Indice

0.1. Introdução.................................................................................................................................2

0.2. Objectivos da pesquisa:............................................................................................................2

0.2.1. Geral:.....................................................................................................................................2

0.2.2. Específicos:............................................................................................................................2

0.3. Metodologia..............................................................................................................................2

1. Conceitualização da enurese........................................................................................................3

1.1. Visão geral da enurese nocturna...............................................................................................4

2. Tipos de enurese..........................................................................................................................6

3. Causas, sintomas e possíveis tratamentos da enurese nocturna...................................................8

4. Conclusão..................................................................................................................................12

5. Bibliografia................................................................................................................................13

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0.1. Introdução
No crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor natural da criança é esperado que a
continência urinária, que se entende pelo controlo vesical, seja adquirida por etapas, primeiro a
diurna e posteriormente a nocturna, até uma idade limite um tanto ou quanto arbitrária. Assim, é
padronizado que a continência urinária diurna seja atingida até aos 4 anos e a nocturna até aos 5.
Entretanto, em alguns casos, a situação continua por um período indeterminado. Face a isso, a
presente pesquisa aborda: Enurese nocturna.

Sobre o tema em analise, é essencial perceber, enquanto nota introdutória, que, enurese constitui
um grupo muito comum de distúrbios na infância que apresenta uma taxa de prevalência
semelhante em todo mundo. 10% de todas as crianças de 7 anos molham a cama à noite e 2% a
3%, durante o dia. Apesar de uma elevada taxa de remissão, ainda 1% a 2% de todos os
adolescentes apresentam enurese noturna e menos de 1% por enurese diurna. A grande maioria
dos transtornos de excreção são funcionais e, não devido a causas neurológicas, estruturais ou
médicas.

0.2. Objectivos da pesquisa:

0.2.1. Geral:
 Analisar enurese nocturna;

0.2.2. Específicos:
 Conceitualizar a enurese;
 Descrever a enurese nocturna;
 Apresentar os tipos de enurese;
 Identificar as causas, sintomas e possíveis tratamentos da enurese nocturna;

0.3. Metodologia

A pesquisa é de natureza bibliográfica, pelo que, o seu desenvolvimento resulta da adopção do

método bibliográfico. Vale ainda ressaltar que, quanto as técnicas de pesquisas usadas
consistiram primeiro na selecção de obras bibliográficas, após a identificação e selecção do
material, passamos para a fase da leitura e elaboração das fichas.

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1. Conceitualização da enurese

Existe uma multiplicidade de conceitos sobre o tema, porém, o mais consensual É apresentado
por SILVARES (2006), no qual realça O termo “enurese” deriva do grego e significa “fazer
água”. O famoso “xixi na cama” é muitas vezes considerado “natural” no contexto do
crescimento e desenvolvimento da criança. Contudo, a partir de determinada idade, conforme
acrescenta PENNEY (2007), constitui um problema para a criança, afecta a família e é um
desafio para os profissionais de saúde1. O termo “Enurese Nocturna” é ainda considerado
correcto para maior clareza, contrariamente ao termo “Enurese Diurna” obsoleto e que deve ser
evitado. Dos conceitos lidos e apresentados, concluímos que as mesmas são claras, porem,
variam, contudo a EN é usualmente definida como a perda involuntária e repetida de urina
durante pelo menos 2 vezes por semana durante 3 meses, em idade em que já seria suposto ter-se
obtido controlo vesical permanente.

Fig.1: Estrutura da enurese noturna

Fonte: SILVARES (2006), adaptado pela autora.

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Considera-se que a EN pode ser primária ou secundária. Há EN primária quando a criança nunca chega a ter
continência urinária e já ultrapassou a idade em que seria suposto obter o controlo vesical, e considera-se EN
secundária quando há perda da continência urinária após período de controlo miccional igual ou superior a 6 meses.
Em termos sintomáticos a EN pode ser classificada em monossintomática, isto é, não está associada a outros sinais
ou sintomas, ou polissintomática que se acompanha de outro/os sinais ou sintomas.

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A enurese2 é definida por WALLE (2009), como sendo a micção involuntária (ou mesmo
intencional) anormal em crianças de 5 anos de idade ou mais após exclusão de causas orgânicas.
A micção deve persistir durante pelo menos três meses para ser considerado um distúrbio. A
enurese é diagnosticada se a micção ocorre duas vezes por mês em crianças menores de 7 anos
de idade e uma vez por mês em crianças de 7 anos e mais velhas.

