HÉRNIAS

- “hérnia” é derivada do latim, que significa “ruptura”, e é definida como

uma protrusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas
paredes circundantes
- embora uma hérnia possa ocorrer em vários locais do corpo, são mais
comuns na parede abdominal, em particular na região inguinal
- em geral, ocorrem depois de eventos de esforços

Classificação das Hérnias:

Redutível:

- quando é possível reposicionar o conteúdo da hérnia entre a musculatura

circundante

Encarcerada/irredutível:

- quando não é possível reposicionar o conteúdo da hérnia para a sua cavidade

original

- esse termo é usado para hérnias agudamente encarceradas (existe

encarceramento crônico)

- abaulamento não redutível

- pode haver sintomas obstrutivos associados

Diagnóstico:
- clínico!

Tratamento:

1. Abertura local:

- avaliação do conteúdo

- enterectomia se necessário

- hernioplastia

2. Laparotomia:

- se peritonite

- se complicações cavitária

3. Redução da hérnia:

- exceção!

- <2h de encarceramento

Estrangulada:

- quando há comprometimento do suprimento sanguíneo daquele órgão

encarcerado. É uma complicação grave (isquemia)

- PODE ter dor intensa e sinais flogísticos

- pode haver sintomas obstrutivos associados

Diagnóstico:

- clínico

Tratamento:

1. Abertura local:

- avaliação do conteúdo

- enterectomia se necessário

- hernioplastia

2. Laparotomia:

- SE peritonite
- SE complicações cavitária

Orifício miopectíneo de Fruchaud:

- local onde ocorrem as hérnias inguinal direta, inguinal indireta e femoral

 Hérnia Inguinal:
- mais frequente em homens
- ocorre mais no lado direito do paciente
- ocorre mais em sua forma indireta

 Hérnia Direta x Indireta:

- as hérnias inguinais são classificadas em diretas e indiretas
Hérnia direta:
- passa diretamente ATRAVÉS da parede posterior (assoalho da região
inguinal) que está enfraquecida/com defeito, expondo a fáscia transversalis –
que não tem uma função de contenção muito boa (estruturas abdominais
empurram a fáscia transversalis na região do triângulo de Hesselbach, caindo
no canal inguinal)
- ocorre mais na face medial
*triângulo de Hesselbach: área na fáscia transversalis ainda mais vulnerável
a ser projetada pelas estruturas peritoneais. Essa área é formada pelos vasos
epigástricos inferiores, projeção posterior do lig. Inguinal e pela borda lateral do
reto abdominal.
Hérnia indireta:
- ocorre mais na face lateral da região inguinal
- são formadas quando o conduto peritôniovaginal não se torna uma estrutura
obliterada completamente, por isso, quando é feito algum esforço abdominal,
estruturas intra-abdominais se passam pelo anel inguinal interno/profundo e
descem o canal inguinal.

 Anatomia:

Borda lateral do Fáscia transversalis (reveste

músculo reto abdominal o Trígono de Hesselbach)
(por baixo dessa fáscia)

Anel
inguinal
profundo

Trígono de Hesselbach
(é uma região onde a
cobertura muscular da
parede é frágil)
 Anel inguinal Vasos
Hérnia interno/profundo epigástricos
indireta inferiores

Borda lateral
do músculo
reto abdominal

Fáscia
transversalis
(reveste o Trígono
de Hesselbach)

Ligamento Hérnia Trígono de Hesselbach

inguinal direta (é uma região onde a
cobertura muscular da
parede é frágil)

 Classificação de Nyhus:
Nyhus I:
- hérnia indireta
- anel inguinal interno normal
- é uma hérnia pediátrica (conduto do peritôniovaginal patente)
Nyhus II:
- hérnia indireta
- anel inguinal interno dilatado
- parede preservada
Nyhus III:
- defeito na parede posterior
Pode ser:
IIIa. Direta
IIIb. Indireta com parede posterior comprometida:
- dilatação do anel inguinal interno + defeito na parede posterior, ou seja, houve
uma dilatação tão grande que “rasgou” o anel inguinal interno e dilatou a
parede posterior adjacente, permitindo agora hérnias maiores
- pode ser inguinoescrotal
- desloca vasos epigástricos inferiores
IIIc. Femoral
Nyhus IV:
- quando ocorre recidiva da hérnia
Pode ser:
IVa. Direta
IVb. Indireta
IVc. Femoral
IVd. Mista:
- recidiva de mais de uma forma combinada

