ROTEIRO DE ANAMNESE

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome: _______________________________________________________________
Data de Nascimento __________________ Sexo: ( )M ( )F
Estado civil:_________Escolaridade:_______ Profissão________________________
Ocupação ____________________________________________________________
End._______________________________________________________________
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Telefone: residencial ____________ celular ______________ trabalho ___________
e-mail___________ _________________ Renda_ ________ Religião_______________
Filiação: Mãe __________________________________________________________
Pai ______________________________________________________________________
Escola:__________________________________________Série:__________________

2 - Queixa ou motivo da consulta

Queixa inicial:
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Quanto tempo: ________________________________________________________
Estado emocional geral do paciente:__________________________________________
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3- Antecedentes Pessoais
Gestação: ( )desejada ( ) não desejada

Posição na hora de nascimento:___________

O parto foi: ( ) Natural ( ) Fórceps ( ) Cesariana
Considerações sobre o parto:_______________________________________________
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4- Desenvolvimento da conduta da criança:

Sono:

5- Alimentação:
Amamentação:_________________________________________________________
Alimentação na infância:__________________________________________________
Alimentação na adolescência: ______________________________________________
Alimentação na vida adulta:_______________________________________________
6- Desenvolvimento Psicomotor:
Com que idade ficou de pé ?__________ Quando andou ? _________________________
Quando falou as primeiras palavras ? __________Controle dos esfincteres: __________

7- Manipulação e Hábitos: (Roer unhas, morder lábios, tiques, etc.)

8- Vida Social/Lazer:

9- Vida Escolar: ( Quando iniciou, dificuldades, interesses, etc.)

10-Saúde:
Já teve/fez: ( ) }Convulsões ( ) Desmaios ( ) Cirurgia ( ) Acidentes
Faz atividade física? Qual?
Doenças Crônicas: ( ) Sim ( ) Não Qual(is)?________________
Profissionais que acompanham:_________________________________

11. Antecedentes Familiares:

Algum caso na família de: ( ) Deficiência Mental ( ) Doença Mental
( ) Alcoolismo ( ) Suicídio ( ) Homicídio
Quem?
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12- Síntese da história clínica:

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13 – Indicação (com justificativa):

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