QUESTIONÁRIO DE HISTÓRIA DE VIDA DA CRIANÇA

Anamnese Infantil
 DATA ___________/________/________________

I. IDENTIFICAÇÃO

Nome:______________________________________________________________ Série: __________________

Endereço: ___________________________________________________________________________________

Data de Nascimento: __________________________________________________ Idade: _________________

Sexo:____________________ Cor: _______________________ Religião: _______________________________

Pai:________________________________________________________________________________________

Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:__________________

Ocupação:___________________________________________________________________________________

Mãe:_______________________________________________________________________________________

Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:__________________

Ocupação:___________________________________________________________________________________

Endereço:___________________________________________________________________________________

Responsável:________________________________________________________________________________

Informante:__________________________________________________________________________________

II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nome: _____________________________________________________________________________________

Idade: ______________________________________________________________________________________

Sexo: ______________________________________________________________________________________

Estado Civil: ________________________________________________________________________________

Consultório:
Alameda Joaquim Eugênio de Lima, 187
Bela Vista - São Paulo / CEP - 01403-001
Psicoterapia Cognitivo Comportamental e Terapia Focada no Esquema
Grau de Parentesco: __________________________________________________________________________

Local de trabalho: ____________________________________________________________________________

Grau de Instrução: ___________________________________________________________________________

Renda Familiar: ______________________________________________________________________________

III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Idade em que foi constatado o problema: __________________________________________________________

Providências tomadas na ocasião: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Apresenta dificuldades motoras e orientação espacial visíveis:

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES
Consultório:
Alameda Joaquim Eugênio de Lima, 187
Bela Vista - São Paulo / CEP - 01403-001
Psicoterapia Cognitivo Comportamental e Terapia Focada no Esquema
A gestação foi planejada? ______________________________________________________________________

Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram) _________________________________________

___________________________________________________________________________________________

V. GESTAÇÃO

1. Como a mãe reagiu à notícia da gravidez? (Explorar sensações psicológicas)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Fez tratamento pré-natal? ______________________________________________________________

3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada? ______________

_____________________________________________________________________________________

4. Teve doenças durante a gestação? Quais? ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Tirou radiografias durante a gestação? ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6. Que medicamentos usou? (Vitaminas, comprimidos, calmantes) ________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Tomou vacina durante a gestação? _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8. Teve ameaça de aborto? ____________________________________________________________________

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___________________________________________________________________________________________

9. Fez transfusão de sangue na gestação? ________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

VI. NASCIMENTO

Parto:

1. A termo_______________________________ meses _____________________________________________

2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )

3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( )

Por quê? ___________________________________________________________________________________

4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )

5. Descrição do Parto (duração):_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

6. Posição do bebê ao nascer: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( )

7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio? ___________________________

8. Nasceu cianótico? __________________________________________________________________________

9. Chorou logo? ______________________________________________________________________________

10. Qual o peso e tamanho? ____________________________________________________________________

11. Teve icterícia? ____________________________ Como foi tratado? _________________________________

VII. DESENVOLVIMENTO

a) Alimentação:
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1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de outros tipos

de alimentação? ______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir? ________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito,

come pouco, foi ou é forçado a comer) ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

4. O que ele come? ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

O que ele mais gosta? _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Tem horários para a refeição? Quais? ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Onde faz as refeições? ________________________________________________________________________

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___________________________________________________________________________________________

Com quem compartilha o horário das refeições? ____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Toma café-da manhã? O que come? ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

b) Desenvolvimento Psicomotor:

1. Idade em que sustentou a cabeça? _____________________________________________________________

2. Quando se sentou sozinha? _____________________________________________________________________

3. Engatinhou? ______________________________ Quando? ________________________________________

4. Quando andou? ______________________________ Anda adequadamente? __________________________

5. Quando controlou os esfíncteres (xixi e cocô)? ____________________________________________________

Anal: diurno___________________________________ noturno ________________________________________

Vesical: diurno_________________________________ noturno _______________________________________

Onde ficava a criança quando bebê? _____________________________________________________________

Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar? _______________________________________________________

