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Choque

Carlos Otavio Corso


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Hamilton Petry de Souza

INTRODUÇÃO ma, agudamente devido à perda sangüínea


maciça, ou tardiamente, na seqüência de
Choque é definido como uma circulação uma depressão metabólica e imunológica,
inadequada do sangue que resulta em hipóxia que favorece o desenvolvimento de sepse e/ou
celular. A persistência do estado de má falência orgânica múltipla. O seu reconhe-
perfusão e hipóxia conduz à disfunção celu- cimento e tratamento imediato são funda-
lar, que pode levar à falência orgânica, com mentais, pois quanto maior a sua duração,
conseqüências graves e potencialmente fatais, mais intensos serão os danos decorrentes da
se o choque não for revertido com a maior isquemia dos tecidos e da conseqüente re-
brevidade possível. perfusão.
A causa mais comum de choque no paci-
ente traumatizado é a hemorragia e, parale- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO CHOQUE
lamente à identificação do choque, é funda- HEMORRÁGICO
mental determinar a sua origem. Freqüente-
mente, a lesão que determinou o choque Todo paciente traumatizado grave que se
hemorrágico se mantém como uma fonte ati- encontra hipotenso, pálido e frio é virtualmen-
va de sangramento por ocasião da avaliação te um paciente em choque hemorrágico, e o
inicial. Assim, é imprescindível o envolvi- tratamento deve ser instituído sem demora.
mento precoce de um cirurgião qualificado no Todavia, é importante lembrar que, embora
atendimento do trauma, conforme preconiza incomuns, existem outras causas de choque
o ATLS. que devem ser verificadas no atendimento ini-
O choque hemorrágico continua sendo cial do trauma, mesmo quando existam si-
uma das maiores causas de morte após trau- nais de hemorragia.

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Choque Neurogênico Choque Séptico
O choque neurogênico resulta de trauma É bastante raro no paciente traumatizado,
medular sobre os segmentos cervicais ou sendo factível apenas após muitas horas do
torácicos com perda do tônus simpático. Ge- traumatismo e necessitando de uma fonte de
ralmente, estes pacientes não têm perda volê- contaminação, como em ferimentos abdomi-
mica significativa, mas, sim, uma despropor- nais com extravasamento de conteúdo intes-
ção entre o volume circulatório normal e o tinal. Nos estágios iniciais a pressão arterial
leito vascular dilatado, resultando hipotensão esta preservada, existe taquicardia mínima com
arterial. Devido à lesão do simpático, a vaso- pulso amplo e pele quente e rósea. Quando há
constrição periférica e a taquicardia reflexa perda volêmica simultânea, o diagnóstico
estão abolidas, a pele apresenta-se quente e diferencial com o choque hemorrágico pode
de coloração normal e a freqüência cardíaca ser muito difícil, já que a reposição volêmica
se mantém inalterada. Entretanto, deve ser geralmente não restitui a normalidade circu-
lembrado que o trauma contuso capaz de latória. Embora o paciente em choque sépti-
produzir lesão medular é suficientemente in- co se beneficie da restituição hídrica, freqüen-
tenso para produzir lesão em outros órgãos e temente haverá necessidade do emprego de
ser causa também de hemorragia. No trauma drogas vasopressoras, e o uso de antibióticos
de amplo espectro é mandatório.
penetrante a possibilidade de hemorragia si-
multânea ao trauma medular sempre deve ser
avaliada de forma crítica, determinando-se
Choque Cardiogênico
com precisão o trajeto do agente agressor e
A característica marcante do choque
possíveis lesões associadas. Na vigência de
cardiogênico é a disfunção miocárdica, deter-
lesão medular o exame físico do abdome é
minando insuficiência circulatória e hipoten-
inconfiável.
são arterial. Entre suas causas destacam-se a
No choque neurogênico a perda volêmica contusão miocárdica e o tamponamento car-
concomitante determinada pelo trauma pode díaco, e, mais raramente, infarto do miocár-
aprofundar a hipotensão e a reposição hí- dio concomitante ao evento traumático e em-
drica deve ser efetuada de forma cuidadosa, bolia gasosa.
preferencialmente com a monitorização da Em vítimas de trauma torácico fechado ou
pressão venosa central. A maioria dos pacien- que sofreram grande desaceleração e que es-
tes com choque neurogênico clássico respon- tejam hipotensas, deve-se pensar na possibili-
de bem à infusão de 2 litros de cristalóides. dade de contusão e disfunção miocárdica. A
A pressão arterial acima de 90mmHg, débi- contusão miocárdica é bem mais comum do
to urinário acima de 1ml/kg/h, sem acidose que se imagina, ocorrendo entre 5% e até 40%
metabólica e sensório preservado, são crité- dos pacientes com trauma torácico contuso,
rios que indicam que a reposição hídrica foi porém o comprometimento hemodinâmico é
adequada. pouco freqüente. No paciente idoso, o choque
O trauma craniencefálico isolado não é cardiogênico geralmente está associado à
causa de choque e, portanto, todo paciente descompensação de patologia cardiológica
com trauma craniano e hipotenso tem que preexistente. Em pacientes portadores de do-
ser cuidadosamente examinado em busca da ença coronariana, não raro o infarto agudo
causa da perda volêmica. Por outro lado, o do miocárdio pode ser tanto a causa que de-
choque hipovolêmico agrava dramaticamen- terminou um acidente ou queda, ou pode ser
te o trauma encefálico, aumentando sensivel- induzido no período pós-trauma pelo estresse,
mente a lesão secundária e a morbimorta- dor ou hipovolemia. A monitorização eletro-
lidade. cardiográfica contínua pode demonstrar

