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FORMULÁRIO

TRANSPORTE SEGURO
Código Versão: 00 Setor: ENF
FORMULÁRIO PARA TRANSPORTE SEGURO
FOR-NSP01 Vigência: 19/08/2022 Data: 19/08/2021
NOME DO PACIENTE: RESPONSÁVEL PELO TRANSPORTE:

NOME DA MÃE: DATA DE NASCIMENTO: / / DATA DO TRANSPORTE: / /

COMUNICADO POR: COMUNICADO À:

SETOR ORIGEM: SETOR DESTINO:

CRITÉRIO DE TRANSPORTE: ( ) A/A1 ( ) B/B1 ( ) C/C1 PRONTUÁRIO:


PRECAUÇÃO:( ) NÃO, ( )SIM, TIPO DE PRECAUÇÃO: ( )AEROSSOL ( ) CONTATO ( ) GOTÍCULA

AVALIAÇÃO NO PRÉ-TRANSPORTE (SETOR DE AVALIAÇÃO NA CHEGADA DO DESTINO AVALIAÇÃO NA SAÍDA DO DESTINO AVALIAÇÃO NO PÓS-TRANSPORTE (RETORNO AO
ORIGEM) HORA: : HORA: : HORA: : SETOR DE ORIGEM) HORA: :

SINAIS VITAIS SINAIS VITAIS SINAIS VITAIS SINAIS VITAIS

PA: T: PA: T: PA: T: PA: T:


FC: SpO2: FC: SpO2: FC: SpO2: FC: SpO2:
FR: Dor: FR: Dor: FR: Dor: FR: Dor:

NÍVEL DE CONSCIÊNCIA NÍVEL DE CONSCIÊNCIA NÍVEL DE CONSCIÊNCIA NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

( ) Consciente ( ) Inconsciente ( ) Consciente ( ) Inconsciente ( ) Consciente ( ) Inconsciente ( ) Consciente ( ) Inconsciente


( ) Confuso ( ) Resposta à dor ( ) Confuso ( ) Resposta à dor ( ) Confuso ( ) Resposta à dor ( ) Confuso ( ) Resposta à dor

OBSERVAÇÕES/INTERCORRÊNCIAS: OBSERVAÇÕES/INTERCORRÊNCIAS: OBSERVAÇÕES/INTERCORRÊNCIAS: OBSERVAÇÕES/INTERCORRÊNCIAS:

ASSINATURA + VALIDAÇÃO ENFERMEIRO ASSINATURA + CARIMBO: ASSINATURA + CARIMBO: ASSINATURA + CARIMBO: VALIDAÇÃO ENFERMEIRO
CARIMBO:

CRITÉRIOS PARA TRANSPORTE


BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO
B: Paciente com alteração do nível de consciência + confuso ou C: Paciente com rebaixamento do nível de consciência importante + sinais de
agitado + com alterações de SSVV + dependente de oxigênio + em degradação clínica + em ventilação mecânica invasiva + portador de marca-passo
A: Paciente alerta e orientado + sem alterações de SSVV + não dependente de oxigênio +
uso de drogas vasoativas, antiarrítmicos e/ou sedativos de uso provisório + em uso de drogas vasoativas, antiarrítmicos e/ou sedativos de uso
em uso de dispositivo invasivos (acesso venoso central ou periférico, sondas, drenos e/ou
contínuo (à depender da avaliação médica). contínuo.
ostomias + apresentando déficit motor + dificuldade de locomoção e/ou após procedimento
pós anestesia do tipo sedação;
EQUIPE DE TRANSPORTE: EQUIPE DE TRANSPORTE: EQUIPE DE TRANSPORTE:
TEC. DE ENFERMAGEM TEC. DE ENFERMAGEM + ENFERMEIRO TEC. DE ENFERMAGEM + ENFERMEIRO + MÉDICO

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