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CENTRO DE ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS

“JACINTO RODRIGUES DA SILVA”

FICHA CLÍNICA DE CIRURGIA


Data: _____/ _____/ __________

Nome: __________________________________________________________________CNS: __________________________________________

Data de Nascimento:_______/______/__________ Idade: __________Sexo: __________ Profissã o: _______________________

Endereço: _________________________________________________________________ Bairro: __________________________________

Cidade - UF: _____________________________________________________________Celular: ___________________________________

Equipe SB/Dentista: _____________________________ACS: ________________________

Motivo do encaminhamento: ____________________________________________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL E HISTÓRICO

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ANAMNESE

1-Está fazendo algum tratamento médico? ( ) Sim ________________________________ _______ ( ) Não

Medicamentos em uso:______________________________________________________________________

2- Tem alergia a anestésico, medicamento ou alimento? ( ) Sim __________________________ ( ) Não

3-Tem algum problema cardíaco? ( ) Sim _________________________________________ ( ) Não

4- A sua pressão é: ( ) Normal ( ) Alta ( ) Baixa ( ) Controlada com medicamento

5- Tem alguma alteração sanguínea? ( ) Sim ( ) Não Qual? _________________________

6- Sua cicatrização é: ( ) Normal ( ) Complicada

7- Sente falta de ar com freqüência? ( ) Sim ( ) Não

8- Tem diabetes? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei - Tipo: ______________________________

9- Doença infectocontagiosa: ( ) Hepatite ( ) Herpes ( ) HIV/AIDS ( ) Outra ( ) Não sabe

1 0– Já fez algum tipo de cirurgia ( Sim ( ) Não - Quais ____________________________

11- Está gestante? ( ) Sim ( Semanas:_______________________) ( ) Não

12- Tipo de parto? _______________________________________________________________

13- Problema de saúde que já teve ou tem que julga importante ser citado:
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Exames complementares:__________________________________________________________________

Observações: __________________________________________________________________________

Diagnóstico: __________________________________________________________________________

Tratamento proposto: ___________________________________________________________________

ODONTOGRAMA

DATA PROCEDIMENTO REALIZADO ASS. DENTISTA

Declaro verdadeiras as informações por mim fornecidas, afirmo ter sido orientado e esclarecido todas as dúvidas com
relação ao tratamento. Aceito e autorizo a execução dos procedimentos, comprometendo-me a seguir rigorosamente
as orientações do(a ) cirurgião – dentista e comparecer pontualmente às consultas marcadas.

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(Paciente Responsável)

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(Profissional)

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