Você está na página 1de 74

DESCRIÇÃO

Introdução ao estudo da Enzimologia: principais condições, fatores patológicos e métodos de


dosagem. Marcadores do infarto agudo do miocárdio: principais achados laboratoriais e
metabolismo mineral e ósseo.

PROPÓSITO
Compreender os principais conceitos em Enzimologia, os marcadores séricos do infarto agudo
do miocárdio e a avaliação do metabolismo mineral e ósseo em seus estados basais e
alterações em condições patológicas, assim como os
métodos usados para o diagnóstico, é
importante para o profissional priorizar as atividades que exerce no laboratório clínico, sendo
capaz de realizá-las com caução e qualidade.

PREPARAÇÃO
Tenha acesso a um dicionário médico on-line para consultar as doenças relatadas no conteúdo.
OBJETIVOS

MÓDULO 1

Descrever as principais enzimas, as condições patológicas que alteram sua concentração e os


métodos de diagnóstico laboratorial

MÓDULO 2

Identificar os marcadores cardíacos laboratoriais do infarto agudo do miocárdio

MÓDULO 3

Reconhecer os marcadores séricos que permitem a identificação das doenças relacionadas ao


metabolismo mineral e ósseo

INTRODUÇÃO
Neste conteúdo, você vai identificar os principais conceitos em Enzimologia, aprender a
interpretar os resultados séricos de enzimas relacionadas ao infarto agudo do miocárdio (IAM)
e monitorar os marcadores do metabolismo
mineral e ósseo em condições basais e
patológicas, e aplicando corretamente o método de detecção dos metabólitos associados a
cada condição proposta.

Você vai também relacionar as alterações detectadas pelos testes bioquímicos no soro com as
condições patológicas, estudando o comportamento fisiológico e as correlações com a doença
clínica. Vamos juntos?
MÓDULO 1

 Descrever as principais enzimas, as condições patológicas que alteram sua


concentração e os métodos de diagnóstico laboratorial

ENZIMOLOGIA E NÍVEIS DE ENZIMAS NO


PLASMA
Enzimologia é a ciência que estuda as enzimas e sua natureza química, as funções biológicas
e as alterações, bem como o seu significado como biomarcador. Enzimas são proteínas que
atuam acelerando reações químicas, agindo como
catalisadores; portanto, sob determinadas
condições.

Esses compostos proteicos globulares têm alto poder catalítico, grau elevado de especificidade
ao seu substrato, não sendo consumidos após as reações químicas nas quais estão
envolvidos. É parte da sua atividade não influenciar
ou alterar o equilíbrio químico das reações,
sendo reguladas por via genética ou pelas condições metabólicas. A atuação como enzima não
é função exclusiva de proteínas, pois já foram descritas moléculas de RNA, denominadas
ribozimas, que também executam a mesma função.

A especificidade de cada enzima é determinada por características de uma cavidade ou sítio


de ligação ao substrato, alocado na sua superfície. Essa denomina-se sítio ativo, uma
ordenação de grupos presentes em cadeias laterais
de alguns aminoácidos que se acoplam ao
substrato a partir de ligações não covalentes. A ligação enzima-substrato ocorre pela
complementaridade, em um modelo chave e fechadura ou sítio-específica.

Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.


 Enzima e sua estrutura.

É bastante comum que as enzimas demandem a ação conjunta de moléculas orgânicas ou


inorgânicas de tamanho diminuto, essenciais à sua atividade, são elas:

COENZIMAS

Moléculas orgânicas, frequentemente, derivadas de vitaminas, a exemplo do FAD e do NAD.

COFATORES

Íons metálicos de transição, já que os metais são essenciais à catálise, como Fe2+, Zn2+ e

Cu2+.

Um sistema de nomenclatura e categorização enzimática foi acatado pela União Internacional


de Bioquímica e Biologia Molecular (IUBMB) e nos permite identificá-las em seis classes,
combinadas com a natureza da reação química
que catalisam:
OXIDORREDUTASES

Atuam nas reações de óxido-redução, removendo átomos de hidrogênio ou adicionando


átomos de oxigênio.

TRANSFERASES

Agem fazendo as transferências de grupos funcionais, a exemplo dos grupos metil (-CH3).

HIDROLASES

Catalisam reações de hidrólises como a quebra de lipídeos e de proteínas.

LIASES

Quebra de ligações químicas duplas, removendo CO2 de alguns substratos (descarboxilação).

ISOMERASES

Catalisam reações de isomerizações, convertendo moléculas às suas formas cis ou trans.

LIGASES

Atuam na formação de ligações químicas, como as sintetases.

Certos fatores podem perturbar a atividade enzimática, dentre os principais, temos:


temperatura, pH, concentração do substrato, tempo e produto da reação. Além dos já citados,
vale ressaltar a importância da integração das
enzimas nas vias metabólicas e a interrelação
dos produtos de uma via com outras. As vias metabólicas não operam em capacidade máxima
o tempo todo. Diversos processos celulares podem ser interrompidos, inibidos ou ativados,
durante certas fases do ciclo vital, por influência enzimática; entre eles estão aqueles que
permitem um crescimento celular controlado e econômico.

Em se tratando das concentrações e atividades de certas enzimas, podemos observar que o


mecanismo de controle é mediado por:

Controle genético - Controla indução ou repressão enzimáticas.

Modificação enzimática covalente - São reações químicas reversíveis, catalisadas por


outras enzimas, o que resulta na ativação ou inibição.

Regulação alostérica - Quando as enzimas são reguladas por moduladores ligados a


outro(s) sítio(s), sofrendo modificações conformacionais não covalentes.

Compartimentalização - A síntese de algumas enzimas como moléculas precursoras,


denominadas zimogênios/proenzimas, de início inativas, e que são ativadas em seguida
pela clivagem de ligações peptídicas específicas.

Imagem: Shutterstock.com.
PEPTÍDICAS ESPECÍFICAS

Por exemplo:

Pepsinogênio ⇒ pepsina

Tripsinogênio ⇒ tripsina

Proelastase ⇒ elastase

Entre outras.

As enzimas podem ser plasma-específicas, secretadas e celulares. Durante algumas


situações, já bem estabelecidas, ocorre
o aumento na liberação plasmática de enzimas, como,
por exemplo:

Lesão celular extensa (por isquemia ou toxinas).

Proliferação e aumento da multiplicação/renovação celular (elevação da fosfatase alcalina


por restauração óssea pós-fraturas).

Índices elevados de produção enzimática (aumento da gama-glutamil transferase em


etilistas).

Obstrução dos ductos pancreáticos, o que pode resultar no extravasamento de enzimas


digestivas (amilase e lipase pancreática) para as ilhotas de Langerhans (ou Ilhotas
pancreáticas), causando inflamação pancreática.

A redução nos níveis enzimáticos pode ser devido a: síntese reduzida da enzima, deficiência
congênita ou variantes anormais com atividade metabólica ínfima.

As enzimas presentes nos fluidos biológicos são derivadas, sobretudo, do processo normal de
aniquilamento, do metabolismo e da reposição celular. Contudo, algumas delas são detectadas
em índices superiores após lesão tecidual
ocasionada por processos patológicos, decorrentes
da permeabilidade celular aumentada ou da morte precoce da célula. Quanto mais elevada a
concentração entre os níveis intra e extracelular da enzima, mais rapidamente ela
difunde para
fora e pode ser detectada por diferentes métodos de diagnóstico em Bioquímica Clínica.
PLASMA-ESPECÍFICAS, SECRETADAS E
CELULARES

Plasma-específicas - Enzimas que atuam no plasma e agem nos processos de


coagulação e fibrinólise, como os fatores X e XII da cascata de coagulação.

Secretadas - Enzimas que geralmente são secretadas inativas e, após a ocorrência da


ativação, são direcionadas a agir em pontos extracelulares, como a lipase, tripsinogênio e
o antígeno prostático específico.

Celulares - Enzimas cujos níveis normais são baixos no soro e se elevam após a doença
que causa algum tipo de lesão tecidual, a exemplo das transaminases e lactato
desidrogenases

 ATENÇÃO

A dosagem das enzimas séricas é de suma importância, pois elas são marcadores sensíveis
de lesão ou proliferação celular, permitindo em alguns casos localizar o local lesionado, bem
como o acompanhamento do tratamento
e o prognóstico da doença.

Veja, a seguir, as formas variantes, ou isoformas, de algumas enzimas, e suas características


fisiológicas.

ISOENZIMAS E ISOFORMAS
Isoenzimas são formas múltiplas de uma enzima que catalisam uma mesma reação
bioquímica, mas com estruturas moleculares um pouco diferentes que possibilitam a separação
por eletroforese. Em geral as isoenzimas estão em diferentes órgãos em concentrações
caraterísticas.
 EXEMPLO

A enzima lactato desidrogenase (LDH) é um exemplo bastante conhecido. Quimicamente, sua


estrutura proteica se apresenta como um tetrâmero, com dois tipos de cadeias polipeptídicas: a
cadeia M (músculo) e a cadeia H
(coração). Sua combinação gera cinco isoenzimas: LDH1
(formado por quatro subunidades H - H4), LDH2 (formado por três subunidades H e uma M -
H3M); LDH3 (formado por duas subunidades H e duas M – H2M2); LDH4 (formado
por 3
subunidades M e uma subunidade H – HM3) e LDH5 (formado por 4 subunidades M-M4),
distribuídas em localizações diferentes, sendo detectadas no miocárdio, hemácias, cérebro,
fígado e musculatura esquelética. Essas
formas variantes da mesma enzima são as
isoenzimas, produzidas a partir de genes diferentes ou por processo alternativo, como a
recombinação gênica entre alelos.

Imagem: ‫ عالء‬/ Wikimedia commons / Licença (CC-BY-SA-4.0).


 Isoenzimas de LDH.

Segundo a IUBMB, as isoenzimas modificadas após a tradução, são chamadas de isoformas.


Por exemplo, após uma lesão cardíaca, como uma necrose, as isoenzimas tissulares CK-MM
(isoenzimas da creatinoquinase) caem na circulação sanguínea e podem sofrer alterações
enzimáticas, originando as isoformas CK-MM1, CK-MM2. No entanto, em bioquímica,
isoformas e isoenzimas são utilizadas como sinônimos.

Além dessa enzima, é válido citar outras que possuem isoenzimas. Vamos conhecê-las?

CREATINOQUINASE

Sua função ocorre nas células musculares (esqueléticas e cardíacas), no armazenamento de


creatina fosfato; é altamente energética. Está associada aos sistemas de geração de
adenosina trifosfato (ATP) nas contrações ou transporte
celular. A CK catalisa a reação de
fosforilação reversível da creatinina, às custas de ATP, formando creatina fosfato (Ou
fosfocreatina.) .

Imagem: Citocromo c / Wikimedia commons / Licença (CC-BY-SA-3.0).


 Estrutura 3D da creatinoquinase.

Imagem: Hbf878 / Wikimedia.commons / Licença (CC-Zero).


 CK catalisa a fosforilação da creatinina em creatina fosfato.

A creatinoquinase está distribuída amplamente nos tecidos e órgãos, e é bastante elevada no


músculo esquelético, cérebro e coração. É um dímero composto sempre por subunidades M
(muscular) e/ou B (cerebral), com as suas isoformas:
CK-BB ou CK-1, CK-MB ou CK-2 e CK-
MM ou CK-3. Duas isoenzimas macromoleculares têm sido consideradas como causa de falso
positivo para a CK-MB:
CK-BB OU CK-1, CK-MB OU CK-2 E CK-MM
OU CK-3

CK-BB ou CK-1 - mais comum no cérebro, raramente no sangue.

