina é um tipo de bioadesivo degradável que consiste em fibrinogênio e

protrombina, a qual permite a melhora na migração celular e na nutrição dos tecidos de
cicatrização (SEGURA-CASTILLO et al., 2005).
Wu et al. (2017), em uma revisão sistemática sobre materiais de preenchimento em

fendas alveolares, relataram que, como houve apenas um estudo clínico com utilização da cola
de fibrina em reconstrução de fenda alveolar, os resultados são insuficientes para se avaliar a
eficácia na reabsorção e na ajuda da formação óssea.
PLASMA RICO EM PLAQUETAS
O plasma rico em plaquetas (PRP) é uma concentração autóloga de plaquetas humanas

em um pequeno volume de plasma. É usado como um coadjuvante do enxerto ósseo. Em razão
de advir do sangue do próprio paciente, ele é livre de doenças transmissíveis e incapaz de
provocar reações de sensibilidade (KUMAR et al., 2013).
44
Obtido a partir do sangue do próprio paciente, o PRP é uma fonte de fatores de

crescimento de caráter autólogo e de baixo custo, (MARX, 1999). Apresenta, além dos fatores
de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), fatores de crescimento vascular e de
crescimento beta (TGF-β) (MARUKAWA et al., 2011).
O plasma rico em plaquetas intensifica as células osteoprogenitoras no osso do

hospedeiro e nos enxertos ósseos, induzindo, assim, o efeito osteogênico (WEIBRICH et al.,
2002). Também melhora a taxa e qualidade do desenvolvimento vascular, favorecendo não
apenas a regeneração óssea, mas também a cicatrização dos tecidos moles (MARUKAWA et
al., 2011).
Em pacientes com maturação esquelética portadores de fenda alveolar, utiliza-se o PRP

junto a enxertos, pois auxilia o crescimento ósseo e reduz a sua reabsorção (OYAMA et al.,
2004; MARUKAWA et al., 2011).
Em uma revisão sistemática, Wu et al. (2017) concluíram que o PRP diminui as taxas
de reabsorção em pacientes com maturação óssea, contudo não diminui essas taxas em
pacientes jovens. Esses dados podem ser explicados pela baixa taxa de atividade de
crescimento ósseo em pacientes com maturação esquelética. Como o osso de pacientes jovens
apresenta alta taxa de atividade de crescimento, o PRP apresenta efeito limitado nesses
pacientes.
OSSO BOVINO DESPROTEINIZADO
O osso bovino desproteinizado não apresenta antígenos e pode guiar as células de

formação óssea para seu local. Foi verificado que sua utilização, misturada ao enxerto de
crista ilíaca no tratamento de fenda alveolares, mostrou-se semelhante a utilização de enxerto
de crista ilíaca isolada (MACISAAC et al., 2012).
No mercado, várias opções de enxerto bovino estão disponíveis como o Bio-Oss®

(Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suíça). O Bio-Oss® é um substituto ósseo natural de
origem bovina, com propriedades osteocondutoras, e suas partículas podem tornar-se uma
parte integral da estrutura do osso recém-formado, bem como preservam o volume com o
tempo (TRAINI et al., 2007).
O osso bovino liofilizado é um substituo ósseo usado em odontologia no mundo

inteiro. As excelentes propriedades osteocondutivas deste material conduzem a uma
45
regeneração óssea previsível e eficiente. As partículas de osso liofilizado se tornam parte

integral da estrutura óssea recém-formada e conservam seu volume a longo prazo
(MAIORANA et al.,2005).
Wu et al (2017), em uma revisão sistemática sobre materiais de preenchimento em

fendas alveolares, concluíram que os resultados desse uso são insuficientes para se avaliar a
eficácia na reabsorção e ajuda na formação óssea de fendas alveolares. Isso ocorre, porque
houve apenas um estudo clínico com utilização de osso bovino em reconstrução de fenda
alveolar, mesmo apresentando boa eficácia.
46
OBJETIVOS
47
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a área e o volume na reconstrução alvéolo-maxilar de pacientes portadores de

fenda alveolar.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Avaliar a área e o volume na reconstrução alvéolo-maxilar de pacientes portadores

de fenda alveolar com o uso do osso liofilizado (Geistlich Bio-Oss®, Geistlich Pharma AG,
Wolhusen, Suíça), associado ao plasma rico em plaquetas (PRP)
- Avaliar a área e o volume na reconstrução alvéolo-maxilar de pacientes portadores de

fenda alveolar com o uso de osso autógeno da sínfise mandibular.
- Comparar a área e o volume na reconstrução alvéolo-maxilar de pacientes portadores

de fenda alveolar utilizando o osso liofilizado (Geistlich Bio-Oss®, Geistlich Pharma AG,
Wolhusen, Suíça), associado ao PRP com o osso autógeno da sínfise mandibular.
48
MÉTODO
49
4. MÉTODO
4.1-ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade
Federal de Sergipe e está registrado sob o número 13149513.5.0000.5546 (Anexo A)
4.2-DESENHO DO ESTUDO
Esta pesquisa consistiu num estudo de série de casos, prospectivo, descritivo e
longitudinal da reconstrução alvéolo-maxilar de pacientes portadores de fenda alveolar.
Quarenta e cinco pacientes foram submetidos a reconstrução do defeito alvéolo-maxilar, por
um mesmo cirurgião Buco-Maxilo-Facial, sendo que vinte e três foram submetidos a enxertia
com osso autógeno proveniente da sínfise mandibular e vinte e dois tiveram as fendas
reconstruídas com enxerto ósseo liofilizado de origem bovina.
Os critérios de inclusão utilizados para todos os indivíduos desta pesquisa foram:
a) Pacientes portadores de Fissura Trans-forame unilateral/bilateral ou Pré-forame com

defeito ósseo alvéolo-maxilar;
b) Pacientes que já haviam sido submetidos à cirurgia de queiloplastia e palatoplastia;
c) Pacientes com idade de 7 a 18 anos;
d) Pacientes que realizaram todo o tratamento da fissura labial e/ou lábio palatal na
SEAFESE, e estavam cadastrados na instituição;
e) Pacientes cujos pais ou responsáveis entendessem os riscos e benefícios da pesquisa e

