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Habilidades

Exame da Tireoide
Aluna: Gabriela Sales

Ano: 2º (XIX)

Medicina - Universidade Estadual de Santa Cruz

1) Qual a localização anatômica da tireóide e quais estruturas adjacentes a


essa glândula? (moore)

Está:

● Profundamente aos músculos esternotireóideo e esterno-hióideo


● Na parte anterior do pescoço a nível das vértebras C5 a T1.

Estruturas adjacentes:

● Veia Jugular interna


● Nervo Vago
● Artéria Carótida comum
● Glândula tireóide acessória
● Cartilagem tireóidea e cricóidea
● Traqueia e laringe
● Veias (sup, inf, médias) e artérias tireóideas (sup, inf, médias)
● Glândulas paratireoides superiores e inferiores
● Drenagem rica em anastomoses caminhando para os linfáticos subcapsulares na
superfície da glândula e depois para os coletores externos. Ordem dos linfonodos: 1.
Compartimento central ou nível VI. Níveis III e IV ( jugulocarotídeo médio e baixo).
Linfonodos supraclaviculares(V) ou jugulocarotídeo alto (II).

Estrutura: Formada por lobos direito e esquerdo em posição ântero lateral à laringe e à traqueia.
O istmo une os lobos, geralmente anteriormente ao 2º e 3º anéis traqueais. É circundada por
uma cápsula fibrosa que envia septos para o interior da glândula. É fixada à cartilagem cricóidea
e à traqueia por meio de tecido conjuntivo denso. Apresenta um ápice ou polo superior e uma
base ou polo inferior. O lobo piramidal se estende a partir de margem superior do istmo,

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podendo estar ausente. Cada lobo é composto de lobos menores, compostos por lóbulos
compostos de até 40 folículos.

As glândulas paratireoides superiores se situam um pouco mais de 1 cm acima do ponto de


entrada das artérias tireóideas na glândula. Ja as inferiores mais de 1 cm abaixo do ponto de
entrada arterial. A maioria das pessoas tem 4 glândulas, e a minoria mais ou menos.

A glândula tireoide recebe inervação simpática.

2) Explique a fisiologia e histologia da tireóide? (Berne & Levy)


A unidade funcional é o folículo tireóideo, uma estrutura esférica circundada por uma camada
única de células epiteliais denominadas tireócitos. Estes estão sobre uma lâmina basal (estrutura
mais externa do folículo), envolvida por um rico suprimento capilar. O lado apical do epitélio é o
lúmen do folículo, preenchido com coloide de tireoglobulina, que é secretada e iodada pelos
tireócitos. Além dos folículos, existem as células parafoliculares, denominadas células C, que
ficam esparsas na glândula. São fonte do hormônio calcitonina que reduz os níveis de cálcio no
sangue ligeiramente.

Os produtos da tireóide são iodotironinas, uma classe de hormônios com duas moléculas de
tirosinas iodadas acopladas. 90% da produção da tireóide é de T4, um pró-hormônio. 10% é de
T3, a forma ativa do hormônio. Menos de 1% é de T3 reverso, uma forma inativa. Normalmente
são todos secretados na mesma proporção que a de armazenamento.

Como o T4 é produzido em maior abundância, mesmo que o T3 seja a forma ativa, o eixo da
tireoide o libera T4 em maiores quantidades para que ele sofra conversão periférica pela ação
das desiodases específicas para tironina. A maior parte dessas conversões ocorrem pela
desiodase tipo 1 em tecidos com alto fluxo sanguíneo e alta taxa de troca plasmática, como
fígado, rins, músculo esquelético. Assim, é fornecido T3 em maior quantidade para os tecidos, já
que a geração local é insuficiente. A desiodase tipo 1 também é expressa pela tireoide, e tem
afinidade relativamente baixa para T4. Os níveis dessa enzima ficam altos no hipertireoidismo, o
que leva aos altos níveis séricos de T3 no organismo.

O cérebro mantém níveis intracelulares de T3 cte pela ação da desiodase tipo 2 (alta afinidade),
expressas pela células da glia do SNC. Ela mantém as quantidades de T3 mesmo na escassez de
T4. Também está presente nos tireotrofos da pituitária, onde a desiodase tipo 2 atua como
sensor do eixo tireóideo, mediando a capacidade do T4 circulante de diminuir a secreção do
TSH (hormônio estimulador da tireóide) - autoregulação do sistema. A desiodase tipo 2 fica com
níveis altos no hipotireoidismo.

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Outro tipo de desiodase é a 3, denominada “inativante”. Tem alta afinidade com T4, e o
transforma em T3 reverso. Fica aumentada no hipertireoidismo, ajudando a moderar a
superprodução de T4.