O mesmo autor refere que a micção deve ocorrer pelo menos duas vezes por semana ou então
deve causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo em áreas acadêmicas, sociais
(ocupacionais) ou em outras áreas de funcionamento importantes. Ademais, ele descreve a
enurese noturna, diurna ou combinada - nenhum outro subtipo é incluído. Além disso, exclui o
diagnóstico de enurese se outros transtornos psiquiátricos estiverem presentes. Infelizmente, os
critérios propostos não são muito úteis e podem até constituir um retrocesso.

1.1. Visão geral da enurese nocturna

Na óptica de PENNEY (2007), a condição comum de molhar a cama, sentida como um problema
altamente impactante em crianças que convivem com ela, prevalente no sexo masculino, é mais
comum em certas famílias do que em outras, o que sugere a hipótese etiológica da herança
genética como um dos fatores determinantes do problema. Há, inclusive, um estudo que mostra
ser de 43% a probabilidade de desenvolver enurese quando um dos pais molhava a cama quando
criança, e de 77% quando os dois pais o faziam.

Teoricamente, no entender de MENESES (2001) a causa genética poderia operar influenciando

diretamente o desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC), que não se reorganizaria
como esperado e impediria que tivesse lugar o condicionamento que normalmente ocorre ao
longo do desenvolvimento infantil e leva a maioria das crianças ao controle vesical. Quando a
bexiga fica cheia, provoca contrações involuntárias que levam à eliminação natural e frequente
da urina. À medida que a criança se desenvolve, há naturalmente uma reorganização neural
envolvendo tanto a inibição das contrações involuntárias da bexiga, durante o dia ou à noite,
quanto o acordar frente ao enchimento da bexiga durante a noite. Nesse período, a bexiga cheia
passa a ser um SD, ou para uma resposta de contração dos esfíncteres ou para a de acordar, as
quais, em consequência, evitam a sensação de estar molhado.

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Enurese diurna é denominada incontinência urinária, que pode ser orgânica (estrutural, neurogênica ou devido a
outras causas físicas) ou funcional. Como a vasta maioria dos casos é funcional, a maioria das crianças com enurese
diurna seria considerada portadora de alguma forma de incontinência urinária funcional. Segundo estes critérios,
enurese diurna é um termo obsoleto e deve ser evitado. Se as crianças urinassem durante o sono e durante o dia, elas
receberiam dois diagnósticos: enurese e incontinência urinária.
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O fato de o volume de urina em muitas crianças que urinam na cama à noite ser reduzido, não
deixa claro o que se passa com elas, porque, a despeito de urinarem pouco volume, ainda assim
molham a cama. É importante reconhecer que o reduzido volume de urina produzido à noite
pode não decorrer de uma bexiga pequena, mas de uma bexiga que se contrai antes de estar
cheia, pela desinibição indevida e involuntária dos seus músculos detrusores. Se esse é o caso de
uma criança portadora de enurese, então, o tratamento com acetato de desmopressina não será
efectivo (idem).

Sabe-se, além disso, que tanto a distensão da bexiga 3 quanto as contrações dos detrusores são
fortes estímulos excitatórios e que, se as crianças não conseguem despertar com eles, fatalmente
urinarão na cama. Destas considerações, segue a conclusão de que enurese é especialmente um
distúrbio do despertar cuja explicação reside na base do cérebro, ou seja, pode ser causada pelos
estímulos excitatórios por si mesmos. Para terminar, vale destacar a ideia de WALLE (2009), ao
considerar que uma pessoa que tem uma bexiga hiperativa e/ou cheia e uma história dos
detrusores disfuncionais (que sinalizam indevidamente a urgência de urinar), acaba por ignorar
as batidas (sinais excitatórios), ou seja, age como a pessoa das batidas na porta, a qual acaba por
instalar uma fechadura mais forte (sono pesado) para não a acordar mais (a não ser quando já
está toda molhada).