CK-MB ou CK-2 - mais comum no coração/miocárdio.

CK-MM ou CK-3 - músculo esquelético.

MACRO CK TIPO 1
A macro tipo 1 é um complexo de CK-BB ou CK-MM ligado a IgG ou IgA

MACRO CK TIPO 2
A macro CK tipo 2 é um complexo oligomérico de origem mitocondrial e está associada a
neoplasias.

De grande importância, a CK pode variar de acordo com sexo, idade, massa muscular,
atividade física e etnia. Seus níveis séricos podem estar elevados na: distrofia muscular
progressiva (de Duchene), miosite viral e polimiosite,
hipertermia maligna, polimiopatia
necrosante, uso de drogas de abuso e estados psicóticos agudos. Além dessas, no IAM, em
procedimentos cardíacos, angina pectoris, choque cardiogênico e miocardite. Os níveis séricos
podem estar elevados também nas lesões no Sistema Nervoso Central (SNC), como craniais
com dano cerebral, neurocirurgia, isquemia cerebral, hemorragia subaracnoidea, síndrome de
Reye e hipertireoidismo.

LACTATO DESIDROGENASE (LDH)

Essas enzimas e suas isoenzimas têm função de oxidorredutases, catalisadoras da reação


reversível do lactato ao piruvato, por ação da coenzima NAD, que irá doar ou receber os
hidrogênios.

Foto: Fvasconcellos / Wikimedia commons / Domínio Público.


 Estrutura 3D da lactato desidrogenase M4.

Imagem: Miguelferig / Wikimedia commons / Licença (CC-Zero).


 Reação catalisada pela lactato desidrogenase.

Como você viu, a LDH possui cinco isoenzimas, presentes em todas as células, porém, com
abundância variada em alguns tecidos, tais como:

Imagem: Angelo Souza.

Ou HHHH, miocárdio e hemácias.

Imagem: Angelo Souza.

Ou HHHM, miocárdio e hemácias.


Imagem: Angelo Souza.

Ou HHMM, pulmão, linfócitos, baço, pâncreas.

Imagem: Angelo Souza.

Ou HMMM, fígado e músculo esquelético.


Imagem: Angelo Souza.

Ou MMMM, fígado e músculo esquelético.

A atividade da LDH encontra-se elevada no: IAM, insuficiência cardíaca congestiva (ICC),
miocardite, choque ou insuficiência circulatória, anemia megaloblástica, implantação de válvula
cardíaca artificial, doenças hepáticas
com icterícia, mononucleose infecciosa, enfermidade
renal (necrose tubular e pielonefrite), doenças malignas (Hodgkin, câncer pulmonar e na região
do abdômen), distrofia e trauma muscular, exercícios muito intensos, embolia
pulmonar e
pneumocistose.

Na urina, dosagens elevadas podem indicar glomerulonefrite crônica, lúpus eritematoso


sistêmico (LES), nefrosclerose diabética e câncer de rins e bexiga. No líquor (LCR), valores
muito elevados podem ser decorrentes de hemorragias
ou lesões na barreira
hematoencefálica, meningite bacteriana ou viral, tumores cerebrais, convulsões e hidrocefalia.

FOSFATASE ÁCIDA (FA)

Consiste em um grupo de fosfatases que exibem pH ótimo de ação entre 4,5 e 7,0; catalisam a
hidrólise de um monoéster fosfórico, produzindo álcool e um grupamento fosfato. A FA está
bem distribuída pelos tecidos do corpo, aparecendo
bastante concentrada na próstata, nos
osteoblastos, fígado, baço, rins, hemácias e plaquetas.
Nos homens, a fração da FA prostática atinge cerca de 50% do total, tendo alta importância na
detecção de câncer de próstata pela análise da fração prostática da fosfatase (FACP). A
hiperfosfatasemia pode ocorrer no carcinoma
prostático, após cirurgia/terapia anti-androgênica,
palpação retal, doença de Paget, hiperparatireoidismo, câncer de mama metastático, anemia
megaloblástica, mononucleose, prostatite, policitemia vera, leucemia
mielocítica e mieloma
múltiplo.

Imagem: Jakob, CG, Lewinski, K., Kuciel, R., Ostrowski, W., Lebioda, L. / Wikimedia commons /
Licença (CC BY 4.0).


SAIBA MAIS

Como a FA prostática está em alta concentração no sêmen e no tecido prostático, ela é


utilizada em medicina legal como marcador para investigação de estupro e outras ofensas.

AMILASE E LIPASE – PANCREATITE E


SEUS ACHADOS LABORATORIAIS
A amilase é uma enzima fundamental ao metabolismo digestivo; age como hidrolase, catalisa
a conversão do amido e do glicogênio que adentram o sistema digestivo pela alimentação.

Imagem: : A2-33 / Wikimedia commons / Licença (CC-BY-SA-3.0).


 Estrutura 3D da amilase.

AMIDO E DO GLICOGÊNIO

Amido: Polissacarídeo formado pela união de moléculas de α-glicose da amilose e


da amilopectina, sendo armazenado em diferentes órgãos vegetais.

Glicogênio - Principal reserva de glicose nas células animais e bactérias, encontrado,


principalmente, no fígado e nos músculos. Na alimentação é obtido a partir de alimentos
de origem animal.

Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.


 Ação da amilase pancreática e amilase salivar.

A amilase secretada pelas glândulas salivares (S) hidrolisam o amido ainda no processo de
mastigação e salivação, e células acinares pancreáticas (P) secretam parte da amilase sérica
no trato gastrointestinal, via ducto pancreático,
agindo no duodeno.

Há também atividade dessa enzima no líquido seminal, nas tubas uterinas, nos pulmões,
músculo esquelético estriado e tecido adiposo corpóreo.

O aumento dos níveis séricos da amilase pode decorrer de pancreatite aguda, além de trauma,
carcinoma ou abscesso pancreático, parotidite,
doenças do trato biliar, trauma cerebral,
cetoacidose diabética, alcoolismo agudo e uso de drogas. Essa situação é terminologicamente
tratada por hiperamilasemia.

Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.


 Causas das pancreatites.

No caso de hipoamilasemia (Baixa concentração de amilase plasmática.) , seus valores


decrescidos têm correlação com doença renal, câncer de pulmão,
síndrome de Meigs (ascite e
fibroma de ovário) e lesões nas glândulas salivares.

PAROTIDITE

Infecção viral que afeta as glândulas salivares e glândulas parótidas.


Na pancreatite aguda (PA), os achados laboratoriais apontam para a hiperamilasemia,
processo inflamatório do pâncreas, que se apresenta edemaciado, hemorrágico e com
necrose, estando os níveis de amilase sérica aumentados entre
2 e 12 horas após a
epigastralgia (Dor na região epigástrica.) constante; a proporção do aumento não tem ligação
direta com a gravidade de cada
caso.

Aproximadamente 20% dos indivíduos com PA apresentam índices dentro da normalidade


desse analito. Junto com a hiperamilasemia, é fundamental avaliar os demais marcadores que
auxiliam no fechamento do diagnóstico, são eles:
amilase urinária, depuração da amilase,
isoformas da amilase e lipase. Esse quadro também é acompanhado de leucocitose,
hiperglicemia, aumento da concentração sérica de LDH e da enzima alanina aminotransferases
(ALT), além
da elevação do hematócrito, redução do cálcio sérico e hipotensão arterial.

A lipase é uma enzima produzida exclusivamente pelo pâncreas; hidrolisa os triglicerídeos,


pelo rompimento das ligações éster nos átomos de carbono 1 e 3 dos triglicerídeos em 2-
monoacil-glicerol. Trata-se de uma enzima muito específica, atuando em ambiente que contém
os sais biliares e necessitando de um cofator
enzimático, a colipase.

Imagem: Shutterstock.com.
 Estrutura 3D da lipase.

Tanto as enzimas como o seu cofator são produzidos nas células acinares pancreáticas,
podendo ser detectadas no intestino, nos glóbulos brancos, língua, leite materno e tecido
adiposo. A condição de hiperlipasemia (Elevados níveis séricos de lipase.) , que pode ser
dosada no soro, líquido ascético e líquido pleural, é unicamente empregada no diagnóstico de
doenças pancreáticas,
especialmente, em casos agudos.

Na pancreatite aguda, há aumento entre 4 e 8 horas após o início do quadro, e pode perdurar
por até 24 horas. Pode acompanhar a hiperamilasemia, mas cerca de 20% dos pacientes
apresentam amilase normal e lipase aumentada.
Ainda pode-se observar esse marcador com
taxas aumentadas em: pancreatite crônica, úlceras duodenais gástricas, colecistite aguda,
doença renal aguda ou crônica e obstrução do ducto pancreático.


SAIBA MAIS

Alguns fatores podem deflagrar a gravidade da pancreatite aguda. São eles: idade maior que
55 anos, leucocitose superior a 16.000/µL, hiperglicemia menor que 200 mg/dL, LDH sérica >
400 UI/L e AST > 250 UI/L. Quando três
ou mais critérios estão presentes no momento da
admissão do paciente, é indicativo da gravidade do quadro. Além disso, é importante observar
alguns parâmetros nas primeiras 48 horas, indicando mau prognóstico, como
queda no
hematócrito > 10%, deficit de líquido > 4 L, hipoxemia (PaO2
< 60 mmHg), hipocalcemia < 3,2

mg/dL, hipoalbuminemia < 3,2 mg/dL, entre outros.

DOSAGEM DE ENZIMAS NO SORO


Aqui, você vai conhecer abordagens analíticas para a medida da atividade enzimática e tipos
de métodos empregados em um laboratório clínico.

Os métodos de análise e diagnóstico em Bioquímica Clínica, para a avaliação das enzimas,


têm evoluído bastante ao longo do tempo. O laboratório clínico atualmente emprega técnicas
automatizadas para seus ensaios e dosagens
enzimáticas no soro, urina, ou líquido
cefalorraquidiano, por exemplo, mas há diversos ensaios disponíveis quando se almeja
identificar e/ou quantificar as enzimas nos principais fluidos biológicos.

Ainda que haja métodos diversificados, note que alguns serão comumente empregados na
maioria dos laboratórios clínicos. As análises de biomoléculas podem ser executadas de modo
a alcançar resultados qualitativos, de presença
ou ausência em uma amostra, ou quali-
quantitativos, pela determinação da presença e quantidade em um determinado material
biológico.

Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.


 Espectrofotometria.

Os métodos ópticos, como a colorimetria e a espectrofotometria, baseiam-se na capacidade de


algumas soluções absorverem/transmitirem a luz que incide sobre uma solução, a partir de
fonte luminosa.

Essas medidas caracterizam índices de absorbância e transmitância, postulados pela Lei de


Lambert-Beer. Repare, a cubeta com líquido azul que é uma solução de amostra. A diferença
entre a luz incidida (amarelo escuro) e luz
que atravessa (amarelo claro) se traduz na forma de
absorbância e indica a concentração, maior ou menor, da solução.

Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.


 Esquema da Lei de Lambert-Beer.