que leram e assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido, fornecido pelo
autor da pesquisa (Apêndice A).
O estudo foi realizado em três etapas distintas descritas abaixo:
• Tomografia pré-operatória: cinco a dez dias antes do procedimento cirúrgico, os

pacientes foram submetidos à Tomografia Computadorizada tipo Cone Beam (TCCB)
para avaliação inicial do defeito ósseo alvéolo-maxilar.
50
• Procedimento cirúrgico: o dia do procedimento cirúrgico determinado para cada grupo

foi convencionado como dia zero para as etapas seguintes.
• Tomografia de 12 meses: foi realizada aproximadamente 360 dias após o procedimento

cirúrgico.
Todos os pacientes foram submetidos a exames laboratoriais pré-operatórios

(hemograma, coagulograma, glicemia, sumário de urina, uréia, creatinina, parasitológico de
fezes e eletrocardiograma) e a uma avaliação clínica pré-operatória, realizada por um médico
anestesiologista.
Figura 3: Linha do tempo da pesquisa.
4.3-AQUISIÇÃO DA IMAGEM
Todas as TCFC foram realizadas em um tomógrafo i-CAT® Cone Beam 3D Imaging

System (Imaging Sciences International, Hatfield, PA, EUA), do plano oclusal à cavidade
nasal. As configurações técnicas para a aquisição das imagens tomográficas foram 120 kV, 36
mA, e tamanho do voxel de 0.2 mm. As imagens adquiridas foram armazenadas no formato
Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM). Todos os pacientes foram
posicionados no tomógrafo com o plano horizontal de Frankfurt paralelo ao solo. Um único
examinador calibrado converteu as imagens em modelos virtuais 3D importando
51
individualmente os arquivos DICOM (Figura 4) para o DentalSlice Converter 2.1.5 (BioParts

Prototipagem Biomédica, Brasília, Brasil), um software específico para análise e reconstrução
3D.
4.3.A- PROCESSAMENTO DA IMAGEM 3D
Uma vez importado o arquivo DICOM, a espessura do slice era reformatada e

padronizada em 0.75 mm. Os valores de threshold (limiar) para a segmentação das estruturas
de interesse (osso, dentes e fenda alveolar) foram determinadas para cada TCFC de acordo
com as densidades teciduais. Foram empregadas cores distintas para diferenciação entre
estruturas.
Após a finalização da segmentação manual, os múltiplos slices preparados eram

combinados para criar um modelo virtual 3D das estruturas segmentadas. Diferentes
ferramentas disponíveis no software permitiram ao observador rotacionar livremente o objeto
3D em qualquer direção, transparecer estruturas, ou ainda isolá-las completamente umas das
outras. Isso contribuiu para a melhor visualização e interpretação das imagens.
Figura 4: Processamento do arquivo DICOM, criando um modelo virtual 3D. (Fonte:

SEAFESE).
4.3.B-AVALIAÇÃO DA ÁREA E VOLUME
Os sítios fissurais foram cuidadosamente segmentados nos slices para representar uma
reconstrução anatômica fiel das fendas alveolares (pré-operatórias) ou das residuais (pós-
52
operatórias), além das pontes ósseas neoformadas. Na janela 3D, os valores das áreas e
volumes foram avaliados automaticamente pelo software, ao clicar no botão "Área/Vol",
disposto na guia da lista de geometrias 3D, presente no sistema de navegação, tanto nas TCFC
pré-operatórias (Figura 5) quanto nas pós-operatórias para cada paciente.
Figura 5: Reconstrução pré operatória do defeito ósseo da fenda alveolar em 3D e valores de

área e volume em mm² e mm³ respectivamente (Fonte: SEAFESE).
4.4-PROCEDIMENTOS (INTERVENÇÕES)
A enxertia óssea alveolar com osso cortical e esponjoso autógeno particulado da

sínfise mandibular ou com o material de enxerto liofilizado de origem bovina associado ao
PRP para tratamento de fendas alveolares em pacientes fissurados labiopalatais. Todas as
intervenções cirúrgicas foram realizadas pela técnica operatória descrita, primeiramente, por
Boyne e Sands na década de 1970 (BOYNE, SANDS, 1972).
O enxerto liofilizado utilizado nesta pesquisa consistiu de um enxerto bovino

inorgânico esponjoso (Bio-oss®) produzido pela Geistlich Pharma AG (Wolhusen, Suíça), em
pequenos grânulos que variavam de 0,25mm a 1mm (MAIORANA et al., 2005).
4.4.A- ANESTESIA
Todos os pacientes foram orientados a realizar jejum total de 8 horas para alimentos
sólidos e 6 horas para líquidos antes do procedimento, solicitado pelo anestesiologista. O
método de intubação durante a anestesia geral foi orotraqueal para fendas bilaterais e
nasotraqueal pelo lado não afetado nas fendas unilaterais. O tamanho dos tubos variaram de 5
a 7,5 para os pacientes. Foram utilizados para indução a pré oxigenação com máscara, sistema
Baraka-mapleson D, O2 na proporção de 5L/min, atropina 0,15mg/kg endovenosa (EV),
53
fentanil 3µg /kg EV, propofol 3mg/kg EV, succinilcolina 1mg/kg EV. Após a intubação, a
anestesia foi mantida com O2 5L/min e sevoflurano 2-3% inalatório. Logo após a extubação,
os pacientes permaneceram monitorados na sala de recuperação pós-anestésica por um período
de 2 horas.
4.4.B- PROCEDIMENTOS PRÉ- CIRÚRGICOS
Após a anestesia geral ter sido efetuada, a antissepsia da pele na região da face foi
efetuada com polivinilpirrolidona-iodo a 10% (PVP-I). Em seguida, foram aposicionados os
campos cirúrgicos fenestrados estéreis e realizou-se a infiltração de 3,6ml de anestésico local,
à base de cloridrato de lidocaína 2% com adrenalina, na concentração de 1:100.000. O
objetivo era diminuir o sangramento transoperatório e promover maior conforto no pós-
operatório imediato (Figura 6).
4.4.C-TÉCNICA CIRÚRGICA
O método requereu a incisão e o levantamento de um retalho de espessura total