Iodeto

Ativamente concentrado na tireóide, nas glândulas salivares, gástricas, lacrimais, mamárias e no


plexo coróide. 70 a 80 microg de iodeto são captados pela tireóide do sangue (250 a 750
microg). Acumula-se 7500 microg na tireóide, principalmente na forma de iodotirosinas. Todo dia
a glândula libera cerca de 70 a 80 microg. Assim, 75% é secretado em forma de hormônio e o
restante em forma de iodeto livre. O grande armazenamento de iodeto protege o indivíduo dos
efeitos da falta dele por cerca de 2 meses. Se o seu nível sérico abaixa, o iodeto também é
conservado por uma redução de sua excreção renal.

Depois de secretados, T3 e T4 circulam ligados à proteínas. O T3 livre medeia os efeitos do


hormônio tireóideo em tecidos periféricos, a fim de regular sua retroalimentação negativa sobre
a pituitária e o hipotálamo (auto-regulação).

A principal proteína ligante é a globulina ligadora de tiroxina (TBG), sintetizada no fígado. Pode
se ligar a T4 ou T3, sendo que 70% desses hormônios está ligada à ela. 10a 15% de T3 e T4 estão
ligados à transtiretina (TTR). Outros 15% a 20% estão ligados à albumina e 3% às lipoproteínas.

● TBG: Mantém um reservatório de T4 circulando que tampona alterações agudas na


função da tireóide. Também evita a perdas desses hormônios na urina por serem
moléculas pequenas, conservando o iodeto.
● TTR: fornece hormônios da tireóide ao SNC.

O hormônio tireóideo tem muitas ações diretas mas também indiretas por outros hormônios ou
neurotransmissores.

1. Cardiovasculares: O T3 aumenta a FC, aumentando a oxigenação dos tecidos. Aumenta


também o débito cardíaco, o tempo de relaxamento diastólico é reduzido. A pressão
sistólica aumenta e a diastólica diminui. São efeitos indiretos, que acontecem por causa
do aumento da resposta às catecolaminas. A captação de Ca pelo miocárdio aumenta
(aumenta força contrátil), pois o T3 inibe a expressão do anticarreador Na Ca.
2. Metabolismo Basal: Aumenta a taxa basal de consumo de oxigênio e a produção de calor
3. Musculatura Esquelética: Regula a produção e o armazenamento de energia.
4. SNA e Catecolaminas: Os hormônios são sinérgicos com as catecolaminas e aumentam a
taxa metabólica, a produção de calor, a FC, a atividade motora e a excitação do SNC. O

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T3 aumenta a atividade do SNsimpático por aumentar o nº de receptores
beta-adrenérgicos no músculo cardíaco.
5. Crescimento e maturação: Uma quantidade pequena atravessa a placenta, ativando o
eixo tireóideo-fetal. Importante para o desenvolvimento neurológico e formação dos
ossos.
6. Ossos, tecidos duros e derme: Estimula a ossificação endocondral, crescimento linear e
maturação dos centros epifisários ósseos. O T3 auxilia no desenvolvimento das
cartilagens e no aumento da produção e ação de fatores de crescimento locais. Auxilia na
formação e erupção dos dentes e no crescimento e maturação da derme, dos folículos
capilares e das unhas.
7. Órgãos reprodutores e glândulas endócrinas: Atuam no ciclo ovariano, esparmatogênese
e na manutenção dos processos gravídicos. Atua no crescimento, no tamanho do rim, no
fluxo plasmático renal e na taxa de filtração glomerular.

T3 e T4 entram na célula por meio de transportador + energia. A maioria do T4 é convertido em


T3 no interior da célula. Algumas ações do T3 dependem de sua ligação a um dos membros da
família dos receptores de hormônio tireóideo.

A tireoide é regulada pelo eixo pituitário-hipotalâmico (TRH-TSH). O TSH tem ações imediatas, de
médio e longo prazo no epitélio da tireóide. As imediatas são a indução da extensão dos
pseudópodos, endocitose de coloide e a formação de gotículas de coloide no citoplasma.
Aumentam também a captação de iodeto. Também estimulam a entrada de glicose, gerando
NADPH, necessário para reações químicas intracelulares. Também estimula a proteólise da
tireoglobulina, liberando T3 e T4 da glândula. Os de médio prazo envolvem a síntese de
proteínas e expressão de genes. Os de longo prazo levam à hipertrofia e hiperplasia de células
foliculares. Há incremento na produção de TSH com a liberação de TRH. Aumento de T3 e T4
circulante, diminui a liberação de TSH e TRH.

3) Qual a importância da Inspeção da tireóide?


Por meio dela se define a forma e o tamanho da glândula, e se houver aumento, analisa-se se é
global ou localizado. Deve-se pedir que o paciente faça deglutições a seco para se caracterizar o
contorno e os limites da tireóide. Inspeciona a existência de nódulos visíveis.