Considerando que a luz é uma radiação eletromagnética composta de comprimentos de


ondas (Comprimentos de ondas são medidos em nanômetros (nm).) ,
as análises
colorimétricas são baseadas no princípio da absorção da luz visível pela substância a ser
dosada; na espectrofotometria, o espectro de luz absorvido apresenta comprimentos de onda
entre o ultravioleta e o infravermelho.
Portanto, quanto mais elevada a concentração do analito
pesquisado, maior a absorção de luz pela solução (absorbância), sendo grandezas diretamente
proporcionais.
IMPOTÂNCIA LABORATORIAL DA
ENZIMOLOGIA NO DIAGNÓSTICO DE
SINDROMES METABÓLICAS
A especialista Jéssica Ribeiro Lima fala sobre a importância das dosagens enzimáticas para o
diganóstico das síndromes metabólicas.

A automação em laboratório clínico, recentemente, passou a adotar essas metodologias, que


vêm inseridas em equipamentos de grande porte, com medidas bastante precisas e
rapidamente realizadas. Isso favorece a liberação de resultados
precisos, com alta
sensibilidade e reprodutibilidade, respeitando as regras mais estritas de controle de qualidade
da análise.

Inicialmente, você vai ver como essas metodologias são empregadas de forma diferencial aos
analitos e, adiante, os métodos mais avançados de diagnóstico empregados na atualidade para
os demais. Nos próximos módulos, você conhecerá
outras enzimas e perceberá que cada
enzima pode ser detectada por métodos diferentes. Veja a seguir.

MÉTODOS PARA DETERMINAR A AMILASE

AMILOCLÁSTICO (IODOMÉTRICO)

Método que se baseia na capacidade do iodo em se combinar com o amido e gerar uma
coloração azul intensa na reação; após a amilase agir num substrato por certo tempo, a cor
azul em sua intensidade é medida,
e assim sabe-se o teor de amido restante. Essa é a técnica
de Van Loon modificada por Caraway.

CROMOLÍTICO

Método que emprega amido complexado a um corante, compondo um substrato complexo


insolúvel. Ao interagir com a amilase, forma pequenas porções de corante-substrato solúveis
em água medidos por fotometria,
e pode ser automatizado.


TURBIDIMETRIA, NEFELOMETRIA E DE
POLARIZAÇÃO FLUORESCENTE

Métodos que também podem ser utilizados nas dosagens de amilase. Oferecem rapidez e
simplicidade em sua execução, monitorando a turvação/turbidez de uma mistura.

MÉTODOS PARA DETERMINAR A LIPASE

TITULOMETRIA

Usando-se uma emulsão tamponada de azeite de oliva (substrato), é feita uma incubação com
o soro teste por 24 horas, e a titulação dos ácidos graxos liberados é feita com hidróxido de
sódio, empregando-se
a fenolftaleína como agente indicador.

TURBIDIMETRIA OU NEFELOMETRIA

Oferecem rapidez e simplicidade em sua execução, monitorando a turvação/turbidez de uma


mistura/emulsão de azeite de oliva resultante da ação da enzima lipase sobre um substrato.

ENZIMÁTICO

A lipase hidrolisa triglicerídeos como seu substrato, gerando glicerol livre que pode ser
quantificado.

MÉTODOS PARA DETERMINAR A FOSFATASE


ALCALINA (FAL)

BETA-GLICEROFOSFATO

Método que quantifica a liberação do Pi (fosfato inorgânico) do beta-glicerofosfato, após a ação


da FAL.

P-NITROFENILFOSFATO
Neste método, a atividade da FAL é medida pelo quantitativo de fenol liberado do p -
nitrofenilfosfato, após sua incubação com o soro.

4-NITROFENILFOSFATO

Método proposto por Bowers e McComb, é o mais usado presentemente. Nesse método, a
fosfatase alcalina, em meio alcalino, catalisa a transferência do grupo fosfato do 4-
nitrofenilfosfato ao 2-amino-2metil-1-propanol
(AMP), liberando 4-nitrofenol. A concentração é
determinada pela velocidade de formação do 4-nitrofenol, medido em 405 nm, sendo
diretamente proporcional à atividade enzimática da amostra.

MÉTODOS PARA DETERMINAR A FOSFATASE ÁCIDA


(FA)

TIMOLFTALEÍNA MONOFOSFATO
Método bastante empregado, trata-se de um substrato (timolftaleína monofosfato) que age
como indicador, altamente específico para a FA, formando cor após a reação final. Esse ensaio
é especificado para a
fosfataste ácida prostática.

ENZIMA IMUNOENSAIO

Método sorológico no qual é feita a detecção de um anticorpo monoclonal ligado à FA, em


suporte sólido.

RADIOIMUNOENSAIO E CINÉTICA FLUOROMÉTRICA

Também são métodos que servem para detectar a fosfatase ácida.

MÉTODOS PARA DETERMINAR


AMINOTRANSFERASES (TRANSAMINASES)


FORMAÇÃO DE COR

Ocorre por causa da interação entre o piruvato ou oxalacetato e a dinitrofenilhidrazina, que


forma as hidrazonas correspondentes. Trata-se de um método já obsoleto.

QUÍMICA SECA (AUTOMAÇÃO)

O piruvato ou o oxalacetato, formados por causa das aminotransferases presentes – sejam a


ALT ou a AST, respectivamente –, são reduzidos pela NADH após reagirem, devido à presença
da LDH e à adição de piridoxal-5-fosfato
ao soro.

MÉTODO PARA DETERMINAR CREATINOQUINASES E


SUAS FRAÇÕES (CK, CK-MM, CK-MB E CK-BB)

Imunoinibição (técnica sorológica que emprega anticorpos anti-CK-M para inibir a fração CK-
MM e detectar a fração CK-MB).

Ensaios imunoenzimáticos e de massa.


VERIFICANDO O APRENDIZADO

1. A ENZIMOLOGIA É UM CAMPO DE ESTUDO BASTANTE AMPLO E COM


LARGA APLICAÇÃO DIAGNÓSTICA EM MEDICINA LABORATORIAL. NO
SETOR DE BIOQUÍMICA CLÍNICA, DIVERSAS ENZIMAS E SUAS
ISOENZIMAS SÃO ANALISADAS A FIM DE SE ESTABELECER UMA
CORRELAÇÃO CLÍNICA ENTRE O ESTADO DO PACIENTE E SUAS
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS OU PATOLÓGICAS. NO QUE SE REFERE
ÀS CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTAIS DAS ENZIMAS, É CORRETA A
ASSERTIVA:

A) As enzimas atuam catalisando reações químicas importantes, sem as quais estas


ocorreriam muito mais rapidamente, tanto em situações fisiológicas quanto nas enfermidades,
sendo rapidamente consumidas.

B) As enzimas, que podem funcionar, por exemplo, como hidrolases ou oxirredutases, não são
reaproveitadas em novas reações, sendo descartadas pelo organismo logo após seu efeito
catalisador.

C) As enzimas mostram alta especificidade com seus substratos, substâncias sobre as quais
atuam intrinsecamente, agindo em pontos moleculares específicos denominados sítios de ação
ou sítios ativos, aos quais se ligam a partir de um sistema “chave-fechadura”.

D) Cada enzima existe em formas únicas, não alostéricas, e como geralmente são proteínas
com ação independente de outras coadjuvantes, se responsabilizam por catalisar as reações,
ou seja, torná-las mais rápidas.

E) O uso da Enzimologia como ferramenta de diagnóstico tem ficado aquém dos demais
analitos no laboratório clínico, diante do uso ainda bastante disseminado de técnicas não
automatizadas, que atrasam os resultados e têm pouca especificidade.

2. A PANCREATITE AGUDA, QUADRO CLÍNICO COM PECULIARIDADES


LABORATORIAIS RELACIONADAS A ÍNDICES DISRUPTIVOS DE
ALGUMAS ENZIMAS, É UMA DOENÇA QUE PODE SER UMA
COMPLICAÇÃO DE OUTROS ESTADOS DE ENFERMIDADE, COMO
OBSTRUÇÃO COLÉDOCA E CÂNCER DE PÂNCREAS. OS MELHORES
INDICADORES LABORATORIAIS E SEUS ESTADOS DE ELEVAÇÃO
QUANTITATIVA ESTÃO BEM DESCRITOS NA ALTERNATIVA:

A) Amilase (hipoamilasemia) e lipase (hiperlipasemia).

B) Amilase (hiperamilasemia) e lipase (hiperlipasemia).

C) Amilase (hiperamilasemia) e lactato desidrogenase (hiperlipasemia).

D) Lipase (hipolipasemia) e creatinoquinase (hipercreatinoquinasemia).

E) Amilase (hipoamilasemia) e lipase (hipolipasemia).

GABARITO

1. A Enzimologia é um campo de estudo bastante amplo e com larga aplicação


diagnóstica em medicina laboratorial. No setor de Bioquímica Clínica, diversas enzimas
e suas Isoenzimas são analisadas a fim de se estabelecer uma correlação clínica entre o
estado do paciente e suas alterações fisiológicas ou patológicas. No que se refere às
características fundamentais das enzimas, é correta a assertiva:

A alternativa "C " está correta.

Enzimas são proteínas que atuam acelerando reações químicas, agindo como catalisadores.
Elas não são consumidas durante as reações e necessitam de um cofator ou uma coenzima
para sua atividade. Apresentam alta especificidade enzimática ao seu substrato, ligação sítio-
específica (modelo chave-fechadura) e são marcadores sensíveis de lesão ou proliferação
celular, permitindo em alguns casos localizar o ponto lesionado, bem como o acompanhamento
do tratamento e o prognóstico da doença.

2. A pancreatite aguda, quadro clínico com peculiaridades laboratoriais relacionadas a


índices disruptivos de algumas enzimas, é uma doença que pode ser uma complicação
de outros estados de enfermidade, como obstrução colédoca e câncer de pâncreas. Os
melhores indicadores laboratoriais e seus estados de elevação quantitativa estão bem
descritos na alternativa:

A alternativa "B " está correta.

Na pancreatite aguda, os achados laboratoriais indicam a hiperamilasemia, processo


inflamatório do pâncreas, que se apresenta edemaciado, hemorrágico e com necrose, e com
os níveis de amilase sérica aumentados entre duas e doze horas. Além disso, há aumento de
lipase entre quatro e oito horas após o início do quadro, podendo perdurar por até 24 horas. Os
altos índices de amilase e lipase são marcadores laboratoriais, ainda que não exclusivos, mas
que auxiliam no diagnóstico da pancreatite aguda.

MÓDULO 2

 Identificar os marcadores cardíacos laboratoriais do infarto agudo do miocárdio

FISIOPATOLOGIA DO INFARTO AGUDO DO


MIOCÁRDIO (IAM)
As doenças cardiovasculares podem afetar o coração e os vasos sanguíneos; grande destaque
para a doença arterial coronariana, que envolve dor no peito e infarto agudo do miocárdio,
sendo a maior causa de morbimortalidade no
mundo. Segundo o Ministério da Saúde (2019),
no Brasil, por ano, 300 mil pessoas sofrem IAM, ocorrendo óbito em 30% dos casos.

MIOCÁRDIO

O miocárdio é um tecido muscular cardíaco, formado por fibras musculares estriadas


cardíacas, anastomosadas (Quando há comunicação entre dois vasos ou canais.) ,
compondo
a parte contráctil do coração.

Imagem: Shuttestock.com.
 Miocárdio e células cardíacas musculares.

