FISIOPATOLOGIA DA PERICARDITE

O pericárdio é um saco fibroelástico formado por camadas viscerais e parietais

separadas por um espaço (potencial), a cavidade pericárdica. Em indivíduos
saudáveis, a cavidade pericárdica contém 15 a 50 mL de um ultrafiltrado de
plasma.
As doenças do pericárdio apresentam-se clinicamente de várias maneiras:
●Pericardite aguda e recorrente
●Derrame pericárdico sem grande comprometimento hemodinâmico
●Tamponamento cardíaco
●Pericardite constritiva
●Pericardite Effusive-Constrictive
A pericardite aguda refere-se à inflamação do saco pericárdico. O termo
miopericardite, ou perimiocardite, é usado para casos de pericardite aguda que
também demonstram características consistentes com inflamação do
miocárdio.
A pericardite aguda é um distúrbio comum em vários contextos clínicos, onde
pode ser a primeira manifestação de uma doença sistêmica subjacente ou
representar um processo isolado. Em países desenvolvidos, a maioria dos
casos de pericardite aguda é considerada de origem viral possível ou
confirmada, embora a etiologia exata da maioria dos casos permaneça
indeterminada após uma abordagem diagnóstica tradicional.
Pacientes com infecção pelo HIV tratados com terapia antirretroviral que
desenvolvem pericardite aguda têm um espectro etiológico muito semelhante
ao dos pacientes não infectados pelo HIV. No entanto, a própria infecção pelo
HIV, juntamente com a tuberculose, persistem como as principais causas de
pericardite aguda em países em desenvolvimento ou em pacientes sem acesso
à terapia anti-retroviral.

Pericardite aguda

Pericardite é um processo inflamatório do pericárdio. A pericardite aguda – definida por sinais

e sintomas resultantes da inflamação pericárdica com duração menor do que 2 semanas –
pode ocorrer como doença isolada ou secundária a outras doenças sistêmicas. Infecções virais
(principalmente por vírus Coxsackie e ecovírus) são as causas mais comuns de pericardite,
provavelmente responsáveis por muitos casos classificados como idiopáticos. Outras causas de
pericardite aguda são infecções bacterianas ou micobacterianas, doenças do tecido conjuntivo
(p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide), uremia, pós-cirurgia cardíaca, invasão
neoplásica do pericárdio, radioterapia, traumatismo, efeitos tóxicos de alguns fármacos e
processos inflamatórios adjacentes do miocárdio ou do pulmão. Como também ocorre com
outros distúrbios inflamatórios, a pericardite aguda frequentemente está associada ao
aumento da permeabilidade capilar. Os capilares que irrigam o pericárdio seroso tornam-se
permeáveis, possibilitando que proteínas plasmáticas (inclusive fibrinogênio) saiam dos
capilares e entrem no espaço pericárdico, causando a formação de um exsudato variável
quanto à composição e ao volume de acordo com o agente etiológico. A pericardite aguda
comumente está associada a um exsudato fibrinoso (que contém fibrina), que cicatriza por
resolução ou progride para a formação de tecidos fibróticos e aderências entre as duas
camadas do pericárdio seroso. A inflamação também pode afetar o miocárdio superficial e a
pleura adjacente.

Pericardite constritiva

Com a pericardite constritiva, tecidos fibróticos e calcificados desenvolvemse entre as camadas

visceral e parietal do pericárdio seroso. Com o tempo, o tecido fibrótico contrai e interfere no
enchimento diastólico do coração e, então, o débito cardíaco e a reserva cardíaca tornamse
invariáveis. Equalização das pressões diastólicas finais nas quatro câmaras cardíacas é a marca
fisiopatológica da pericardite constritiva. A pericardite constritivoexsudativa – uma
combinação de derrametamponamento com constrição – é uma síndrome que se desenvolve
em uma porcentagem significativa de pacientes com doença pericárdica. Como isso ocorre
mais comumente na fase subaguda ou crônica da doença pericárdica, a síndrome é quase
certamente uma transição entre pericardite aguda com derrame pericárdico e pericardite
constritiva. Em geral, essa síndrome é detectada quando os parâmetros hemodinâmicos não
estabilizam depois da pericardiocentese. Existem algumas causas, mas a mais comum é
idiopática, com exceção possivelmente dos casos de doença maligna, radioterapia e
tuberculose. Os pacientes com essa doença geralmente precisam fazer pericardiectomia.

MANIFESTAÇÕES CLINICAS E FATORES DE RISCO DA PERICARDITE

Manifestações clínicas pericardite aguda

As manifestações clínicas da pericardite aguda constituem a tríade de dor torácica, atrito

pericárdico e alterações do eletrocardiograma (ECG). Podem variar de acordo com o agente
etiológico. Quase todos os pacientes com pericardite aguda referem dor torácica. Em geral, a
dor tem início repentino, é bem demarcada na área precordial e pode irradiar ao pescoço,
dorso, abdome ou lado do tórax. A dor na crista escapular pode ser causada pela irritação do
nervo frênico. Nos casos típicos, em razão das alterações do retorno venoso e do enchimento
cardíaco, a dor piora quando o paciente respira profundamente, tosse, deglute e muda de
posição. Em muitos casos, o paciente sente alívio na posição sentada e inclinado para frente. É
importante notar a diferença entre a dor torácica causada pela pericardite e a do infarto do
miocárdio ou da embolia pulmonar.