 Hérnia de Littré:
- é um tipo de hérnia inguinal rara
- ocorre herniação do Divertículo de Meckel

 Hérnia de Amyand:
- é um tipo de hérnia inguinal rara
- ocorre herniação do apêndice cecal

 Tratamento das Hérnias Inguinais:

Hernioplastia inguinal a Lichtenstein:
- tratamento para as hérnias Nyhus II e Nyhus IIIa e IIIb
- é uma técnica livre de tensão
- é colocada uma tela de polipropileno fixada junto ao púbis, ao ligamento
inguinal e ao arco tendíneo, a fim de fechar a hérnia
 Tela de
polipropileno

Outras Hernioplastias inguinais:

Bassine, Shouldice:
- com tensão
- sem tela

 Tratamento conservador:
Indicações:
- homens
- idosos
- assintomáticos ou oligossintomáticos
- hérnia com pouco conteúdoqpouco volumosa
- hérnia de anel largo
Pré-requisito:
- orientação: alarmes (encarceramento/estrangulamento)
- acesso a pronto atendimento cirúrgico resolutivo
Conduta:
- “Watchful waiting” (conduta expectante e vigilante)

 Tratamento Hérnia inguinal encarcerada:

Inguinotomia (abertura na região inguinal):
- avaliação do conteúdo
- enterectomia segmentar se necessário
- hernioplastia inguinal a Lichtenstein

 Complicações da hernioplastia inguinal:

Orquite isquêmica pós hernioplastia:
- é uma complicação da hernioplastia inguinal
- o funículo espermático é irrigado pela artéria gonadal, drenado pela veia
gonadal e pelas veias do plexo pampiniforme
- durante a cirurgia pode haver lesão local que gera trombose de um desses
vasos
- o mais comum é ocorrer a trombose do plexo pampiniforme, depois da veia
gonadal e por ultimo da arteria gonadal
Quadro clínico:
- precoce (até +- 3 dias)
- dor testicular
- edema testicular
- equimose testicular
- atrofia testicular crônica (pode ocorrer a longo prazo em pacientes com
orquite isquêmica assintomática)
Diagnóstico:
- clínico
- USG doppler
Tratamento:
- conservador
- analgesia
- tendência à auto-resolução
- cirurgia apenas em casos refratários ou abscedados

Inguinodinia pós hernioplastia inguinal:

- dor inguinal crônica pós hernioplastia inguinal
- ocorre uma lesão nervosa: ou durante a cirurgia, de forma direta; OU mais
tardiamente durante o processo cicatricial pela presença do corpo estranho
(tela)
- nervos: ilioinguinal, iliohipogástrico, ramo genital do genitofemoral
Quadro clínico:
- dor inguinal persistente
- caracteristica neuropática (parestesia, alodinia, disestesia...)
- crônica: 3 meses
Diagnóstico:
- suspeita clínica
- prova terapêutica: bloqueio local dos nervos abdomino-genitais
*Os nervos ilioinguinal e iliohipogástrico podem ser bloqueados dois a três centímetros
medialmente à espinha ilíaca ântero-superior, através da injeção de 10 ml a 15 ml de
lidocaína a 2% sem vasoconstritor. A injeção deve ser subaponeurótica e à
semelhança do procedimento utilizado para anestesia local em herniorrafias. Se a dor
não melhorar ou houver alívio incompleto da dor, indica-se o bloqueio do nervo
genitofemoral, por infiltração anestésica de L1 e L2, junto à coluna vertebral, com
auxílio de um método de imagem. Se o bloqueio do nervo genitofemoral resultar em
alívio significativo da dor, o que não aconteceu após o bloqueio dos nervos ilioinguinal
e iliohipogástrico, então o diagnóstico principal é o dano do nervo genitofemoral.

