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Volume 22 - Novembro de 2017

Editor: Giovanni Torello

Dezembro de 2011 - Vol.16 - Nº 12

Pensando a Psiquiatria

AVALIANDO O TDAH

Dr. Claudio Lyra Bastos

Discussões intermináveis sobre a real natureza do chamado Transtorno do Déficit de Atenção (TDAH) são travadas até hoje, sem
que os debatedores sequer se aproximem de qualquer consenso, sendo que muitos já se acham tão comprometidos com as suas
posições ideológicas – e mercadológicas – que a realidade clínica acaba relegada a um segundo plano. Cada setor direciona o seu
discurso e seleciona a sua clínica de acordo com as suas convicções e interesses. Na realidade nunca ocorre entre eles nenhum
debate, nenhuma troca, mas uma simples exposição de ideias paralelas, supostamente sobre um mesmo assunto.

A psicopatologia da atenção tem sido pouco valorizada, assim como o fato de que a maior parte dos transtornos psiquiátricos cursa
com alterações da atenção. A própria natureza do processo atencional raramente é discutida no nível clínico, e muita gente fala de
déficit de atenção sem sequer ter uma idéia clara do que seja, realmente, a atenção. Critérios puramente comportamentais são
utilizados para o diagnóstico, sem levar em conta as funções neuropsicológicas essenciais que estão na pauta. Em nossa clínica
vimos casos de suposto déficit - diagnosticados pelo comportamento - nos quais havia deficiência de tudo, menos de atenção.

Seria obviamente ridículo, por exemplo, que os indivíduos com suspeita de surdez tivessem que ser avaliados pelo seu
comportamento, e não pela deficiência específica que supostamente teriam. Imaginemos que as suas atitudes fossem computadas
numa tabelinha, e a audiometria fosse sumariamente deixada de lado. Mas isso é o que acontece rotineiramente no caso do TDAH.

Para fomentar essa discussão, transcrevemos a seguir um estudo clínico, com o objetivo de mostrar, através da descrição de dois
casos da nossa prática diária, a essencialidade da adequada avaliação neuropsicológica para o diagnóstico do TDAH.

Considera-se nele que o diagnóstico deve ser essencialmente clínico, o que significa que não poderia ser feito
isoladamente por nenhuma escala ou teste. Leva-se em conta que o processo da atenção envolve uma interação
complexa de funções e o déficit consiste num quadro sindrômico, e não em uma doença específica. Além disso,
em termos nosológicos a deficiência atencional pode se manifestar como um quadro primário ou como um
sintoma secundário a vários distúrbios e circunstâncias. Por conta dessa diferença essencial entre os sintomas
comportamentais e as manifestações essencialmente cognitivas são constatadas freqüentes contradições entre as
avaliações realizadas a partir do uso de escalas específicas como a de Benczik ou os critérios do DSM IV e
aquelas baseadas exclusivamente em critérios neuropsicológicos, como os do WISC-III.

A AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA E O DIAGNÓSTICO DO TDAH


Cristina Lúcia Maia Coelho1

Claudio Lyra Bastos2

Introdução
Das dificuldades associadas à origem do fracasso escolar o TDAH vem sendo atualmente a mais amplamente divulgada na mídia. Para Luria, o processo da atenção envolve a seleção da informação necessária, o asseguramento
dos programas seletivos de ação e a manutenção de um controle permanente sobre elas. Se não houvesse essa seletividade a quantidade de informação seria tão desorganizada que grande parte das atividades se tornaria impossível.
Sem a inibição de todas as associações que afloram descontroladamente, seria impossível o pensamento organizado, voltado para a solução dos problemas colocados diante do homem. A atenção é uma função que deve ser
observada e avaliada sempre interrelacionada a outras funções psíquicas. Segundo Bastos (2011), a afetividade e a vontade são duas outras funções psíquicas que operacionalizam a atenção. Já a sensopercepção e a cognição são
operacionalizadas pela atenção, que seleciona os elementos perceptivos e constitui os registros mnêmicos. Podemos admitir dois aspectos básicos da atenção, a saber: a vigilância – que se refere ao estado de alerta para estímulos
internos e externos e a tenacidade – que implica a concentração ou o foco da consciência.