A região mais interna chama-se endocárdio e a mais externa, epicárdio. O músculo é envolto
por um saco fibroso, o pericárdio, e por um líquido que forma uma barreira contra choques
mecânicos, o líquido pericárdico. Pode ocorrer
a morte do tecido (Necrose.) de parte do
músculo cardíaco por carência de oxigênio, quando a artéria coronária fica obstruída. Tal
evento é
conhecido informalmente como “ataque cardíaco”. Essa obstrução pode ocorrer
especialmente pela formação de um coágulo em uma área previamente comprometida por
aterosclerose (Placa de ateroma.) , provocando estreitamentos do espaço interno dos vasos
sanguíneos do coração.

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Observando os processos patológicos, ocorre a necrose irreversível do músculo cardíaco,


como resultado de isquemia (perda do suprimento do sangue). Esse processo é ocasionado
pela aterosclerose, um processo inflamatório localizado
dentro da parede arterial na forma de
placas de ateroma, que diminui o lúmen arterial, em geral, nas artérias coronárias e,
consequentemente, o suprimento sanguíneo de determinada região tecidual. O rompimento da
placa,
gera a trombose no local da lesão vascular e formação dos êmbolos com a oclusão total
do vaso, levando ao infarto ou falência do miocárdio.

Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.


 Infarto agudo do miocárdio.

De início, o processo de isquemia (Ausência/má oxigenação.) é detectado e pode culminar no


IAM. A extensão da lesão varia de acordo com a obstrução
da coronária, o grau de circulação
colateral do indivíduo e as demandas de oxigênio dos tecidos alimentados pela artéria.

Existe uma tríade sintomatológica marcadora do IAM, que se dá pela presença de dor
precordial, alterações no eletrocardiograma (ECG) – elevações dos segmentos ST e da onda Q
– e enzimas cárdio-específicas elevadas na dosagem
quali-quantitativa, sendo estes
marcadores verificados rotineiramente em casos suspeitos de IAM.

Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.

ECG normal.

Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.

ECG de paciente com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST.

Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.

ECG de paciente com infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST.

Nem todos os pacientes manifestam os mesmos sintomas e os graus de intensidade podem


variar; diante disso, há necessidade de se esclarecer possíveis suspeitas clínicas relacionadas
a quadros de angina pectoris, ICC (Insuficiência cardíaca congestiva)
e embolia pulmonar.

A síndrome coronariana aguda (SCA) engloba os denominados eventos isquêmicos do


miocárdio, desdobrando-se desde angina, injúria tecidual reversível e angina instável até infarto
do miocárdio e extensa necrose tissular miocárdica.
O desafio diagnóstico naqueles pacientes
que referem queixa de dor precordial tem sido, tradicionalmente, o de firmar ou excluir a
existência de lesão miocárdica.

Para o diagnóstico de IAM, devem ser preenchidos, ao menos, dois dos seguintes requisitos:

Sintomas clínicos sugestivos de isquemia miocárdica superiores a 30 minutos de permanência.


Alterações no ECG correlacionáveis com lesão miocárdica.


Ascensão seriada na atividade de enzimas cardíacas séricas dosadas.

Cerca de 20% dos IAM não apresentam sintomas marcantes, além de ausência de ECG
característico (sem elevação do segmento ST) em alguns pacientes. Na Enzimologia Clínica,
são dosadas: a CK, LDH, e as isoenzimas de ambas, e menos
frequentemente as
transaminases (particularmente a AST, aspartato-aminotransferase). Há períodos específicos
para os quais cada marcador enzimático se faz mais eficiente, após o surgimento dos primeiros
sintomas do IAM.
A relação tempo/detecção pode variar entre os pacientes, mas pode-se
basear as análises em valores padrão.

MARCADORES CLÁSSICOS DO IAM (ENZIMAS)

Creatinoquinase total e CK-MB, lactato desidrogenase total e LDH-1 e aspartato-


aminotransferase (AST) são marcadores clássicos do infarto agudo do miocárdio.

Como visto anteriormente, a enzima CK catalisa a reação de fosforilação, reversível, da


creatinina pelo ATP, formando creatina fosfato. Ela é distribuída amplamente nos tecidos e
órgãos, mas mostra-se bastante elevada no músculo esquelético, cérebro e
coração, e seus
valores séricos podem variar com o sexo, idade, massa muscular, atividade física e etnia,
elevando-se em diversas situações. A sua fração CK-MB ou CK-2 é a mais comum no
coração/miocárdio.
A CK-MB existe em grandes quantidades no miocárdio e pode ter seus níveis séricos
aumentados de forma expressiva. Sua elevação média após o infarto é de 10 a 20 vezes o
limite superior da normalidade e, devido à curta meia-vida,
retorna rapidamente aos valores de
normalidade. O CK-MB pode ser expresso por porcentagem do CK total – esses valores vão de
3 a 6. Apresenta alta especificidade, principalmente se há suspeita de IAM e se os valores
começam
a aumentar de 4 a 8 horas após a dor precordial, com pico máximo entre 12 e 24
horas.

Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.


 Marcadores cardíacos do IAM.

 ATENÇÃO

É relevante ressaltar que nos casos mais brandos, sem complicações, os valores de CK-MB
retornam aos níveis basais de 48 a 72 horas após o infarto. Para tornar ainda maior a
especificidade no IAM, analisam-se outros
marcadores, como as isoenzimas da LDH (LDH-1),
que deve ser dosada periodicamente nas 48 horas ou mais após o episódio, para observar
aumentos e diminuições típicas desse analito.

 ATENÇÃO

Nos casos de câncer de pulmão, além dos casos de desordem cerebral aguda, entre outras
condições, a CK-BB pode ser convertida em CK-MB. A CK-MB também pode elevar-se nas
seguintes situações: angina severa, fibrilação
muscular crônica, pericardite, desfibrilação,
angiografia coronária, reanimação cardiopulmonar e processos malignos, dentre outras.
A lactato desidrogenase total se encontra elevada de 8 a 12 horas após o IAM, considerando-
se o início da dor precordial como marcador, podendo assim permanecer por uma semana,
elevando-se de três a dez vezes mais do que os
valores considerados normais/de referência. A
fração LDH-1 é um excelente marcador por ser mais específica nesse caso; ela costuma
exceder em 45% ou mais a atividade da LDH total.

 ATENÇÃO

Em amostras hemolisadas e em casos de pacientes com válvula cardíaca prostética, a LDH-1


também pode estar aumentada.

Aproximadamente 80% dos casos de IAM têm uma correlação de LDH-1/LDH-2, pois a LDH-2
não aumenta após o IAM, já a LDH-1 que em condições normais tem uma menor concentração
que LDH-2, aumenta sua concentração de forma expressiva,
ultrapassando os valores de LDH-
2, ficando assim uma razão com valores maiores que 1. Isso promove um percentual de
especificidade diagnóstica próximo dos 99%. Em outras condições, essa relação também pode
estar aumentada,
a saber: infarto renal agudo, hemólise e processos malignos.

A aspartato-aminotransferase (AST), quando correlata ao IAM, aumenta seus níveis séricos de


6 a 8 horas após a dor precordial, retornando aos níveis basais em quatro a cinco dias. Essa
enzima não é específica do miocárdio;
encontra-se em altas concentrações plasmáticas em
condições patológicas do fígado, pulmões e músculo esquelético. É cada vez menos adotada
como critério diagnóstico do IAM.

Veja, a seguir, outros marcadores. Ainda que não enzimáticos, são essenciais e conferem
maior velocidade e especificidade na detecção dessa condição clínica.

MARCADORES MODERNOS DO IAM (ENZIMAS E


OUTRAS PROTEÍNAS): MIOGLOBINAS E TROPONINAS

Existem outros testes classificados como não enzimáticos para o IAM. A mioglobina, uma
proteína do tipo heme, que se liga ao O2 nos músculos, compõe cerca de 2% das proteínas

musculares e localiza-se no citoplasma


dessas células. Logo, quando há lesão muscular
durante o IAM, ocorre a liberação da mioglobina na circulação, cerca de 2 horas após a dor
precordial. Seus picos máximos ocorrem de 6 a 9 horas após o evento, normalizando-se
entre
um e dois dias após o IAM.

Outras situações em que a mioglobina está elevada no plasma: cirurgia de coração aberto,
atividade física intensa, lesão muscular, atrofia muscular progressiva genética, deficiência renal
grave e aplicação de injeção
pela via IM (Via intramuscular) . A proteína deve ser dosada,
para fins de diagnóstico do IAM, de 2 a 12 horas após o infarto, pois se difunde rapidamente
pela circulação, devido o seu baixo peso molecular.

A troponina, uma proteína importante para a contração muscular, tem sido utilizada como um
excelente marcador do IAM.

O aparelho miofibrilar das células musculares contráteis, o sarcômero, contém proteínas


denominadas troponinas, com as seguintes subunidades:

Troponina I, inibidora de actina, presente no músculo esquelético e coração.

Troponina C, ligada ao cálcio e reguladora da contração.

Troponina T, ligada à miosina, ou tropomiosina.

Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.


 Sarcômero no relaxamento e na contração muscular. A contração depende de íons cálcio.

As isoformas da troponina mais usadas em diagnóstico do IAM são: troponina T (cTnT), que
eleva-se por 4 a 6 horas, e fica aumentada de seis a dez dias após o infarto; e troponina I
(cTnI), que aparece no plasma de 4 a 6 horas
após o IAM, com pico de 10 a 12 horas, ficando
elevada de quatro a sete dias. Elas são liberadas quase que simultaneamente à CK-MB.

 ATENÇÃO

As dosagens de cTnT e cTnI são específicas ao músculo cardíaco, pois no músculo


esquelético são encontradas as isoformas smTnT e smTnI. Além disso, o músculo liso não é
regulado pelas troponinas T e I, assim as dosagens
dessas isoformas são de grande utilidade,
pela sua especificidade. A dosagem de TnC não é realizada na prática clínica, pois ela é
encontrada tanto no músculo esquelético e cardíaco.

DOSAGEM DE ENZIMAS CARDÍACAS NO


IAM
A especialista Jéssica Ribeiro Lima fala sobre os diferentes tempos de dosagens dos
marcadores de IAM e sua correlação com a eficácia do atendimento clínico aos pacientes
infartados.
No gráfico a seguir, conseguimos ver o perfil de alteração das enzimas estudadas até aqui
após um infarto não resolvido.

Imagem: Bioquimica clínica, GAW, A. et at., 2015, pág 175. Adaptada por Angelo Souza.
 Enzimas no soro após um IAM não resolvido.

Veja, agora, a prática aplicada à teoria que você estudou.

CASO 1

Indivíduo do sexo masculino, 60 anos, apresentou-se no setor de emergência com forte dor
precordial, presente há mais de uma hora. Previamente, foi atendido pela clínica
cardiovascular. Tem histórico de quatro anos de angina
durante o esforço. Que testes
específicos deveriam ser solicitados ao laboratório de Bioquímica?
Após uma hora do início dos sintomas específicos, as isoenzimas (como a creatinoquinase e a
lactato desidrogenase) utilizadas para o diagnóstico de IAM, ainda não apresentam seus níveis
elevados, mesmo que o indivíduo esteja
de fato sofrendo um infarto. Porém, muitas vezes, o
paciente relata queixa de dor sem conseguir precisar quando foi exatamente o início dos
sintomas.