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A bexiga hiperativa apresenta um diagnóstico clínico composto por urgência miccional, desejo miccional incapaz
de ser adiado; urgeincontinência, eliminação involuntária de urina agregada ao anseio miccional inadiável, pois o
esfíncter não possui a eficácia necessária para resistir a força de contração do músculo detrusor, podendo ser por sua
própria fraqueza ou pelo desconforto que foi causado pela contração do músculo detrusor, ou ainda, somente pelo
reflexo de micção desencadeado pela contração do músculo detrusor; comumente a noctúria, a obrigação de
despertar durante o sono para ir ao banheiro urinar; aumento da frequência urinária, sendo de 3 – 7 micções para ser
considerada normal , contudo, é importante expor que quando um paciente apresenta uma frequência superior a
10/12 vezes, em regra, se torna algo socialmente desagradável. O aumento da frequência urinária é o sintoma mais
encontrado em pacientes com bexiga hiperativa, chegando a 85%. Também são referidos outros sintomas, um deles
conhecido como enurese noturna.
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2. Tipos de enurese

Talvez seja importante começar por reforçar a ideia de MENESES (2001) na qual subscreve que
a quantidade de produção de urina das 24h não parece estar alterada entre as crianças enuréticas,
mas há realmente um grupo destas crianças com poliúria nocturna e um subgrupo destas
apresentam diminuição da produção da arginina-vasopressina. Porém permanece por explicar, o
mecanismo subjacente a esta condição.

Numa pespectiva evolutiva e histórica, o mesmo autor sublinha que, no passado creditava-se que
a origem da enurese seria sempre de ordem psicológica. Hoje, sabe-se que a enurese primária
não ocorre por experiências negativas ou traumáticas. No entanto, são achados comuns a
ansiedade e as dificuldades sociais (como evitar dormir fora de casa ou frequentar acampamentos
escolares), diminuição da autoestima, sentimento de culpa e comportamento retraído. Tais
manifestações são consequentes à enurese e, em geral, revertem-se com sua cura.

Sintomas diurnos como, urgência para ir ao banheiro, escape de urina, frequência aumentada ou
diminuída das micções ou alterações do jato urinário, denotam disfunção urinária associada à
enurese. Nesse caso, a enurese é denominada “não monossintomática” e requer tratamento
individualizado e multidisciplinar.

Fig. 2: Tipos da enurose nocturna

Fonte: SILVARES (2006), adaptado pela autora.

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Disto, talvez seja essencial detalhar que, quanto as tipologias, a enurese pode ser, segundo
SILVARES (2006), classificada em:

a) Segundo o momento ou o ritmo de ocorrência, denomina-se:

 Enurese primária: Quando a criança nunca consegue controlar a urina. É o caso mais
comum (80% dos casos).
 Enurese secundária: Quando a criança volta a molhar a cama após um período de três a
seis meses de apresentar um controle regular. Ou seja, quando a criança consegue
controlar os esfíncteres, mas passado algum tempo, volta a não ter controle sobre o xixi.

b) – Segundo os sintomas nas vias urinárias, distinguem-se:

 Enurese monossintomática: A mais comum na prática clínica (90% dos casos).

 Enurese não monossintomática: Acompanhada de outras alterações do controle da urina,
como a incontinência diurna ou a sensação de necessidade imediata de urinar (urgência
na urina), etc.

c) – Segundo a sua frequência:

 Enurese contínua, quando a criança molha a cama todos os dias.

 Enurese intermitente, quando a criança se levanta seca alguns dias e molhada os outros
dias.

Enfim, PENNEY (2007), aconselha que, ao levar a criança a um especialista, é muito importante
ter muito claro a frequência e o ritmo com que a criança faz “xixi”, para que o especialista
identifique o tipo, tratamento e diagnostico aconselhável para a criança. Também é conveniente
que os pais observem e anotem dados sobre os hábitos e os costumes da criança. Isso ajudará ao
urologista no seu diagnóstico. Nestes momentos, se for o caso, deve-se deixar a vergonha de lado
para poder encontrar uma solução para o problema da criança. Isso sim é o mais importante.

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3. Causas, sintomas e possíveis tratamentos da enurese nocturna

Os problemas associados à condição de enurese podem ser vistos como decorrentes dela e não
como causados por ela. O saber construído sobre problemas de comportamento e enurese,
entretanto, está longe de ser suficientemente desenvolvido e não se sabe ainda concretamente se
esses problemas associados à enurese são apenas relacionados à condição ou se determinados por
ela. Na busca pelo conhecimento sobre os motivos principais que levam pais e profissionais a
não dispensarem a necessária e adequada atenção à condição, foram encontrados três tipos de
razões, onde, PENNEY (2007), cita as seguintes: a) desconsiderar a enurese como objeto de
intensa preocupação; b) ignorar a condição como médica e passível de tratamento; c) tentar
resolver o problema por estratégias caseiras. As Terapias Comportamentais auxiliam a mudar os
padrões de comportamento inadequados, que ajudam na persistência da enurese noturna, e são
elas:

