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Curso de
Feridas e Curativos –
Técnicas e Tratamentos

MÓDULO III

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos na bibliografia consultada.
FERIDA INFECTADA

A infecção é a complicação mais comum das lesões de pele crônicas e, pode ser
considerada a mais grave e importante complicação, uma vez que a pode deixar de ser
local para se tornar sistêmica o que implica em uso de antibioticoterapia sistêmica, muitas
vezes endovenosa, o que requer internação em ambiente hospitalar causando estresse
aos pacientes e familiares, e aumentando, conseqüentemente, o tempo de tratamento
desta lesão, além dos custos com medicamentos e curativos.
Dessa forma é importante lembrar que toda lesão de pele pode torna-se infectada
se não houver a atenção e um cuidado terapêutico adequado, o qual deve partir de
avaliações criteriosas e diárias das condições de pele de cada paciente, evitando
complicações sistêmicas que podem evoluir desde uma simples perda de tecido até o
óbito do paciente. Salientando e afirmando que o exame físico realizado em equipe pelos
profissionais da enfermagem e a sistematização da assistência pelo Enfermeiro é de
suma importância e primordial na prevenção e tratamento de lesão de pele.

Definições:

• Contaminação: Presença de bactéria sem multiplicação.

Foto: E. Ricci

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• Colonização: Multiplicação bacteriana sem que haja, entretanto, qualquer reação do
organismo a esses patógenos. Presente em todas as feridas.

Foto: E. Ricci

• Infecção: Deposição e multiplicação de microorganismos no tecido com reação


imunológica do hospedeiro a esses patógenos.

Foto: M.Souza
Foto: M.Souza

Relembrando a primeira fase da cicatrização, a fase inflamatória, é importante que


o profissional saiba diferenciar um processo inflamatório do processo infeccioso, através
do exame clínico e laboratorial de cada lesão.

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A BACTÉRIA E A LESÃO

Não existe uma úlcera crônica estéril. Em uma única ferida


podemos encontrar diversas bactérias, entretanto, isto não significa
que a úlcera esteja infectada. Isto não significa que a ferida está
infectada
A infecção causa várias reações de estruturas anatômicas e
funcionais do indivíduo, alterações estas localizadas e sistêmicas que
Evidências clínicas:
clinicamente identifica o início do processo infeccioso.

Sistêmico
• Mudança de temperatura: Hipertermia (sinal precoce) e Hipotermia (sinal tardio de
infecção severa)
• Taquicardia
• Hiperventilação
• Dor (dependente sensibilidade do local afetado)
• Desorientação e obnubilação
• Intolerância à glicose.
• Maior consumo metabólico e um aumento da necessidade hídrica
• Anemia mais freqüênte

Evidências clínicas de infecção

• Piora da ferida
• Aumento de exsudação
• Secreção purulenta
• Celulite (rubor, calor, tumor, dor)
• Odor intenso e não usual
• Aumento da dor
• Mudança no tecido de granulação

Foto: E. Ricci

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Foto: M.Souza/ C.Pompeo

Fatores que potencialmente causam infecção:


• Tipo de ferida • Presença de corpo estranho
• Profundidade • Eficácia antimicrobiana
• Localização • Infecção remota
• Nível de perfusão tecidual
• Tecido desvitalizado e/ou material necrótico
• Estadia pré-operatória prolongada e tempo de cirurgia (para pacientes cirúrgicos)

Foto: E. Cassimiro

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Fatores sistêmicos que facilitam a infecção:

• Doença vascular
• Edema
• Cirurgia / Radiação
• Incompetência imunitária
• Alcoolismo
• Deficiência nutricional
• Doença crônica.
• Uso de corticóides, quimioterápicos.
• Isquemia ou hipóxia
• Hipotermia
• Tabagismo Foto: E. Cassimiro

• Corpos estranhos na ferida (suturas, sujidades p.ex.)