Como a CK apresenta níveis altos com cerca de quatro horas após o início do evento
miocárdico, este seria o teste mais preciso para se realizar nesse paciente, especialmente a
investigação dos níveis da fração CK-MB, isoenzima
específica do miocárdio. Se o exame for
inconclusivo ou não se detectarem alterações, recomenda-se manter o paciente no hospital,
repetir o exame após algumas horas e verificar novamente os níveis séricos dessa isoenzima.
Atualmente, outros marcadores como a mioglobina e a troponina também são dosados, pois
apresentam intervalos de tempo ainda menores e altamente específicos quando
correlacionados com os demais marcadores do IAM.

CASO 2

A.L.T., 70 anos, mulher, parda, deu entrada no serviço hospitalar com queixa de dor no peito
com duas horas de duração. Paciente hipertensa e diabética, descreve dor intensa e aguda,
irradiando para o membro superior esquerdo;
informa que vomitou e teve episódio de sudorese
fria. Relata ainda que já vinha sentindo dor torácica aos esforços (angina pectoris), mas dessa
vez ocorreu quando se levantou, ao acordar de manhã. Nega histórico
de doenças
cardiovasculares familiares. Informa uso irregular de losartana (50 mg), e metformina (850 mg).
Seu estado geral é regular, anictérico, acianótico, afebril ao toque, hidratado e pálido, com
ritmo cardíaco regular
e taquicárdico em dois tempos e pulsos palpáveis. Extremidades
quentes e sudoreicas.

Neste caso, a paciente exibe fatores de risco importantes, como diabetes e hipertensão, sendo
de alto risco. Ela descreve a clássica dor torácica, uma dor ou desconforto ou queimação ou
sensação opressiva localizada na região
precordial, que irradia para o ombro e/ou braço
esquerdo, braço direito, pescoço ou mandíbula, frequentemente com diaforese, náuseas,
vômitos, ou dispneia, podendo durar alguns minutos (geralmente entre 10 e 20) e ceder,
ou
mais de 30 minutos, como nos casos de IAM.

O ECG exerce papel fundamental na avaliação de pacientes com dor torácica e deve ser
prontamente realizado, junto com os marcadores enzimáticos séricos de necrose miocárdica,
que têm um papel importante não só no diagnóstico,
como também no prognóstico da
Síndrome Coronariana Aguda (SAC).

A CK catalisa a formação de moléculas de alta energia e, por isso, é encontrada em tecidos


que as consomem (músculos cardíaco e esquelético e tecido nervoso); a mais usada é a fração
CK-MB, pois é a mais específica das CK para
músculo cardíaco, devendo ser mensurada em
laboratório o quanto antes. As troponinas cardíacas (cTnT e cTnI) são proteínas miofibrilares
encontradas somente no músculo cardíaco. Há alta sensibilidade para esses analitos,
e bastam
discretas alterações para estabelecerem-se compatibilidades com pequenos infartos, ainda que
não haja elevação da CK-MB.

Por esse motivo, as troponinas são hoje consideradas o marcador padrão-ouro para o
diagnóstico de IAM e devem ser requeridas em intervalos de tempo predeterminados, de
acordo como protocolo do serviço, para acompanhar a evolução
e a gravidade. Quanto maior a
elevação da troponina, mais grave é o infarto e pior é o prognóstico (avaliação quantitativa).
Deve-se usar também como importante selo diagnóstico, a fim de aumentar a sensibilidade dos
exames,
a dosagem da mioglobina em conjunto.

O gráfico mostra a cinética da concentração plasmática das enzimas de mioglobina, CK,


troponina e CK-MB, dias após o IAM.

Imagem: Adaptado de Biomarkers in acute cardiac disease: the present and the future. JAFFE;
BABUIN; APPLE, 2006, pág. 4.
 Cinética enzimática da troponina, mioglobina e CK-MB após o IAM.


SAIBA MAIS
Como mencionado anteriormente, a SCA engloba os eventos isquêmicos do miocárdio,
compreendendo o infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAM-SST), sem
elevação do segmento ST (IAM-SSST) e angina instável
(AI). A realização do ECG é essencial
para a distinção de pacientes com ou sem elevação do segmento ST. Nos pacientes com
elevação do segmento ST, a isquemia é grave, causada normalmente por trombos e êmbolos
derivados
da placa de ateroma, que, ao ocluir o vaso, produz lesão miocárdica, com liberação
para a corrente sanguínea dos marcadores bioquímicos de necrose miocárdica. Nesses
pacientes, é essencial iniciar, durante as primeiras
oito horas do início dos sintomas, a terapia
de reperfusão (com agentes trombolíticos) ou a intervenção coronariana percutânea, para
dissolução do trombo, reperfusão do fluxo sanguíneo da artéria obstruída, diminuindo
o grau de
necrose tecidual. Após a utilização do agente trombolítico, há um aumento de mais de duas
vezes no valor de CK-MB após 90 minutos. No acompanhamento das troponinas durante a
reperfusão, a diferença entre
o tempo zero e 90 minutos é muito maior do que a CK-MB. No
entanto, a concentração plasmática das enzimas cai rapidamente após o IAM, diferentemente
do observado quando não é realizada a reperfusão, conforme mostra
o gráfico a seguir:

Imagem: J. Heuser / Wikimedia commons / Licença (CC BY-SA 3.0).


 Concentração plasmática de CK-MB e troponina após IAM com e sem reperfusão.

Atenção: O IAM-SSST e a AI são entidades relacionadas, porém, com diferentes graus de


intensidade da isquemia. Caso seja demonstrada alteração no ECG sem a elevação dos níveis
dos marcadores cardíacos, será
estabelecido o diagnóstico de AI.


SAIBA MAIS
Atualmente, é muito comum a solicitação pelos cardiologistas durante os exames de sangue de
rotina a dosagem da PCR-ultrassensível (PCR-us), que é um exame capaz de detectar baixas
concentrações da proteína no soro.
A proteína C-reativa é uma proteína de fase aguda,
produzida no fígado, que é conhecida como um importante marcador de processos
inflamatórios e/ou infecciosos. Com a descoberta do componente inflamatório na etiologia
da
aterosclerose, a dosagem do PCR-us tornou-se uma importante ferramenta como marcador do
risco cardiovascular. Níveis de PCR aumentados estão associados com aumento no risco de
doença arterial periférica, infarto
do miocárdio, AVC e morte súbita cardiovascular. Os
resultados são classificados em graus de risco, conforme observamos a seguir:

Baixo risco: <1,0 mg/L ou <0,1 mg<d.

Médio risco: de 1,0 a 3,0 mg/L ou de 0,1 a 0,3 mg/dL.

Alto risco: >3,0 mg/L ou >0,3 mg/dL.

Muito alto risco: ≥10,0 mg/L ou ≥1,0 mg/dL.

VERIFICANDO O APRENDIZADO

1. DIANTE DA GRANDE VARIEDADE DE MARCADORES LABORATORIAIS


QUE PERMITEM ASSOCIAÇÃO POSITIVA DOS RESULTADOS
ALTERADOS COM O IAM E SUA DETECÇÃO O QUANTO ANTES, APÓS A
DOR PRECORDIAL, TEMOS UM MARCADOR MENOS ESPECÍFICO, A
TRANSAMINASE AST. SOBRE ESSA ENZIMA, É CORRETO AFIRMAR
QUE:

A) Níveis séricos podem elevar-se em condições patológicas do fígado, pulmões e músculo


esquelético; portanto, é cada vez menos empregada no diagnóstico do IAM.

B) Cada vez mais é adotada como critério diagnóstico do IAM, em associação ao ECG,
independentemente dos demais resultados e achados laboratoriais.
C) Os níveis séricos retornam aos níveis normais nos indivíduos que sofreram IAM após 14 a
15 dias do evento, sendo altamente específica dessa condição.

D) Nunca foi usada como analito relevante no diagnóstico de infarto, sendo apenas empregada
para dosagem de condições hepáticas.

E) Os níveis séricos retornam ao normal nos indivíduos que sofreram IAM após 2 a 3 dias do
evento, sendo altamente específica dessa condição.

2. EM TODOS OS INDIVÍDUOS SUSPEITOS DE IAM, SÃO


RECOMENDADAS DOSAGENS DE MARCADORES ENZIMÁTICOS E A
REALIZAÇÃO DO ECG PARA CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO. NO
SETOR DE BIOQUÍMICA CLÍNICA, QUAIS MARCADORES SE ALTERAM
NAS PRIMEIRAS HORAS APÓS O INFARTO?

A) CK-MB, AST e mioglobinas.

B) CK-MB, LDH e mioglobinas.

C) CK-MB, mioglobina, troponinas e AST.

D) CK-MB, mioglobina e troponinas.

E) CK-MB, GGT, LDH e mioglobinas.

GABARITO

1. Diante da grande variedade de marcadores laboratoriais que permitem associação


positiva dos resultados alterados com o IAM e sua detecção o quanto antes, após a dor
precordial, temos um marcador menos específico, a transaminase AST. Sobre essa
enzima, é correto afirmar que:

A alternativa "A " está correta.

A AST, aspartato-aminotransferase, é uma enzima presente em diferentes tecidos do


organismo, como coração, pulmão, músculo esquelético, rim, pâncreas, baço, pulmão e nos
eritrócitos. Sua concentração plasmática é baixa. Essa enzima, quando relacionada ao IAM,
apresenta elevação plasmática entre 6 e 8 horas após a dor e seus níveis basais voltam ao
normal depois de quatro ou cinco dias. Ela é um marcador coadjuvante e cada vez menos
usado no diagnóstico do IAM.

2. Em todos os indivíduos suspeitos de IAM, são recomendadas dosagens de


marcadores enzimáticos e a realização do ECG para confirmação do diagnóstico. No
setor de Bioquímica Clínica, quais marcadores se alteram nas primeiras horas após o
infarto?

A alternativa "D " está correta.

De todos os marcadores cardíacos usados durante uma suspeita de IAM, as enzimas CK-MB,
mioglobina e a troponina apresentam alta especificidade e sensibilidade. Altos índices de CK-
MB, mioglobinas e troponinas, entre 2 e 8 horas após o IAM, são os melhores marcadores
laboratoriais do infarto.

MÓDULO 3

 Reconhecer os marcadores séricos que permitem a identificação das doenças


relacionadas ao metabolismo mineral e ósseo

METABOLISMO MINERAL E ÓSSEO


O metabolismo mineral e ósseo e seus estudos correlatos permitiram, ao longo do tempo,
melhor compreensão da fisiopatologia das doenças ósseas. Nota-se uma melhoria da
sensibilidade e maior especificidade na detecção desses
marcadores, por exemplo, do cálcio
fosfato e magnésio. Neste módulo, cada um desses minerais será analisado, bem como seus
índices discrepantes de referência e as enfermidades metabólicas ósseas mais relacionadas.

Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.


 Morfologia básica dos ossos.

O osso é um tipo de tecido conjuntivo cujas funções são a sustentação do corpo, a proteção do
sistema nervoso central e da medula óssea; desempenha também importante papel no
metabolismo dos minerais.

Do peso seco dos ossos, 75% são representados por sais minerais inorgânicos, como o fosfato
de cálcio e o carbonato de cálcio. Os minerais (fosfato de cálcio) estão combinados na forma
de cristais de hidroxiapatita. Há ainda, em quantidades proporcionalmente menores, magnésio,
sódio, potássio, estrôncio, zinco, fluoreto, cloreto e sulfato; esses fortalecem a estrutura
esquelética dos ossos. A matriz orgânica, 25% do peso
ósseo, é formada por fibras de
colágeno (ricas em prolina e hidroxiprolina), albumina, mucoproteína, sulfato de condroitina,
ácido hialurônico, osteocalcina e pequenos peptídeos.