Tratamento:
Analgésicos simples;
Medicamentos específicos para neuralgia crônica:
- amitriptilina
- carbamazepina
- pregabalina
- gabapentina
Intervenções:
- bloqueio percutâneo associado a medicações como corticoide
- caso não funcione, pode-se realizar ablação nervosa (desfuncionalização
daquele nervo)
- se nada funcionar, faz-se uma neurectomia cirúrgica

 Recidiva:
- paciente que já teve uma hernia inguinal, desenvolve uma nova hérnia no
MESMO lugar onde ela teve antes
- Nyhus IV
Fatores de risco:
- obesidade
- tabagismo (prejuizo da cicatrização)
- tosse recorrente
- esforço miccional
- esforço evacuatório
- massas intra-abdominais
- ascite
- infecção do sítio cirurgico (prejuizo da cicatrização)
Localização mais comum:
- normalmente a recidiva ocorre junto ao tubérculo púbico
Tratamento:
- controlar fatores de risco
- nova hernioplastia (técnica diferente)
Técnicas pré peritoneais:
- tem como foco o orifício miopectíneo de Fruchaud
- é colocada uma tela pré peritoneal (ou seja, mais profundamente), fechando o
orificio miopectineo de Fruchaud
- causa menos recidiva
- trata as mesmo tempo as hérnias inguinal direta, inguinal indireta e femoral
Stoppa:
- hernioplastia aberta
- em hérnias bilaterais pode ser a 1ª escolha
- excelente para hérnias inguinais recidivadas
Hernioplastia laparoscópica:
- hérnias TEP (totalmente extra peritoneal) e hérnias TAPP (transabdominal pré
peritoneal)
- igual à tecnica de Stoppa, porém por video
- melhor recuperação
- em hérnias bilaterais pode ser a 1ª escolha
- excelente para hérnias inguinais recidivadas
- 1ª escolha para as hérnias femorais
- risco de lesão de vasos iliacos (trígono de DUM/trígono do Desastre)
- risco de lesão de estruturas nervosas (trígono da dor: cutâneo femoral
lateral, genitofemoral), gerando dor crônica

 Hérnia Femoral:
- por definição, é um Nyhus IIIc

Arco tendíneo
Ligamento
inguinal

Hérnia femoral
dentro do Anel
Femoral

Ligamento
Lacunar

Ligamento
de Cooper
Artéria Veia
Femoral Femoral
 Dados clínicos:
- abaulamento sintomático
- abaixo do ligamento inguinal
- mais comum em mulheres
- risco maior de estrangulamento

 Diagnóstico:
- clínico
- se dúvida: USG
  Hérnia de Garengeot:
- é um tipo de hérnia femoral rara
- ocorre herniação do apêndice

 Tratamento das Hérnias Femorais:

Hernioplastia femoral:
- apenas no canal femoral
- todo o orifício miopectíneo de Fruchaud
Técnica de McVay:
- sutura o arco tendíneo ao ligamento de Cooper (não usa objetos)
Plug de Polipropileno:
- obliteração do canal femoral através de um plug de polipropileno
Stoppa ou vídeo:
- tela de polipropileno no orifício miopectíneo de Fruchaud
- trata a Femoral e as inguinais direta e indireta
- melhores indicações: bilateral ou recidiva

 Hérnia Umbilical:
- abaulamento na cicatriz umbilical
- ocorre igualmente em homens e mulheres

 Diagnóstico:
- clínico
- definir o tamanho da hérnia

 Tratamento:
Hérnia de até 2 cm OU estrangulada:
Técnica de Mayo:
- herniorrafia (apenas dá ponto)
- sem tela
Hérnia >2cm:
- hernioplastia umbilical com uso de tela
Infância:
- aguarda e vigia até 2-6 anos paraver se vai se resolver sozinha
Cirrótico grave:
- expectante
- controlar ascite
- vigiar
- paciente compensado, Child A pode fazer reparo com tela
*Se urgência (encarceramento, estrangulamento, ulceração/ruptura) = cirurgia
(mesmo com risco)

 Hérnia de Richter:
- ocorre herniação de apenas uma parte da parede da alça (borda
antimesentérica), mantendo o lúmen desobstruido
- risco maior de estrangular e perfurar!!! Ou seja, a alça vai estrangular,
perfurar, sem nunca ter obstruído o intestino
- costuma ocorrer com hérnia inguinal e femoral

Manejo:
- avaliação da viabilidade
- enterectomia segmentar se necessário
- hernioplastia inguinal a Lichtenstein
*redução = risco! Como essa hérnia tem risco maior de perfuração, caso ela
esteja perfurada, ao reduzi-la você pode provocar uma peritonite entérica

 Hérnia por deslizamento:

- ocorre herniação de uma víscera
- normalmente ocorre com cólon ou bexiga
- risco de lesão intraoperatória dessa víscera