Foto: E. Cassimiro

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PRESENÇA E TIPOS DE DRENAGEM

Exsudatos:
Fluídos extravasados dos vasos sangüíneos, material proveniente de células mortas de
dentro ou redor da ferida Æ fatores de crescimento e da divisão da matriz extracelular. E
ainda quando o microorganismo presente na lesão é degradado e seu derivado compõe
esta exsudação e ainda são estes que definem a coloração desta secreção.
• Seroso
• Sanguinolento
• Purulento
• Fibrinoso
• Reação mista

Aspectos de exsudato:

1- Seroso: É caracterizado por uma intensa liberação de quantidade de líquido com baixo
conteúdo protéico e origina - se do soro sangüíneo. Presente na fase inflamatória aguda,
Tem aspecto fino, aguado e claro. É encontrado no estágio inicial da infecção bacteriana.

www.eerp.usp.br

2- Sanguinolento: É decorrente de lesões com ruptura de vasos. Aspecto fino, vermelho


e brilhante. E ainda temos o serosanguinolento que apresenta os seguintes aspectos:
uma cor pálida avermelhada, aguada. Mistura de seroso com sanguinolento. Pode ser
descrito como padrões mistos que ocorrem em muitas inflamações.

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3- Purulento: É um líquido composto por células e proteínas produzidas por um processo
inflamatório asséptico ou séptico. Aspecto fino ou espesso, com coloração variando de
marrom opaco para amarelo.

Foto: M. Souza

4- Fibrinoso: É o extravasamento de grande quantidade de proteínas plasmáticas, e a


precipitação de grandes massas de fibrina. Durante a realização da técnica do curativo
forma uma liga com o tecido de limpeza e a lesão.

Foto: E. Cassimiro

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FIBRINA: Proteína insolúvel, formada a partir do fibrinogênio pela ação proteolítica da
trombina, durante a coagulação do sangue, é aderente aos tecidos e tem coloração
esbranquiçada ou amarelada, que chamamos de esfacelo.

Foto: C. Pompeo

5- Exsudato misto: Serossanguinolento, seropurulento, serofibrinoso ou fibrinopurulento.

Coloração do exsudato:
Depende do tipo de exsudato e pode ser característica do pigmento específico de
algumas bactérias. Sendo as mais freqüentes: Esbranquiçadas, amareladas, esverdeadas
e achocolatadas.

Foto: M. Souza
Foto: M. Souza

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Odor do exsudato:
É proveniente de produtos aromáticos produzidos por bactérias e tecidos em
decomposição. Devemos observar se, o exsudato é inodoro ou fétido.

RESUMO E ORIENTAÇÃO AO PROCESSO DE AVALIAÇÃO QUANTO ÀS


CARACTERÍSTICAS DO EXSUDATO

ASPECTO QUANTIDADE COR ODOR

- Seroso - Ausente - Amarelada - Presente


- Sanguinolento - Pequena - Esbranquiçada - Ausente
- Purulento - Moderada - Esverdeada - Fétido
- Fibrinoso - Grande - Achocolatada
- Misto

O QUE OBSERVAR?

Foto: M. Souza Foto: M. Souza

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IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE ETIOLÓGICO

Indicação da coleta de material:


• Sinais locais e sistêmicos de infecção
• Aumento súbito de glicose (em diabéticos)
• Dor, tumefação e hipersensibilidade no local da lesão.
• Atraso na cicatrização maior que 02 semanas em feridas limpas

Coleta de material:

A identificação do agente etiológico se dá através da cultura de material pela


BIÓPSIA ou PUNÇÃO (ASPIRAÇÃO) e, eventualmente, o uso de SWAB.

IMPORTANTE!

O Swab identifica somente a bactéria responsável, mas não indica a presença de


infecção!

Cuidados durante a coleta:

• Lesão exsudativa: lavar abundantemente com soro fisiológico 0,9% para remover o
exsudato superficial.
• Lesões bolhosas e abscessos fechados devem ser puncionados com técnica
asséptica.
• Em infecção por anaeróbios é recomendada a punção asséptica e o envio do material
ao laboratório em condições de anaerobiose (seringa com agulha protegida ou frasco
coletor)

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A AVALIAÇÃO

Como avaliamos a lesão com infecção?

• Eritema perilesional
• Sinais clássicos de inflamação
• Pele brilhante
• Tumefação local
• Dor importante
• Características da drenagem
• Exsudação elevada e odor da drenagem Foto: M. Souza

• Tecido de granulação pobre e desvitalizado


• Maceração do tecido perilesional e borda
• Alterações laboratoriais de glicose em pacientes diabéticos

TRATAMENTO DA FERIDA INFECTADA

Antibiótico

É qualquer substância proveniente de um microorganismo é letal para um outro tipo de


microorganismo. A função antibacteriana do antibiótico é voltada ao metabolismo ativo da
bactéria.