Fisiologicamente, o osso encontra-se em contínuo remodelamento, ou seja, em processos de


destruição e renovação que mantêm os níveis séricos de cálcio e fósforo constantes, retirando
ou fornecendo esses elementos aos ossos.
Todo esse processo é orquestrado por hormônios e
ocorre dentro do osso trabecular, um importante reservatório de minerais.

Imagem: Shutterstock.com.
 Estrutura óssea.

CÁLCIO
O cálcio do organismo, em sua quase totalidade – 99% –, está armazenado nos ossos; o
mínimo restante desempenha funções significativas não relacionadas à rigidez do esqueleto e
sustentação do corpo. As diversas funções do cálcio
na fisiologia humana têm destaque nos
diversos meios celulares:

INTRACELULAR
Condução neuromuscular de impulsos, manutenção do tônus muscular, regulação de glândulas
endócrinas e exócrinas, metabolismo do glicogênio, interação com a calmodulina e integridade
da membrana celular.

EXTRACELULAR
Mineralização óssea, coagulação sanguínea e potencial elétrico da membrana plasmática.

ESQUELETO
Armazenado e mobilizado, quando necessário, participando do remodelamento esquelético.

No organismo, o cálcio plasmático é encontrado em três estados físico-químicos: cálcio livre ou


iônico (50%); cálcio ligado às proteínas plasmáticas (sendo 40% ligados à albumina); e cálcio

ligado a ânions difusíveis (10%),


como o HCO3-, H2PO4-, lactato, citrato e HPO42-, chamados

de cálcio complexado. O cálcio fisiologicamente ativo é o cálcio iônico, regulado por


hormônios
e pela vitamina D, e que consegue ultrapassar as membranas plasmáticas.
É importante relatar que alguns fatores podem alterar a distribuição de cálcio nesses três
estados plasmáticos. São eles:

Imagem: Angelo Souza.

O pH. No pH ácido, a alta concentração de íons H+ diminui a carga global negativa da


albumina, reduzindo a ligação de cálcio à albumina, o que aumenta a concentração plasmática
de cálcio iônico.

Imagem: Angelo Souza.


A concentração alterada de albumina. Os níveis menores de albumina inicialmente
disponibilizam maior concentração de cálcio livre.

Imagem: Angelo Souza.

O aumento da concentração de substâncias que se ligam à albumina, como ácidos graxos,


medicamentos e aumento de heparina ou outros ânions que se ligam ao cálcio iônico e
diminuem a sua forma livre.

No laboratório, é possível medir a concentração plasmática de cálcio total e o livre (iônico); o


cálcio livre é considerado o melhor indicador fisiológico.

CONTROLE DO METABOLISMO DO CÁLCIO

O controle é exercido homeostaticamente, seja pela ingestão na dieta, seja pela formação e
desintegração óssea, além da absorção e excreção desse mineral.

Os moduladores principais do cálcio no organismo são os paratormônios (PTH), secretados,


principalmente, pela manhã, pelas glândulas paratireoides, responsáveis por controlar a hipo
ou hipercalcemia. Os PTH
atuam: regulando a absorção intestinal de cálcio e fosfato, pois
ativam a transição da 25-hidroxivitamina D a 1,25-diidroxicolecalciferol, forma ativa biológica da
vitamina D; nos rins, ao aumentar a reabsorção de cálcio
e a excreção do fósforo; e nos ossos,
mobilizando a atividade dos osteoclastos (Células de reabsorção óssea.) , bem como
sua
quantidade, deslocando o cálcio para fora das células.

O outro fator relevante que merece atenção é a vitamina D (1,25-diidroxicolecalciferol ou


calcitriol ou DHCC), um grupo de esteróis sintetizado pela pele após a exposição à radiação
solar ou absorvidos no intestino.

Imagem: AngelHM / Wikimedia commons / Licença (CC BY-SA 3.0). Adaptada por Angelo
Souza.
 Metabolismo da vitamina D.

Clique a seguir e conheça outros hormônios que contribuem para a homeostase de cálcio:

CALCITONINA
Controla o nível sérico de cálcio ao inibir a reabsorção pelos osteoclastos e pode impedir a sua
reabsorção renal.

HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
Elevam a mobilização do cálcio dos ossos.

ESTEROIDES ADRENAIS
Alteram a excreção renal.

PROSTAGLANDINAS
Na menopausa, colaboram para a reabsorção do cálcio e diminuição da densidade óssea,
elevando as chances de fratura por osteopenia e osteoporose.

Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.


 Calcitonina X paratormônio (regulação da concentração de cálcio plasmático).

HIPERCALCEMIA

Esse é o nome que se emprega quando o cálcio sérico total se encontra em níveis acima da
referência, em geral, 10,5 mg/dL. Normalmente, essa condição decorre de
hiperparatireoidismo (Aumento da produção do hormônio paratormônio.) primário ou câncer,
com ou sem envolvimento ósseo e mieloma múltiplo. Pode também ocorrer taxas variáveis de
fósforo sérico, hiper ou hipofosfatemia (Diminuição da concentração plasmática de fosfato.) e
níveis da FAL (fosfatase alcalina) elevados.

Além disso, a hipercalcemia está ligada a condições de hipervitaminose D, doenças


endócrinas, imobilizações de membros inferiores ou superiores por tempo prolongado,
insuficiência renal, terapia com lítio, uso de alguns diuréticos
e aumento da concentração
plasmática de proteínas. Há sintomas pouco específicos na maior parte dos pacientes, porém,
pode-se perceber que alguns relatam fadiga, arritmias, fraqueza e mal-estar, com poliúria e
polidipsia.
HIPOCALCEMIA

A hipocalcemia pode ser acompanhada de hipoalbuminemia, insuficiência renal crônica (IRC),


síndromes que causam deficiência da vitamina D, pancreatite aguda, baixos níveis de
magnésio, hipoparatireoidismo, tetania, fase de cura de doenças ósseas e após fraturas.
Raramente, há sintomas, mas pode ocorrer irritabilidade neuromuscular (tetania).

 ATENÇÃO

Todas as variáveis que influenciam tanto a hiper quanto a hipocalcemia devem ser levadas em
conta, quando avaliamos esses estados: idade, sexo, malignidade, dor óssea, medicamentos,
litíase renal e histórico familiar. Essas variáveis afetam o cálcio ativo (iônico) no corpo e geram
redução no teor do cálcio total, que está relacionado às proteínas plasmáticas e ao pH do
tecido sanguíneo, como mencionado anteriormente.

DETERMINAÇÃO DO CÁLCIO TOTAL

Antigamente, essa dosagem era determinada pela precipitação do cálcio pelo oxalato, com
posterior titulação da amostra com permanganato ou EDTA, com indicador Cal-red, purpurato
de amônio e negro de eriocromo T. Atualmente,
as dosagens são pelo método da o -
cresolftaleína, medida por espectrofotometria, na qual forma-se cor vermelha após a reação do
cálcio e a o -cresolftaleína complexona. É possível também realizar-se por espectroscopia de
absorção atômica ou diluição isotópica.

Imagem: Shutterstock.com.

DETERMINAÇÃO DO CÁLCIO LIVRE OU IONIZADO

A dosagem de cálcio ionizado é feita por eletrodo íon seletivo em amostras de soro, método
que não é sensível ao cálcio ligado a proteínas. Além do soro, pode-se utilizar sangue total
com heparina em emergências, além do plasma,
mas não são as amostras-padrão.

Essa metodologia emprega eletrodos de membrana que respondem seletivamente a alguns


íons, medindo o potencial de um íon em solução. Esse eletrodo de membrana e um eletrodo
externo de referência são imersos em uma solução de
interesse. Como os potenciais de
referência apresentam valor constante, qualquer modificação da concentração de um íon na
célula é verificada.

 ATENÇÃO

A partir da diferença entre os potenciais do eletrodo de referência e do eletrodo de medida, é


calculada a “concentração” do íon na solução. Mas, fique atento: nessa metodologia, é a
atividade do cálcio que é medida,
e não seu teor.

CÁLCIO URINÁRIO

A dosagem de cálcio urinário, conhecida por calciúria, é determinada da mesma forma que a
dosagem no soro e no plasma, mas como amostra utiliza-se a urina de 24h. Essa medida nos
permite analisar alguns aspectos relativos ao
cálcio total urinário: níveis de absorção intestinal
desse mineral, reabsorção óssea e filtração/reabsorção tubular renal.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Os esquemas abaixo mostram, de forma simplificada, os fluxogramas que auxiliam no


diagnóstico clínico da hipercalcemia e da hipocalcemia, respectivamente.

Imagem: Adaptada de Bioquímica Clínica. GAW et. al., 2015, pág. 212.
 Hipercalcemia

Valores elevados de cálcio podem indicar doença de Paget, hipercalciúria primária, carcinoma
ósseo com metástase, acromegalia, intoxicações, excesso de vitamina D, mielomas, uso de
estrogênios e corticoides.

Imagem: Adaptada de Bioquímica Clínica: Aspectos clínicos e metabólicos, MARSHALL et al.,


2016, pág. 217.
 Hipocalcemia.

Valores de cálcio abaixo do esperado sugerem: déficit de vitamina D, hipocalciúria primária


familiar, pré-eclâmpsia, hipoparatireoidismo, osteodistrofia renal e uso de tiazídicos.

FOSFATO
No nosso organismo, o fósforo pode ser encontrado na forma inorgânica – forma de tampão
fosfato sanguíneo e na cascata de fosforilação do crescimento celular – ou na forma orgânica –
presente na composição dos ácidos nucleicos,
fosfolipídios de membrana, fosfoproteínas, ATP
e NADP.

No organismo, a maior parte do fósforo corporal (85-90%) encontra-se nos ossos, na forma de
hidroxiapatita inorgânica. Além disso, uma pequena concentração (10-15%) encontra-se em
tecidos moles, como músculos, hemácias e tecido
nervoso. No plasma sanguíneo,
encontramos apenas 1%, que estão ligados a proteínas (10-20%) ou nas formas iônicas (ânion
livre e complexada com sódio, magnésio ou cálcio).
HOMEOSTASE DO FÓSFORO

Diversos mecanismos mantêm a homeostase do fósforo em nosso organismo, ocorrendo em


órgãos como o intestino delgado, os rins e o esqueleto. Uma refeição abundante em fosfatos
eleva a fosfatemia com facilidade, e o alumínio
é o ligante metálico mais eficiente para o
fósforo e sua absorção, formando complexos insolúveis.

 ATENÇÃO

Os fatores que condicionam positiva ou negativamente os níveis séricos de fosfato são


bastante similares àqueles do cálcio, como o controle exercido pelo PTH, a vitamina D e o
hormônio do crescimento (GH).

O fosfato está envolvido no metabolismo energético, na resistência estrutural aos ossos, no


tampão plasmático e urinário, na manutenção da integridade celular, além de regular a
atividade enzimática e do transporte
do O2 nas hemácias (2,3-difosfoglicerato).

HIPERFOSFATEMIA

Se, ao mensurarmos os níveis plasmáticos do fosfato, eles superarem o valor de 5 mg/dL,


estaremos diante de um quadro de hiperfosfatemia. Esse achado pode ser correlacionado
diretamente à hipercalcemia, uma vez que vai ocorrer
aumento da concentração plasmática do
cálcio, com redução da síntese da vitamina D, e a reabsorção óssea mediada pelo PTH ficará
bloqueada.