mucoperiosteal realizado com lâmina de bisturi número 15 (Solidor®), montada em um cabo
de bisturi número 3 (Quinelato®), no sítio da fenda alveolar. O descolamento mucoperiosteal
foi efetuado com auxílio de um descolador tipo Molt (Quinelato®), e os retalhos foram
afastados com uso dos afastadores Farabeauf (Quinelato®) e Minesota (Quinelato®). Após a
completa diérese dos tecidos da mucosa nasal (Figura 7) e da mucosa gengival, a fístula
oronasal foi fechada através de suturas com material de síntese reabsorvível vicryl 4-0
(Ethicon®). Foi realizada também a síntese da mucosa que forma o assoalho da fossa nasal,
deixando o defeito da fenda alveolar preparado para receber o enxerto (Figura 8).
Para reconstrução do defeito, vinte e três pacientes foram submetidos a enxertia com
osso autógeno proveniente da sínfise mandibular e vinte e dois com osso bovino liofilizado
associado ao PRP.
Nos pacientes submetidos ao enxerto autógeno da sínfise mandibular, realizou-se

acesso nos tecidos moles da região mentoniana e descolamento mucoperiosteal com
descolador tipo Molt (Quinelato®) e afastamento dos tecidos com afastadores tipo
Langenbeck (Quinelato®), expondo toda região da sínfise mandibular (Figura 9). Logo
54
depois, foram realizadas as osteotomias da sínfise mandibular, com auxílio de brocas 703
(Stryker®), montada em uma peça de mão (Kavo®), acionadas pelo motor elétrico (Kavo®),
modelo Koncept Surg, trabalhando a uma velocidade de 25.000 rpm, sob constante irrigação
com solução fisiológica de cloreto de sódio a 0,9%. Obteve-se, assim, um bloco cortical e
esponjoso de 2 x 1 cm da sínfise mandibular. Logo depois, foi colocado em um particulador
ósseo (R.Quetin®) (Figura 10), para que fosse obtido um osso particulado corticoesponjoso,
com partículas ósseas de dimensões iguais de aproximadamente 5mm (Figura 11). Enquanto
isso, a loja da sínfise mandibular ficava protegida por uma gaze embebida em solução
fisiológica de cloreto de sódio a 0,9%. Posteriormente, o osso particulado de origem autógena
foi colocado na fenda alveolar com auxílio de uma cureta de Lucas (Quinelato® nº 86) e
compactado na fenda com uma espátula tipo Brunidor nº33 (Golgran®). Realizada a enxertia
da fenda alveolar, suturas com fio reabsorvível Vicryl 4-0 (Ethicon®) foram realizadas. Os
pacientes foram liberados 24 horas após a cirurgia e lhes foram prescritos cefalexina 500mg a
cada 6hs por 7 dias, nimesulida 100mg a cada 12h durantes 3 dias, e dipirona 500mg a cada
6h em caso de dor ou febre, além de bochechos com clorexidina a 0,12% logo após as
refeições durante 15 dias.
Figura 6: Aspecto clínico intraoral de paciente portador de fenda alveolar unilateral esquerda.
(Fonte: SEAFESE)
55
Figura 7: Foto transoperatória ilustrando a dissecção da mucosa nasal. (Fonte: SEAFESE)
Figura 8: Aspecto clínico da fenda alveolar preparada para receber o enxerto.

(Fonte:SEAFESE)
Figura 9: Aspecto clínico da área doadora da sínfise mandibular. (Fonte: SEAFESE)

56
Figura 10: Particulação do enxerto ósseo. (Fonte: SEAFESE)
Figura 11: Enxerto ósseo particulado. (Fonte: SEAFESE)
Nos pacientes que tiveram as fendas reconstruídas com enxerto ósseo xenógeno de
origem bovina (Figura 12) (Geistlich Bio-Oss®, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suíça)
misturado ao PRP, foi realizado o mesmo acesso e os mesmos passos cirúrgicos realizados na
região da fenda alveolar dos pacientes submetidos a enxertia autógena da sínfise mandibular.
De cada paciente reconstruído com osso liofilizado associado ao PRP, foram coletados na sala
cirúrgica 10cc de sangue para obtenção de 1cc de PRP. O Departamento de análises clínicas
do Hospital São José (local das cirurgias) obteve o PRP por uma dupla centrifugação do
espécime (Figura 13). O enxerto bovino liofilizado (Bio-Oss®) foi misturado ao PRP (Figura
14); e o material esponjoso, inserido na fenda óssea alveolar (Figura 15). Efetuou-se o
fechamento dos retalhos mucoperiosteais com fios de sutura vicryl 4-0 (Ethicon®). Ambos
retalhos foram suturados entre si ao longo da fístula oro-nasal. Os pacientes foram liberados
57
24 horas após a cirurgia e lhes foram prescritos cefalexina 500mg a cada 6hs por 7 dias,
nimesulida 100mg a cada 12h durantes 3 dias, e dipirona 500mg a cada 6h em caso de dor ou
febre, além de bochechos com clorexidina a 0,12% logo após as refeições durante 15 dias.
Figura 12: Osso liofilizado. (Geistlich Bio-Oss®, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suíça).
Figura 13: Tudo de ensaio após a primeira centrifugação do sangue coletado. (Fonte:
SEAFESE)
58
Figura 14: Plasma rico em plaquetas associado ao osso liofilizado Bio-Oss®. (Fonte:
SEAFESE).
Figura 15: Plasma rico em plaquetas associado ao osso liofilizado Bio-Oss® inserido na fenda
alveolar. (Fonte: SEAFESE).
4.4.D – CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO

Após a alta hospitalar, os pacientes e seus cuidadores foram orientados sobre os
cuidados com a higiene oral e uma alimentação líquido-pastosa foi recomendada.
O acompanhamento pós-operatório ambulatorial foi realizado da seguinte forma:
- 7o dia: fez-se a higiene da região operada com gaze embebida em soro fisiológico
0,9%, escova Colgate® 360 graus sensitive extra macia e creme dental Colgate® tripla ação.
- 14o dia: fez-se a conferência da higienização na região enxertada e remoção das

suturas que não haviam sido reabsorvidas;
59
- 30o dia: foi liberada a dieta livre;
- 3 meses: os pacientes foram reavaliados clinicamente com observação da qualidade da

gengiva na área enxertada e dos dentes adjacentes. Nesse momento, solicitaram-se
radiografias periapicais digitais. Após a avaliação clínica e radiográfica, encaminharam-se os
pacientes para retorno ao tratamento ortodôntico (sem movimentação ortodôntica por 1 ano na
região da fenda alveolar para que não fossem alterados os dados da pesquisa) e para a
restauração protética.
- 6 meses: os pacientes foram reavaliados clinicamente com observação da qualidade da

gengiva na área enxertada e dos dentes adjacentes.
- 12 meses: os pacientes foram reavaliados clinicamente com observação da qualidade

da gengiva na área enxertada e dos dentes adjacentes, e realizaram-se as tomografias pós-
operatórias de controle.
4.5-REGISTRO
Registraram-se as informações dos pacientes em um formulário padronizado, ao qual

apenas o cirurgião tinha acesso (Apêndice B). O uso de tal padronização conferiu ao cirurgião
auxílio no agendamento dos procedimentos cirúrgicos, no devido registro das datas exatas
para a realização dos exames tomográficos, no registro das medidas das áreas e volumes das
fendas alveolares e defeitos residuais, no cálculo das diferenças entre os valores, e, por fim,
anotações dos dados referentes as complicações pós-operatórias.
4.6- AVALIAÇÃO DA RECONSTRUÇÃO
Ao final do acompanhamento de 1 ano os pacientes foram avaliados em relação a

redução da área e volume do defeito alvéolo-maxilar. Vinte e um pacientes apresentaram os
seguintes critérios pré-estabelecidos:
a) não apresentaram complicações pós-operatórias (infecção e/ou deiscência da ferida).
b) compareceram a todas as etapas do controle pós-operatório.
c) realizaram a tomografia cone-beam pós-operatória de 1 ano.

60
Desta forma, os pacientes apresentaram condições para serem comparados entre si e

foram divididos em dois grupos de acordo com o tipo de material de enxerto utilizado (Figura
16):
• Grupo A – Pacientes que foram submetidos à cirurgia de reconstrução do defeito

alvéolo-maxilar, utilizando enxerto ósseo autógeno da região sinfisária mandibular (11
pacientes).
• Grupo B – Pacientes que foram submetidos à cirurgia de reconstrução do defeito

alvéolo-maxilar, utilizando osso bovino liofilizado (Bio-Oss®) associado ao PRP (10
pacientes).
GRUPO A GRUPO B
ENXERTO AUTÓGENO DA
BIO-OSS® + PRP
SÍNFISE MANDIBULAR
Figura 16: Divisão dos pacientes em Grupos.
4.7-MÉTODOS ESTATÍSTICOS
Utilizou-se média e desvio padrão para as variáveis contínuas, ao fim da análise

descritiva e frequências absolutas para as variáveis discretas. Teste de normalidade Shapiro-
wilk foi utilizado. Para a análise estatística de dados pareados, um teste t pareado foi
empregado para comparar as médias das diferenças; enquanto que o teste t de Student, foi
selecionado para análise não-paramétrica. A significância estatística foi determinada em p <
0.05. Os resultados foram avaliados com uso do software estatístico RStudio 0.99.498
(RStudio, Inc., Boston, MA, EUA) e Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, Redmond,
WA, EUA).
61
RESULTADOS
62
5. RESULTADOS
Na tabela 1, estão demonstradas as características clínicas e demográficas dos

participantes incluídos na análise final da pesquisa. Saliente-se que os fatores sexo, etnia e
lado da fenda não foram considerados no estudo por estarem além do escopo e por ser
improvável gerarem qualquer interferência relevante sobre os resultados. Teste de
normalidade Shapiro-wilk indicou distribuição normal dos dados para todas as análises
(p>0,05). Houve redução significativa tanto no grupo Bio-oss® + PRP, como no grupo
enxerto autógeno (tabelas 2 e 3). No entanto não houve diferença significativa entre os dois no
que diz respeito à redução relativa do defeito ósseo, tanto para área, quanto para o volume
(Tabela 4 e Gráficos 1 e 2). Quando avaliados em um único grupo, independente do material
utilizado, todos os pacientes do estudo apresentaram redução significativa do defeito (Tabela
5). Na Figura 17, está a imagem tridimensional de um paciente no período pré-operatório e, na
Figura 18, a reconstrução 3D do mesmo paciente no período de 1 ano pós-operatório,
evidenciando o ganho ósseo com a reconstrução da fenda alveolar. As complicações pós-
operatória estão demonstradas na Tabela 6.
Cinco pacientes apresentaram complicações, sendo que, dois apresentaram infecção

pós-operatória (um enxerto autógeno e um osso liofilizado associado ao PRP) nos primeiros
15 dias, três apresentaram deiscência da ferida operatória (dois enxerto autógeno e um osso
liofilizado associado ao PRP) nos primeiros 7 sete dias.
Dezenove pacientes não seguiram rigorosamente o protocolo de controle pós-

operatório do estudo e não foram submetidos a tomografia pós-operatória de 1 ano, os mesmos
se encontravam durante as últimas avaliações com a fístula oro-nasal fechada, tecido gengival
saudável e os dentes adjacentes ao enxerto se apresentavam clinicamente com saúde
periodontal.
63
Tabela 1. Características clínicas e demográficas da amostra
PRP Autógeno valor de p
Idade (anos) 14,5(7,44)* 15,6(3,64)* 0,066