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arritmias ou mesmo evidências de lesão e diminuição do débito cardíaco, dilatação
estabelecida. Embora não tenha grande utili- das veias cervicais e queda da pressão arte-
dade no atendimento inicial, a dosagem da rial. Todavia, diferentemente do tampona-
CPK-MB também pode indicar sinais de lesão mento cardíaco, existe hipertimpanismo e até
e servir para o acompanhamento posterior. A mesmo aumento de volume no hemitórax
monitorização da pressão venosa central é atingido, abolição do murmúrio vesicular,
importante para que a reposição volêmica desvio da traquéia para o lado oposto e insu-
seja realizada de forma controlada, sem ex- ficiência respiratória grave, com óbito imi-
por o coração à sobrecarga hídrica, principal- nente se não for feita a descompressão
mente em cardiopatas. torácica imediata.
É digno de nota o fato de que o tamanho
Tamponamento Cardíaco do pneumotórax não tem relação com a mag-
nitude da instabilidade cardiovascular. Em
O tamponamento cardíaco raramente pacientes idosos, portadores de DBPOC ou
ocorre no trauma fechado, devendo todavia com seqüelas de patologia pleural, a perda
ser excluído em todos os pacientes trauma- da elasticidade ou a adêrencia de parte do
tizados de tórax que apresentem um ou mais pulmão à parede torácica impedem um co-
dos sinais da tríade de Beck: hipotensão ar- lapso completo, e muitas vezes constata-se
terial, hipofonese de bulhas e ingurgitamento apenas um pneumotórax discreto ou loculado.
das veias cervicais. Também se acompanha Portanto, independentemente do seu volu-
de taquicardia e, caracteristicamente, a repo- me, o pneumotórax associado à insuficiência
sição volêmica pode produzir uma melhora ventilatória e circulatória grave necessita tra-
inicial, tanto mais importante quanto maior tamento urgente.
a perda volêmica, porém não reverte o qua-
dro clínico de forma substancial, podendo FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE HEMORRÁGICO
inclusive acentuar a dilatação venosa cervi-
cal. Seu diagnóstico pode ser confirmado na Após uma hemorragia grave ocorre uma
própria sala de emergência com a utilização redistribuição do débito cardíaco, visando
do ultra-som. Por outro lado, o tampona- preservar a circulação encefálica, cardíaca e
mento cardíaco é freqüente em pacientes com renal. Como conseqüência, estabelece-se uma
ferimentos penetrantes precordiais e deve ser intensa vasoconstrição cutânea, muscular e
sempre lembrado quando os sinais acima des- esplâncnica, com baixa velocidade do fluxo,
critos estiverem presentes. redução na perfusão capilar e perda da va-
somoção arteriolar espontânea. A microcir-
Pneumotórax Hipertensivo culação nos tecidos está reduzida e compro-
mete as trocas celulares de nutrientes e me-
Pode ocorrer tanto no trauma contuso tabólitos, resultando em acidose, diminuição
quanto penetrante, embora seja mais comum da viscosidade sangüínea, edema das células
na contusão. Caracteriza-se por um mecanis- endoteliais e dos tecidos extravasculares, for-
mo valvular unidirecional, com saída de ar mação de microtrombos e ativação de ma-
do pulmão lesado e acúmulo progressivo no crófagos, neutrófilos e células endoteliais. Es-
espaço pleural. Em questão de minutos o au- tas células ativadas liberam radicais livres do
mento da pressão intrapleural pode levar ao oxigênio e uma grande variedade de media-
colapso completo do pulmão afetado e des- dores tóxicos e citocinas, tendo o potencial de
vio do mediastino para o lado oposto. Em estabelecer um ciclo vicioso.
conseqüência, resulta angulação e compressão Atualmente o choque hemorrágico e o seu
das veias cavas superior e inferior, com redu- tratamento são reconhecidos como uma for-
ção gradativa do retorno venoso ao coração ma de isquemia/reperfusão de abrangência