Este fenômeno pode decorrer da redução na excreção do fosfato pelos rins; aumento da
ingestão dessa substância, causada por medicamentos; doenças endócrinas; aumento das
reações catabólicas ou dano às células; acidose. A hiperfosfatemia
pode levar a um estado
mental alterado, hipotensão, insuficiência cardíaca e até mesmo catarata.

HIPOFOSFATEMIA
A redução nos níveis séricos de fosfato pode ser devido à abstinência de álcool e cetoacidose
diabética. Caracteriza-se como leve, moderada ou grave, ao oscilar de 2 a <1 mg/dL. Esse
estado pode ser resultante de alterações
intracelulares, como maior fosfatação da glicose,
hiperinsulinismo ou alcalose respiratória, além do aumento da excreção renal e baixa absorção
nos intestinos. Geralmente, é assintomática. Em casos severos, está
ligada à fraqueza e
necrose muscular, dor óssea, acidose metabólica e hemólise, podendo ocorrer sintomas
neurológicos diversos.

DETERMINAÇÃO DO FÓSFORO

A dosagem de fósforo é tradicionalmente realizada pela combinação dos íons fosfato com o
molibdato de amônio, sempre em pH baixo (ácido). Em seguida, pode-se medir o comprimento
de onda (espectrometria) ou a coloração apresentada
após o emprego de agentes redutores –
no método conhecido como “azul de molibdênio” –, detectada por sistemas automatizados de
química seca. Um importante método enzimático usa a purina nucleosídeo fosforilase e a
xantina
oxidase, a fim de reduzir o H2O2, a partir do fósforo e da inosina.

FOSFATO URINÁRIO

Este analito, quando dosado na urina, pode apresentar uma diversidade de variações que
acompanham características de cada indivíduo, como o sexo, a faixa etária, o funcionamento
dos rins, PTH, momento da coleta e alimentação.

 ATENÇÃO

Quando alcança níveis elevados na urina, pode ser por motivos como: insuficiência renal
aguda (IRA), insuficiência renal crônica (IRC), hipoparatireoidismo, osteoporose, acromegalia,
mieloma múltiplo, leucemia mieloide
crônica (LMC), diabetes mellitus descompensada,
atividade física intensa e hipovolemia. Quando os índices estão reduzidos nessa amostra, pode
decorrer de reabsorção tubular comprometida, hiperparatireoidismo,
hipovitaminose D,
raquitismo, alimentação parenteral extensiva, diuréticos, etilismo, hemodiálise e enfermidades
do fígado.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Os esquemas a seguir mostram, de forma simplificada, os fluxogramas que auxiliam no


diagnóstico clínico da hiperfosfatemia e da hipofosfatemia, respectivamente.

Adaptada de Trastornos del fosfato y actitud clínica ante situaciones de hipofosfatemia e


hiperfosfatemia, MARTIN et al., 2020, pág. 212.
 Hiperfosfatemia. IRA = Insuficiência renal aguda.

Adaptada de Trastornos del fosfato y actitud clínica ante situaciones de hipofosfatemia e


hiperfosfatemia, MARTIN et al., 2020, pág. 211.
 Hipofosfatemia.

MAGNÉSIO
O magnésio é um íon fundamental em diferentes funções do organismo. Atua como cofator
enzimático e na glicólise, fosforilação oxidativa, replicação e metabolismo celular, manutenção
dos ácidos nucleicos e síntese de proteínas,
estabilização dos axônios e liberação de
neurotransmissores. Assim como o cálcio e o fósforo, ele é estocado nos ossos, mantendo
seus níveis séricos a partir desse depósito natural (aproximadamente 53% do total). Além
disso,
27% encontram-se no músculo, 19% nos tecidos moles, 0,5% nos eritrócitos e 0,3% no
soro.

BALANÇO DO MAGNÉSIO

A concentração sérica do magnésio é o resultado de um balanço na ingestão/absorção do íon,


excreção (trato urinário e intestinal) e biodistribuição no organismo. O influxo de magnésio para
dentro da célula e o seu efluxo são
ligados a sistemas de transporte dependentes de
carboidratos. A estimulação de receptores beta-adrenérgicos favorece o efluxo de magnésio,
enquanto a insulina, o calcitriol e a vitamina B6 favorecem a sua entrada nas células.

Ao mensurar seu nível sérico, não se pode usar como medida real o magnésio total, pois sua
maior concentração está estocada nos ossos. Sua deficiência é mais bem caracterizada pelo
histórico dos pacientes e pelo exame clínico
físico.

HIPOMAGNESEMIA

Raramente, poderemos verificar casos em que os níveis séricos desse analito diminuem de
forma isolada. Em geral estão correlacionados a baixas taxas de potássio, cálcio e fósforo.
Podem ocorrer devido a enfermidades ou condições
do trato gastrointestinal (TGI), como
fístulas, diarreia e pancreatite, além da excessiva perda pela filtração renal, acidose
metabólica, doença renal grave, etilismo crônico e medicamentos, como aminoglicosídeos,
anfotericina
B, cisplatina, ciclosporina, pentamidina e tiazídicos. Quando sintomáticos, os
pacientes podem apresentar tetania, depressão, debilidade e arritmias cardíacas.

 ATENÇÃO

O principal exame laboratorial é a dosagem sérica de magnésio. A hipomagnesemia pode estar


associada à hipocalcemia por diminuição do PTH ou da resposta a este; e à
hipocalemia (Diminuição da concentração plasmática de potássio.) ,
nos casos de perda
urinária aumentada. A partir de dosagens urinárias do íon, é possível calcular sua fração de
excreção urinária. Investigações adicionais devem ser solicitadas, dependendo da suspeita
clínica inicial,
como a diminuição do potássio sérico,hiponatremia (Diminuição da concentração
de sódio.) e alteração no eletrocardiograma.

HIPERMAGNESEMIA

Trata-se de uma condição pouco comum, uma vez que a excreção renal é altamente eficaz
quando há excesso desse analito. Os índices elevados de magnésio sérico são achados
laboratoriais específicos em pacientes com insuficiência
renal. As demais causas que também
podem gerar hipermagnesemia são: aumento da ingestão, uso de lítio, cetoacidose diabética e
doença de Addison; os sintomas mais comuns são perda de reflexos tendíneos, apneia,
hipotensão,
náusea e vômito.

DETERMINAÇÃO DO MAGNÉSIO

Determina-se o magnésio pela espectrometria de massa atômica, método altamente sensível,


automatizado e de simples execução. Outras técnicas empregadas são:

O uso de um meio alcalino, onde se forma um composto colorido, o amarelo de titan.

O azul de metiltimol, que reage com o magnésio formando complexos colorimétricos.

O corante metalocrômico calmagita e o agente quelantes clorofosfonazo III, que também


podem ser reagentes indicadores importantes na sua dosagem.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Os esquemas a seguir mostram, de forma simplificada, os fluxogramas que auxiliam no


diagnóstico clínico da hipermagnesemia e da hipomagnesemia, respectivamente.

Imagem: Adaptada de Trastornos del calcio, el fósforo y el magnesio. ALBALATE et al., 2021,
pág. 40.
 Hipermagnesemia. IRC = Insuficiência renal crônica.

Imagem: Adaptado de Alteraciones de los electraciones de los elecytolitos em urgências,


GUERRERO et al., S/D, pág. 31.
 Hipomagnesemia.
DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS
As doenças osteometabólicas são um grupo de doenças relacionadas a distúrbios do
metabolismo ósseo, como a osteoporose, a osteomalacia, o hiperparatireoidismo, o raquitismo
e a doença de Paget, com destaque para a osteoporose.
Essas doenças são caracterizadas
pela perda de massa óssea e ruptura de sua microarquitetura, ocasionando a fragilidade desse
tecido e, consequentemente, a incidência de fraturas.

Vamos agora entender mais sobre essas doenças osteometabólicas.

OSTEOPOROSE

Esta enfermidade é associada a índices reduzidos de minerais e da matriz óssea;


necessariamente, à perda da estrutura microscópica do tecido ósseo e sua ultra-arquitetura. No
entanto, a avaliação histoquímica é normal. De fato,
o que fica comprometido no que tange à
fisiologia é a rigidez dos ossos, aumentando o risco de fraturas no sistema de sustentação do
corpo.

Trata-se da doença óssea metabólica mais frequente, ligada a diversos fatores clínicos,
bioquímicos e epidemiológicos. Pode, portanto, ser de natureza primária, associada à
deficiência de hormônios esteroides sexuais, ou secundária,
como consequência de doenças
endócrinas de natureza variada, causas gastrointestinais, disfunções da medula óssea e do
tecido conjuntivo, uso de drogas, álcool, heparina, corticoides, anticonvulsivantes, ciclosporina
e
quimioterapia.

Imagem: Shutterstock.com adaptada por Angelo Souza.


 Osso normal e osteoporose.

CORRELAÇÃO ENTRE A DENSITOMETRIA


ÓSSEA E O DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
DO METABOLISMO MINERAL
A especialista Jéssica Ribeiro Lima fala sobre densitometria óssea e a sua correlação com as
dosagens laboratoriais dos analitos indicadores do metabolismo mineral.

OSTEOMALÁCIA/RAQUITISMO

A enfermidade da osteomalácia, também denominada raquitismo, ocorre antes do estágio no


qual se completaria o desenvolvimento ósseo de fato, com fechamento completo das epífises.
Essa doença está ligada à ausência de mineralização
completa dos ossos, por diversas
condições, mas relacionada sempre ao metabolismo do cálcio e do fósforo.

Imagem: Autor Posible2006 / Wikimedia Commons / Licença (CC BY-SA 4.0).


 Raquitismo.

Ocorre formação óssea normalmente, mas os ossos não apresentam a dureza intrínseca –
ficam moles. A doença decorre, principalmente, da carência da vitamina D e diminuição nos
valores de fosfato (hipofosfatemia crônica), manifestando-se
sob a forma de fraqueza muscular,
andar cambaleante, dor óssea e tendência aumentada a fraturar os ossos.
DOENÇA ÓSSEA DE PAGET

A doença de Paget – também conhecida como osteíte deformante – é uma doença crônica, de
causa ainda pouco conhecida, com comprometimento ósseo local ou sistêmico. No início da
doença, ocorre alta taxa de remodelação óssea com aumento da atividade de osteoclastos e
aumento na velocidade da degradação e formação óssea. As áreas superativas aumentam de
tamanho, mas, apesar de serem grandes, são estruturalmente anormais e fracas.

Imagem: Shutterstock.com.
 Doença de Paget.

A doença acomete indivíduos geralmente acima de 40 anos de idade, atingindo em torno de


5% da população; atinge os ossos do crânio, pelve, vértebras e fêmur. São frequentes as
queixas de dor muscular e óssea, deformidade, atrite,
deficit neurológico, tumores ósseos e
ICC. Laboratorialmente, nota-se aumento da FAL, da osteocalcina, do cálcio, fósforo, além da
elevação da hidroxiprolina urinária.

