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VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM)

É um método artificial para manutenção de ventilação em pacientes impossibilitados de respirar


espontaneamente.

Pode ser:

 Não Invasiva – uso de máscara que tem o objetivo de aumentar a ventilação alveolar e o trabalho
respiratório.

 Invasiva – quando há inserção de prótese traqueal (tubo e cânula de traqueostomia)

Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI)

Consiste em um método de assistência ventilatória aplicada à via aérea do paciente através de máscaras
(faciais/ nasais) ou bocais, que funcionam como interface paciente/ ventilador, em substituição às próteses
endotraqueais.

As máscaras são a interface paciente/ ventilador. Elas permitem a correção eficiente nas trocas gasosas e
em pacientes mais dispneicos que respiram de boca aberta. Tem a desvantagem do espaço morto no
interior.

A VMNI pode ser empregada por pressão negativa ou pressão positiva.

Objetivos

 Manutenção das trocas gasosas (hipoxemia e hipercapnia);


 Facilitar a ventilação alveolar;
 Diminuir o trabalho respiratório;
 Diminuir a dispnéia (conforto).

Indicações:

Hipercapnia: é o aumento do gás carbônico no sangue arterial que pode ser provocado por uma
hipoventilação alveolar.

 Agudização da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)


 Mal asmático
 Doenças neuromusculares
 Alterações da caixa torácica (cifoescoliose)
 Pós-extubação
 Agudização da Fibrose Cística

Hipoxemia: é a concentração anormal de oxigênio no sangue arterial.

• Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico


• Lesão Pulmonar Aguda - SARA
• IRp pós-operatória
• IRp pós-broncoscopia
• Pctes terminais;
• Desmame da VMI;
• Distúrbios do sono;
• Pacientes aguardando transplante pulmonar.

Contra-Indicações Absolutas

• Instabilidade hemodinâmica e arritmias


• Angina Instável
• Alto risco de aspiração
• Trauma de face
• Pneumotórax não tratado
• Rebaixamento do nível de consciência

Contra indicações Relativas

• IAM recente;
• Paciente não cooperativo;
• Pós operatório do trato digestivo alto;
• Obesidade Mórbida;
• Má adaptação da máscara;
• Necessidade de sedação;
• Necessidade de FIO2 (fração inspirada de oxigênio) alta

Vantagens

• É segura e eficiente;
• Uso intermitente;
• Preservação da fisiologia das vias aéreas superiores, deglutição e fala;
• Facilidade de instalação e interrupção do método;
• Maior conforto para o paciente;
• Menor uso de sedação;
• Possibilidade de eliminar secreções;
• Menor tempo de internação;
• Menor custo do trabalho

Desvantagens/ Complicações

• Não garante administração de volume corrente constante;


• Maior lentidão na correção das alterações gasométricas;
• Necessidade de colaboração do paciente;
• Risco de vômito e aspiração;
• Possibilidade de retenção de secreções.
• Necrose facial;
• Distensão abdominal (aerofagia);
• Hipoxemia transitória;
 Ressecamento nasal, oral e de conjuntivas;
Cuidados de Enfermagem

• Lavar as mãos;
• Verificar funcionamento dos equipamentos;
• Avaliar e registrar o estado de consciência do paciente;
• Elevar a cabeceira a 30 ou 45 graus;
• Escolher o tamanho ideal da máscara e fixá-la através das tiras, evitando vazamento de ar e
pressão exagerada;
• Planejar uma linguagem comum;
• Manter monitoração contínua de oximetria de pulso com respectivos alarmes ligados, e também
PA, FR e FC;
• Orientar o paciente quanto a dor e desconforto;
• Observar tolerância do paciente, dispnéia, atividade dos músculos respiratórios e acessórios,
estado de consciência e conforto

Ventilação Mecânica Invasiva (VMI)

É um dos principais recursos de suporte à vida utilizados na UTI, onde se substitui total ou
parcialmente a atividade ventilatória do paciente com objetivo de restabelecer o balanço entre a oferta
e demanda de oxigênio, diminuindo a carga do trabalho respiratório.

