Vigilância Epidemiológica de Valente

Setor de Imunização

Questionário de anamnese para pessoa que receberá a dose da vacina contra a COVID-19

De acordo com as orientações do Plano Nacional de Vacinação e Informe técnico de

23/01/2021, para realização de anamnese baseado em advertências e precauções,
responda o seguinte questionário:
Nome________________________________________________________
Idade_______________ Data de Nascimento_______________________
 Nome da mãe:____________________________________________
 CPF: ____________________________
 SUS: ____________________________
 Cel.:_____________________________

1. Possui comorbidade/doença crônica? Qual?___________________________

2. Histórico familiar ou pessoal de convulsão? ( )Sim ( )Não
3. Já teve alguma crise de epilepsia? ( )Sim ( )Não
4. É alérgico a alguma vacina? ( )Sim ( )Não
5. Tem algum problema de coagulação sanguínea? ( )Sim ( )Não
6. Recebeu alguma dose de vacina nos últimos 15 dias? ( )Sim ( )Não
7. Apresentou febre nos últimos dias? ( )Sim ( )Não
8. Apresentou sintoma de gripe nos últimos dias? ( )Sim ( )Não
9. Apresenta alguma infecção no momento? ( )Sim ( )Não
10. Realizou exame para COVID-19 e aguarda resultado? ( )Sim ( )Não
11. Já testou positivo para COVID-19? ( )Sim ( )Não Se sim, quando?__________

Atenção: em caso de EFEITOS ADVERSOS PÓS-VACINAIS, entrar imediatamente em contato

com a Unidade de Saúde do município onde foi vacinado para realização de notificação.

TERMO DE COMPROMISSO

Valente, ___/____ de 2021

Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras e assumo a inteira

responsabilidade pelas mesmas.

Assinatura legível ____________________________________________________________