As alterações da atenção podem se de dois tipos: a hipoprosexia que envolve um défict global da atenção – hipovigilância e hipotenacidade – pode ocorrer nas situações de profunda desmotivação (estados depressivos) e outros e
nas disprosexias – a hipervigilância acompanhada de hipotenacidade que ocorre em estados de alta excitação e a hipertenacidade, acompanhada de hipovigilância em alguns quadros obsessivos.

Consideramos que o diagnóstico deve ser essencialmente clínico, o que significa que não pode ser feito isoladamente por nenhuma escala ou teste. Somente uma avaliação adequada, juntamente com os exames complementares e
demais dados colhidos com o paciente pode constatar a existência ou não do transtorno. Mesmo sendo inegável que muitas crianças apresentem esse quadro – quando apropriadamente diagnosticado – devemos levar em conta que,
numa visão psicopatológica mais ampla, o processo da atenção envolve uma interação complexa de funções, e que o déficit consiste num quadro sindrômico, e não em uma doença específica. Assim, o déficit de atenção pode se
manifestar como um sintoma secundário a vários distúrbios e circunstâncias, e não apenas como um transtorno primário. A dinâmica familiar, por exemplo, muitas vezes com excessos de preocupações e eventuais conflitos,
produz um impacto negativo no desenvolvimento destas crianças levando-as a sentimentos de inadequação e insegurança. Assim, consideramos que é imprescindível no estabelecimento de uma estratégia terapêutica, determinar se
há comorbidade com outros déficits cognitivos ou transtornos específicos do aprendizado. O objetivo deste trabalho consiste em mostrar, através de dois casos clínicos, a contribuição da avaliação neuropsicológica para o
diagnóstico do TDAH.

Em casos clínicos específicos de crianças em idade escolar pudemos constatar contradições entre as avaliações realizadas a partir do uso de escalas específicas como a de Benczik e outras baseadas em critérios neuropsicológicos
no WISC-III que se correlacionam especialmente com TDAH (Seidman e cols., 1997; Pine e cols.,1999; Guardiola,1994) assim como nos critérios do DSM IV. Em um dos casos analisados um déficit específico nas dimensões

a
viso-motoras foi diagnosticado juntamente com a confirmação do TDAH. Em outro caso, conflitos emocionais, familiares e ausência de limites, e conseqüentemente a dificuldade em se submeter à autoridade explicavam

desatenção e a hiperatividade. Existem ainda crianças em que a função atencional encontra-se primariamente
desequilibrada, e são essas as que respondem melhor a terapias específicas; no entanto, são minoria.

O diagnóstico do TDAH

Problemas de desatenção, de impulsividade e de hiperatividade, podem ser observados em diferentes quadros


neuropsiquiátricos. O objetivo da avaliação neuropsicológica, não é rotular, mas sim, qualificar a extensão do
impacto na vida do paciente para melhor poder ajudá-lo, através de uma intervenção clínica significativa. Nesse
sentido, diz Bastos (2011):

Na avaliação puramente neuropsicológica, as múltiplas vinculações das funções dificultam a conceituação dos aspectos
primários e secundários, tornando árdua a classificação nosológica. O mesmo já não ocorre na prática clínica, onde o
profissional experiente geralmente consegue distinguir com razoável clareza o superficial do profundo e o circunstancial
do essencial. A razão disso é que nessa instância clínica a avaliação se dá por um instrumento sensível à
intencionalidade, um componente fenomenológico da personalidade inacessível por métodos discretos ou estritamente
objetivos (p. 151)