Classificação dos ventiladores:

Primeira geração:
• ciclados a pressão constante sem possibilidade de monitoração direta, sem alarmes. Exemplo:
Bird Mark sete e Mark oitO.

Segunda Geração:
• ciclados a volume constante com possibilidade de monitoração direta, dotados de alarmes e nos
modos SMV e CPAP. Exemplo: Drager Ventilator 2000

Terceira geração:
 aparelhos microprocessados com informações centralizadas para todas as funções operacionais:
terapia, vigilância e diagnóstico funcional. Exemplo: Bird 6400 e 8400, Inter 3 e Inter 5, takaoka
Monterey, Drager Evita, etc...

Parâmetros Ventilatórios

• Tempo inspiratório: 0.8 á 1.2 seg.


• Tempo expiratório: 4 á 2 seg.
• Relação: I:E = 1:2
• Frequência: 12 respirações por minuto
• Fluxo: 40 a 60l/min
• Volume Corrente VC: 6 a 8ml/kg corrigido
• Pressão inspiratória = Pi
• Pressão expiratória = PEEP (fisiológico 5cmH2O)
• Fração inspirada de O2: Fio2 de 21 a 100%
Modos de ventilação

Controladas:
VCV ( Ventilação Controlada a Volume )
PCV ( Ventilação Controlada a Pressão )

Assistidas:
SIMV ( Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada ), sendo a Volume ( SIMV/V) ou
Pressão (SIMV/P).

Objetivos da VMI:

Clínicos:
• Reverter hipoxemia;
• Tratar acidose respiratória;
• Aliviar desconforto respiratório;
• Prevenir e tratar atelectasias;
• Reverter fadiga dos músculos respiratórios;
• Permitir sedação ou bloqueio neuromuscular;
• Diminuir consumo de oxigênio sistêmico e miocárdio;
• Reduzir pressão intracraniana;
• Estabilizar parede torácica

Fisiológicos:
• Sustentar trocas gasosas pulmonares;
• Normalizar ventilação alveolar (paCO2, PH;
• Obter nível aceitável de oxigenação arterial (paO2 > 60 mmHg SaO2> 90%)

Próteses traqueais:

 Tubo traqueal: Pode ser colocado via nasal, denominado tubo nasotraqueal (TNT) ou via bucal,
tubo orotraqueal (TOT);
 Cânula de traqueostomia: colocada na abertura cirúrgica realizada na parede anterior da
traquéia.

Entubação do doente

1. Pré-oxigenação com oxigênio 10 a 12 l/min com insuflador manual no mínimo durante 15


segundos;
2. Sedação (administração de propofol ou midazolan);
3. Aplicar ligeira pressão cricoideia – (Manobra de Sellick);
4. Abrir boca introduzir o Laringoscópio e identificar 3 pontos de referência: Fossa amigdalina,
Úvula e Epiglote;
5. Visualizar Laringe e cordas vocais;
6. Aspirar secreções (se necessário);
7. Introduzir o tubo endotraqueal;
8. Insuflar o cuff com uma seringa de 10 cc;
9. Ventilar o doente com o insuf. manual externo (ambú) ligado a oxigênio 10 a 12 l/min.
10. Auscultação pulmonar e epigástrica;
11. Fixação do tubo;
12. Anotar o nível do tubo endotraqueal (marcação);
13. Conectar o doente ao ventilador e confirmar os parâmetros;
14. Assegurar a sedação adequada;
15. Colocar sonda Naso ou Orogástrica;
16. Colocar cânula de Guedel, se necessário;
17. Radiografia do tórax;
18. Gasometria arterial;

Traqueostomia

Indicações

 Sua principal utilização é no manejo de pacientes que necessitam períodos prolongados


de suporte ventilatório mecânico, acima de 15 dias de entubação, sem prognóstico de extubação,
opta-se pela traqueostomia.

 Há, ainda, a utilização da traqueostomia com o intuito de promover uma adequada limpeza das
vias aéreas, mesmo na ausência de necessidade de ventilação mecânica.(pacientes idosos, fracos,
afecções neuromusculares, dentre outros).