Anti-séptico

É uma Substância capaz de inibir o crescimento do agente infeccioso, sobre uma


superfície corpórea. A função antibacteriana do anti-séptico é voltada para a
citotoxicidade direta contra o microorganismo ou a sua toxina

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CUIDADO!
Tratar uma lesão infectada não significa usar indiscriminadamente terapia
antibiótica tópica! O uso indiscriminado de antibiótico tópico é a principal causa do
aparecimento de importantes resistências bacterianas.

ANTI-SÉPTICOS

Por que utilizar?

Porque o propósito da medicação é, neste caso, a redução da função bacteriana e,


por conseqüência, acelerar o processo de cura, o qual tende a desacelerar e finalizar a
cronicização, na presença de infecção local.

Por que não utilizar?

Porque a anti-sepsia projeta um conceito de agressividade contra uma bactéria,


que de qualquer modo, implica em certa agressividade também contra o hospedeiro. Ou
seja, o anti-séptico exerce ação capaz de induzir citotoxicidade na lesão.
Dentre os anti-sépticos alguns são certamente citotóxicos: independentemente da
sua ação anti-séptica e uma vez feita esta comprovação, não podemos jamais pensar em
utilizá-lo.

Tratamento geral

• Correção da patologia associada à intercorrências;


• Reequilíbrio geral do paciente;
• Tratamento da infecção sistêmica;
• Nutrição adequada;

Essas medidas globais são importantes uma vez que todo processo infeccioso
acarreta um aumento do consumo metabólico e um aumento da necessidade hídrica,

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necessitando, portanto, não apenas de tratamento local, mas de um tratamento global
visando à reestruturação total do quadro clínico do paciente.

Tratamento local

• Identificação do paciente de risco


• Higiene e limpeza
• Proteção da pele
• Controle da incontinência
• Mobilização ativa e passiva

AVALIAÇÃO DA FERIDA

COMEÇANDO A CUIDAR...
A assistência do indivíduo deve ser realizada de forma global. Não adianta apenas
cuidar da ferida, traçar planos de assistência visando à evolução da cicatrização ou
escolher o tipo de curativo a ser utilizado. O ser humano é muito maior que tudo isso!
A ferida faz parte de um todo, pertence a um ser único e singular.
O cuidar exige flexibilidade. Estar disposto a utilizar de recursos que possam
aperfeiçoar a assistência. Essa flexibilidade provém de interação, não só com o indivíduo,
mas também com o profissional, em adaptar-se com o meio em que o indivíduo vive.
Além do quê...

CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM

„ Dos princípios fundamentais:


„ Art. 5°: O profissional de enfermagem presta assistência à saúde visando à
promoção do ser humano como um todo.

IMPLICAÇÂO PSICOSOCIAL

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• BACH: a pele é o confim entre o sujeito e o mundo externo
• Alteração do esquema corpóreo e das relações com o mundo externo leva à perda de
auto-estima e depressão
Palavras como: Proteção, confiança e colaboração.
Podem abrir portas ou restabelecer a confiança no cuidador.

O QUE AVALIAR?

1. O PACIENTE

O paciente crônico, inicialmente, não confia no terapeuta, uma vez que já convive
há muito tempo com aquele problema e conhece melhor do que ninguém a forma como
deve se cuidado.
O chamado drop-out (saltar fora) é causado por essa perda de confiança, onde o
problema mais comum é a dor. Dessa forma é importante que o cuidador dê atenção não
apenas ao paciente, portador da lesão, e sim ao seu ambiente familiar, pois esta é uma
das formas de se ganhar a confiança e a adesão do paciente ao tratamento.

AVALIAR

Condições físicas, idade e medicamentos:


• Pacientes desnutridos possuem a cicatrização diminuída, causada pela pouca energia
(nutrientes e oxigênio) dispensada ao reparo da lesão.
• O processo de cicatrização requer maior gasto de energia e conseqüentemente maior
aporte calórico.
• Idade: Quanto maior a Idade, menor a velocidade da cicatrização o que é causada
pela diminuição da quimiotaxia das células e do metabolismo energético. Diminuição
da produção de colágeno e elastina, diminuindo, assim, a elasticidade da pele;
• Presença de doenças crônicas associadas, como a Diabete mellitus e a hipertensão
arterial, que quando não controladas prejudicam o processo de cicatrização.