OSTEODISTROFIA RENAL

A osteodistrofia renal compõe um conjunto de anormalidades do esqueleto, comumente


associadas a doenças renais, em função do comprometimento dos mecanismos fisiológicos
que provocam a patologia, alterando a excreção dos íons
cálcio, fósforo e magnésio. Em
associação, pode-se verificar osteíte fibrosa, osteomalácia, osso aplástico e amiloide
esquelética.
 ATENÇÃO

PTH em níveis elevados, na IRC (Insuficiência renal crônica.) , pode resultar nesse tipo de
enfermidade. Intoxicações por alumínio também
já foram correlacionadas a essas condições
fisiopatológicas. A sintomatologia mais comum é a dor óssea, podendo haver deformidades
naqueles indivíduos em estágio de crescimento, além de calcificações em órgãos como
pulmões e coração.

Observe a imagem radiográfica da região periosteal, mostrando uma reação periosteal fina e
tunelamento cortical no fêmur. O paciente apresenta doença renal em estágio terminal e
hiperparatireoidismo terciário.

Imagem: Autores Anish A. Patel, Rohit Ramanathan, Joshua Kuban e Marc H. Willis /
Wikimedia commons / Licença (CC BY 3.0).
 Radiografia da região periosteal.

MARCADORES DA FORMAÇÃO ÓSSEA

Os principais marcadores da formação óssea são cálcio, fósforo, magnésio, PTH, vitamina D e
FAL, devendo ser dosados frequentemente e seus índices alterados correlacionados às
patologias anteriormente descritas, em associação
às queixas e história clínica de cada
paciente.

VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. O METABOLISMO MINERAL E ÓSSEO, EM SUA AVALIAÇÃO, PERMITE
MELHOR COMPREENSÃO DA FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS ÓSSEAS,
COM ELEVADA SENSIBILIDADE E MAIOR ESPECIFICIDADE NA
DETECÇÃO DESSES MARCADORES EM BIOQUÍMICA CLÍNICA. SOBRE
ESSE ASSUNTO, ANALISE AS AFIRMATIVAS A SEGUIR:

I. UM DOS PRINCIPAIS MÉTODOS DE DOSAGEM DO CÁLCIO SÉRICO É


POR ESPECTROSCOPIA DE ABSORÇÃO ATÔMICA.

II. A DOSAGEM DE CÁLCIO URINÁRIO, OU CALCIÚRIA, É DETERMINADA


DE FORMA IDÊNTICA AOS MÉTODOS USADOS NO SORO E NO PLASMA,
COLETANDO-SE A URINA DE 24H PARA TAL ENSAIO.

III. A DOSAGEM DE CÁLCIO IONIZADO É FEITA POR ELETRODO ÍON


SELETIVO EM AMOSTRAS COLETADAS COM HEPARINA. ESSA
METODOLOGIA TAMBÉM É USADA PARA O CÁLCIO SÉRICO.

É CORRETO O QUE SE AFIRMA EM:

A) I.

B) II.

C) III.

D) I e II.

E) I e III.

2. A DOENÇA ÓSSEA DE PAGET OCORRE EM INDIVÍDUOS ACIMA DE 40


ANOS, MAIS COMUMENTE NA PÉLVIS, NO CRÂNIO, NA COLUNA E NAS
PERNAS. OS FATORES DE RISCO PARA ESSA ENFERMIDADE
DEFORMANTE INCLUEM ENVELHECIMENTO E HISTÓRICO FAMILIAR DA
DOENÇA. COM O TEMPO, OS OSSOS AFETADOS PODEM FICAR
FRÁGEIS E DEFORMADOS, E GERALMENTE A DOENÇA É
ASSINTOMÁTICA DURANTE UM LONGO PERÍODO. ALÉM DAS
ALTERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS, HÁ ALTERAÇÕES NO
METABOLISMO MINERAL QUE REFLETEM NOS EXAMES
LABORATORIAIS.

ASSINALE A ALTERNATIVA QUE CONTEMPLA OS ACHADOS


LABORATORIAIS MAIS COMUNS DESSA DOENÇA, INDICANDO
COMPROMETIMENTO ÓSSEO:

A) Diminuição de PTH, vitamina D, da osteocalcina, cálcio e fósforo.

B) Aumento da amilase e lipase, da osteocalcina, cálcio e fósforo.

C) Aumento da FAL, da osteocalcina, cálcio e fósforo.

D) Aumento da amilase, lipase, GGT e sem alteração sensível nos indicadores de metabolismo
mineral.

E) Diminuição da FAL, da osteocalcina, cálcio e fósforo.

GABARITO

1. O metabolismo mineral e ósseo, em sua avaliação, permite melhor compreensão da


fisiopatologia das doenças ósseas, com elevada sensibilidade e maior especificidade na
detecção desses marcadores em Bioquímica Clínica. Sobre esse assunto, analise as
afirmativas a seguir:

I. Um dos principais métodos de dosagem do cálcio sérico é por espectroscopia de


absorção atômica.

II. A dosagem de cálcio urinário, ou calciúria, é determinada de forma idêntica aos


métodos usados no soro e no plasma, coletando-se a urina de 24h para tal ensaio.

III. A dosagem de cálcio ionizado é feita por eletrodo íon seletivo em amostras coletadas
com heparina. Essa metodologia também é usada para o cálcio sérico.

É correto o que se afirma em:

A alternativa "D " está correta.

No organismo, o cálcio é encontrado livre, ligado a proteínas como a albumina e complexado


com ânions. No entanto, o cálcio livre é aquele dito fisiologicamente ativo. A dosagem de cálcio
ionizado é feita por eletrodo íon seletivo em amostras de soro, método que não é sensível ao
cálcio ligado a proteínas. Além do soro, pode-se utilizar sangue total com heparina em
emergências e o plasma, mas não são as amostras-padrão. A dosagem do cálcio sérico é feita
por diferentes métodos, como por exemplo a espectroscopia de absorção atômica e na urina
são utilizados os mesmos métodos de dosagens que no sangue, mas em amostras de 24
horas.

2. A doença óssea de Paget ocorre em indivíduos acima de 40 anos, mais comumente na


pélvis, no crânio, na coluna e nas pernas. Os fatores de risco para essa enfermidade
deformante incluem envelhecimento e histórico familiar da doença. Com o tempo, os
ossos afetados podem ficar frágeis e deformados, e geralmente a doença é
assintomática durante um longo período. Além das alterações fisiopatológicas, há
alterações no metabolismo mineral que refletem nos exames laboratoriais.

Assinale a alternativa que contempla os achados laboratoriais mais comuns dessa


doença, indicando comprometimento ósseo:

A alternativa "C " está correta.

Ainda não há uma origem fisiopatológica clara para explicar como surge a doença de Paget.
Nessa doença, há um comprometimento ósseo local ou sistêmico, inicialmente, com alta taxa
de reabsorção óssea e aumento da ação dos osteoclastos. Laboratorialmente, são notados
aumento da FAL, da osteocalcina, cálcio, fósforo e elevação da hidroxiprolina urinária.

CONCLUSÃO

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo, você conheceu os principais conceitos em Enzimologia, que viabilizaram a
compreensão das bases da Bioquímica Clínica, assim como as principais enzimas
diagnosticadas no laboratório clínico, que culminaram na criação
de importantes ferramentas
auxiliares de diagnóstico médico de diversas enfermidades.
Atualmente, a maior parte das dosagens é realizada por métodos automatizados; no entanto, é
válido conhecer as demais metodologias para a determinação dos índices séricos dos analitos
estudados. Em casos como o IAM e a pancreatite
aguda, assim como em enfermidades ósseas
e metabólicas, a velocidade, a precisão e a sensibilidade na determinação desses marcadores
clínicos são cada vez mais importantes no diagnóstico, e interferem diretamente na assistência
dos pacientes.

Além de trazer elementos importantes para o entendimento da qualidade dos ensaios


laboratoriais, este estudo buscou valorizar a Bioquímica Clínica como parte da estratégia de
saúde que visa à manutenção do bem-estar de todos.

AVALIAÇÃO DO TEMA:

REFERÊNCIAS
ALBALATE, R. M.; ORTÍZ P. de S.; GARCÍA, E. I.; PORTILLO, M. R. Trastornos del calcio, el
fósforo y el magnesio. In: LORENZO V.; GÓMEZ, J. M. L. (Eds) Nefrología al Día, 2021.

BRASIL. Ministério da Saúde. 29/9 – Dia Mundial do Coração: seja um herói do coração!
Publicado em: 29 set. 2019. Consultado na internet em: 15 mar. 2021.

DALPAI, D.; BARSCHAK, A. G. Bioquímica médica para iniciantes. Porto Alegre: UFCSPA,
2018.

GARCIA, M. A.; KANAAN, S. Bioquímica clínica. 1. ed. Rio de Janeiro: Atheneu/UFF, 2008.

GAW, A.; MURPHY, M. J.; SRIVASTAVA, R.; COWAN, R. A.; O’REILLY, D. ST. J. Bioquímica
Clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
GUERRERO, M. C. et al. Alteraciones de los electraciones de los elecytolitos em
urgências. Consultado na internet em: 24 mar. 2021.

JAFFE, A. S.; BABUIN, L.; APPLE, F. S. Biomarkers in acute cardiac disease: the present
and the future. J Am Coll Cardiol, 2006.

MARSHALL, W. J.; LAPSLEY, M.; DAY, A. P.; AYLING, R. M. Bioquímica clínica: aspectos
clínicos e metabólicos. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.

MARTIN, A. G. et al. Trastornos del fosfato y actitud clínica ante situaciones de


hipofosfatemia e hiperfosfatemia. Endocrinología, Diabetes y Nutrición. v. 67, n. 3, p. 205-
215, 2020.

MOTTA, V. T. Bioquímica clínica: princípios e interpretações. 5. ed. 2009.

SCHMITZ, C. W. Distúrbios do fósforo e cálcio. In: Medicina Net Artmed. Consultado na


internet em: 17 mar. 2021.

SCHMITZ, C. W. Distúrbios do magnésio. In: Medicina Net Artmed. Consultado na internet


em: 17 mar. 2021.

EXPLORE+

No vídeo Tudo o que você queria saber sobre as enzimas, veja como o Canal da
Universidade de São Paulo (USP) aborda a Enzimologia Clínica, sob o ponto de vista das
doenças associadas e seu uso como marcador biológico.
“Para que estudar enzimas?”

Para conhecer mais sobre os biomarcadores cardíacos, visite a revisão de SOUZA e


colaboradores (2016) “Marcadores bioquímicos no infarto agudo do miocárdio: revisão de
literatura”; o artigo de VIANA e SOUZA (2016) “Marcadores
bioquímicos do infarto agudo
do miocárdio” e a revisão de SILVA e MORESCO (2011) “Biomarcadores cardíacos na
avaliação da síndrome coronária aguda” na internet.

No site MedicinaNET você encontra alguns artigos comentados sobre os distúrbios do


magnésio e de cálcio e fósforo. Vale a pena a visita.
Para conhecer mais sobre o PCR-us e a aterosclerose, visite o artigo “Proteína C reativa-
Ultrassensível (PCR-US) e aterosclerose: O papel inflamatório das doenças cardíacas” de
THOMASI; BATISTELLA; BEM (2008).

Para relembrar o tecido ósseo e a ação da vitamina D, leia o artigo “Tecido ósseo:
aspectos morfológicos e histofisiológicos”, de ANDIA, CERRI, SPOLIDORIO (2006) e a
revisão “O sistema endocrinológico vitamina D”, de CASTRO
(2011).

CONTEUDISTA
Mila Muraro de Almeida

 CURRÍCULO LATTES

Você também pode gostar