Fixação da cânula de traqueostomia

 Fixar corretamente a cânula ao pescoço evitando pressão insuficiente ou excessiva, e evitando


também o posicionamento do laço sobre as vértebras e a carótida.
 Utilizar cadarço macio e não colocá-lo muito apertado, de forma que não machuque o pescoço.
 Trocar o cadarço sempre que estiver sujo ou úmido;
 Ao trocá-lo cuidar para que a cânula não se desloque, pedir a ajuda de alguém para firmar a cânula
enquanto o cadarço anterior é retirado e o novo colocado.

COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇAO MECÂNICA INVASIVA

DIMINUIÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO

A ventilação mecânica sob pressão positiva aumenta a pressão intratorácica média e, desta forma, reduz o
retorno venoso e a pré-carga ventricular direita, principalmente com a utilização da PEEP. A distensão
pulmonar, pela ventilação mecânica, associada ou não à PEEP, também aumenta a resistência vascular
pulmonar (RVP). Ressalte-se que ambos os efeitos diminuem o débito cardíaco, principalmente em
pacientes hipovolêmicos.

ALCALOSE RESPIRATÓRIA AGUDA

É uma das ocorrências mais comuns. Pode prejudicar a perfusão cerebral, predispor à arritmia cardíaca,
além de ser razão freqüente para insucesso do desmame. Comumente secundária à dispnéia, dor ou
agitação, a hiperventilação alveolar também pode resultar de uma regulagem inadequada do ventilador e
ser corrigida por ajustes da freqüência respiratória, do volume corrente, de acordo com as necessidades do
paciente.

ELEVAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA

A ventilação com pressão positiva na presença de pressão intracraniana (PIC) elevada pode prejudicar o
fluxo sangüíneo cerebral, principalmente quando se utilizam altos níveis de PEEP, devido à diminuição
do retorno venoso do território cerebral e o conseqüente aumento da PIC.
METEORISMO (DISTENSÃO GÁSTRICA MACIÇA)

Pacientes sob ventilação mecânica, principalmente aqueles com baixa complacência pulmão-tórax,
podem desenvolver distensão gasosa gástrica e/ou intestinal. Isto, presumivelmente, ocorre quando o
vazamento do gás ao redor do tubo endotraqueal ultrapassa a resistência do esfíncter esofágico inferior.
Este problema pode ser resolvido ou aliviado pela introdução de uma sonda nasogástrica ou ajustando-se
a pressão do balonete.

PNEUMONIA

O desenvolvimento da pneumonia associada à ventilação mecânica requer uma fonte de microrganismos


infectantes, geralmente os bacilos Gram-negativos, e a transmissão destes microrganismos para os
hospedeiros. Nos hospedeiros, os microrganismos colonizam as vias respiratórias superiores
gastrointestinais superiores, ou ambas. Sabe-se que estes microrganismos penetram nas vias respiratórias
inferiores em conseqüência da aspiração de pequenas quantidades de conteúdo hipofaríngeo.
Uma epidemia de pneumonia nosocomial acompanhou o surgimento da ventilação mecânica. Constatou-
se que esta situação deveu-se primariamente aos nebulizadores contaminados por flora polimicrobiana, e
que os bacilos Gram-negativos eram geralmente os predominantes. O reconhecimento do problema, a
implementação de rotinas de troca e cuidados com os circuitos e nebulizadores, além da adequada
desinfecção de alto nível ou esterilização dos mesmos, diminuíram a incidência de tal complicação. A
maioria dos ventiladores atuais de UTI utiliza umidificadores que não aerossolizam bactérias, ao contrário
dos nebulizadores.

COMPLICAÇÕES RELACIONADAS COM O USO DE TUBOS OROTRAQUEAIS (TOT) OU


DE TRAQUEOSTOMIAS (TQT)

EXTUBAÇÃO ACIDENTAL
Além da má fixação do tubo, outros fatores que levam à extubação acidental são os quadros de agitação
psicomotora e as mudanças de decúbito. Verifica-se que os pacientes com intubação orotraqueal são os
mais propensos à extubação acidental.