Sexo (feminino) 6(60%)** 4(40%)** 0,394
Área pré-operatória (mm2) 274.39(75,56)* 345,81(143,60)* 0,168
Volume pré- 277,87(107.01)* 374,88(196,66)* 0,171
operatório(mm3)
Dados apresentados em média (desvio padrão)* e soma (porcentagem)**
Tabela 2. Redução na área média e volume médio com enxerto Autógeno (n = 11)
Avaliação Inicial* Proservação 01 ano* Média das diferenças** Valor de p***
Área (mm2) 345,81(143,60) 265,08(180.96) 80,02(20,16 à 141,28) 0,01
Volume (mm3) 374,88(194,65) 254,12(195,78) 120,76(52,67 à 188,86) 0,003
*Dados apresentados em média (desvio padrão);**média (intervalo de confiança 95%); ***Teste T Pareado
64
Tabela 3. Redução na área média e volume médio com enxerto PRP (n = 10)
Avaliação inicial* Proservação 01 ano* Média das diferenças** Valor de p***
Área (mm3) 274,39(75,51) 132.72(86.81) 141.66 (73,85 à 209,5) 0,001
Volume(mm3) 277.87(107,01) 96,19 (76,60) 181,67 (95,15 à 268,2) 0,001
Tabela 4. Redução relativa da área e volume
PRP (n=10 )* Autógeno (n=11) * Diferença** Valor de p***
Área (mm2) 52% (30) 31% (38) 21% (- 10% a 52%) 0,17
Volume (mm3) 64% (30) 41% (35) 23% (-7% a 53%) 0,12
*Dados apresentados em média percentuais (desvio padrão);**média percentual (intervalo de confiança 95%); ***Teste
T de Student
65
Tabela 5. Redução geral na área média e volume médio (n = 21)
Avaliação Inicial* Proservação 01 ano* Média das diferenças** Valor de p***

Área 311,8(119,22) 202,05(156,06) 109,74(66,37 à 153,12) 0,000003
Volume 328,69(162,98) 178,92(168,34) 149,77(98,48 à 201,05) 0,0000005
Tabela 6. Complicações da amostra (n=45)
n Porcentagem
Infecção pós- operatória 2 4,4%
Deiscência da ferida 3 6,6%

66
Gráfico 1: Redução volumétrica 1 ano após a cirurgia de acordo com o tipo de enxerto ósseo.
67
Gráfico 2: Redução relativa de volume 1 ano após a cirurgia de acordo com o tipo de enxerto
ósseo.
68
Figura 17: Reconstrução 3D evidenciando o aspecto pré-operatório de fenda alveolar

esquerda. (Fonte: SEAFESE).
Figura 18: Reconstrução 3D evidenciando o aspecto pós-operatório de fenda alveolar

esquerda. (Fonte: SEAFESE).
69
DISCUSSÃO
70
6. DISCUSSÃO
A amostra deste estudo foi escolhida por meio da demanda espontânea da SEAFESE,
que é o centro de referência no tratamento de fissurados no Estado de Sergipe. A casuística
analisada apresentou a predominância do gênero feminino 60% em relação ao masculino 40%,
em uma razão aproximada de 1,5:1. Tal predominância foi também observada em outros
trabalhos (FURIA, DI NINNO 2005; RODRIGUES et al., 2005; BEZERRA, 2011). As idades
em ambos os grupos foram semelhantes, com média de idade de 14,5 anos no Grupo B (PRP
associado ao osso liofilizado) e de 15,6 anos no Grupo A (enxerto autógeno), média um pouco
mais alta que a de alguns estudos (HALL, POSNICK 1983; ENEMARK, JENSEN, BOSCH,
2001; ALY, HAMMOUNDA, 2017).
Os dados demográficos e os tamanhos das fendas alveolares da amostra demonstraram

que os pacientes divididos ao final em dois grupos foram comparáveis entre si no que
concerne idade (média de 14,5 anos para o Grupo A e 15,6 anos de média para o Grupo B,
valor de p=0,06); sexo ( 60% de mulheres para o grupo B e 40% para o Grupo A, valor de
p=0,39); área pré-operatória (média de 274,39 mm2 para o Grupo A e média de 345,81 mm2
para o Grupo B, valor de p=0,16) e volume pré-operatório ( média de 277,87 mm3 para o
Grupo A e média 374,88 mm3 para o Grupo B, valor de p=0,17).
Dos quarenta e cinco pacientes do estudo, dezenove não seguiram o protocolo de

controle pós-operatório após os três meses de cirurgia. Isso mostra a dificuldade de
acompanhamento pós-operatório destes pacientes. Acredita-se que isso ocorreu, devido ao
estrato social de baixa renda em que a maioria destes pacientes se encontra. Eles apresentam
inúmeras dificuldades de encontrar vias de locomoção em algumas regiões, pois muitos eram
moradores de propriedades rurais sem ruas, além da ausência de telefone residencial ou móvel
como forma de contato. Além disso, acredita-se que essa perda do acompanhamento pode ter
acontecido pelo fato de aos três meses de controle estes pacientes se encontrarem com sua
dieta normal liberada, fístula oro-nasal fechada e já encaminhados para restauração protética,
fato que melhora sua função e estética, ocasionando assim o abandono do acompanhamento.
A reconstrução alveolar com enxerto ósseo autógeno é o procedimento mais

comumente utilizado para reconstruir fendas alveolares (KALAAJI,LILJA,FRIEDE,1994;
RYCHLIK,WÓJCICKI, 2012). Apesar dos índices de reabsorção e da menor quantidade de
osso disponível, a sínfise mandibular é um sítio doador de fácil remoção, que apresenta uma
71
ótima incorporação à maxila, e é uma excelente alternativa para enxerto ósseo em fenda
alveolar (MIKOYA et al., 2010). Além disso a enxertia da sínfise mandibular tem se mostrado
superior ao enxerto proveniente de crista ilíaca de origem endocondral com relação a
reabsorção óssea em alguns estudos (KOOLE, BOSKER, VAN DER DUSSEN, 1989;
FREIHOFER et al., 1993; WONG, RABIE, 1999; LU, RABIE, 2004).
Na SEAFESE, a reconstrução da fenda alveolar é realizada com osso proveniente da