Perde-se com facilidade? ______________________________________________________________________

Caia muito quando pequena? ___________________________________________________________________

c) Linguagem:

1. Em que idade se deu o balbucio? ______________________________________________________________

2. Quando falou as primeiras palavras? ___________________________________________________________

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e as primeiras frases? _________________________________________________________________________

3. Apresenta algum problema de linguagem? _______________________________________________________

4. Apresenta gagueira? ________________________________________________________________________

5. Tem boa compreensão do que falam? __________________________________________________________

6. A criança foi estimulada a falar? _______________________________________________________________

7. Quem conversava mais com a criança? _________________________________________________________

8. Contava histórias? __________________________________________________________________________

9. Teve acesso a livrinhos? _____________________________________________________________________

10. Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais?

(A) corrigia (B) achava bonito (C) engraçado

11. Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem? ___________________________________________

12. Gosta de ler? _____________________________________________________________________________

13. O que lê? ________________________________________________________________________________

d) Sono:

1. Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( )

fala dormindo ( ) range os dentes ( ) baba quando dorme( )

2. A que horas costuma dormir à noite? ___________________________________________________________

3. Apresenta problemas quando deve ir dormir? _____________________________________________________

4. Dorme durante o dia? _______________________________________________________________________

5. Tem algum hábito diferente antes de dormir? _____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
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6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem? _____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

7. Dorme em cama separada? __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

e) Saúde

1. Consulta o médico regularmente ou somente quando necessário? ____________________________________

___________________________________________________________________________________________

2. A criança teve convulsões? ______________________ desmaios? __________________________________

3. Teve: Sarampo ( ) idade:___________________________________________________________________

Coqueluche ( ) idade:________________________________________________________________________

Febre alta ( ) idade:_________________________________________________________________________

Vermes ( ) idade:___________________________________________________________________________

Varicela ( ) idade:___________________________________________________________________________

Asma ( ) idade:_____________________________________________________________________________

Caxumba: ( ) idade:_________________________________________________________________________

Traumatismo ( ) idade:_______________________________________________________________________

Alergia ( ) idade:_____________________________________________________________________________

Bronquite ( ) idade:__________________________________________________________________________

4. Vacinas:

Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( ) Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( )

Reação:_____________________________________________________________________________________
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5. Operações, cirurgias (do quê? Idade?):__________________________________________________________

6. Hospitalização (motivo, idade e duração):________________________________________________________

7. Atendimento e medicamento em uso:___________________________________________________________

8. Visão:

Inclina a cabeça para olhar______________________________________________________________________

Aproxima os objetos___________________________________________________________________________

Afasta os olhos_______________________________________________________________________________

Franze a testa para diminuir o campo visual________________________________________________________

Lacrimejamento excessivo dos olhos______________________________________________________________

Vermelhidão constante dos olhos_________________________________________________________________

Coceira excessiva e constante nos olhos___________________________________________________________

Assiste televisão a menos de 2,5m de distância _____________________________________________________

Movimento excessivo dos olhos__________________________________________________________________

Reclama, constantemente, que a visão é turva______________________________________________________

Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-temporal___________________________________

___________________________________________________________________________________________

9. Garganta:_________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

10. Audição: _________________________________________________________________________________

11. Físico: __________________________________________________________________________________

f) Manipulação e Hábitos:
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1. Usou chupeta? ___________________________até quando? _________________________________

Ainda usa? ____________________________________________________________________________

2. Chupou o dedo? ___________________ até quando? ________________ ainda faz? ______________

3. Roeu unhas? ____________________ até quando? ________________ ainda faz? ________________

4. Puxa a orelha? ______________________________________________________________________

5. Puxa os cabelos? ____________________________________________________________________

6. Morde os lábios? _____________________________________________________________________

7. Teve ou tem tiques? ________________________________ Quais? ____________________________

g) Sexualidade

1. Já demonstrou curiosidade sexual? ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Masturbação? _________________ Em que idade? ________________ Frequência? ______________

_____________________________________________________________________________________

3. Jogo sexual com outras crianças? _______________________________________________________

4. Atitude da família (itens 2 e 3): __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Dificuldades nesta área (inclusive da família): ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________
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h) Sociabilidade

