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LOGOMARCA DO ETIQUETA DO PACIENTE

HOSPITAL
Nome do Diretor Técnico
(CRM)

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO

Definição: A Autorização de Internação Hospitalar (AIH) é o documento hábil para

identificar o paciente e os serviços prestados sob o regime de internação hospitalar e
fornecer informações para o gerenciamento do sistema de informação da unidade
hospitalar. É gerada quando ocorre uma internação em um prestador público ou privado.

Condições Gerais da Prestação de Serviços Médico-Hospitalares

1) O Hospital dispõe dos serviços abaixo
relacionados, destinados a atender
pacientes que, a critério médico,
necessitam de internação, sendo eles:
internação hospitalar, SADT, cirurgia e
ambulatório).
2) O Paciente e Responsável declaram
estar ciente que o Hospital não possui
qualquer envolvimento na relação
contratual ajustada entre o paciente e a
Operadora de Plano Privado de
Assistência à Saúde, razão pela qual
nenhuma responsabilidade será atribuída
ao Hospital pela recusa ou falta de
autorização da Operadora de Plano de
Saúde em relação à prestação de serviços,
seja total ou parcial.
3) No caso de ocorrerem atendimentos de
emergência, fica o Hospital autorizado a
realizar procedimentos (inclusive
cirúrgicos) e exames independentemente
de qualquer autorização ou formalidade
do Paciente e Responsável neste sentido.
4) O Paciente e Responsável declaram
ter
ciência de que poderão manifestar recusa
em se submeter a Operadora de Plano Privado de
tratamentos/procedimentos específicos,
em respeito à sua vontade e/ou em casos
que a Operadora de Plano Privado de
Assistência à Saúde não cubra a referida
despesas, desde que tal decisão não
implique risco de morte do paciente,
cabendo ao Hospital avaliar as
implicações para a segurança da saúde do
deverá ser especificada e assinada pelo
Paciente e Responsável, através de
documento formal, e será avaliada pelo
Hospital conforme o caso específico.
5) O Paciente e Responsável declaram
conhecer a apólice/contrato de sua
Operadora de Plano Privado de
Assistência à Saúde, seus termos e
condições, existência de períodos de
carência e itens de cobertura, exclusão e
restrição, razão pela qual assumem total e
integral responsabilidade pelos
respectivos pagamentos das despesas que
não estejam englobadas em sua relação
com a Operadora de Plano Privado de
Assistência à Saúde.
6) O Paciente e Responsável declaram
ter ciência de que a internação não
emergencial está condicionada à prévia
autorização formal pela Operadora de
Plano Privado de Assistência à Saúde,
com indicação dos serviços, materiais,
medicamentos, OPME (órtese, prótese e
materiais especiais) e/ou procedimentos
para os quais a autorização foi expedida,
inclusive considerando a espécie de
categoria/acomodação autorizada pela
Assistência à Saúde.
7) O Responsável declara assumir total
completa responsabilidade pelo paciente
a partir de sua entrada neste
estabelecimento, declarando assumir,
juntamente com o Paciente, a obrigação
de pagamento de toda

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paciente. Tal recusa

e qualquer despesa havida com o 9) Optando o Paciente e Responsável

atendimento do paciente em sua por acomodação superior à aquela
internação, ou seja, todos os tratamentos autorizada pela Operadora de Plano
que, a critério médico, forem Privado de Assistência à Saúde ou
imprescindíveis para a saúde do paciente, qualquer outro benefício não autorizado,
seja em decorrência do caráter particular ficarão o Paciente e Responsável
atribuído ao atendimento, seja em relação obrigados ao pagamento de eventuais
à recusa total ou parcial da Operadora de diferenças devidas em razão desta opção,
Plano Privado de Assistência à Saúde. que serão pagas ao Hospital no momento
da alta hospitalar. Da mesma forma,
8) O Paciente e Responsável declaram materiais, equipamentos e honorários
ter ciência dos preços dos procedimentos profissionais não reembolsáveis pela
médicos praticados pelo Hospital, Operadora de Plano Privado de
comprometendo-se a quitar integralmente Assistência à Saúde serão cobrados em
a dívida sem cobertura (ou negada) pela caráter particular.
Operadora de Plano Privado de
Assistência à Saúde, na alta ou 10) O Paciente e Responsável
transferência do Paciente. declaram ter ciência de que, caso as
despesas apuradas não sejam cobertas ou
a) O preço dos procedimentos médicos reembolsadas pela Operadora de Plano
realizados pelo Hospital é aquele Privado de Assistência à Saúde, serão
constante da tabela de valores consideradas despesas particulares e
particulares do Hospital, que se serão encaminhadas para pagamento do
encontram disponíveis [no anexo deste Paciente e Responsável, no prazo de 05
documento e na recepção da unidade (cinco) dias.
hospitalar], estando o Paciente e
Responsável cientes de que poderão 11) Tratando-se de internação por
consultá-las a qualquer tempo para prazo indeterminado e particular, fica
verificar os preços vigentes nesta data. estabelecido que o Hospital emitirá e
apresentará conta parcial de serviço a
b) O Paciente e Responsável declaram cada 03 (três) dias para que o Paciente e
ter ciência de todos os procedimentos, Responsável tenham ciência de seu
materiais e medicamentos não cobertos débito, bem como efetuem o pagamento
pela Operadora de Plano Privado de dos serviços utilizados.
Assistência à Saúde, tendo recebido do
Hospital a lista destes materiais, e 12) Os serviços de hemoterapia,
assumem a responsabilidade pelo tratamento hemoterápico, transfusão de
pagamento decorrente de realização dos sangue e hemocomponentes, bem como
procedimentos e/ou materiais e os serviços de laboratórios, quando não
medicamentos não cobertos. estiverem inclusos na conta hospitalar do
paciente, serão obje-