crista ilíaca ou da sínfise mandibular, essa escolha depende geralmente da quantidade de osso
necessária para correção do defeito ósseo. Contudo, sempre que possível, o osso utilizado é o
da sínfise mandibular, pela facilidade de remoção, pela baixa morbidade, pela utilização de
uma única equipe cirúrgica, pela recuperação mais rápida, pelo menor período de
hospitalização e menor custo.
Alguns centros de tratamento de fissurados elegem a crista ilíaca como primeira

escolha para reconstrução da fenda alveolar por apresentar uma maior quantidade de osso
disponível (WITSENBURG, 1985; MA’AMON, TELFAH, 2008). Todavia, a sínfise
mandibular mostrou neste estudo ser uma fonte de enxerto viável, com resultados compatíveis
com os da crista ilíaca a longo prazo. Sabendo-se que as complicações da remoção do enxerto
ósseo da sínfise mandibular são menores que as da crista ilíaca (SINDET-PEDERSEN,
ENEMARK, 1990; ENEMARK, JENSEN, BOSCH, 2001; JOSHI, KOSTAKIS, 2004),
acredita-se que se deva esperar que a escolha da área doadora do enxerto seja feita através da
quantidade de osso necessária e a disponível em cada paciente que será submetido a enxertia.
Neste estudo, não foram encontrados dados relativos às complicações pós-operatórias

referentes à área da sínfise mandibular. Contudo, a retirada do enxerto de sínfise mandibular é
mais vantajosa do que a retirada da crista ilíaca, pois reduz a morbidade, o tempo de
hospitalização e evita a cicatriz cutânea (SINDET-PEDERSEN, ENEMARK, 1990). A sínfise
mandibular tem uma quantidade de osso disponível menor do que a crista ilíaca (SINDET-
PEDERSEN, ENEMARK, 1990; MA’AMON, TELFAH, 2008; MCINTYRE, DEVLIN,
2010). No entanto, por estar no mesmo campo operatório, acredita-se que é um sítio de fácil
acesso que diminui o tempo de cirurgia e anestesia geral. As possíveis complicações da
enxertia da sínfise mandibular são a ptose de lábio inferior, lesão nos dentes vizinhos ao sítio
doador e lesão ao nervo mentual. Já a remoção de osso da crista ilíaca necessariamente deixa
uma cicatriz cutânea e os pacientes ainda podem queixar-se de dor pós-operatória, dificuldade
de deambular (SINDET-PEDERSEN, ENEMARK, 1990; ENEMARK, JENSEN, BOSCH,
72
2001), perda sensorial, seroma, hematoma, fratura, herniação abdominal, defeitos de contorno,
perfuração peritoneal e queloides (JOSHI, KOSTAKIS, 2004).
Dos quarenta e cinco pacientes incluídos neste estudo de série de casos, cinco
apresentaram complicações pós-operatórias e não foram submetidos a tomografia pós-
operatória de 1 ano. Acredita-se que tais complicações poderiam alterar e reabsorver total ou
parcialmente o material de enxerto ósseo, interferindo assim na avaliação final. Dos cinco
pacientes que apresentaram complicações, dois apresentaram infecção pós-operatória (um
enxerto autógeno e um osso liofilizado associado ao PRP) nos primeiros 15 dias, três
apresentaram deiscência da ferida operatória (dois enxerto autógeno e um osso liofilizado
associado ao PRP) nos primeiros 7 sete dias. Todos os pacientes que apresentaram
complicações foram submetidos a antibioticoterapia com amoxicilina 500mg a cada 8 horas
por um período de 7 dias, além de irrigações constantes com soro fisiológico 0,9%( 2 vezes
por semana de forma ambulatorial e nos outros dias da semana realizadas pelos pacientes ou
responsáveis). Acreditamos que tais complicações possam ter ocorrido pela má higiene oral
pós- operatória destes pacientes.
Misch (1997) recomenda o uso do enxerto bovino em técnicas de reconstrução óssea.

Verifica-se isso, pois tal tipo de enxerto promove um arcabouço ósseo ideal, que, junto com
suas características osteocondutoras, ajudam a regeneração óssea e diminuem os índices de
reabsorção em relação aos enxertos autógenos. Este fato pode justificar os melhores resultados
do osso liofilizado associado ao PRP em comparação ao enxerto autógeno da sínfise
mandibular deste estudo, mesmo que estas diferenças não tenham sido estatisticamente
significativas. Os resultados do Grupo B mostraram menores índices de reabsorção em relação
ao Grupo A.
Pode-se afirmar que o PRP possui inúmeras vantagens sobre as técnicas de enxerto
convencionais, proporcionando a utilização de fatores de crescimento com uma tecnologia
simples e de fácil acesso, quando comparado à utilização de fatores de crescimento sintéticos.
Alguns autores (WHITMAN, BERRY, GREEN, 1997; ANITUA, 1999; MARX, 1999;
LANDESBERG, ROY, GLICKMAN, 2000) afirmam que o PRP é eficiente tanto para
acelerar a maturação do enxerto, quanto para melhorar a qualidade do osso neoformado. Além
da vantagem da presença dos fatores de crescimento que estão presentes no gel do PRP, o
fator aglutinante que esse tipo de material exerce nos enxertos particulados facilita
73
extraordinariamente a sua manipulação e propicia uma melhoria na estabilidade desse material

