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1) Mulher branca, 30 anos. Após picada de abelha desenvolveu intenso prurido, hiperemia e
edema no local da picada, edema da língua e glote com dificuldade para respirar, cianose de
extremidades e hipotensão grave. Discuta o caso.
Transparência MASTÓCITO – as diversas causas para a degranulação (ou desgranulação –
ambas as formas são corretas)

O quadro da paciente foi por hipersensibilidade, IgE ligada aos mastócitos, favorecendo a
degranulação, liberando histamina e outros mediadores. Os principais alérgenos são a
fosfolipase A2, melitina, , hialuronidase, fosfatase ácida.
Há ainda o quadro por múltiplas picadas de abelhas (síndrome de envenenamento) e aí ocorre
a toxicidade direta do veneno, cujo principal componente é a melitina é uma estimulante da
fosfolipase A2. Muitos venenos (cobras, picadas de inseto) possuem ainda, diretamente,
formas solúveis de fosfolipase A2. Assim, ocorre grande liberação de ácido aracdônico da
membrana, substrato para mediadores lipídicos como as prostaglandinas e leucotrienos e
inflamação. O quadro clínico, quando grave, é o resultado não somente da inflamação, mas
também de lesão às membranas celulares. Pode se compor de hemólise, disfunção hepática,
insuficiência respiratória com síndrome de angústia respiratória aguda (SARA), rabdomiólise e
também lesão miocárdica, mioglobinúria, insuficiência renal aguda,choque.

2) Criança com asma provocada após exposição a diversos alérgenos (fungos, pólen, leite).
Após medidas para controle do ambiente, a criança ficou assintomática por 2 anos. Internada
com broncoespasmo grave. A mãe apenas relata ter a criança sofrido queda de um brinquedo
com diversas escoriações e uso de anti-inflamatório (ácido acetilsalicílico) para alívio da dor
nos dois dias anteriores. Discuta o caso.

Este tem em todo o livro de patologia na parte de inflamação – síntese de prostaglandinas e


leucotrienos, a partir do ácido aracdônico da membrana. Uma fosfolipase, a fosfolipase A2
cataliza a hidrólise de fosfolipídeos em ácido aracdônico e lisofosfolipídeos, que são
precursores de muitos lipídeos bioativos. A fosfolipase A2 é estimulada pelo aumento do cálcio
intracelular, o qual aumenta a sua hidrofobicidade e a localiza nas membranas. A fosfolipase
A2 então retira ácido aracdônico (AA) de membranas como do aparelho de Golgi (sítio
preferencial), retículo endoplasmático (com maiores concentrações de Ca++ ) e mesmo do
envelope nuclear. O AA é então metabolizado pela COX-1 e Cox-2, localizadas primariamente
no retículo endoplasmático, mas tb no Golgi. Os leucotrienos são produzidos principalmente
na envelope nuclear (J Lipid Res. 2015 Aug;56(8):1386-402).

AAS bloqueando a síntese de PG e deixando mais substratos para leucotrienos.

Asma e rinite: “A high prevalence of allergic rhinitis is present in asthmatic patients, confirmed
by laboratory tests, which proves an inflammatory response mediated by IgE. ” Rev Alerg
Mex. 2014 Oct-Dec;61(4):317-26.
3) Paciente portador de insuficiência renal crônica em hemodiálise há 10 anos. Foi submetido a
transplante de rim de cadáver (tempo de isquemia fria de 24 h). Saiu da cirurgia com diurese
de 100 ml/h, porém essa diurese foi progressivamente diminuindo nas horas subsequentes
apesar da correta hidratação e uso de diuréticos. Ficou anúrico a partir da décima segunda
hora após o transplante até o 14º dia pós transplante. Um exame de ultrassonografia
com doppler colorido das artérias renais revelou artéria pérvia, descartando trombose. Houve
progressiva recuperação da função renal. Discuta o caso.

Aqui é ligar lesão de reperfusão e inflamação – excesso de O2 x mecanismos de


tamponamento consumidos, necrose chamando a inflamação (DAMPs), complemento,
IgM,.cálcio entrando mais intensamente na célula e ativando proteases (bombas da
membrana deficientes de energia) A hipóxia ativa a célula endotelial, a qual libera vWF e
expressa P-selectina (facilitando adesão (plaquetas e leucócitos). Pode resultar em trombose?
Sim pode. Mas pode haver apenas hipoperfusão tecidual e necrose tubular aguda sem
trombose glomerular. Foi este o caso do paciente.

4) Criança atualmente com 5 anos de idade. Apresenta, desde os 6 meses de vida, episódios
recorrentes de edema facial e de extremidades, que duram 3 a 4 dias e desaparecem
espontaneamente. Frequentemente os episódios são ocasionados por pequenos traumas,
mas por vezes a mãe não identifica fatores desencadeantes. Disfonia frequente associada às
crises de edema. Pai da criança refere ter ele sofrido episódios semelhantes ao longo da
infância e que desapareceram após a adolescência. Avó paterna apresenta até hoje quadro de
"ficar inchada com facilidade na face" e recebeu no passado o diagnóstico de edema
angioneurótico. Discuta o caso.