Os instrumentos que comumente utilizados no diagnóstico do TDAH são: a entrevista, as escalas Weschler
(WISC-III ou WAIS III), as técnicas grafo-projetivas, o Bender, Escala Benzick, os critérios do DSM IV e em

1 Professora-Associada da Faculdade de Educação da Universidade Federal Fluminense.


2 Diretor do Instituto Fluminense de Saúde Mental, Psiquiatra da Universidade Federal Fluminense.
alguns casos a lista de REY. Especialmente no caso de crianças em fase escolar, a entrevista clínica semi-dirigida
com o paciente e/ou familiares nos fornece uma noção a respeito das relações que estas crianças estabelecem nos
ambientes em que convive. A entrevista visa o levantamento de dados relevantes da história de vida pessoal e
familiar e, sobretudo, os significados que a mãe ou o parente atribui a estes dados, dando a clarificação da (s)
queixa (s), a observação inicial do paciente e o levantamento de critérios significativos pelo DSM- IV. Neste
momento, é importante esclarecer quais são os comportamentos apontados como “inadequados”, quem os percebe
desta forma, e que impacto os mesmos determinam na vida do paciente. As observações clínicas durante a
testagem são também essenciais para a análise qualitativa.

A organização do raciocínio clínico para se chegar a um diagnóstico é fundamental, salientando-se que a clínica é
sempre soberana, portanto, um sujeito pode ser diagnosticado como TDAH, independentemente de alterações no
exame neurológico, nos exames de neuro-imagem e/ou nos testes neuropsicológicos.

Como bem colocam os autores Fletcher e Levin a avaliação neuropsicológica geralmente se volta para a aplicação
e a interpretação de um conjunto de testes que vão medir não só uma ampla extensão das capacidades cognitivas
específicas como a das capacidades comportamentais necessárias para o funcionamento psicossocial do individuo
na família, na escola, no trabalho e na comunidade. Deve ter em foco uma avaliação multimodal, usando vários
recursos para se chegar a um conhecimento amplo do indivíduo.

Em termos neuropsicológicos, o TDAH parece estar relacionado especificamente a uma atribuição disfuncional
que lhe vale a denominação de síndrome disexecutiva ou minissíndrome frontal. As características diagnósticas do
TDAH nas escalas Weschler são os escores baixos encontrados nos índices de RD (Resistência à Distraibilidade),
sendo os subtestes mais comprometidos, os de Código e Dígitos. No subteste de Labirinto do WISC-III, é
freqüente que crianças com TDAH tenham resultados inferiores e que apresentem comportamento impulsivo
quando não conseguem manter o comando de não retirar o lápis do papel e também quando partem para ação, sem
nenhum planejamento, o que amplia o número de erros. O paciente de TDAH apresenta resultados insuficientes no
subteste do WISC/WAIS-III Repetição de Dígitos (Ordem Direta e Indireta – Escala Weschler), que avalia a
atenção auditiva, a capacidade de estocagem (“span”), a memória auditiva e a memória operacional, sendo esta
última mais presente na Ordem Indireta. Essas tarefas – Ordem Direta (OD) e Ordem Indireta (OI) – exigem muita
atenção, porém para a OD nem sempre se encontram resultados inferiores em pacientes com TDAH. Acrescente-
se também que estudos realizados demonstraram que se o perfil rebaixado em Aritmética, em Código, em
Informação e em Dígitos (ACID) está presente, deve ser considerada a hipótese diagnóstica de um distúrbio de
atenção. Em geral, sujeitos com TDAH apresentam ainda uma discrepância entre QI Verbal e QI Executivo, com
aumento de prejuízo para área de execução.