 Hérnia de Spiegel:
- é uma hérnia mais profunda, que causa um abaulamento paramediano
- a linha semilunar de Spiegel é uma linha curva ao longo da borda lateral do
musculo retoabdominal
- existe um ponto de confluência entre as aponeuroses dos músculos
retoabdominal, oblíquo interno e músculo transverso, que é um ponto de
fraqueza no abdome
Região ventral
do abdome

*corte tranversal

- a hérnia de Spiegel é mais comum no QID, porque é na linha arqueada de

Douglas onde termina a aponeurose do músculo transverso do abdome, ou
seja, dali para baixo a região é ainda mais enfraquecida do que já era, pois só
sobra a aponeurose do oblíquo interno

Linha semilunar
de Spiegel

Hérnia de Linha arqueada

Spiegel no de Douglas
QID
  Diagnóstico:
- pode ser clínico (palpação), mas é mais difícil por ser uma hérnia mais
profunda
- TC de abdome (padrão) ou USG

 Tratamento:
Hernioplastia de Spiegel:
- reparo muscular do musculo obliquo interno + musculo transverso
- é colocada uma tela de polipropileno na região acometida

Tela de
polipropileno
para reforçar

Sutura a região
defeituosa

 Hérnia incisional:
- a cicatriz de uma cirurgia prévia na parede abdominal que teve uma
cicatrização inadequada é uma região enfraquecida que facilita o surgimento
de uma hérnia naquele local
- a hérnia incisional é justamente a hérnia que surge na cicatriz de uma cirurgia
anterior

 Fatores de risco:
- obesidade
- tabagismo/tosse
- peso
- esforço à micção
- esforço à evacuação
- massas abdominais
- ascite
- infecção do sítio cirúrgico
- cirurgia de urgência
- reoperações

 Diagnóstico:
- clínico
- USG ou TC de abdome se dúvida diagnóstica

 Tratamento:
1. controlar fatores de risco (perda ponderal é primordial!)
2. hernioplastia incisional:
- tela de polipropileno
- posição pré aponeurótica, ou seja, por cima da aponeurose (onlay)
Se hérnia muito volumosa:

 Hérnias Gigantes:
- hérnia que tem um volume protruído >25% do volume abdominal
- há perda de domicilio, ou seja, ela não comporta mais a cavidade abdominal
- TC: volumetria (medição do volume herniário)

 Estratégias:
Controle de fatores de risco enquanto ganha espaço intra abdominal!
Aumento do volume abdominal (opções):
- indução de pneumoperitónio progressivo (joga gás de forma seriada na
cavidade abdominal para que ela distenda e ganhe esppaço)
- incisão relaxadora nas aponeuroses para que a musculatura relaxe e ganhe
mais espaço intra-abdominal
- separação dos componentes abdominais por incisão complexa (separação
posterior de componentes)
- viscerorredução – último caso (retirar órgão: omento, cólon direito...)

 Síndrome compartimental abdominal:

*é uma complicação pós operatória da redução de uma hérnia gigante (pode
acontecer mesmo com as estratégias de ganho de espaço intra abdominal
citadas acima sendo feitas adequadamente)
- elevação da pressão intra abdominal
- redução do retorno venoso (instabilidade hemodinâmica)
- reduz perfusão renal (oligúria)
- restrição respiratória (piora ventilatória)
Diagnóstico e Tratamento:
Medição da pressão intravesical:
*ela vai transmitir a pressão intra-abdominal

*são colocados 25ml de SF dentro da bexiga e mede a pressão em cm de água ou em mmH

 Se 15-20 mmHg = medidas clínicas

- relaxante muscular curarizado
- controla volume
- deixa o paciente compensar de forma espontânea
 Se 21-24 mmHg = cirurgia?
- esperar 24/48h com medidas clínicas
- se não houver melhora, é necessário operar
 Se >25mmHg = descompressão
- laparotomia descompressiva

 Hérnias Lombares:
- são hérnias raras
- ocorrem nos trígonos lombares superior (Grynfelt) e inferior (Petit)
- normalmente essa herniação é de gordura pré-peritoneal/extraperitoneal (pois
posteriormente não tem órgão livre)
- baixa taxa de complicações
  Quadro clínico:
- dor e abaulamento na regiçao dorso-lombar

 Diagnóstico:
- pode ser clínico, mas é difícil
- TC é o mais comum

 Manejo:
Hernioplastia lombar com tela do trígono lombar superior (Grynfelt) ou inferior
(Petit)