1. O que faz quando não está na escola? ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Tem amigos? _____ __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada? ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

4. É retraído ou extrovertido? _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Faz amizade facilmente? ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6. Briga facilmente? ____________________________________________________________________

7. Como reage às brincadeiras feiras com ela? _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? __________________________________________

_____________________________________________________________________________________

9. Que tipo de brincadeiras prefere? ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo? _____________________________________________

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_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

11. Fala sozinha _______________________________________________________________________

12. Brinca de faz de conta? ______________________________________________________________

13. Imita animais? _______________________________________________Pessoas? ______________

14. Quando tem algum problema como reage? _______________________________________________

i) Vestuário e higiene / organização (dificuldade) ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

1. Veste-se sozinha? ____________________________________________________________________

2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha? ____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. Calça meias e sapatos adequadamente? __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

4. Faz nó e laço? _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Como organiza seus brinquedos? ________________________________________________________

6. Ajuda nas tarefas em casa? ____________________________________________________________

7. Arruma os materiais escolares? _________________________________________________________

8. Todos ajudam? Quem é o mais organizado em casa? ________________________________________

_____________________________________________________________________________________
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9. Costuma colecionar alguma coisa? ______________________________________________________

10. Arruma o guarda-roupa? ______________________________________________________________

11. Como fica o banheiro depois do banho? __________________________________________________

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avôs):

1. Deficiência Física ____________________________________________________________________

2. Deficiência Mental ____________________________________________________________________

3. Alguém nervoso na família? ___________________________ Quem? __________________________

Qual a reação quando nervoso? __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

4. Alcoolismo __________________________________________________________________________

5. Asma ______________________________________________________________________________

6. Convulsão, “Ataque” ___________________________________________________________________

7. Suicídio ____________________________________________________________________________

8. Alergia _____________________________________________________________________________

9. Dificuldade Escolar ___________________________________________________________________

10. Morte não elaborada pela criança _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR

1. Existem conflitos? ____________________________________________________________________

2. A criança é protegida por quem? ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
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3. É rejeitada? _________________________________ Por quem? _____________________________

4. Com quem fica quando os pais saem? ____________________________________________________

5. Relacionamento entre os pais: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6. Entre a mãe e a criança? ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Entre o pai e a criança? _______________________________________________________________

8. Entre irmãos? _______________________________________________________________________

9. Existe outro parente vivendo na casa? _____________ Quem? ________________________________

10. Quem conversa mais com a criança? ____________________________________________________

11. A criança mostra-se dependente de alguém da família? _____________________________________

Quem? _______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

12. É comparado com algum irmão ou parente? ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar, assistir tv, etc.)?

_____________________________________________________________________________________

14. A criança é responsável por atividade em casa? O que faz? __________________________________

_____________________________________________________________________________________

15. Prefere estar em grupos ou isolada? ____________________________________________________

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16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evitá-la? Desviando a atenção para seus

próprios pensamentos? (Na hora da lição quer tomar lanche) ____________________________________

_____________________________________________________________________________________

17. Demonstra comportamento de fuga? ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

18. Reclama de ir para a escola? __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

X. ESCOLARIDADE

1. Histórico escolar – pontos de destaque (Educação Infantil, Ensino fundamental):

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Escolas que frequentou:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Queixa principal da escola: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. Gosta de estudar? ________________________ Gosta da Professora? __________________________

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4. Tem tempo para fazer as tarefas de casa? _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Quem ajuda nas tarefas de casa? _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola? __________________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança? _________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8. Como se comporta na sala? ____________________________________________________________

9. O que a família pensa da escola? ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

10. O que a família pensa da professora? ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

11. A criança organiza frases? ____________________________________________________________

12. Demora a entender as coisas? _________________________________________________________

13. Conta como foi o dia na escola? ________________________________________________________

14. Como se expressa? _________________________________________________________________

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XI. OUTRAS INFORMAÇÕES

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Obrigada pelas informações.

Psicóloga Celma Maciel.

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