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TEMAS DE

REUMATOLOGIA CLÍNICA

Elementos básicos do diagnóstico e da terapêutica da:

Sarcoidose: atualização

RESUMO Fernando Gasparin


Residente (R2) de Clínica Médica da Pontifícia Universidade Católica de
A sarcoidose nos dias atuais ainda se impõe como Campinas.
Estagiário Voluntário Opcional do Serviço de Reumatologia do HSPE
um desafio diagnóstico aos reumatologistas. “FMO”-SP.
Resultados de estudos relacionados à viabilidade de
marcadores biológicos e radiológicos, bem como relaci- Laura Beatriz Vieira Fernandes
onados à segurança do uso de modificadores da res- Residente (R2) de Clínica Médica do Hospital de Clínicas de Marília
posta biológica permanecem incipientes. (FAMEMA).
Estagiária Voluntária Opcional do Serviço de Reumatologia do HSPE
Esta revisão objetiva a discussão dos desafios no di- “FMO”-SP.
agnóstico e objetivos terapêuticos da sarcoidose.

INTRODUÇÃO

A sarcoidose é uma doença granulomatosa crônica possibilidade de indução da sarcoidose por drogas em
multissistêmica e heterogênea, de etiologia desconheci- vigência do uso de anti-TNF-alfa e outras medicações
da, cujo diagnóstico e manejo são obstáculos à aborda- impõem cuidados.
gem adequada do reumatologista.
Afeta mais comumente adultos jovens e negros, sen- MANIFESTAÇÕES DA SARCOIDOSE
do a forma de apresentação mais usual a adenopatia
hilar bilateral, infiltração pulmonar, lesões de pele e olhos. A sarcoidose afeta mais comumente o pulmão (em
É reconhecida uma relação familiar, sugerindo com- 90% dos casos), pele e sistema linfático, mas foram re-
ponente hereditário da doença(2). latadas ainda manifestações menos frequentes, tais como
Seu diagnóstico é realizado baseado em achados hipertensão pulmonar, doença renal, envolvimento da
clínicos e radiológicos, associados a achados histológi- glândula lacrimal, síndrome hepatopulmonar, tromboci-
cos de granulomas epitelioides não caseosos (lesão bá- topenia e comprometimento cardíaco.
sica da sarcoidose) em mais de um órgão ou o teste de A doença tem impacto significativo na qualidade de
Kvien-Stizbach positivo. Pode estar associada à hipercal- vida dos portadores, não apenas devido ao fato de 80%
ciúria com ou sem hipercalcemia(2). serem afetados por dispneia crônica, mas também pela
Têm sido reportadas de forma crescente caracterís- sua associação com depressão e diminuição da capaci-
ticas similares às de inúmeras doenças reumáticas, como dade física em pacientes com sarcoidose extrapulmonar(1).
sarcoidose mimetizando ou mesmo coexistindo com do- Dos doentes, 24% apresentam ainda febre, anore-
enças como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reuma- xia, perda de peso e 20% apresentam alterações à radio-
tóide ou espondilite anquilosante, além de alguns sinais grafia de tórax (linfadenopatia bilateral, infiltração pa-
músculo-esqueléticos que podem imitar infecções ou renquimatosa, fibrose pulmonar)(2).
malignidade.
São ainda pouco estudados biomarcadores para re- ACOMETIMENTO PULMONAR
alização do diagnóstico ou mesmo monitorização da res-
posta ao tratamento(1). São descritos cinco estágios progressivos de acome-
A terapia com inibidores de fator de necrose tumoral timento pulmonar nos doentes com sarcoidose:
(TNF) é hoje descrita como uma alternativa viável para a • Estádio 0: 5% a 10% dos doentes apresentam radio-
imunomodelaçao de várias manifestações, no entanto, a grafia de tórax normal, com alterações nos testes de