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Choque hemorrágico

Perfusão tecidual diminuída

Hipóxia tecidual

Metabolismo anaeróbico Redistribuição circulatória

Acidose Isquemia/reperfusão

Disfunção celular

SIRS

Falência orgânica múltipla

Fig. 6.1 — Representação esquemática da fisiopatologia do choque hemorrágico, com possibilidade de progres-
são para falência orgânica múltipla.

sistêmica. Portanto, os mecanismos fisiopa- matórios de maior magnitude e complexida-


tológicos intrinsecamente letais desencadea- de, originando um quadro clínico de maior
dos pela hemorragia têm o potencial de serem gravidade, e que se manifesta com toda inten-
agravados na fase de reposição volêmica, sidade a partir da restituição volêmica.
mantendo a falência da microcirculação e a
isquemia tecidual. Existe hoje o consenso de IDENTIFICAÇÃO DA ORIGEM DA HEMORRAGIA
que o tempo em que o paciente permanece em
choque, mais do que a sua intensidade, é de- Após ser feita a constatação do choque
cisivo para a sua recuperação. Assim, o prin- hemorrágico e ter sido iniciado o seu trata-
cipal objetivo do tratamento do choque he- mento, duas questões salientam-se: Qual a
morrágico é a pronta reversão das alterações causa da hemorragia? Persiste sangramento
microcirculatórias e celulares, que só é pos- ativo? Mullins chama a atenção para cinco
sível com a restauração rápida do volume cir- possíveis fontes de origem da hemorragia: 1.
culatório. externa; 2. pleural; 3. peritoneal; 4. extremi-
É necessário também enfatizar que o cho- dades; e 5. retroperitoneal.
que hemorrágico que acontece em um trau- A hemorragia externa pode ser bastante
matizado com múltiplas contusões de partes evidente e de fácil acesso. A maior parte das
moles e fraturas de ossos longos é muito mais lesões pode ser controlada com a compressão
grave do que o choque hemorrágico isolado. direta, evitando-se o pinçamento às cegas,
O choque hemorrágico-traumático determina sob pena de se produzir um agravamento da
uma ativação da cascata de mediadores infla- lesão. Pacientes com sinais de sangramento