 Reforço Positivo ou Terapia de motivação, consiste em automonitoramento dos

episódios de enurese noturna, com a premiação em que não há noites com as
ocorrências de molhadas. Geralmente é utilizado o “mapa de estrelas” ou outra forma
de pontuação;
 Terapia de retenção ou Treinamento do controle da retenção, tem como objetivo
ajudar o músculo detrusor no ajuste a volumes e pressões mais altas através de
ingestões diárias de líquidos, 3 copos de água, e solicitar que a micção seja adiada
por períodos cada vez mais prolongados, é necessário também conscientizar o
enurético das sensações de bexiga cheia;
 Micção noturna programada, estimula a criança despertar com a sensação de bexiga
cheia. A criança deve ser despertada três horas após dormir e ir ao banheiro. A cada
noite sem episódios de molhadas, o horário de despertar deve ser antecipado por
trinta minutos, até meia hora antes de deitar;
 Treinamento motivacional, nessa modalidade o autor explica que a criança é
encorajada a assumir responsabilidade não apenas pelo transtorno em si, mas
também pelo tratamento. A criança deverá trocar e lavar sua roupa de dormir e as
roupas de cama.

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Fig. 3: Quadro geral do tratamento de enurese nocturna (EN)

Fonte: SILVARES (2006), adaptado pela autora.

Como se pode notar, o tratamento da enurese e da incontinência urinária é baseado em medidas

simples e eficazes que podem ser oferecidas em muitos ambientes de atenção primária. No
entanto, como a maioria das intervenções, requer cooperação prolongada da criança e dos pais.
Várias meta-análises têm mostrado conclusivamente que, em geral, intervenções não
farmacológicas são mais eficazes do que a medicação, que também tem o seu lugar, se for
indicada.

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Por seu turno, WALLE (2009), apresenta uma modalidade de tratamento4 que ele chama de full –
spectrum (FSV) o qual o paciente dispõe de uma gama de tratamentos composto para enurese
noturna, e são eles: o alarme, terapia motivação, treinamento do assoalho pélvico, treinamento
vesical e alguns componentes individuais como: a diminuição da ingestão de líquidos e reforço
positivo, todavia, o autor relata que os componentes individuais pouco têm apresentado sucesso
nas terapias quando usados isoladamente. O treinamento do assoalho pélvico apesar de ser uma
área em que a fisioterapia atua no tratamento da enurese noturna, não foi encontrado nenhum
estudo que abordasse o fortalecimento do assoalho pélvico na enurese noturna. A maioria dos
estudos aborda o treinamento, como uma forma de terapia para a Hiperatividade Vesical,
tratando como um todo, não apenas um sintoma isolado.

Um pormenor importante, e que muitas vezes acontece, é a poliúria nocturna em consequência

da toma exagerada de líquidos antes da criança se deitar, que aumenta naturalmente a produção
de urina. Muitas crianças não bebem líquidos durante o dia, principalmente nos dias em que vão
à escola, e depois recuperam as necessidades num período menos favorável (MENESES, 2001).

Fig. 4: ciclo das consequências da enurese nocturna (EN)