Observam-se, clinicamente, dificuldades na praxia, na harmonia e na organização de movimentos mais finos e


digitais em sujeitos com TDAH. Fatores como impulsividade motora, perseveração de movimentos, falha na
inibição de respostas e problemas de gerenciamento de atenção, podem justificar tais inabilidades, por isso, são
freqüentes a disgrafia e a falta de coordenação como sintomas presentes no TDAH. Percebe-se nítida dificuldade
na dinâmica da articulação futuro/presente/passado, que se mostra baseada nos déficits da percepção e da
seqüenciação do tempo. O portador de TDAH pode até saber verbalizar o que deve ser feito, porém ele não parte
para a ação de forma planejada, pois não mantém suas representações internas e, por isso, busca um
prazer/solução imediato.

TDAH e a Linguagem

A atenção funciona como “porta de entrada” para os estímulos, que são necessários na aquisição desde a
linguagem oral, no inicio do desenvolvimento, até nas mais diversas e complexas habilidades comunicativas, que
fazem com que a interação do individuo com seu ambiente seja adequada; é a chamada competência
comunicativa, que é a esfera mais comprometida no TDAH. O uso da linguagem pode ser considerado como um
dos componentes auxiliares na auto-regulação do comportamento que, paulatinamente, vai evoluindo de estímulos
sensoriais até o pleno desenvolvimento maturacional da linguagem em sua expressividade e em sua
compreensibilidade, como ferramentas para gerenciar, organizar e planejar o comportamento, conseguindo manter
a atenção e controlando a impulsividade. E, como se sabe, os portadores de TDAH se beneficiam do uso de
estratégias verbais para desenvolver um auto-controle. Se a atenção interfere na memória, esta, quando em
comprometimento, também afetará todo o processo de aprendizagem, inclusive o da linguagem. Na matemática,
nos cálculos das operações aritméticas, as alterações de atenção e das funções executivas do TDAH podem induzir
a erros como: inverter números de uma seqüência (136 ao invés de 163) apresentar disgrafia no desenho do
algarismo; esquecer de contar os reagrupamentos feitos na adição e na multiplicação, ou então, esquecer de
descontar os empréstimos na subtração; ter dificuldade na sistematização na técnica e nas regras da divisão; não
perceber dados essenciais em enunciados matemáticos; ter dificuldade em selecionar o que deve ser feito,
inicialmente, em soluções que envolvem vários cálculos; ter comprometimento na execução de expressões
numéricas e polinômios pela desorganização espacial, pela omissão de sinais, pela inversão da ordem, pela
dificuldade no planejamento mental; ter dificuldade em cálculo mental e na lentidão para evocação da tabuada.
Quanto a estes dois últimos fatores descritos, deve-se alertar aos educadores de que exigir cálculo mental rápido e
eficaz, em crianças com DA, é um gasto de energia e um desgaste na relação professor-aluno desnecessário.

Outros transtornos e TDAH

Para Pacheco “... desatenção é um sintoma primário para o TDAH, mas secundário a vários outros como:
Distúrbios Específicos de Aprendizagem, Transtornos de Humor, Quadros Epilépticos, Transtornos Ansiosos,
Alterações Neuroendócrinas, Reações de Estresse Emocional, Atrasos no Desenvolvimento, Deficiências Mentais,
Síndrome de Tourette, Espectrum Autista, Traumatismos Crânio Encefálicos...”. Há que se ter o cuidado com o
diagnóstico diferencial, pois tem sido muito freqüente recebermos, para avaliação, crianças e jovens com hipótese
diagnóstica para TDAH, quando, em realidade, o transtorno principal é outro, embora possamos identificar
déficits atentivos. Os comprometimentos e impactos na vida do paciente são, da mesma forma, prejudiciais, o que
reforça a idéia de serem avaliados, para que as intervenções necessárias sejam tomadas com o intuito de minimizar
as alterações psicopatológicas. É preciso lembrar que comorbidades podem ocorrer, mas deve-se sempre ter o
cuidado necessário para não ampliar demais o leque de patologias associadas.