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externo abundante e sem hemorragia ativa ao das as variações individuais, considera-se que
exame inicial podem ter sofrido uma hemor- o volume sangüíneo de um adulto equivale a
ragia maciça, requerendo abordagem ime- cerca de 7% do seu peso ideal (cerca de 5 li-
diata e agressiva. Tanto a cavidade pleural tros para um homem de 70 kg), enquanto na
quanto a cavidade peritoneal podem conter criança este valor é de 8% a 9%. Embora do
grande volume de sangue sem que existam ponto de vista prático a estimativa do volume
sinais óbvios. A ruptura de grandes vasos de perda sangüínea nem sempre seja fácil,
pode ser rapidamente fatal, enquanto o existe uma correlação importante entre a per-
sangramento de lesões viscerais ou das pare- da volêmica e o conjunto de sinais e sintomas
des freqüentemente se manifesta de forma pro- resultantes, o que permite uma estratificação
gressiva. O exame clínico acurado, RX de tó- didática em quatro classes. Esta classificação
rax, ecografia abdominal e o lavado perito- abrange desde uma perda discreta, equivalen-
neal são a chave do seu diagnóstico. te à doação de uma unidade de sangue, até
As lesões de extremidades, particularmen- uma situação de hemorragia maciça e de ex-
te quando associadas a fraturas de ossos trema gravidade, rapidamente fatal se não
longos, podem ser causa de hipovolemia ex- tratada agressivamente (Tabela 6.1). De
pressiva. Além da hemorragia propriamente qualquer forma, a estimativa da perda tem a
dita, estas lesões se caracterizam por uma intenção específica de alertar o socorrista
grande perda plasmática devido ao edema para a maior ou menor gravidade do choque,
traumático das partes moles, o que na práti- sem que isso signifique qualquer protelação
ca é quase equivalente ao volume do hema- do atendimento.
toma. A redução das fraturas e alinhamento
do membro reduz a perda sangüínea. Os tor- AVALIAÇÃO INICIAL
niquetes devem ser usados excepcionalmente,
apenas quando o sangramento for inacessível A avaliação inicial do paciente em choque
à compressão direta e por um período de tem- é idêntica à de todo traumatizado grave. Co-
po limitado a duas horas, sob risco de acen- meça pela via aérea e ventilação, e pela ex-
tuar a isquemia distal. Lesões irreparáveis de clusão daquelas situações que podem ser mais
extremidades, com sangramento profuso e in- rapidamente fatais. O estabelecimento e ma-
dicação de amputação primária, possivel- nutenção da via aérea definitiva e a adminis-
mente sejam a sua indicação mais clara. tração de oxigênio por máscara a 10-12L/min
As fraturas complexas de bacia têm o po- são as prioridades iniciais. O controle de san-
tencial de produzir hemorragias exsangüi- gramentos externos e a avaliação clínica da
nantes, e mesmo após reposição de volumes perfusão tecidual são o passo seguinte. Even-
imensos de fluidos, não raro estes pacientes tuais distúrbios neurológicos são detectados
evoluem para choque irreversível e óbito. por um exame sucinto, focalizado no nível de
Fraturas pélvicas expostas são tratadas inici- consciência, diâmetro da pupila e sua resposta
almente com curativos compressivos e à estimulação luminosa, integridade da mo-
packing. A fixação externa da bacia e/ou a tricidade e sensibilidade. A ampla exposição
embolização de vasos sangrantes é geralmen- e o exame físico completo são obrigatórios e
te o tratamento definitivo para cessar ou di- podem detectar a presença de lesões insus-
minuir o sangramento destas graves lesões. peitas. A descompressão gástrica alivia uma
possível causa de hipotensão e previne a pos-
QUANTIFICAÇÃO DA HEMORRAGIA sibilidade de aspiração pulmonar, principal-
mente em pacientes inconscientes. O catete-
A hemorragia e seus efeitos deletérios se rismo vesical, na ausência de contra-indicação
manifestam de maneira distinta de acordo formal, permite a identificação da presença
com o volume de sangue perdido. Respeita- eventual de hematúria e oferece uma possi-