O paciente deve inclinar a cabeça para trás, inspecionando a área inferior à cartilagem cricoide.
Para facilitar, fazer o uso de uma luz tangencial dirigida para baixo. Quando o paciente engole, é
possível observar o movimento da tireoide, sendo possível avaliar seu contorno e simetria
(tireoide e cricoide se movimentam para cima). Para pesquisar bócio mergulhante no mediastino
superior, usa-se a Manobra de Pemberton. Solicita-se que o paciente eleve os braços, estenda o

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pescoço. Isso faz o polo cefálico do bócio aflorar na fúrcula esternal e provoca congestão
superficial venosa na face, já que o bócio dificulta a drenagem das veias jugulares.

4) Qual a importância da palpação da tireóide?


Porto

Por meio da palpação se definem tamanho, forma e identifica-se nódulos na glândula. Se houver
aumento, deve-se analisar se é aumento global ou localizado. Utiliza-se 3 manobras para a
palpação da tireoide:

1. Abordagem posterior: paciente sentado e examinador de pé atrás dele. Mãos e dedos


rodeiam o pescoço, com os polegares fixos na nuca e as pontas dos dedos indicador e
médio quase se tocando na linha mediana. O lobo direito é palpado pelos dedos da mão
esquerda e os da outra mão afastam o esternocleidomastoideo. Para analisar o outro
lobo, as funções da mão se invertem.
2. Abordagem anterior: Paciente sentado ou em pé, médico à frente. Os polegares apalpam
a glândula e os outros dedos se apoiam na região supraclavicular.
3. Abordagem ainda anterior, fazendo a palpação com uma das mãos, que percorre toda a
área correspondente à tireóide. A flexão e a rotação discreta do pescoço podem
provocar o relaxamento do esternocleidomastoideo, facilitando a palpação da tireoide.

Por meio da palpação define-se volume, dimensões da glândula, limites, consistência,


temperatura da pele, presença de frêmito e sopro. Deve-se dar atenção especial à
hipersensibilidade, consistência e presença de nódulos.

Rocco

● Mobilidade: a tireoide é normalmente uma glândula móvel em bloco com as estruturas


anatômicas profundas adjacentes. Quando a mobilidade está diminuída, é um indicativo
para inflamação ou neoplasia.
● Tamanho: medido por fita métrica, polpas digitais ou com o tamanho normal da glândula.
Os bócios podem ser difusos: quando há aumento de toda a glândula ou nodulares:
aumentos localizados da glândula tireoide.
● Consistência: é comparável à carne crua. As glândulas de dureza pétrea sugerem
carcinoma, especialmente anaplásico (tumor mais agressivo) ou tireoidite lenhosa de
Reidel. Já a consistência diminuída e difusamente dolorosa é própria das tireoidites
agudas e subagudas. Consistência comparável à borracha escolar, sem sensibilidade
dolorosa é encontrada na tireoidite autoimune de Hashimoto. A consistência fibroelástica
é própria de bócio difuso tóxico.

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● Bordos: bem ou mal delimitados. Quando a tireoide é palpável, não se pode delimitar o
bordo inferior dos lobos, o que pode indicar bócio mergulhante ou retroesternal (glândula
aumentada se estendendo para baixo da cintura escapular).
● Nódulos: os sólidos têm consistência mais firme que o resto da glândula, e os císticos ou
que contém coloide são mais macios e afundam durante a palpação.
● Sensibilidade: dolorosa ou indolor. Na tireoidite aguda e subaguda, há dor intensa
espontânea na parte acometida pela inflamação.
● Temperatura: O aumento é próprio da inflamação aguda ou subaguda, no bócio difuso
tóxico e da periviscerite neoplásica.
● Frêmito vascular: próprio do bócio difuso com hiperatividade secretória.

5) Qual a importância da percussão da tireóide?


A percussão ocorre no esterno com o fim de avaliar a presença de bócio mergulhante. Se ouver
som maciço ou submaciço, há suspeita de bócio mergulhante pro mediastino superior. Também
pode haver suspeita de neoplasia com massa retroesternal.

6) Qual a importância da ausculta da tireóide?


Investiga-se a presença de sopros. Deve-se auscultar os lobos laterais da tireoide, colocando o
diafragma sobre a tireóide e não sobre as carótidas. Se detectar um sopro sistólico ou contínuo,
pode ser tireotoxicose (com hipertireoidismo ou não), que acontece devido ao aumento da
vascularização da glândula. Para diferenciar o sopro da respiração, peça ao paciente para
segurar a respiração por alguns segundos. Se o sinal for positivo, deve-se pedir a avaliação do
TSH ultrassensível, T4 livre e T3.

7) Como devo correlacionar os dados de exame físico da tireoide com os do


exame físico geral diante dos achados clínico de hipertireoidismo,
hipotireoidismo no adulto e congênito e tireoidites?