Quanto ao perfil emocional, sabe-se que o TDAH, freqüentemente, ocorre em associação com outros transtornos
psiquiátricos, existindo uma alta porcentagem (75%) de escolares com outras desordens psiquiátricas. Realmente,
uma taxa muito alta, que sugere uma certa reflexão e que, clinicamente, inquieta e, ao mesmo tempo, estimula
para que se questione se tantas comorbidades podem estar associadas ao TDAH, ou não seria este, em alguns
casos, um primeiro diagnóstico, que no desenvolvimento sintomático vai se caracterizando e se configurando
como uma outra desordem e não uma comorbidade. Ou então, uma resposta relativa frente às situações de
conflito, de impacto e de vivências de fracasso e de baixa auto-estima que podem ser secundárias frente ao
desajuste causado pelo TDAH.

Em função da complexidade da função atentiva, torna-se muito significativo que possamos avaliar o transtorno,
através de um estudo neuropsicológico com critérios objetivos, mas dentro de uma visão contextualizada que
possa considerar sua dimensão fenomenológica. Consideramos significativas as palavras de Bastos: “Não há
como se avaliar em profundidade o fenômeno psíquico da atenção sem levar em consideração a questão
fenomenológica da intencionalidade e a questão clínica da sua relação com a personalidade” (2011, p.146).

Caso clínico 1 - A história de Pedro

Pedro tem 8 anos e está na 2ª série do ensino fundamental, e a hipótese diagnóstica é o TDAH. Os procedimentos
utilizados na avaliação foram, a saber: entrevistas, WISC-III, Grafismo, Escalas de TDAH (Benczik, 2000),
Critérios DSM-IV e o teste Bender-visuomotor. O comportamento de Pedro durante as provas foi bastante
elucidativo para o diagnóstico. Pedro mostrou-se um tanto ansioso antes de iniciarmos a entrevista e a testagem.
Veio acompanhado da mãe, da avó materna, avô materno, e da irmã menor. Sua atitude, no entanto, era de
receptividade, disposição, demonstrando muita ansiedade quando entrevistei a mãe e a avó sem a sua presença,
chegando a dizer: “Vocês estão falando mal de mim? Quero ficar, quero ouvir.” Quando a sós com a psicóloga
sua ansiedade diminuiu e se manteve interessado e disposto. Sentia-se satisfeito, mas ao mesmo tempo muito
preocupado e inseguro quanto ao desempenho e muitas vezes perguntava: “Está certo?” mostrando necessidade de
aprovação e autocrítica. Demonstrou carinho, alegria e agitação dentro de níveis razoáveis para sua idade, embora
observássemos certa impulsividade. A mãe compareceu à entrevista com aparência preocupada e cansada,
considerando-se “estressada”; relatou que embora formada em engenharia, optou por dedicar-se à educação do
filho e aos afazeres domésticos. De acordo com o seu relato, ao nascer, Pedro teria permanecido no CTI do
hospital com “hipoglicemia” por conta de “falta de complemento vitamínico pediátrico” (?). Até os três meses,
Pedro não dormia bem à noite, chorando demasiadamente. Na vida escolar, embora tivesse uma adaptação
complicada alfabetizou-se com facilidade. Apresenta dificuldades em matemática por não se concentrar para fazer
os deveres. Leva muito tempo para realizar o dever de casa, mostrando-se agitado. Expressa-se bem perante a
turma, embora não tenha amigos. O seu temperamento não chega a ser agressivo, mas se mostra um tanto
explosivo, não levando “desaforo para casa”. Consegue assistir a um filme até o final. Conflitos entre a avó e os
pais em relação a Pedro se evidenciam. Segundo a avó, o problema de Pedro se deve à atitude muito rígida do pai,
que tem origem humilde, pouca escolaridade e modestos rendimentos. Assim, embora diga considerá-lo como um
“filho”, destaca a sua insuficiência como provedor e critica a sua atitude rígida e controladora, que estaria levando
o menino ao stress. Acrescentou que os pais não brincam com ele, preocupando-se excessivamente com sua
educação. Relatou cenas de humilhação causadas por repreensões do pai. Pedro não é muito sociável, não tem
amigos e é extremamente organizado com seus pertences e brinquedos. René teria afirmado a respeito do pai: Ele
ganha 400 reais: Eu posso com isso?

