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GERÊNCIA DE SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL

DATA: 04/08/2010
CHECK-LIST MOTOPODA REVISÃO: 12/10/2019

GERENCIA: EQUIPAMENTO: TAG: OPERADOR: CAPACIDADE:


MÊS: ANO: MARCA: SUPERVISÃO:

DIAS DO MÊS HORÁRIO: DAS ____:____ ÀS ____:____


ITEM DESCRIÇÃO DO ITEM DE SEGURANÇA INSPECIONADO
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 OBSERVAÇÕES

01 Como esta a Corrente ?


02 Existe Vazamentos ?
03 Limpeza do equipamento satisfatoria ?
04 Como esta o nível de óleo de motor ?
05 Como esta o nível de Combustível ?
06 Como esta a trava de Corrente ?
07 Como esta o carburador ?
08 Como esta a corrente de Partida ?
EPI - EQUIP. DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
01 Capacete com jugular é proprio para a atividade ?
02 Óculos de Segurança contra impacto ?
03 Protetor auricular esta em perfeito estado de conservação?
04 Botina de segurança esta danificada ?
05 Luvas de Vaqueta / Algodão não esta rasgada ?
06 Protetor Facial esta com boa visibilidade ?
07 Perneira esta em bom estado de conservação ?
08 Mangote de raspa esta em bom estado de conservação ?
09 Cinto da roçadeira em bom estado de conservação ?

LEGENDA
NÃO = N
BOM = X
RUIM = R
NÃO SE APLICA = NA
EQUIPT° PARADO = P

ATENÇÃO: DECLARO QUE ESTOU CIENTE QUE SÓ


POSSO OPERAR O EQUIPAMENTO SE TODOS OS ITENS
ESTIVEREM EM CONDIÇÕES NORMAIS DE OPERAÇÃO
NOME DO OPERADOR ( LÉGIVEL ) E TODAS AS VEZES QUE FOR DETECTADO UM
DEFEITO DEVO PARAR O EQUIPAMENTO E INFORMAR
A CHEFIA IMEDIATA PARA QUE A MESMA TOME AS
DEVIDAS PROVIDÊNCIA.

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