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Tabela 6.1
Sinais e Sintomas do Choque Hemorrágico, com Base no Volume da Perda Volêmica,
para um Adulto de 70kg (Adaptado do ATLS1)
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda em ml < 750 750-1.500 1.500-2.000 > 2.000
Perda porcentual < 15% 15-30% 30-40% > 40%
Frequência cardíaca < 100 100-120 120-140 > 140
Frequência respiratória Normal ou < 20 20-30 > 30 > 35
Diurese em ml/h Normal ou > 30 20-30 < 20 Mínima ou 0
Pressão sistólica Normal Normal/pouco Diminuída Muito
diminuída diminuída
Pressão de pulso Normal Diminuída Diminuída Muito
diminuída
Estado mental Normal/ Ansiedade Ansiedade grave/ Letargia/
ansiedade leve moderada confusão inconsciência
Enchimento capilar Normal Diminuído Muito diminuído Ausente

bilidade excepcional de avaliação da perfusão O cateterismo percutâneo de veias centrais


tecidual, eis que a produção de urina reflete é contra-indicado no atendimento inicial,
diretamente o grau de perfusão do rim. A pelo grande risco de realizar uma punção em
manutenção de um ambiente aquecido é um um paciente muitas vezes agitado e pouco
aspecto muito importante do atendimento ao cooperativo. Apenas na impossibilidade de
traumatizado em choque, que naturalmente outra alternativa poderá ser tentado o acesso
tem a tendência à hipotermia e está despido. central. É importante lembrar que o volume
A hipotermia severa é um grave complicador de fluxo destes cateteres é muito menor que
do choque, pode induzir arritmias cardíacas o de um cateter periférico, pois são menos
e contribuir para tornar o choque irreversível. calibrosos e mais longos.
Na criança abaixo dos 6 anos a punção
Acesso Venoso e Exames Laboratoriais intra-óssea no terco superior da diáfise da tí-
bia é uma excelente alternativa, já que permi-
Dois cateteres intravenosos curtos e cali- te a infusão de volume idêntico ao de uma
brosos (#14 ou #16) são introduzidos prefe- veia periférica calibrosa.
rencialmente em veias do antebraço ou bra- A canulação de uma veia é seguida pela
ço. Alternativamente, a veia jugular externa coleta de sangue para tipagem sangüínea e
é freqüentemente acessível no adulto. Na im- provas cruzadas, teste de gravidez em mulhe-
possibilidade de punção percutânea, a opção res em idade gestacional, testes toxicológicos
é a realização de flebotomia na veia basílica se indicados, gasometria arterial, hematócrito
ou safena magna. Ambas são superficiais e e hemoglobina.
de dissecção fácil e rápida. A basílica, ou seu
afluente, mediana basílica, se localiza no sub- REPOSICÃO VOLÊMICA
cutâneo da fossa cubital, cerca de 2cm ante-
rior e cranial ao epicôndilo medial. A safena Cristalóides
magna caracteristicamente é encontrada 1-
2cm anterior ao maléolo medial. O catete- A reposição volêmica inicial no choque
rismo venoso não deve ser feito em membros hemorrágico é feita com cristalóides, preferen-
com lesões graves ou possíveis fraturas. cialmente Ringer lactato, já que grandes vo-