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função pulmonar ou não. Podem ainda apresentar gra- SARCOIDOSE MÚSCULO-ESQUELÉTICA


nulomas inflamatórios à mediastinoscopia e biópsia
pulmonar. A sarcoidose pode associar-se a artrites, tendinites,
• Estádio 1: Mais de 50% dos pacientes apresentam miopatias e alterações ósseas, as últimas mais comuns
linfadenopatia hilar bilateral, descrita como imagem em pacientes com doença persistente(1).
“em saco de batatas”. Pode associar-se com eritema
nodoso e uveíte. ARTRITE
• Estádio 2: Em 25 a 30% dos pacientes são encontra-
das linfadenopatia bilateral associada à infiltração pa- A síndrome de Löfgren (sarcoidose músculo-esque-
renquimatosa (uni ou bilateral, sendo a última mais lética aguda) se manifesta tipicamente pela tríade erite-
comum), podendo associar-se a imagens de acome- ma nodoso, artrite de tornozelos e adenopatia hilar e
timento alveolar. Entre as manifestações clínicas mais apresenta usualmente curso benigno e autolimitado.
usuais se associam febre, perda de peso e dispneia. Sua manifestação mais comum é a artralgia, poden-
Alguns doentes se apresentam assintomáticos. do ocorrer episódios recorrentes de artrite. Ainda há re-
• Estádio 3: Aproximadamente 15% dos pacientes apre- latos de manifestações menos comuns, como febre de
sentam infiltração parenquimatosa, sem adenopatia origem indeterminada, hipercalcemia, uveíte, nódulos
hilar. O padrão de acometimento varia entre peritoneais.
reticulonodular (mais comum), acinar ou alveolar e As lesões de eritema nodoso se compõem de acha-
nodular. dos histopatológicos não específicos e quando biopsiadas
• Estádio 4: Fibrose pulmonar irreversível, retração pul- em pacientes com síndrome de Löfgren revelaram gra-
monar e enfisema. nuloma não caseoso em derme e subcutâneo.
Outras formas menos comuns de acometimento são: Há poucos relatos na literatura sobre análise do lí-
sarcoidose endobrônquica, efusões pleurais, pneumo- quido sinovial na sarcoidose, permanecendo dúvidas
tórax, sarcoidose nodular, sarcoidose cavitária(2). quanto à característica da artrite, se é verdadeira ou se
Aproximadamente 65% dos pacientes possuem distúr- trata de periartrite(1).
bio ventilatório e a espirometria, usualmente aponta distúr-
bio restritivo, com redução da capacidade vital forçada e do TENOSSINOVITES
FEV1. Ao menos 50% dos pacientes possuem distúrbio
obstrutivo associado, com redução da relação FEV1/ FVC. A tenossinovite de mãos é rara, mas pode estar pre-
Hiper-reatividade ocorre em 5% a 83% dos pacientes(3). sente ou ser a única manifestação da sarcoidose. Ten-
dões extensores são mais comumente afetados que ten-
ACOMETIMENTO CUTÂNEO dões flexores.
A terapia fotodinâmica tem sido utilizada com suces-
Ocorre em aproximadamente 25% dos doentes com so para a tenossinovite de dedos refratária a medica-
sarcoidose. Entre as lesões específicas se destacam o ções e cirurgia(1).
lúpus pérnio, erupções maculopapulares, placas arroxea-
das, elevadas, crônicas e persistentes, nódulos subcutâ- ACOMETIMENTO MUSCULAR
neos não dolorosos e reativação de cicatrizes. As lesões
menos específicas são eritema nodoso, alopecia, eritro- A miopatia sintomática da sarcoidose acomete apro-
dermia, vesículas e lesões ulcerativas(2). ximadamente 1,4% dos casos, podendo apresentar-se
como dor e fraqueza generalizada em alguns casos mi-
ACOMETIMENTO RETICULOENDOTELIAL metizando a polimiosite ou mesmo doença do neurônio
motor inferior.
Uma manifestação frequente da sarcoidose é o aumento Geralmente se associa a doença crônica.
de linfonodos superficiais, e ocorre aproximadamente em São descritos quatro padrões de acometimento: miopatia
três quartos dos pacientes. São mais frequentes adeno- nodular (que pode assemelhar-se a tumor); miopatia crôni-
patias cervical, axilar, epitroclear e inguinal, além de me- ca (associada com comprometimento multissitêmico da
sentérico e retroperitoneal. Os linfonodos são de caracte- doença); miosite aguda e miopatia assintomática (nor-
rística não dolorosa, móveis e com aumento discreto. malmente presente nos estágios iniciais da doença).
Pode haver acometimento do baço e medula óssea(2). O diagnóstico deve ser feito a partir de exames de