Hipertireoidismo

Hipertireoidismo: hiperatividade da glândula tireoide

Tireotoxicose: síndrome de excesso de hormônio tireoidiano

As causas mais comuns são a doença de Graves, o bócio multinodular tóxico e o adenoma
tóxico. Elas se manifestam por níveis suprimidos de TSH e elevação do T3 e T4 por que há
produção autônoma desses dois hormônios. Em Graves, há a presença de anticorpos
antitireoidianos (doença autoimune). Graves é caracterizada por hipertireoidismo, oftalmopatia,

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mixedema pré-tibial. O bócio e o excesso de hormônio tireoidiano são aspectos predominantes.
Inclui duas categorias de manifestações clínicas: as específicas de Graves e as provocadas pelo
hipertireoidismo. A oftalmopatia clinicamente evidente ocorre em 50% dos pacientes com
Graves. A dermopatia pode ser pré-tibial ou no dorso dos pés. Nessa região pode haver
deposição de glicosaminoglicanos, causando prurido e dor. Os linfócitos T infiltrados na pele
liberam citocinas que estimulam a produção de ácido hialurônico, causando edema e, mais
raramente, linfedema. A lesão se caracteriza pelo espessamento da pele com pápulas ou placas
elevadas hiperpigmentadas violáceas. A acropaquia, que ocorre em 2% dos casos, geram
baqueteamento e osteoartropatia nos dedos das mãos e dos pés, indolor e sem rubor e calor
local. A acropaquia sugere uma forma mais séria da doença. Geralmente há nervosismo,
fatigabilidade fácil, palpitações, hipercinesia (atividade muscular aumentada), diarréia,
intolerância ao calor, sudorese, perda de peso e sinais de comprometimento exoftálmico estão
presentes em mais de 50% dos paciente com 20 a 50 anos. Em pré-adolescentes, o crescimento
linear é rápido e com aceleração da maturação óssea. Em pacientes mais velhos, ocorrem
miopatias severas e grande perda de massa muscular, impedindo a deambulação. Em 20% dos
pacientes idosos também ocorre fibrilação atrial. 90% dos pacientes com menos de 50 anos tem
bócio difuso, de consistência firme e elástica em tamanhos variados. Há também aumento na
motilidade intestinal, causando diarréias. Nas mulheres, por causa do aumento da velocidade de
metabolização dos esteróides, ocorrem alterações menstruais, como amenorreia, polimenorreia
e oligomenorreia. Os abortos também são mais frequentes. No homem é comum haver presença
da ginecomastia. Também pode haver impotência e diminuição da libido.

Hipotireoidismo

Alguns dos sintomas mais comuns são fadiga, ganho de peso, dificuldade ao raciocinar e
hipersensibilidade ao frio. A apatia e lentidão podem ser observadas nesses pacientes.

- Sistema nervoso

A manifestação clínica mais grave é o coma mixedematoso. Outras comuns são cefaleia,
tonturas, zumbido no ouvido, astenia (diminuição da força física), adinamia (falta de força física
com conservação das funções psíquicas), fala lenta, hiporreflexia profunda (diminuição dos
reflexos), déficits cognitivos, distúrbios visuais, deficiência auditiva, parestesias (formigamento),
entre outros. Outras são ataxia (descoordenação dos movimentos), nistagmo (movimentos
involuntários e rápidos do globo ocular) e tremores.

- Pele e fâneros

Pele seca, descamativa e áspera. Pode apresentar amarelamento devido ao acúmulo de


caroteno. Os cabelos são secos e quebradiços, há queda de cabelo. Rarefação do terço distal

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das sobrancelhas (madarose) e edema facial também são outros achados comuns. Também
pode se encontrar edema de membros inferiores ou generalizado, além de lenta cicatrização de
feridas e ulcerações.

- Sistema Cardiovascular

Bradicardia apesar da anemia, redução do débito cardíaco, hipofonese das bulhas cardíacas,
baixa voltagem do QRS são características do hipotireoidismo de longa duração, não tratado,
também podendo estar presente cardiomegalia por insuficiência cardíaca congestiva ou por
derrame pericárdico. Essas manifestações revertem sobre tratamento. Ainda há risco aumentado
para doença arterial coronariana aterosclerótica.

- Sistema digestivo

Pode haver anorexia, constipação intestinal, distensão gasosa, que resultam de menor ingestão
alimentar, retardo no esvaziamento gástrico e lentidão no trânsito intestinal. Pode ocorrer grave
retenção fecal. O megacólon pode ser constatado pela radiologia. Em mais de 50% dos
pacientes ocorre completa acloridria (falta de acidez gástrica). No hipotireoidismo não tratado,
pode ocorrer macroglossia (aumento da língua). Ascite mixedematosa é rara.

- Sistema respiratório

Respirações lentas e rasas, dispneia em mais de 50% dos pacientes. Pode haver derrame
pleural, apneia do sono obstrutiva. Também é comum insuficiência respiratória em pacientes em
coma mixedematoso.