Monitor: sobre o papel do inibidor de C1 como inibidor de várias proteases plasmáticas.


Discuta o uso de IECA (inibidores da enzima de conversão de angiotensina e também chamada
de cininase II) que por deixarem mais bradicinina podem agravar casos de edema
angioneurótico. Transparência cascatas plasmáticas inflamação. Se quiserem comentar,
captopril / enalapril e tosse por aumento da bradicinina.

5) Paciente com quadro de tosse produtiva há 3 meses, emagrecimento de 10 Kg nesse


período, febre vespertina, sudorese noturna e dois episódios de hemoptise. Diagnosticada
tuberculose pulmonar. Discuta o caso explicando a febre e o emagrecimento acentuado.

TNF / IL1 e  IFN e febre; TNF / IL e metabolismo (relembrar caquexia tumoral e correlacionar
com emagrecimento na inflamação – elevado metabolismo, ao contrario da desnutrição / TNF
diminui mRNA da lipoproteína lípase / TNF causando fostorilação em serina do IRS (substrato
do receptor da insulina) e resistência à insulina / sem ação da insulina, aumento da autofagia
( via menor ativação da mTOR) / TNF e apoptose / TNF e IL1 no hipotálamo diminuindo fome -
TNF e diminuição do neuropeptídio Y que é orexígeno / TNF e IL1 causando demora do
esvaziamento gástrico.

6) Paciente de 55 anos notou o aparecimento de alteração da coloração da urina após infecção


viral. Constatada excreção de hemoglobina sem presença de hemácias visíveis na urina. A
investigação mais detalhada demonstrou anemia hemolítica (LDH elevada, haptoglobina
ausente) com hemólise mediada pelo complemento e o diagnóstico final foi de
hemoglobinúria paroxística noturna. Discuta o caso.

Monitor: perguntar sobre funções do complemento. Este caso visa responder a pergunta de
como nossas células se defendem do complemento, isto é, se é um sistema em cascata e que,
assim como ocorre com a cascata de coagulação, sua ativação ocorre na superfície das
membranas, como nossas células não são também danificadas?

CD55 (DAF - Fator Acelerador do Decaimento ou da Degradação)é o mais importante:inibe C3


convertase. DAF se liga às proteínas C4b e C3b impedindo que estas catalizem a conversão de
C2 e do fator B e a formação da C3 convertase da via clássica e alternativa. Há ainda oCD59
(inibe a formação do complexo de ataque à membrana). Estas proteínas se ligam às
membranas através do glicofosfatidilinositol. Mutações no GPI são pré-neoplásicas (em dez
anos um percentual de pacientes desenvolve policitemiavera) e impedem a atuação do CD59 e
do CD55, o que ocasiona a hemólise da hemoglobinúria paroxística noturna (que na maioria
dos casos não é nem paroxística, nem noturna).Risco de trombose.

O que mais de interessante? O Schistosoma mansonipossui na sua superfície moléculas


inibidoras do complemento, sendo este um dos mecanismos que o possibilita viver no sangue e
escapar das defesas.

Curiosidade: SHU clássica – 90 a 95 % dos casos (criança até 4 anos _ poucos receptores para
neutralizar complexo ataque à membrana, infecção por Escherichia coli produtora de uma
toxina Shiga-like (carne mal cozida). Há a SHU atípica que é por hiperatividade do
complemento em decorrência anormalidades genéticas nas moléculas moduladoras do
complemento _ cofator H , fator I, proteína cofator de membrana (MCP), fator B, C3,
trombomodulina (a trombomodulina regula a inatição do C3b pelo fator I) e proteínas 1 e 3
relacionadas ao fator H. A desregulação desta via induz excessiva clivagem de C3 e,
subsequentemente, de C5, levando a dano nas células endoteliais, recrutamento de plaquetas
e formação de trombos na microvasculatura renal _ SHU é uma microangiopatia trombótica.
Daí, há a ativação do complexo de ataque a membrana, C5b-9 (CAM). Normalmente, pequenas
quantidades de C3b (ativação disparada por infecções) são depositadas na superfície celular,
mas estas moléculas são rapidamente eliminadas pelo fator I, com a ajuda dos cofatores H e
MCP. No caso das mutação com perda de função dos inibidores, os depósitos de C3d não são
totalmente eliminados, desencadeando a ativação não controlada do complemento que
determina lesão das células endoteliais. O Eculizumab (Soliris - caríssimo!) é um anticorpo
monoclonal humanizado que liga-se ao fator C5 do complemento, bloqueando a clivagem de
C5 para C5b, bloqueando a formação da anafilotoxina C5a e do complexo de ataque a
membrana.

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