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FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

□ Admissional □ Periódico □ Mudança de Função □ Retorno Trabalho □ Demissional


EMPRESA
Nome completo:
Cargo: RE:
Setor: CPF:
Data de Nascimento: Idade:
Cidade de lotação: UF:
Filial: CNPJ:
DADOS PESSOAIS
Estado Civil: Sexo:
Qtde de filhos: Religião:
Com quem reside:

Renda familiar: □ Até R$ 800,00 □ Entre R$ 800,00 e R$ 1.500,00 □Acima de R$ 1.500,00


ANTECEDENTES PESSOAIS
Responda as questões abaixo: NÃO SIM SE SIM, ESPECIFIQUE:
Possui algum antecedente psiquiátrico?
Possui algum familiar com antecedente psiquiátrico?
Já teve convulsões?
Faz uso de bebidas alcoolicas? Quantas vezes por semana?
Faz uso de alguma droga? Qual? Quantas vezes por semana?
Faz uso de algum medicamento? Uso contínuo?
Sente efeitos colaterais deste medicamento?
É fumante? Quanto tempo? Quantos cigarros / dia?
SINTOMAS COGNITIVOS
Responda as questões abaixo: NUNCA RARAMENTE COM FREQUÊNCIA SEMPRE
Idéias fixas e/ou permanentes?
Comportamentos compulsivos (sem controle)?
Crises de choro?
Sentimentos de abandono?
Insônia ou sono interrompido?
Dúvidas sobre a sua própria capacidade?
Falta de apetite ou apetite excessivo?
Vontade de isolar-se?
Mau-humor ou irritação
Cansaço com facilidade
Agressividade
Preocupação permanentes
Agitação
Falta de concentração
Medo de espaços fechados
Medo de escuro
Outros Medos (especificar)
RELACIONAMENTO INTERPESSOAL
Responda as questões abaixo: NUNCA RARAMENTE COM FREQUÊNCIA SEMPRE
Costuma ter brigas ou entrar em conflitos?
Se sim, com quem são as brigas? □ Com familiares (esposo(a), filhos, pais, irmãos)
□ Com colegas de trabalho □ Com pessoas do convívio geral □ Com amigos
Responda as questões abaixo: NUNCA RARAMENTE COM FREQUÊNCIA SEMPRE
Costuma ouvir vozes de pessoas não presentes?
Enxerga vultos ou tem visões?
Sente-se perseguido?
Sente-se obrigado a agir contrário à sua vontade?
DECLARAÇÃO DO COLABORADOR /CANDIDATO
Declaro que nada omiti em relação ao meu estado de saúde. As questões deixadas em branco correspondem a
resposta negativas ou não pertinentes ao meu histórico.

DATA: ________/________/_______ ASSINATURA: _________________________________________________

Os itens abaixo serão preenchidos pelo profissional da saúde


AVALIAÇÃO MÉDICA
Funções Psicofisiológicas: NÃO SIM
O paciente consegue localizar-se no tempo e no espaço? Sabe onde está, dia
da semana, data, etc?
Aspecto Geral:
O paciente está apresentado e se porta de maneira adequada durante a
consulta?
Comportamento:
O paciente apresenta gesticulação e fascies normais durante a consulta?
Fala:
Percebe-se alguma alteração na sua fala (aceleração ou lentidão)?
Observações:

CONCLUSÃO MÉDICA

□ APTO PARA A FUNÇÃO □ INAPTO PARA A FUNÇÃO


Nome do profissional:________________________________________
Registro do Conselho de Classe:________________________________

Assinatura:__________________________________________________Data:_______________________________

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