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imagem, tais como RNM, escaneamento com gálio, TC Além disso, manifestações da sarcoidose podem
com emissão de pósitrons. mimetizar algumas doenças reumáticas, como artrite
A miosite aguda apresenta boa resposta ao tratamen- reumatoide juvenil (rash cutâneo, artrite e uveíte granu-
to com metotrexate. lomatosa), lúpus eritematoso discoide (alopecia, lesões
cutâneas).
SARCOIDOSE ÓSSEA A sarcoidose pode ainda exacerbar a atividade de
algumas doenças, como é o caso das doenças do tecido
Acomete aproximadamente 13% dos pacientes, as- conjuntivo(5).
sociada com frequência à doença multissistêmica crôni- Pacientes portadores de sarcoidose associada à ar-
ca. As formas de acometimento são variadas. trite crônica podem apresentar fator reumatoide positivo,
São descritas desde lesões líticas e císticas (sendo no entanto usualmente não se encontram títulos eleva-
as últimas mais comuns) até lesões invasivas com irre- dos de FAN.
gularidade trabecular, lesões destrutivas com reação A co-existência com síndrome de Sjögren é descrita,
periostal e lesões disseminadas, que podem causar con- mas a própria sarcoidose pode mimetizá-la, quando apre-
fusão diagnóstica com linfomas, mieloma, metástases senta sintomas como secura da boca e olhos, no caso
ósseas e infecções. de acometimento ocular e das parótidas. Neste caso, faz-
Envolvem mais frequentemente ossos de mãos e pés. se o diferencial baseando-se em achados histológico à
Existem relatos de ocorrência familiar de sarcoidose biópsia de glândulas exócrinas, testes sorológicos e a
óssea(1). própria história clínica do paciente.
Pode ainda apresentar-se como espondilolistese, con- A sua associação com vasculites é incomum e pode
firmada pela presença de granuloma entre o osso trabe- apresentar-se como lesões cutâneas, neuropatias, en-
cular. A sarcoidose vertebral isolada é considerada rara. volvimento muscular, hipertensão pulmonar ou vasculi-
É ainda descrito acometimento de coluna cervical, tes sistêmicas.
crânio, sacro, pelve, externo e osso nasal, particularmente A vasculite da sarcoidose pode acometer pequenos
em pacientes com lúpus pérnio associado. ou grandes vasos, mimetizando vasculites primárias.
Os sintomas mais comuns são dores na coluna e res- Pode ocorrer hipertensão pulmonar associada com fi-
trição de movimentos, embora possa ainda apresentar- brose intersticial difusa e vasculopatia pulmonar. Neste
se de forma assintomática. caso, a terapia com epoprostenol, óxido nítrico e/ou bo-
Exames de imagem, como RNM e cintilografia, têm sentan aparentam ser efetivas.
utilidade na localização de lesões para biópsia, sendo A neuropatia da sarcoidose se apresenta clinicamente
que a primeira é utilizada também para monitorizaçao como uma neuropatia desmielinizante inflamatória crô-
do tratamento. A tomografia com emissão de pósitrons nica, mononeurite múltipla, neuropatia sensitiva motora
se faz útil na diferenciação entre sarcoidose óssea e ou dolorosa. A patogenia pode envolver tanto citoquinas
malignidade. quanto efeitos de compressão dos granulomas necroti-
A despeito do turnover ósseo, a densidade mineral zantes da sarcoidose nas formas neuronais.
do osso do quadril se mantém preservada entre os por-
tadores de sarcoidose. TRATAMENTO
Um T-score mais baixo no fêmur e história familiar de
fratura se associam a maior risco para deformidades pro- Os corticoides são tratamento de eleição para várias
gressivas(4). manifestações da sarcoidose, especialmente para o sis-
tema músculo-esquelético e sarcoidose óssea(6).
SARCOIDOSE E DOENÇAS REUMÁTICAS Nos casos refratários podem ser adicionados meto-
trexate a azatioprina, além da leflunomida.
Há vários relatos de co-existência de sarcoidose com Há relatos da utilização de antimaláricos em casos
doenças reumáticas. de sarcoidose óssea e cutânea e de ciclofosfamida nas
A sarcoidose pode associar-se a inúmeras condições, vasculites.
como síndrome de Sjögren, polimiosite, lúpus eritemato- Ainda é descrito o uso de outros medicamentos, com
so sistêmico, espondilite anquilosante, miopatia por cor- sucesso variável, como a minociclina, para sarcoidose
púsculo de inclusão, síndromes soronegativas, esclero- cutânea, pulmonar, ocular e muscular nodular.
se sistêmica. São ainda relatados o uso de alefacept, tacrolimus e