tos de fatura emitida pelos prestadores de 17) O Paciente e Responsável

tais serviços diretamente ao Paciente ou declaram ter ciência acerca da

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ao Responsável, ou à Operadora de necessidade de guarda, no

Plano Privado de Assistência à Saúde do cofre existente em todos os apartamentos
Paciente quando houver cobertura. do hospital, dos bens de valor, de
qualquer natureza, que possuir consigo
13) O Paciente e Responsável nas acomodações de internação,
declaram ter ciência de que na hipótese especialmente dinheiro e joias, não
de atraso no pagamento por culpa podendo responsabilizar o Hospital por
exclusiva do Paciente e Responsável quaisquer tipos de extravio.
será devida multa moratório equivalente
a 2% (dois por cento), acrescido de juros 18) Este instrumento poderá extinto a
de 1% (um por cento, tudo sobre o valor qualquer tempo em razão de questões de
em atraso). natureza técnica do Hospital, que
impeçam a continuidade dos serviços,
14) O Paciente e Responsável dentre outras hipóteses.
declaram ter recebido, no momento de
sua admissão, o manual do paciente, 19)O Paciente e Responsável declaram
comprometendo-se a cumpri-lo e a dar ter ciência de que, quando necessário e
conhecimento aos seus aplicável ao caso, serão formalizados
familiares/visitantes. termos de consentimento específicos, de
acordo com a avaliação e orientação
15) O Paciente e Responsável médica, destinados à esclarecer ao
declaram ter ciência das normas e Paciente e Responsável os fatos e
condições preestabelecidas pelo eventos relacionados com os
Hospital, tais como o cumprimento de procedimentos que serão realizados.
horários internos do hospital, vedação
legal para tabagismo no ambiente 20)O Paciente e Responsável declaram
hospitalar, comportamento e conduta dos ter ciência de que a presente prestação de
acompanhantes, parentes e visitantes, serviços foi promovida pelo sistema de
etc., que devem ser estritamente pagamento particular, expressamente
observadas durante a internação do excluído da presente relação jurídica o
paciente. Sistema Único de Saúde – SUS.

16) O Paciente e Responsável 21)Fica desde já autorizado o Hospital a

declaram ter ciência de que a diária
hospitalar vence às xx horas de cada dia.
Tendo o paciente recebido alta médica,
deverá desocupar a acomodação em até
01 (uma) hora, evitando a contabilização
e cobrança de nova diária. A operadora
de saúde se responsabiliza pela cobertura
de seus beneficiários até 01 (uma) hora
após a alta médica, após esse período as
cobranças serão consideradas particulares
à título de cobrança.
providenciar a transferência do paciente
para um dos hospitais da rede pública de
saúde, caso descumpridas as obrigações
ora assumidas, transferência esta que
somente será feita com autorização do
médico assistente e desde que não haja
qualquer risco ao quadro clínico do
paciente, ficando também o Responsável
incumbido de auxiliar o Hospital na
busca de vagas junto a outros
estabelecimentos hospitalares.

22) Para todas as questões oriundas do E por estarem justas e contratadas, as

presente do documento, será competente partes assinam o presente em 02 (duas)

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o Foro da Comarca de [*], estado de [*], vias de igual teor, para um só efeito na
com exclusão de qualquer outro por mais presença das testemunhas abaixo:
privilegiado que seja.

Declaro que li, compreendi, tive oportunidade de fazer perguntas, recebi explicações e
concordo com todas as informações contidas neste instrumento.

Local e data.

Preenchimento Obrigatório pelo Paciente (ou Representante Legal) e

Responsável

Paciente
Nome legível: __________________________________      Assinatura:
__________________
CPF: _________________________________________ Telefone:
___________________

Responsável
Nome legível: __________________________________      Assinatura:
__________________
CPF: _________________________________________ Telefone:
___________________
Grau de Parentesco ou vínculo:
__________________________________________________
(obrigatório nos casos de representação):

Testemunhas:

Nome legível: ____________________ Nome legível:

__________________________
CPF: ___________________________ CPF:
_________________________________
Assinatura: _____________________ Assinatura:
__________________________

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