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A diferenciação entre a enurese não-monossintomática e a monossintomática pode ser realizada através da
presença ou ausência das seguintes situações: perda de urina nas roupas íntimas antes da micção, depois da micção;
roupas íntimas muito húmidas; perda urinária contínua ou intermitente diária; história de incontinência urinária
durante o dia a partir de 3,5 anos de idade; frequência urinária de > 8 vezes ao dia; frequência urinária de 3 vezes ao
dia; necessidade urgente e repentina de urinar; manobras de retenção urinária; necessidade de esforço para urinar;
jato urinário interrompido ou vários jatos um após o outro; história de infecção do trato urinário; doenças ou
malformações renais ou da medula espinhal; constipação. Na presença de resposta sim para qualquer uma dessas
perguntas, o paciente tem provável enurese não-monossintomática e deve ser encaminhado para um centro
especializado. A exceção é a constipação, que pode ser tratada para avaliação de resposta da enurese antes do
encaminhamento. Em pacientes com enurese monossintomática, uma segunda etapa diagnóstica pode ser realizada
para avaliação do mecanismo fisiopatológico da enurese. Realizar dois diários de micção: um diurno (durante dois
dias), avaliando a quantidade de urina em cada micção, excetuando a primeira urina da manhã, para avaliação do
volume miccional máximo; e outro noturno (durante sete noites), para avaliação da urina produzida à noite,
contabilizando todas as diureses noturnas e a primeira diurese da manhã.
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Fonte: SILVARES (2006), adaptado pela autora.
Algumas orientações gerais podem ser úteis no controle da enurese. Os pais devem assegurar à
criança que não controlar o xixi é uma ação involuntária e que ela não tem culpa de sua
ocorrência. Da mesma forma, devem encorajá-la a manter suas atividades sociais. SILVARES
(2006), aconselha a acordá-la para ir ao banheiro e suprimir totalmente líquidos à noite em geral
não são medidas eficazes. Recomenda-se ingerir mais líquidos durante o dia (cada 2 a 3 horas), o
que reduz a sede à noite. Alimentos com cafeína (incluindo refrigerantes) e ricos em sal devem
ser evitados no jantar. Fazer “xixi” a cada 2 a 3 horas deve ser incentivado, bem como a
anotação diária das noites secas ou com perdas de urina, que permite reforço positivo e melhor
acompanhamento dos progressos obtidos.

Para MENESES (2001), a enurese apresenta cura espontânea na maioria das vezes, em tempo
variável, a uma taxa de 15% ao ano. Tratamentos mais ativos são recomendados, quando persiste
após os seis ou sete anos, especialmente quando sintomas de baixa autoestima estão presentes.
Podem ser indicados o alarme urinário (um aparelho que ajuda a criança a despertar, quando
inicia a perda de urina) ou medicamentos que se mostraram eficazes na enurese.

Enfim, nas formas de enurese acompanhada de sintomas diurnos (não monossintomática), a

fisioterapia do assoalho pélvico com biofeedback (técnica que ensina a contração e relaxamento
dos músculos do assoalho pélvico) e a neuroestimulação ajudam a criança a controlar os

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músculos do assoalho pélvico, além de melhorarem a capacidade de armazenar a urina e esvaziar
a bexiga de forma eficaz. Tratamentos de outros problemas de saúde podem ser necessários. A
orientação médica é sempre recomendada para a diagnóstico correto e escolha do melhor
tratamento para cada caso. Em nosso serviço, contamos, além do médico especialista, com uma
equipe multiprofissional treinada e constituída de enfermeira, fisioterapeuta, nutricionista e
psicólogo (SILVARES, 2006).

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4. Conclusão

Enurese está associada com estresse emocional em crianças e pais, que é reversível assim que as
crianças se deixam de urinar na cama. Atingir a continência é, por conseguinte, o objetivo
principal do tratamento e vai levar a uma melhoria da autoestima e da autoconfiança. Por outro
lado, 20%-40% de todas as crianças com enurese têm distúrbios psicológicos adicionais
comórbidos, não apenas condições de externalização, como déficit de atenção e hiperatividade
(TDAH) e transtorno desafiador opositivo (TDO), mas também transtornos de internalização,
como depressão. Essas comorbidades requerem avaliação e tratamento em separado - em adição
ao tratamento orientado para o sintoma da desordem de excreção da criança. A maioria dos tipos
de enurese pode ser tratada eficazmente com aconselhamento e abordagens cognitivo-
comportamentais, mas alguns podem exigir medicação adicional. Essas terapias podem, na
maioria dos casos, ser fornecidas em regime ambulatório de cuidados primários – assumindo que
elas sejam baseadas em um diagnóstico correto e a criança e os pais recebem atendimento
profissional adequado com tempo suficiente. O objetivo deste capítulo é fornecer uma
abordagem prática para a avaliação e tratamento de crianças com enurese que pode ser
implementado em diversas configurações, mesmo naqueles com recursos limitados.

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5. Bibliografia
MENESES, R. P.: Enurese Noturna Monossitomática. Porto Alegre, 2001

PENNEY, M. Exploring potential mechanisms in alarm treatment for primary nocturnal

enuresis. Scand, 2007

SILVARES, E. F. M.: Crianças enuréticas e crianças encaminhadas para clínicas – escola: um

estudo comparativo da percepção dos pais. Psicol. Reflex. Porto Alegre 2006.

WALLE, J. V. Abnormal sleep architecture and refractory nocturnal enuresis. The Journal of
Urology, 2009

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