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IECA (inibidor de enzima conversora da angiotensina) coidose em inúmeros trabalhos.


para sarcoidose cutânea, melatonina para doença Ainda é desconhecido o mecanismo do desenvolvi-
multissistêmica crônica e bosentan para hipertensão mento da sarcoidose por drogas, no entanto a sua reso-
pulmonar. lução após a descontinuidade do tratamento suporta seu
Deve haver cautela com o uso de rituximabe, pois papel causativo.
além de os estudos serem ainda incipientes, há relatos Outras medicações que se associam ao desenvol-
recentes de leucoencefalopatia multifocal progressiva vimento de sarcoidose incluem: ipilimumabe, um anti-
associada à sarcoidose (embora rara) e em pacientes corpo monoclonal anti-CTLA4, alemtuzumabe, um anti-
com LES que receberam rituximabe. corpo monoclonal anti-CD52, terapia antirretroviral para
pacientes com HIV e quimioterapia para linfoma não
INIBIDORES DO TNF-ALFA Hodgkin.

O TNF-alfa é uma das chaves das citoquinas que pro- BIOMARCADORES


vocam o desenvolvimento de granulomas.
O infliximabe tem sido utilizado com sucesso e rela- Biomarcadores possíveis para o uso clínico atualmen-
tos recentes de sarcoidose renal, sarcoidose vertebral, te em estudos incluem: IL-12p40, AECAs, expressão do
sarcoidose óssea, neuropatia óptica, vasculite retinia- receptor TNF, receptor IL-2 e imagem funcional com to-
na, sarcoidose cutânea, neurossarcoidose e bloqueio mografia de pósitrons.
atrioventricular total. Todavia, faltam marcadores disponíveis para diagnós-
Embora geralmente bem tolerado, reações medica- tico e monitorizaçao da resposta ao tratamento.
mentosas, linfoma e infecções têm sido experimentadas
em pacientes em uso de infliximabe com sarcoidose. CONCLUSÃO
Torna-se imperativo a investigação clínica para linfoma e
antecedentes de tuberculose para o uso do infliximabe, O manuseio da sarcoidose continua a ser um enig-
assim como de outros agentes imunobiológicos anti- ma para reumatologistas.
TNF(7). Características clínicas diversas, especialmente ma-
O etanercepte também tem sido utilizado com resul- nifestações raras, podem retardar o diagnóstico. A sarcoi-
tados variáveis na sarcoidose multissistêmica, em espe- dose pode mimetizar ou coexistir com distúrbios reumá-
cial em pacientes com acometimento em pele e articula- ticos, o que pode atrasar o diagnóstico.
ções. O adalimumabe pode ser potencialmente útil na Há necessidade de mais estudos para avaliar a utili-
sarcoidose cutânea. dade de biomarcadores radiológicos e sorológicos e para
Apesar disso, o papel do infliximabe e de outros agen- avaliar a segurança e eficácia dos agentes modificadores
tes anti-TNF para sarcoidose ainda precisa de melhores de resposta biológica, especialmente os anti-TNF.
definições em estudos prospectivos controlados.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
SARCOIDOSE INDUZIDA POR DROGAS
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