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lumes de solução salina isotônica podem in- do-se a reposição exagerada e desnecessária,
duzir acidose hiperclorêmica. Um bolo de 2 e o risco de sobrecarga hídrica. Dificilmente
litros no adulto, ou 20ml/kg na criança, em irão precisar sangue, todavia a avaliação ci-
10 a 15 minutos, é suficiente para expandir rúrgica se impõe.
o leito vascular de forma significativa. O vo- 2. Melhora transitória. Após a melhora
lume de cristalóides requerido pelo paciente inicial se segue uma piora circulatória, man-
com hemorragia grave é de três a quatro ve- tendo a necessidade da infusão de um alto
zes o volume do sangue perdido. Todos os lí- volume de cristalóides na tentativa de manter
quidos a serem infundidos devem ser aqueci- os sinais vitais. A mensagem é clara: A per-
dos a 39°C. da volêmica é expressiva (20-40%), e com
isso a reposição é insuficiente e/ou existe he-
Resposta à Infusão Inicial morragia em andamento, possivelmente agra-
vada pela expansão transitória do volume cir-
A monitorização dos sinais vitais, do dé- culatório. A consultoria cirúrgica é funda-
bito urinário e de sinais clínicos, serão os mental, simultaneamente com a infusão de
determinantes da reposição subseqüente e da um segundo bolo de cristalóides. A possibili-
necessidade do uso de sangue. Assim, a dade da transfusão de sangue é muito gran-
diurese do adulto deve ser superior a 50ml/h, de. A maior parte dos pacientes em choque
na criança pelo menos 1ml/kg/h e no lac- encontra-se neste grupo, e uma parcela signi-
tente 2ml/kg/h. A acidose metabólica que se ficativa vai estabilizar somente com cirurgia.
segue à reposição inicial não precisa trata- 3. Nenhuma melhora. Este grupo apresen-
mento, porém a acidose sustentada signifi- ta uma perda volêmica maciça (>40%), vai
ca reposição insuficiente e necessidade de necessitar de cristalóides e sangue em gran-
maior aporte líquido. A reposição de bicarbo- de volume e é muito provável que o controle
nato só estará indicada com a manutenção de da hemorragia somente seja obtido com cirur-
um pH arterial abaixo de 7,2 após reposição gia. Nesta categoria se incluem também os
hídrica adequada. A redução da freqüência pacientes com tamponamento cardíaco e cho-
cardíaca e respiratória é sinal positivo, bem que cardiogênico por contusão miocárdica,
como a melhora do estado mental e da colo- que não tenham sido ainda corretamente diag-
ração da pele. nosticados.
A elevação da pressão arterial como sinal A conseqüência adversa da restauração
de melhora deve ser vista com cautela e no volêmica antes que a hemostasia seja obtida
contexto do conjunto de sinais e sintomas. A é o aumento da hemorragia devido à eleva-
sua subida nem sempre tem necessariamente ção da pressão arterial. Nesse sentido tem
relação direta com o grau de perfusão sido sugerido que a indicação de cirurgia seja
tecidual, pois pode estar elevada pelo aumen- definida precocemente, e que apenas após o
to da resistência vascular periférica, sem que início da cirurgia seja continuada a reposição
efetivamente envolva aumento do débito car- volêmica vigorosa.
díaco.
Sao identificados três grupos de pacientes Sangue
de acordo com a resposta à infusão inicial
(Fig. 6.2): A indicação de transfusão sangüínea já foi
1. Melhora rápida. Estes pacientes sofre- descrita anteriormente de forma geral e está
ram uma hemorragia discreta, inferior a 20% esquematizada na Fig. 6.2. O sangue total,
da volemia e o bolo inicial é praticamente fresco, é o produto ideal de reposição no
suficiente para restaurar a normalidade da traumatizado em choque, entretanto a neces-
circulação. O cristalóide é mantido em infu- sidade de maximizar a utilização das doa-
são moderada (~150ml/h no adulto), evitan- ções sangüíneas faz com que o sangue seja

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Choque hemorrágico

Avaliação inicial
ABCDE — Tipagem sangüínea
RL 2 lts

Avaliação cirúrgica

Melhora rápida Melhora transitória Nenhuma melhora

“Manutenção”
RL 2 lts RL 2 lts
RL — 150ml/h
+ +
CHAD tipo específico CHAD tipo específico
CHAD com ou tipo O
provas cruzadas*

Cirurgia? Cirurgia? Cirurgia?