Tireoidites

A tireoidite aguda é rara mas tem aumentado sua prevalência devido ao aumento de pacientes
imunodeprimidos. Tem origem bacteriana em geral. É mais frequente em indivíduos com doença
tireoidiana prévia ou com anomalia congênita como fístula do seio piriforme, imunodeprimidos,
debilitados e idosos. Normalmente tem início súbito. Os sintomas mais usuais são dor cervical
anterior unilateral, podendo irradiar-se para a mandíbula ou ouvido do mesmo lado da dor, febre,
sudorese e astenia. Podem também ocorrer calafrios, disfonia e disfagia. Se o quadro se agravar
pode ocorrer sepse. Em adultos, a TA pode raramente se apresentar com uma massa indolor na
parte anterior do pescoço, simulando carcinoma. Se a tireoidite for difusa, o que é mais comum
em infecções fúngicas ou por micobactérias, ou quando há doença tireoidiana prévia, podem ser
detectados sintomas de hipertireoidismo. No exame físico, notam-se sinais flogísticos no lado
acometido, pele eritematosa, dor à palpação e flutuação. O lobo esquerdo costuma ser o mais
atingido, principalmente se houver fístula piriforme. É comum encontrar linfadenomegalia.

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Já a tireoidite granulomatosa subaguda gera dor na tireoide, acometendo principalmente
indivíduos de 30 a 50 anos do sexo feminino. Surge frequentemente após a infecção aguda do
trato respiratório superior, e ocorre mais no verão, e acredita que ela é causada direta ou
indiretamente por infecção viral. Gera astenia, mal-estar, artralgia, mialgia, faringite e febre baixa.
Com seu avanço, pode ocorrer tosse, dificuldade para deglutir e movimentar o pescoço. Ocorre
dor e hipersensibilidade local e tem 4 fases:

1. Fase dolorosa aguda com sintomas de hipertireoidismo


2. eutireoidismo
3. hipotireoidismo
4. eutireoidismo

No exame da tireoide encontra-se bócio nodular de consistência firme e doloroso, sobretudo


unilateral. Pode haver eritema e calor na pele sobrejacente.

Na tireoidite linfocítica indolor, também pode ocorrer em 4 fases:

1. hipertireoidismo inicial
2. eutireoidismo
3. hipotireoidismo
4. recuperação funcional da glândula.

Os pacientes queixam-se de intolerância ao calor, nervosismo, palpitações, emagrecimento, etc.


O bócio é detectado em 50% dos pacientes, indolor, difuso, firme e pequeno.

Na tireoidite pós-parto, pode ocorrer sua apresentação de 3 maneiras:

1. Hipertireoidismo transitório
2. hipotireoidismo transitório
3. Hipertireoidismo seguido de hipotireoidismo e eutireoidismo (recuperação)

Os sintomas são ansiedade, fraqueza, irritabilidade, palpitações, taquicardia e tremor. O bócio é


difuso, pequeno e indolor.

Na tireoidite de Hashimoto, a maioria dos pacientes é assintomática. Pode haver detecção de um


bócio discreto, difuso mas que pode ser uni ou multinodular. Indolor, firme, com superfície
irregular ou lobulado de tamanho variável. Pode haver dor e desconforto local.

Por fim, na tireoidite de Riedel ocorre fibrose extensa da glândula, que afeta tecidos adjacentes.
Se assemelha a linfoma ou carcinoma anaplásico tireoidiano, pela consistência endurecida do
bócio. Os sintomas são compressão esofágica ou traqueal, disfagia e sensação de peso ou

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pressão na região cervical, rouquidão e estridor, dispneia, toque e até asfixia. o exame físico
revela massa cervical endurecida, indolor, de dimensão variável, difuso mas podendo ser
unilateral. Invade músculos, vasos e nervos adjacentes.

8) Em relação a presença de um nódulo tireoideano como devo proceder


em relação ao exame físico desse nódulo para suspeita de benignidade ou
malignidade. Como eu devo proceder a investigação de um nódulo de
tireóide?

Primeiro deve-se descrever os aspectos dos nódulos com as características: se há sensibilidade,


mobilidade, tamanho, consistência, se é unilateral ou bilateral, se é difuso, uni ou multinodular,
quantidade se houver mais de um. O tamanho se estima pelo tato antes do ultrassom, através
das polpas digitais. Os nódulos devem ser móveis, e sua não mobilidade pode ser um indicativo
de malignidade. É necessário definir as bordas dos nódulos e se elas são regulares ou
irregulares. Já a consistência pode ser fibroelástica, granulosa ou endurecida. Nódulos
endurecidos sugerem processos neoplásicos. Após essa descrição, encaminha-se o paciente
para os exames complementares como o Ultrassom de alta resolução com Doppler, cintilografia,
ou PAAF de acordo com a necessidade do caso.