Etiologia e manifestações clínicas pericardite constritiva

Inflamação crônica causada por irradiação do mediastino, cirurgia cardíaca ou infecção

geralmente é a causa da pericardite constritiva. Ascite é um sinal inicial marcante e pode
acompanharse de edema dos pés, dispneia aos esforços e fadiga. As veias jugulares também
ficam distendidas. O sinal de Kussmaul consiste na distensão inspiratória das veias jugulares
causada pela incapacidade de o átrio direito – encarcerado em seu pericárdio rígido –
acomodar o aumento do retorno venoso que ocorre durante a inspiração. Intolerância aos
esforços, atrofia muscular e emagrecimento ocorrem nos estágios terminais da pericardite
constritiva

SITUAÇÕES DE MELHORA E PIORA DOS SINTOMAS DA PERICARDITE

EXAMES (ECG E IMUNOLÓGICOS) E TRATAMENTO DA PERICARDITE
Diagnóstico pericardite aguda

O diagnóstico da pericardite aguda baseia-se nas manifestações clínicas, no ECG, nas

radiografias do tórax e no ecocardiograma. O atrito pericárdico descrito frequentemente como
um som agudo ou rangente resulta da esfregação e do atrito entre as superfícies pericárdicas
inflamadas. Nos casos típicos, o atrito pericárdico é subdividido em três componentes, que
correspondem à sístole atrial, à sístole ventricular e ao enchimento rápido do ventrículo. Como
esse sinal é causado pela esfregação das superfícies pericárdicas inflamadas, os derrames
volumosos não tendem a causar atrito pericárdico. Com exceção da pericardite urêmica, as
alterações eletrocardiográficas da pericardite geralmente passam por quatro estágios
progressivos: elevações difusas do segmento ST e depressão do segmento PR; normalização
dos segmentos ST e PR; inversões com alargamento das ondas T; e normalização das ondas T.
Os marcadores laboratoriais de inflamação sistêmica também podem ser demonstrados,
inclusive leucometria, elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS) e aumento da
proteína C reativa (PCR). Essa última anormalidade não ocorre em todos os casos. Contudo,
pode ser usada para monitorar a atividade da doença e a duração do tratamento necessário.

Diagnóstico pericardite constritiva

Radiografias do tórax e ecocardiograma transesofágico com Doppler são exames úteis ao

diagnóstico da pericardite constritiva. O ecocardiograma com Doppler e a cateterização
cardíaca são especialmente úteis à diferenciação entre pericardite constritiva e miocardiopatia
restritiva, assim como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). Para a
pericardite constritiva crônica, a ressecção cirúrgica ou do pericárdio (i. e., pericardiectomia)
geralmente é o tratamento preferido.
Tratamento da pericardite aguda

A pericardite idiopática aguda geralmente é autolimitada e sua etiologia suposta é viral. Em

geral, os sintomas são controlados eficientemente com antiinflamatórios não esteroides
(AINE). A colchicina pode ser acrescentada ao esquema terapêutico, e alguns estudos
demonstraram que este fármaco tem efeitos favoráveis nos pacientes com resposta lenta aos
AINE. A colchicina produz seus efeitos antiinflamatórios impedindo a polimerização dos
microtúbulos, inibindo a migração e a fagocitose dos leucócitos. Quando há infecção,
frequentemente são prescritos antibióticos específicos para o agente etiológico. Os corticoides
podem ser usados para tratar pacientes com doenças do tecido conjuntivo ou pericardite
sintomática grave, que não melhore com AINE e colchicina. Quando for possível, os corticoides
deverão ser evitados, já que aumentam o número de recidivas associadas quando a pericardite
não está associada às doenças autoimunes. Entretanto, se não for possível evitar seu uso,
deverão ser administrados apenas por um intervalo curto. A pericardite recidivante pode
ocorrer em até 30% dos pacientes com pericardite aguda que respondem satisfatoriamente ao
tratamento. Uma porcentagem pequena desses pacientes tem episódios repetidos de dor
pericárdica que, em alguns casos, podem ser crônicos e debilitantes. O processo
frequentemente está associado às doenças autoimunes como lúpus eritematoso, artrite
reumatoide, esclerodermia e mixedema, mas também pode ocorrer depois de uma pericardite
viral. O tratamento inclui o uso de antiinflamatórios, inclusive AINE inicialmente e depois
colchicina. Quando as recaídas continuam, a profilaxia com colchicina pode ser recomendada.
Quando esse último fármaco não é tolerado, o tratamento com corticoides em doses baixas
pode ser iniciado.

DOENÇAS AUTOIMUNES QUE CAUSAM PERICARDITE