Possível Provável Muito provável

Fig. 6.2 — Representação esquemática da reposição volêmica no choque hemorrágico e da probabilidade de ci-
rurgia, conforme a resposta do paciente ao tratamento. * Normalmente não está indicada a infusão de sangue,
utilizar apenas em caso de necessidade bem estabelecida.

fracionado e com freqüência esteja disponível cluídas, a sua disponibilidade quase imedia-
como concentrado de hemácias (CHAD). A ta faz com que seja a primeira escolha nas
transfusão sangüínea, em maior ou menor hemorragias graves.
volume, geralmente será indicada nas hemor- O sangue tipo O é indicado naqueles pa-
ragias classe III e IV, ou seja, pacientes que ti- cientes com hemorragia grave, na ausência
veram uma perda superior a 30% do seu vo- do sangue tipo específico ou na necessidade
lume circulatório. A solução de Ringer lactato de uso emergencial. Idealmente deverá ser
é mantida após o início da infusão do sangue, infundido o fator Rh-negativo em meninas e
procurando-se manter uma proporção de vo- mulheres em idade fértil, para evitar a possi-
lume de 3:1 entre cristalóide e sangue. bilidade de uma sensibilização e complica-
O sangue com todas as provas cruzadas é ções gestacionais futuras. No sexo masculino
a melhor escolha, todavia a sua preparação pode ser infundido o fator Rh-positivo sem
exige cerca de uma hora, e portanto, ideal- problemas.
mente só poderá ser utilizado no paciente que Tradicionalmente, o objetivo da transfusão
está hemodinamicamente normal, e que ne- sangüínea é a manutenção do nível mínimo
cessita da transfusão para aumentar o volu- de hemoglobina acima de 10g/% e hemató-
me de hemácias. crito acima de 30%, e estes valores são váli-
A compatibilidade ABO e Rh caracteriza dos para pacientes nos extremos da faixa
o sangue tipo específico, cujos testes necessi- etária, com doenças preexistentes e politrau-
tam de apenas cerca de 10 minutos. Embora matizados. Em indivíduos jovens, previamen-
nem todas as incompatibilidades sejam ex- te sadios e sem politrauma, existe boa tole-