9) Qual importância da ultrassonografia da tireóide com Doppler colorido na


investigação de nódulos de tireóide. Explique a classificação
ultrassonográfica de TI-RADS. E qual o valor clínico da cintilografia da
tireóide.

A ultrassonografia de alta resolução apresenta alta sensibilidade para detecção de nódulos, que,
junto ao recurso do Doppler, avalia a quantidade, contornos, ecogenicidade, se há calcificação,
composição e vascularização de nódulos, auxiliam na identificação dos nódulos de maior risco
de malignidade. Além disso, o USS permite calcular o volume glandular e guiar punções de difícil
acesso.

TI-RADS (thyroid imaging reporting and data system) é um sistema de notificação de nódulos
tireoidianos na ultrassonografia, proposto pelo American College of Radiology (ACR). Utiliza um
sistema de pontuação padronizado para relatórios que fornecem aos usuários recomendações
sobre quando usar aspiração com agulha fina (PAAF) ou acompanhamento ultrassonográfico de
nódulos suspeitos e quando deixar com segurança nódulos isolados que são benignos/não
suspeitos.

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• Composição - nódulos com consistência cística e espongiforme em geral estão associados à
benignidade, pois cisto significa composição líquida e espongiforme também tem maior
tendência a acumular líquido e não há grandes referências de tumores malignos com essa
composição. Dessa forma, a pontuação é zero. O risco se eleva com nódulos mistos que é
formado por componente líquido e sólido, pontuando, então 1 e, por fim, os nódulos sólidos
representam grande risco de malignidade, por isso maior pontuação: 2 pontos.

• Cor – a cor anecoide representa nódulo com consistência líquida pontuando zero, enquanto
isoecogênico tem cor semelhante da tireoide, logo, ganha apenas um ponto. O fato de ser
hipoecogênico indica, em geral, malignidade, por isso ganha 2 pontos.

• Bordas – a análise do contorno também é essencial para desconfiar de malignidade, neste


caso, bordas suaves, com contornos bem definidos normalmente são os tumores benignos e
recebem 0 pontos, porém, invasão ou extensão extratireoidiana representa malignidade na
maioria dos casos. Sendo assim, a pontuação varia de 2 a 3 pontos.

• Formato – O formato pode ser mais largo que alto – benignidade – ou pode ser mais alto do
que largo que é mais significativo de profundidade e, por isso, malignidade. A pontuação é zero
para o primeiro caso e 3 para o segundo.

• Focos ecogênicos – Focos ecogênicos são achados dos nódulos tireoidianos que podem ou
não ser suspeitos. No caso de coloides espessos e aspecto de “casca de ovo” indicam
benignidade recebendo 1 ponto; calcificações grandes são sugestivas de malignidade
recebendo 2 pontos e calcificações pequenas são bastante sugestivas de malignidade
recebendo então 3 pontos.

10) Quais os critérios de punção de um nódulo de tireóide?


A PAAF possibilita a obtenção de material para avaliação citológica dos nódulos tiroidianos, a
qual pode ou não ser guiada por ultrassonografia. A realização da PAAF guiada por

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ultrassonografia é recomendada por aumentar a acurácia do método devido à diminuição de
falsos-negativos e também do número de espécimes inadequados. É um método simples que
não requer anestesia local, feito em nível ambulatorial ou de consultório, que possibilita o
diagnóstico de várias afecções tireoidianas. Teoricamente, a maioria dos nódulos palpáveis são
candidatos a PAAF, assim como aqueles com características ultrassonográficas suspeitas, que
são: presença de microcalcificações, nódulo sólido hipoecoico, margens irregulares/lobuladas,
vascularização intranodular e metástase nodal. Mas em alguns casos, a punção aspirativa não
esclarece o diagnóstico. O resultado pode vir indeterminado – o que seriam as classes III e IV de
um sistema frequentemente utilizado nos laudos e chamado de Bethesda. Outra causa para não
se conseguir esclarecer o diagnóstico pode ser devido à quantidade insuficiente de material
coletado, não permitindo uma melhor avaliação do médico patologista (que faz a leitura do
material). Dessa forma, a determinação se o nódulo é benigno ou maligno fica comprometida e o
paciente pode ser submetido a um procedimento cirúrgico desnecessariamente.

11) O que significa classificação citopatológica de Bethesda em relação aos


nódulos de tireóide

O objetivo primordial da classificação é desenvolver uma terminologia uniforme para relatar os


resultados da PAAF da tireoide. Um sistema amplamente utilizado e validado que serviu de
inspiração para a proposta da tireoide foi o Sistema Bethesda utilizado na interpretação de
citologia cervical, conhecido como Papanicolau. Os achados de uma punção de tireoide são
classificados em 6 categorias por esse sistema. Cada categoria possui um risco implícito para
câncer de tireoide (indo desde 0 a 3% na categoria benigna à virtualmente 100% na categoria
maligna). Abaixo vamos descrever em maiores detalhes cada categoria e seu significado.

