FICHA DE ATENDIMENTO PARA RECLAMACAO TRABALHISTA Atendimento feito por: Data:__/_/___ Reclamante: Nacionalidade: ( ) brasileiro ( ) outros Estado Civil: ( ) casado ( ) solteiro ( } vivo ( )divorciado ( ) outros CTPS ne: série: Estado: PIS ne: RG ne: CPF ne Data de nascimento:__/__/__Nome damie:__ Endereco: ne Complemento: Bairro: Cidade: Estado: cep: Telefone residencial Telefone recado: Telefone Celular: email 19 Reclamada: NPI: Endereco! 22 Reclamada: NPI: Endereco! CONTRATO DE TRABALHO Local de trabalho: _ _ Data admisséo: Data Registro: Data Demisséo: FUNCAO Fungéo inicial: Fungo Final: Alterou a func&o no decorrer do contrato? (_) ndo, sempre foi a mesma ( ) sim, realizou fungdo diversa da que foi contratado a partirde__/_/__, quando passou para a funcdo deSe alterou, essa nova fungi foi anotada em CTPS? ( } sim ( ) no, continuou com o registro inicial. Se n3o foi anotada em CTPS, tem paradigma? ( ) no ( } sim, Sr. que recebia salério de RS Acumulou fungées? ( )ndo ( ) sim, de Outras observacdes: SALARIO. Ultimo salario “por dentro”: RS Recebia salério “por fora”? ) néo ( ) sim, de RS. pagos com base em (_) em mos ou ( } depésito na conta. Recebia adicional de periculosidade?(_ ) nunca recebeu ( )s6recebeuaté__/__/___( ) sé recebeu apartirde__/__/___ ( ) sempre recebeu Se recebeu, era pago corretamente, ou seja, 30%7( ) sim ( ) no, pagavam apenas Outras observagées: Recebia adicional de insalubridade?(_ ) nunca recebeu ( )sdrecebeuaté__/__/__( ) sorecebew apartirde__/__/___( ) sempre recebeu Se recebeu, era pago corretamente, ou seja, 10, 20 ou 40%( } sim ( ) no, pagavam apenas__%. Outras observagées: JORNADA DE TRABALHO Horério de trabalho: de dass hs s__ ss, Folgas por més:( )1 ()2 ()3 ()4 Quedia? Intervalo para refeicéo:( ) 1hora () 30min (}20min ( )15 min ( )outro:___ Recebia horas extras?) sempre ( ) nunca ( ) 4s vezes. Tinha cartéo de ponto?( }n3o ( ) sim, assinava corretamente ( ) sim, mas era assinado conforme determinado pela empresa. Outras observacdes: BENEFICIOS Recebia Vale Transporte?( ) sim ( ) ndo, a empresa no pagava ( ) nao, usava o veiculo da empresa Recebia Vale Refeic0?( ) sim ( ) noRecebia Vale Transporte e Vale Refeicdo aos domingos e feriados?( ) sim ( ) n&o Outras observacées: DESCONTOS Era descontado da folha de pagamento: ( ) vale transporte ( ) vale refeicdo ( ) assisténcia médica ( } assisténcia médica ( ) assisténcia odontologica ( ) seguro de vida ( ) farmacia ( ) multas de transito ( )avaria de veiculo ( )ferramental ( ) material ( ) outros: Outras observagées: RESCISAO DO CONTRATO (_ ] demitido sem justa causa ( ) demitido por justa causa (_) quer pedir resciso indireta ( ) pediu demissao ( ) foi vexatéria ( ). Nos casos de justa causa, rescis&o indireta ou pedido de demisso, relatar © motivo: Recebeu verbas rescisérias?( )sim ( ) no Deu baixa na CTPS?( ) sim ( ) nfo Recebeu as guias para FGTS e SD?( ) sim ( ) nao Aviso Prévio: ( ) trabalhado ( ) indenizado Possui saldo de salério? ( )n3o ( )sim,noperiodode___/__/. J. Possui férias vencidas?( )ndo ( )sim,no periodode ___f__/__a__/__J___ Outras observacSes: cer Fez CCP?( )n@o ( ) sim,nodia__/__J. no local recebeu RS , pelo motivo Fazia os mesmos servicos que outro colega de trabalho e recebia menos? __ qual é o nome deste colega e quais as fungdes que ele fazia, qual horério de trabalho dele e quando este colega passou a fazer as mesmas funcdes que o Reclamante? Sofreu ACIDENTE DE TRABALHO: (_) AFASTAMENTO — DE: /, J. POSSUI COPIA DO CAT? - EXTRATO PAGAMENTO INSS,COMUNICADO AFASTAMENTO ___ COMUNICADO ALTA _ Sofreu alguma DOENGA OCUPACIONAL: (_) AFASTAMENTO ~ DE: J. EXTRATO PAGAMENTO INSS COMUNICADO AFASTAMENTO, COMUNICADO ALTA AFASTAMENTO AUXILIO DOENCA: DE f__f_ 8 ft Sofreu Danos Morais/ Assédio Moral: ( ) N&o(_ )Sim. Descrever detelhadamente as humilhagdes que sofreu, mencionando nomes, datas € os exatos termos usados - mesmo que sejam palavrdes. Atencio detalhar esse tépico seré muito importante: Houve Registro de B.0.:( )N&o — (_)Sim. Observacdes, Declaro para os devides fins de direito que todas as informacées acima prestadas séo verdadeiras, ciente das penalidades da lei. Local, de de Assinatura do(a) ReclamanteDECLARACAO DE POBREZA Eu, Portador do RG n? © CPF n? Declaro “SOB AS PENAS DA LEI”, que ndo tenho condigdes financeiras de arcar com eventuais custas ou despesas relativas a0 Processo ora proposto perante a Justica do Trabalho, sem prejuizo do meu sustento e de minha familia, raz8o pela qual necessito que seja-me concedido os beneficios da assisténcia judicidria gratuita e/ou Justica Gratuita, Por expressao da verdade, firmo a presente declaracdo em uma Unica via para que produza seus efeitos legais e juridicos, sob as penas da lei. Local, de de20__.PROCURACAO “AD JUDICIA” Eu, Portador do RG n& © CPF ne Residente e domiciliado: nomeia e constitu seu bastante procurador, o Advogado 3 XKXXXXXX, brasileiro, estado civil, inscrito na OAB/XX sob n* XXX, com escritério profissional localizado na Rua xxx a0 qual confere amplos poderes, inclusive os da cliusula “ad judicia et extra”, para fim especial de defender os interesses do outorgante em qualquer instancia, Juizo ou Tribunal, podendo confessar, transigir, receber, dar quitagio, celebrar acordos, desistir, firmar compromisso, promover penhoras, arrestos, sequestro, adjudicar, indicar assistente técnico, concordar ou nao, com laudos e avaliagées, impugnar, arrolar testemunhas, oferecer provas, habilitar, pagar, receber quitacao, substabelecer 0 presente mandato, no todo ou em parte, exceto receber mandato de citagao, penhora ou encargos de depositario, sendo a presente para fim especial para interpor RECLAMACAO TRABALHISTA. Local, de de 20,