no sítio receptor do enxerto (WHITMAN,BERRY, GREEN, 1997; ANITUA, 1999).
Vários autores (WHITMAN, BERRY, GREEN, 1997; ANITUA, 1999; MARX, 1999;
LANDESBERG, ROY, GLICKMAN, 2000; GUPTA et al.,2013; LIU,KERNS,2014)
concordam que, somando-se a todas as vantagens citadas anteriormente, o PRP auxilia
também na reparação dos tecidos moles, principalmente pelo PDGF estimular a síntese dos
fibroblastos e das células do endotélio vascular. Neste estudo, apesar de não ter sido objeto de
pesquisa e de comparação, pode-se observar clinicamente que as feridas do Grupo B
apresentaram melhor aspecto de cicatrização durantes as duas primeiras avaliações pós-
operatórias, do que as do Grupo A, no qual não foi utilizado o PRP. Como a deiscência do
retalho que recobre o enxerto é uma das causas da reabsorção óssea da enxertia em fendas
alveolares, acredita-se que a adição do PRP na ferida melhora o prognóstico do enxerto sob o
aspecto de cicatrização dos tecidos moles.
No que concerne ao tratamento de defeitos ósseos de fendas alveolares, foi observado

que tanto o enxerto autógeno quanto a utilização do PRP associado ao enxerto liofilizado
foram efetivos na reconstrução do defeito (SINDET-PEDERSEN, ENEMARK, 1990;
MA’AMON, TELFAH, 2008; MCINTYRE, DEVLIN, 2010). Não houve diferença
estatisticamente significante no reparo em relação ao tipo de enxerto utilizado. Demonstra-se,
assim, que a utilização do PRP associado ao osso liofilizado é uma ótima opção no tratamento
de fendas alveolares, principalmente nas situações em que a enxertia da sínfise mandibular é
contraindicada. É o caso de germes dos dentes permanentes localizados no local da remoção
óssea.
A despeito de não ter sido estatisticamente significante, o PRP associado ao osso

liofilizado apresentou melhores resultados em nosso estudo em relação ao enxerto autógeno
(diferença de redução relativa de volume de 23%).Quando avaliados em um único grupo,
independente do material de enxerto utilizado, os resultados encontrados foram de uma
redução significante do defeito. Não foi possível incluir mais pacientes na amostra, devido às
dificuldades operacionais na SEAFESE. No entanto, não obstante isto, foi possível demonstrar
que ambos os tipos de enxerto, reduziram significativamente o tamanho da fenda alveolar,
demonstrando que tanto o osso liofilizado associado ao PRP, quanto o osso autógeno da
sínfise mandibular são eficazes no tratamento de pacientes portadores de fenda alveolar.
74
Para a realização da enxertia em fendas alveolares, é importante que o cirurgião

conheça todas as suas características, como a sua morfologia, agenesias e presença de dentes
supranumerários decíduos ou permanentes, altura da crista óssea alveolar e fase de erupção
dos dentes permanentes adjacentes à fissura. Por muito tempo, somente as técnicas
radiográficas convencionais foram utilizadas para diagnóstico, mesmo sem oferecer uma
visualização tridimensional, tanto na fase pré como na fase pós-enxertia (LEE et al., 1995;
TAN et al., 1996; KINDELAN et al., 1997). Como existia a possibilidade de distorção nas
imagens de radiografias convencionais, particularmente quando a técnica não era elaborada
dentro das normas corretas, utilizavam-se modelos de gesso tanto como auxílio para analisar a
largura das fendas, quanto como padrão para verificar a proporcionalidade e a fidelidade
dessas radiografias (LONG JUNIOR,SPANGLER, YOW, 1995).
Diversos estudos (HONMA et al., 1999; TAI, SUTHERLAND, MCFADDEN, 2000;

HAMADA et al., 2005; FEICHTINGER, MOSSBÖCK,KÄRCHER, 2006; FEICHTINGER et
al., 2008) são unânimes ao avaliar o nível de reabsorção do enxerto ósseo e concluem que os
valores obtidos nos estudos 3D são habitualmente mais fiéis do que os observados em estudos
com avaliação radiográfica em 2D. Os resultados apresentados neste estudo são semelhantes
aos encontrados por Van der Meij et al. (2001); Tai, Sutherland e McFadden (2000); Oberoi et
al. (2009); Alonso et al. (2010); Kasaven et al. (2013); Leite, Bezerra e Silva (2014);Linderup
et al. (2015), que concluem que a TCFC é a melhor forma de se avaliar fendas alveolares em
pacientes fissurados, bem como de avaliar o pós-operatório e acompanhamentos da enxertia
óssea de fendas alveolares. Neste estudo, foi escolhido como método de avaliação por
imagem, a tomografia 3D, por se acreditar que este é o método mais fiel de avalição por
imagem em fendas alveolares, com mensurações mais fiéis das reabsorções e formações
ósseas.
No entanto, também optou-se por incluir dados bidimensionais (área), pelo fato de a
tomografia não ser uma realidade em todos os centros de fissurados. Portanto, é importante
saber como o reparo do defeito ocorre quando avaliado radiograficamente. Neste estudo, a
diferença na redução relativa de área entre os dois grupos (21%) foi semelhante a diferença na
redução relativa de volume entre os grupos (23%), o que sugere que a radiografia pode ser
uma alternativa para avaliar o reparo da enxertia em fendas alveolares, quando a tomografia
3D não estiver disponível.
75
Apesar do pior prognóstico em se realizar o enxerto da fenda alveolar após a erupção

do canino (WITSENBURG, 1985; VAN DER MEIJ et al. 2001), isso não deve ser uma
contraindicação total à sua realização. A realidade da saúde pública e gratuita no nosso país e
na SEAFESE faz com que seja impossível operar todos os pacientes portadores de fenda
alveolar na idade ideal, por conta de problemas operacionais e estruturais que acabam adiando
ou suspendendo o procedimento. A partir desta pesquisa, criou-se na SEAFESE um protocolo
para que realização da enxertia da fenda alveolar fosse realizada na idade entre 7 e 12 anos.
Sendo assim, foram priorizadas as enxertias na idade ideal para melhorar o prognóstico. Por
isso, acredita-se que os pacientes que estão fora dessa faixa etária também devem ser
operados, pois, mesmo em uma condição menos favorável, os benefícios com a enxertia são
muito altos. A construção deste protocolo na SEAFESE tende a beneficiar os pacientes
portadores de fenda alveolar atendidos pelo serviço, pois seguindo este protocolo acredita-se
que os resultados se tornam mais favoráveis e previsíveis.
Ainda que a irrupção dos caninos na área enxertada não tenha sido avaliada nesta
pesquisa, observou-se clinicamente, durante o acompanhamento pós-operatório, que, em
ambos os grupos, nos quais o canino estava presente em uma situação favorável (sem
impacções), em alguns pacientes houve irrupção normal deste dente. Demonstra-se, assim, que
independente do material utilizado, esse dente pode irromper sem nenhuma dificuldade
através da área enxertada.
As taxas de sucesso encontradas neste estudo foram compatíveis com a literatura.