Categoria I. Não diagnóstica ou insatisfatória

A primeira coisa a ser avaliada em uma punção de tireoide é a adequação do material enviado.
Amostras inadequadas são descritas como “não-diagnósticas” ou “insatisfatória”. Esta categoria
aplica-se a materiais cuja análise microscópica se encontra prejudicada devido à presença de
sangue que dificulta sua caracterização, esfregaços excessivamente espessos, esfregaços
excessivamente “secos”, ou ainda presença de número insuficiente de células foliculares. Para
um esfregaço de PAAF da tireoide ser considerado satisfatório para avaliação, devemos ter pelo
menos 6 grupamentos de células foliculares, sendo que cada grupamento deve possuir pelo
menos 10 células. Existem algumas exceções com relação à exigência de um número mínimo
adequado de células, como por exemplo, quando existe abundância de colóide no esfregaço,

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mesmo com um número inferior de células foliculares àquele relatado como adequado,
consideramos como um esfregaço benigno.

Categoria II. Benigno

O benefício da PAAF de tireoide deriva em grande parte da capacidade que o método tem de se
fazer uma interpretação confiável de benignidade e assim evitar cirurgias desnecessárias. Um
resultado “benigno” é obtido em 60% a 70% das PAAFs da tireoide. O termo “nódulo folicular
benigno” aplica-se ao padrão benigno mais comum: um esfregaço composto adequadamente de
proporções variáveis ​de colóide e células foliculares de aspecto benigno dispostas como
macrofolículos ou fragmentos de macrofolículos. E se ressecados, virtualmente todos os nódulos
foliculares benignos serão nódulos de um bócio multinodular ou adenomas foliculares. Esta
distinção não pode ser feita pela PAAF, porêm também não tem consequências maiores para o
paciente. A taxa de falso-negativo de um resultado benigno é baixa (0% -3%), podendo os
pacientes fazer seguimento por ultrassonografia com intervalos de 6 a 18 meses. Se o nódulo
tiver crescimento significativo ou alterações ultrassonográficas “suspeitas”, a PAAF pode ser
repetida. Outra alteração classificada como benigna é a “tireoidite linfocítica”, também conhecida
como tireoidite de Hashimoto.

Categoria III. Atipia de significado indeterminado (ASI) ou lesão folicular de significado


indeterminado

Algumas punções da tireoide não são facilmente classificadas como categoria benigna, suspeita
ou maligna. Tais casos representam uma minoria de PAAFs da tireóide, e no Sistema Bethesda
são relatados como “atipias de significado indeterminado” (ASI) ou “lesão folicular de significado
indeterminado”. Os cenários mais comuns de achados citológicos que permitem a classificação
do esfregaço nesta categoria são:

Presença de uma população proeminente de microfolículos em um aspirado que não preenche


os critérios para “neoplasia folicular/suspeita de neoplasia folicular (categoria IV)”. Essa situação
pode surgir quando existe a predominância de microfolículos em um aspirado esparsamente
celular com colóide escasso.

Há uma predominância de células de Hürthle em um aspirado esparsamente celular com colóide


escasso.

A interpretação da atipia de células foliculares é dificultada pela presença de artefatos causados


durante a preparação dos esfregaços.

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Existem características focais sugestivas de carcinoma papilífero, incluindo núcleos aumentados
com cromatina pálida, alterações no contorno e forma nuclear em um esfregaço de aparência
predominantemente benigna (especialmente em pacientes com tireoidite de Hashimoto ou com
colóide abundante e células foliculares benignas).

Há um infiltrado linfóide atípico, mas o grau de atipia é insuficiente para a categoria geral
“suspeito de malignidade.”

Um resultado de “atipia de significado indeterminado” é obtido em cerca de 3% a 6% das PAAFs


de tireoide. Taxas mais altas provavelmente representam o uso inapropriado desta categoria
quando a alteração deveria ser classificada em outra categoria. O manejo recomendado é a
correlação clínica e uma nova PAAF em um intervalo apropriado. Na maioria dos casos, a
repetição da PAAF resulta em uma interpretação mais adequada e classificação em uma outra
categoria. Entretanto, cerca de 20% dos nódulos permanecerão classificados como “atipia de
significado indeterminado”. Em alguns casos, no entanto, o médico pode optar por não repetir a
PAAF e observar clinicamente o nódulo, ou ainda encaminhar o paciente para cirurgia devido à
suspeição clínico-radiológica.

O risco de malignidade para um nódulo AIS é difícil de ser avaliado, porque apenas uma minoria
de casos nesta categoria tem acompanhamento cirúrgico. Aqueles que são ressecados
representam uma população selecionada de pacientes com resultados repetidamente de AIS ou
ainda pacientes com achados clínicos ou ultrassonográficos preocupantes. Nesta população
selecionada, 20% a 25% dos pacientes com AIS provou ter câncer após a cirurgia, mas este
resultado é sem dúvida superestimado, não sendo o real risco de câncer para aqueles nódulos
classificados como AIS. O risco de malignidade é certamente menor e provavelmente mais
próximo de 5% a 15%. Um esforço deve ser feito para usar esta categoria como um último
recurso e limitar seu uso a aproximadamente 7% ou menos de todos os resultados de uma PAAF.