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rância para níveis de hemoglobina até 7g/% 250ml no adulto — small-volume resuscita-
e hematócrito em 24%. tion) em apenas 2-5 minutos, promovendo
Embora seja incomum na primeira hora quase instantaneamente um aumento signifi-
de tratamento, naqueles pacientes que são cativo da pressão arterial e do débito cardía-
submetidos à transfusão maciça de sangue e co. O seu mecanismo de ação se baseia no
cristalóides, a ocorrência de alterações graves aumento súbito da osmolaridade plasmática,
da coagulação é muito freqüente. A causa é que atrai para a luz da microcirculação líqui-
atribuída à diluição e consumo dos fatores de do das células endoteliais, dos eritrócitos e do
coagulação. Embora existam fórmulas que interstício, equivalendo a uma “transfusão
determinem a transfusão de plasma fresco e interna” de três a quatro vezes o volume in-
componentes do sangue baseadas no volume fundido. A diminuição do volume das células
de unidades de glóbulos transfundidas, pare- endoteliais propicia um aumento do diâme-
ce mais razoável e prático que sejam utiliza- tro dos capilares, e, conseqüentemente, me-
dos quando o sangramento microvascular lhora do fluxo microvascular, por isso é tam-
devido à coagulopatia for evidente ou as pro- bém denominada terapia microcirculatória
vas de coagulação assim o indicarem. do choque. Embora disponível para uso em
muitos países europeus e no Brasil, ainda não
Autotransfusão tem aceitação ampla, devido ao temor de que
a rápida melhora das condições hemodi-
A autotransfusão está indicada em situa- nâmicas possa levar ao aumento da perda
ções de hemorragia maciça, uma vez que o volêmica em uma hemorragia não-controla-
sangue estará disponível mais rapidamente da, e agravamento do choque.
que o sangue homólogo do banco de sangue.
Além disso, cada unidade de sangue autólogo PACIENTES ESPECIAIS
transfundida é uma unidade a menos que en-
cerra o risco de exposição à contaminação Alguns grupos de pacientes em choque
pelo paciente. O método mais simples é a apresentam características de maior vulne-
coleta diretamente em um reservatório con- rabilidade, e devem ser tratados com cuida-
tendo anticoagulante e a reinfusão imediata dos redobrados. Assim, cardiopatas em uso
através de um equipo com filtro específico de betabloqueadores e antagonistas do cálcio
(160 micrômetros), que retêm coágulos e podem ter a resposta hemodinâmica à hemor-
microfragmentos. É especialmente indicado ragia alterada e não demonstrarem claramen-
em hemotórax. O segundo processo permite te a intensidade do choque. De forma seme-
que o sangue coletado seja lavado, as he- lhante, os portadores de marca-passo perdem
mácias são separadas, ressuspendidas e infun- a taquicardia reflexa compensatória. A medi-
didas. Evita a infusão de fatores tóxicos e par- da da PVC nestes pacientes traz pouca contri-
tículas presentes no sangue, porém além de buição, sendo preferível a monitorização do
necessitar de um equipamento especial, é um débito urinário e outros sinais clínicos.
método caro, relativamente demorado e não- Pacientes na faixa etária acima de 60
disponível no atendimento inicial. anos apresentam freqüentemente doença
aterosclerótica avançada com reserva cardio-
Solução Salina Hipertônica vascular mínima, sendo particularmente sus-
cetíveis a complicações isquêmicas graves.
A solução de NaCl a 7,5%, isolada ou as- Nestes pacientes, a reposição volêmica deve
sociada a um colóide, também tem sido uti- ser agressiva e a indicação cirúrgica definida
lizada no tratamento inicial do choque o mais breve possível.
hemorrágico. Uma de suas vantagens é a in- Os atletas têm uma capacidade de com-
fusão de um pequeno volume (4ml/kg, ou pensar perdas volêmicas bastante aumentada,

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devido à expansão do volume circulatório e REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
da excepcional performance cardiovascular
desenvolvida pelo exercício continuado. 1. Carrico CJ, Mileski WJ, Kaplan HS. Trans-
Como conseqüência, quando ocorrem as fusion, Autotransfusion, and Blood Subs-
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gico, a perda sangüínea é muito maior que 243, 2000.
a esperada e, portanto, nesta classe de paci-
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entes, a infusão de líquidos deve ser preco- Surgeons. Advanced Trauma Life Support.
ce, antes que se estabeleçam sinais claros de Chicago, 1997.
choque. 3. Kreimeier U, Prueckner S. Small-Volume
Todo paciente em choque está potencial- Resuscitation from hemorrhagic shock by
mente exposto à hipotermia, o que pode de- Hypertonic Saline Dextran-Conceptional
terminar uma resposta hemodinâmica precá- basis and historical background. Eur Surg
ria à reposição hídrica, e também favorecer Res 34:138, 2002.
o desenvolvimento de alterações da coagula- 4. Mullins RJ. Management of Shock. In: Mat-
ção. A manutenção de um ambiente aqueci- tox KL, Feliciano DV, Moore EE (eds.). Trau-
ma. 4th ed. McGraw-Hill, pp. 195-231, 2000.
do, o uso de colchões térmicos e a infusão de
líquidos a 39°C normalmente é suficiente para 5. Peitzman AB, Billiar TR, Harbrecht BG et al.
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o reaquecimento do paciente. Em circunstân-
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cias excepcionais, principalmente em pacien-
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tes expostos ao frio ou resgatados da água, The disparity between hypothermic coagu-
pode haver necessidade de reaquecimento lopathy and clothing studies. J Trauma
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pleurais e peritoneal com solução fisiológica 7. Sauaia A, Moore FA, Moore EE et al. Epide-
aquecida ou mesmo circulação extracor- miology of trauma deaths: a reassessment. J
pórea, se disponível. Trauma 38:185, 1995.

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