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• Medicamentos: Uso de corticosteróides, Imunossupressores e Quimioterápicos, uma
vez que estas medicações diminuem o processo inflamatório, a quimiotaxia das
células, prejudicando de forma importante a primeira fase da cicatrização, a fase
inflamatória.

Mobilidade:
Toda e qualquer lesão precisa de energia para se fechar, e os nutrientes e oxigênio
necessários, são conduzidos até o local da lesão pela corrente sanguínea, sendo que o
aporte sanguíneo diminuído às áreas de compressão, as quais são causadas pela
imobilidade, dificulta e retarda o processo de cicatrização. Além de retardar a cura, a
imobilização e compressão constantes aumentam o risco para a formação de novas
lesões.

Portanto, é importante identificar possíveis fatores que poderão interferir no


processo de cicatrização:
• Alimentação;
• Doença de base;
• Imobilização no leito;
• Medicamentos que utiliza...

Inspeção geral:
• Aspecto da lesão;
• Cor;
• Temperatura local;
• Umidade;
• Ressecamento;
• Localização anatômica;
• Exsudato;

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Inspeção especial Foto: M. Souza

1. Identificar tipo de lesão e os sinais locais que podem interferir na cicatrização:


• Lesão primária, secundária ou terciária;
• Sinais de infecção;
• Fístulas;
2. Palpação:
• Avaliar a profundidade da lesão;
• Sua consistência, seus limites;
• Condições da pele adjacente; Fonte: www.eerp.usp.br

3. Localização anatômica:
• Feridas em cabeça e pescoço possuem
maior irrigação sanguínea;
• Abdominais: Drenagem elevada
• Região sacral: > risco de infecção

4. Avaliar presença de infecção


Sinais clássicos:
• Eritema e dor; Foto: M. Souza

• Aumento da temperatura local e exsudato. • Bordas:


• Bordas difusas
5. Anamnese:
• Bordas aderidas
• Doença de base;
• Não aderida
• Tipo de ferida;
• Enrolada para
• Evidência clínica de infecção sistêmica;
baixo, espessada
• Tempo de antibiótico.
• Hiperqueratosa
• Fibrótica, com
6. Inspeção clínica:
cicatriz.
• FC
• Temperatura

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• Pressão arterial;
• Presença e tipo de exsudato:
• Extensão

Por que avaliar a borda?

• Avaliar a pele migrando sobre o leito da ferida, retração das bordas: lesão com
intenção de cicatrizar.
• Ferida parada, não há migração da pele sobre o leito da ferida, as bordas não
definidas; lesão sem intenção de cicatrizar.

IMPORTANTE!

É importante lembrar que a


migração dos fibroblastos ocorre da
borda para o centro da ferida,
portanto, qualquer alteração que
existir na borda da ferida irá interferir
diretamente no processo de
cicatrização.

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ALGUMAS DEFINIÇÕES
1. PELE ÍNTEGRA
Tecido sem a presença de solução de continuidade.

Foto: M. Souza
Foto: E. Ricci

2. PELE LESADA
Qualquer interrupção da continuidade do tecido corpóreo.

Foto: C. Pompeo

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3. PELE DESIDRATADA

Causada pela diminuição da umidade da epiderme, podendo evoluir para uma


crosta seca, que dificulta a troca gasosa, retardando o processo de cicatrização.

Foto: E. Ricci Foto: E. Ricci

4. PELE MACERADA
Super hidratação da pele circunjacente a lesão. Excesso de
umidade

Foto: E. Ricci

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Foto: E. Casimiro

5. CICATRIZES
É o novo tecido formado através do acúmulo de células e colágeno no leito da ferida.

Foto: E. Ricci

6. CELULITE/INFLAMAÇÃO
Processo inflamatório das células epiteliais.

Foto: E. Ricci

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DOCUMENTAR
• Os dados levantados sobre o paciente (doença de base, patologia associada,
medicação...).
• Dados levantados sobre a ferida, após uma primeira avaliação e após as avaliações
subseqüentes.
• Controle da evolução da lesão.

Documentar é preciso...

CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DA ENFERMAGEM


Capítulo 4: Dos deveres
• Art. 25 – Garantir a continuidade da assistência de enfermagem.

------------------- Fim do Módulo III ----------------------

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