Categoria IV. Neoplasia folicular ou suspeita de neoplasia folicular:

O objetivo desta categoria é identificar um nódulo que pode ser um carcinoma folicular (CF) e
triar esse paciente para uma lobectomia cirúrgica. A PAAF de tireoide é considerada diagnóstica
para muitas condições patológicas da tireóide (como por exemplo o carcinoma papilífero ou a
tireoidite linfocítica). Entretanto, no que diz respeito ao carcinoma folicular, podemos considerá-la
como um exame de triagem. Os carcinomas foliculares têm características citomorfológicas que
os distinguem dos nódulos foliculares benignos. Embora estas características citomorfológicas

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não permitam sua distinção de um adenoma folicular (AF), eles são relatados como “neoplasia
folicular” (NF) ou “suspeito por um neoplasia folicular ”, acarretando em um procedimento
diagnóstico definitivo, geralmente uma lobectomia. O termo “suspeito para neoplasia folicular” é
preferido por alguns laboratórios em detrimento de “neoplasia folicular” para esta categoria,
porque uma proporção significativa de casos (até 35%) não são neoplasias, mas sim
proliferações hiperplásicas de células foliculares, mais comumente as do bócio multinodular.

Cerca de 15% a 30% dos casos desta categoria provaram ser de origem maligna. Entretanto, a
maioria dos casos classificados nesta categoria são adenomas foliculares ou nódulos
adenomatosos de um bócio multinodular. Dentre aqueles diagnósticos de malignidade, boa parte
são carcinomas foliculares, porém, um considerável parcela são variantes foliculares de
carcinomas papilíferos.

Categoria V. Suspeito de malignidade

Muitos tipos de câncer de tireoide, principalmente o carcinoma papilífero da tireoide (CPT),


podem ser diagnosticados com certeza pela PAAF. Entretanto, algumas mudanças arquiteturais e
nucleares de alguns destes tumores são sutis e focais. Isto é particularmente verdade na variante
folicular do carcinoma papilífero, o que pode dificultar sua diferenciação de um nódulo folicular
benigno. Em outros casos, pode existir uma amostra incompleta das alterações, acarretando em
um pequeno número de células anormais. Se apenas 1 ou 2 características do CPT estiverem
presentes e se elas são apenas focais e não difundidas em toda a população de células
foliculares, ou se a amostra tem celularidade esparsa, um diagnóstico de malignidade não pode
ser feito com certeza. Tais casos ocorrem com alguma regularidade e são melhor classificados
como “suspeitos de malignidade”, qualificados como “suspeito de carcinoma papilífero. A maioria
desses nódulos (60-70%) são diagnosticados como carcinomas papilíferos.

Categoria VI. Maligno

A categoria “maligna” é usada sempre que as características citomorfológicas são conclusivas


para malignidade. Comentários descritivos que se seguem são usados ​para subclassificar a
malignidade e resumir os resultados de estudos especiais, se houver. Aproximadamente 3% a 7%
das PAAFs da tireoide têm características conclusivas de malignidade, e a maioria são
carcinomas papilíferos. Os nódulos malignos geralmente são removidos através da
tireoidectomia, com algumas exceções (por exemplo, tumores metastáticos, linfomas

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não-Hodgkin e carcinomas indiferenciados). O valor preditivo positivo de uma desta categoria é
de 97% a 99%.

12) Quais os tipos histológicos mais comumente encontrados em relação


aos nódulos de tireóide benigno e maligno?

Carcinoma papilífero

Achados citológicos característicos do carcinoma


papilífero são corpos psamomatosos (papilas
degeneradas calcificadas), núcleos clivados com
nucléolo grande e formação de estruturas papilares.
As lesões papilíferas apresentam comumente áreas de
padrão papilífero misturadas a áreas de padrão
folicular, ocorrendo da mesma forma com as
metástases.

Carcinoma anaplásico
O exame citológico possibilita a evidência de células
pleomórficas (formas variadas) indiferenciadas
grandes. Não há cápsula, as células são atípicas e as
mitoses são frequentes.

13) Como devo proceder diante de um nódulo tireoideano benigno e


maligno. Se for realizado cirurgia da tireóide quais as complicações
cirúrgicas que podem ocorrer para o seu paciente?

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14) O que vem a ser Sinal de Chevostek e Trousseau. Esses sinais ocorrem
em qual situação clínica?

15) Qual a importância da tireoglobulina e anti-tireoglobulina no


acompanhamento de carcinoma diferenciado de tireoíde.

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