LESÕES DE PELE E/OU LÁBIOS


Estas ulcerações ocorrem devido ao modo de fixação do tubo, ao tipo de material utilizado (esparadrapos)
e à falta de mobilização da cânula em intervalos de tempos regulares.

LESÕES TRAQUEAIS
Estas lesões podem ser provocadas por fatores como a alta pressão do cuff ou o tracionamento dos TOT
ou TQT. Pressões elevadas do balonete levam à diminuição de atividade do epitélio ciliado, isquemia,
necrose até fístulas traqueais.

Cuidados de Enfermagem com ventilação mecânica invasiva (VMI)

 Conectar ventilação à rede elétrica, bem como saídas de oxigênio e ar comprimido;


 Realizar a montagem do circuito do ventilador, bem como colocar água estéril no reservatório;
 Testar o ventilador antes de conectá-lo ao paciente;
 Ajustar parâmetros determinados pelo médico e regular alarmes;
 Adaptar o Y do ventilador a cânula traqueal. Observar expansão torácica e realizar ausculta
pulmonar;
 Verificar sinais vitais e saturação de O2;
 Verificar volume corrente expirado e fração inspirada de oxigênio (FiO2);
 Anotar parâmetros ventilatórios;
 Acionar laboratório para coleta de gasometria arterial 20 min. após instalação do ventilador
mecânico
Cuidados gerais de Enfermagem com ventilação mecânica

 Orientar o paciente sobre o procedimento;


 Ajudar na comunicação;
 Manter cabeceira elevada à 30 graus, se não houver contra indicação;
 Manter vigilância constante;
 Manter ressuscitador manual (ambú) conectado à rede de O2 e aspirador de secreções conectado
no vacuômetro;
 Verificar funcionamento do ventilador;
 Desprezar água de condensação (no circuito);
 Anotar todos os parâmetros do ventilador;
 Monitorizar CO2
 Verificar nível de consciência e orientação;
 Sedar paciente a critério médico;
 Controlar débito urinário;
 Realizar BH (balanço hídrico);
 Observar flacidez ou distensão abdominal;
 Realizar sondagem nasogástrica ou nasoenteral, acm.
 Realizar aspirações de tubo, vias aéreas e cavidade oral
 Manter olhos fechados;
 Aplicar normas da CCIH;
 Verificar temperatura e umidificação de vias aéreas;
 Manter cuff insuflado com volume mínimo de oclusão, verificando a pressão uma vez ao dia;
 Anotar altura da cânula orotraqueal;
 Trocar fixação sempre que necessário;
 Realizar curativo da traqueostomia.

Desmame ventilatório

Trata-se do processo transitório entre o suporte mecânico e a respiração espontânea. Ao contrário


do que o termo desmame sugere, esse processo pode ser abrupto, o que é relativamente comum em
situações em que a retirada gradual se faz desnecessária.

Critérios para o desmame:

 FiO2 < 50%;


 PEEP < 5 cm H2O;
 FR < 30 c/ min;
 Ventilação/min < 10 L/min;
 PaO2 > 60 mmHg com FiO2 < 50 %

Parâmetros para o desmame:

 Resolução ou melhora da causa da falência respiratória;


 Suspensão ou diminuição de drogas sedativas e bloqueadores neuromusculares;
 Estado normal de consciência;
 Ausência de sepse ou estado gerador de hipertermia;
 Estabilidade hemodinâmica;
 Desordens metabólicas/eletrolíticas corrigidas com suporte nutricional adequado e controle sérico
com reposições eletrolíticas sempre que necessário;
 Nenhuma expectativa de cirurgia de porte;
 Boa gasometria;
 Resultados bons e preferencialmente estáveis dos exames clínicos e complementares (ausência de
respiração descoordenada, boa ausculta pulmonar, boa mecânica ventilatória, edema pulmonar
tratado, broncoespasmo cedendo e já em valores razoáveis, focos infecciosos controlados).

Extubação

A extubação é adequada se as seguintes respostas forem positivas.

Trocas gasosas adequadas?


Capacidade da “Bomba respiratória”?
VAS compatíveis com extubação?
O doente está acordado?
A tosse é eficaz?