Contudo a comparação com outros trabalhos é difícil, pois existem diferentes critérios de
classificação e principalmente diferenças nas formas de avaliação do defeito ósseo, além de
tratamentos prévios à enxertia serem realizados em alguns estudos e em outros não. Acredita-
se também que a avaliação uniforme através de tomografias 3D tornaria os resultados de
enxertia óssea em fendas alveolares mais uniformes e evitaria as variações encontradas nas
avaliações radiográficas (KANG, 2017; WU et al., 2017).
Até o presente momento, desconhecemos outros estudos clínicos que tenham

comparado a efetividade desses dois tipos de enxerto no tratamento de fendas alveolares, bem
como a utilização de osso liofilizado associado ao PRP em reconstruções alveolares. Portanto,
não é possível uma comparação direta com outros estudos. Apesar disso, nossos resultados são
semelhantes aos de Rawashdeh e Telfah (2008), Kang (2017) e Wu et al. (2017) no que diz
respeito à efetividade do enxerto autógeno em fendas alveolares.
76
CONCLUSÃO
77
7 . CONCLUSÃO
O osso autógeno da sínfise mandibular e o osso bovino liofilizado (Bio-oss®)

associado ao PRP apresentaram bons resultados na reconstrução álveolo-maxilar de pacientes
portadores de fendas alveolares.
O osso liofilizado associado ao PRP apresentou melhores resultados em relação ao

osso autógeno na reconstrução de fendas alveolares, mas não apresentou diferença
estatisticamente significante.
Com efeito, o enxerto ósseo liofilizado de origem bovina associado ao PRP é uma boa
opção para a reconstrução de fendas alveolares. Sendo assim, é uma ótima alternativa sua
utilização em situações nas quais o enxerto ósseo autógeno se apresenta de difícil remoção ou
impossível de ser obtido.
78
REFERÊNCIAS
79
REFERÊNCIAS
ALLAM, E.; WINDSOR, L. J.; STONE, C. Cleft Lip and Palate: Etiology, Epidemiology,
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93
APÊNDICES
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

94
Você está sendo convidado (a) a participar, como voluntário (a), da pesquisa – ESTUDO
COMPARATIVO ENTRE OSSO AUTÓGENO E OSSO LIOFILIZADO ASSOCIADO AO
PLASMA RICO EM PLAQUETAS NO REPARO DE FENDAS ALVEOLARES.
Você não é obrigado a participar e a qualquer hora pode desistir. Se não quiser participar não
terá nenhum prejuízo na relação com o pesquisador e com a instituição. Esta pesquisa tem
como orientador Prof. Dr. Luiz Carlos Ferreira da Silva e como pesquisador responsável o
cirurgião-dentista Bruno Torres Berreza
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e endereço do pesquisador
principal (Orientador), podendo tirar dúvidas do projeto e de sua participação.
O objetivo desta pesquisa é comparar o reparo na reconstrução do defeito alvéolo-maxilar de

pacientes fissurados labiopalatais com enxerto osséo autógeno e osso bovino liofilizado
associado ao plasma rico em plaquetas.
Sua participação será importante para avaliarmos um protocolo que proporcione resultados
mais previsíveis e com menor morbidade. Não será realizada nenhuma cobrança e também
não será realizado nenhum pagamento pela sua participação.
As informações a respeito dessa pesquisa serão publicadas em periódicos científicos (revistas

na área odontológica). Apenas os resultados serão divulgados, preservando a identidade da
paciente.
Assinatura
do Orientador:
Prof. Dr. Luiz Carlos Ferreira da Silva

End.: Hospital Universitário, Rua Cláudio Batista s/no, bairro
Sanatório; Departamento de Odontologia. Tel.: 2105-1821.
CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO
Eu, , declaro que li as

informações contidas nesse documento, fui devidamente informado pelo pesquisador –Bruno
95
Torres Berreza - dos procedimentos que serão utilizados, possíveis desconfortos, benefícios,
custo/reembolso dos participantes, confidencialidade da pesquisa, concordando ainda em
participar da pesquisa. Foi-me garantido que posso retirar o consentimento a qualquer
momento, sem que isso leve a qualquer penalidade. Declaro ainda que recebi uma cópia desse
Termo de Consentimento.
LOCAL E DATA:
Aracaju, de , do ano
_____________________________________
(Assinatura do participante ou responsável)
(Nome por extenso)
APÊNDICE B
Nome:______________________________________________________________
96
Tel:______________________________ Email:___________________________
Idade:____ Sexo:__________________
ANAMNESE
Exame clínico:
Exames Laboratoriais:
-Hemograma:
-Coagogulograma:
Consulta pré-anestésica:
DADOS TOMOGRÁFICOS
Tomografia pré-operatoria:
Data:____/____/____ Volume:__________ Aréa:______________
Tomografia pós-operatoria (01 ano):
Data:____/____/____ Volume:__________ Aréa:______________
DADOS DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Cirurgia:
Data:____/____/____ Tipo de enxerto:__________

97
Complicações:
CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO
07 DIAS:___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
14 DIAS:___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
30 DIAS:___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
03MESES:__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
06MESES:__________________________________________________________________________________
_ ______________________________________________________________________________.
1 ANO:___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
98
ANEXOS
ANEXO A
ASPECTOS ÉTICOS 99
ANEXO B
100
ANEXO C
101
102
103
104
105
106
107
ANEXO D
108
109
110
111

Bruno Torres Bezerra

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

RECONSTRUÇÃO DA FENDA ALVEOLAR UTILIZANDO OSSO AUTÓGENO E