Resultados psicométricos - indicadores diagnósticos

WISC-III

ESCORE

ÍNDICE PONDERADO QI PERCENTIL CLASSIFICAÇÃO


85 144 99,8 Muito superior
QI VERBAL
QI DE EXECUÇÃO 71 129 97 Muito Superior
QI TOTAL 156 140 99,6 Muito superior

Discrepância não significativa entre os aspectos verbais e não verbais. QIV-QIE = 15

Resultados em Fatores no WISC-III3,4

FATORES ESCORE-PADRÃO 5 PERCENTIL CLASSIFICAÇÃO

130 98 Muito superior


COMPREENSÃO VERBAL
ORGANIZAÇÃO PERCEPTUAL 117 87 Médio superior
RESISTENCIA À DISTRAÇÃO 113 81 Médio Superior
VELOCIDADE DE 99 47 Médio
PROCESSAMENTO
 

3 Fórmula de Kaufman (1990), cit. por Groth-Marnat (1999).


4 Houve flutuação significativa entre os subtestes referente ao subteste armar objetos sendo considerado no computo
do fator organização perceptual.
5 Escore-padrão considerando-se média 100 e desvio-padrão 15.
Avaliação

Seu desempenho superior nas escalas verbais do WISC-III como vocabulário, semelhança,
compreensão, informação e aritmética - sugere um bom funcionamento adaptativo, revelando
um alto grau de generalização conceitual, raciocínio lógico, juízo social, conhecimento prático
das normas sociais, manejo de cálculo, armazenamento e evocação. Este resultado se relaciona
tanto com o conhecimento que Pedro absorve espontaneamente no ambiente social e familiar
como aquele formalmente adquirido, como, por exemplo, na escola. A distraibilidade baixa e
alta capacidade de concentração ficaram evidenciadas nos seus resultados altos em aritmética e
dígito número.

O seu desempenho nas escalas de execução do WISC-III foi classificado entre médio, médio
superior e superior revelando memória visual, concentração para detalhes, função atentiva
preservada, reconhecimento e organização visuo-espacial-motora (vale destacar que o teste de
cubos está isento de influências sócio-culturais), concentração necessária ao significado de uma
situação interpessoal, coordenação motora e controle da impulsividade. Especialmente no teste
de código-símbolo que se relaciona com atenção seletiva e concentrada e distraibilidade, Pedro
obteve um resultado médio, um pouco abaixo do seu padrão de desempenho. No sub-teste
procurar símbolos que se relaciona especialmente com hiperatividade (no caso de resultados
baixos) e capacidade de trabalhar sob pressão, seu resultado foi acima da média.

Estudo diagnóstico para TDA/H

O déficit de atenção não se evidencia pelos critérios neuropsicológicos face aos seus resultados satisfatórios
obtidos nos subtestes códigos (percentil 40), completar figuras (percentil 99), dígitos (percentil 84) e aritmética
(percentil 75) no WISC-III que se correlacionam especialmente com TDAH (Seidman e cols., 1997; Pine e
cols.,1999; Guardiola,1994), assim com o seu resultado classificado como médio superior no fator distraibilidade
que avalia atenção e concentração. Como reforçadores do diagnóstico temos a avaliação baseada nos critérios do
DSM IV, na qual Pedro não atende aos critérios para o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
6 Fórmula de Kaufman (1990), cit. por Groth-Marnat (1999).
7 Houve flutuação significativa entre os subtestes referente ao subteste armar objetos sendo considerado no computo
do fator organização perceptual.
8 Escore-padrão considerando-se média 100 e desvio-padrão 15.

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