Nome:__________________________________________________

Data:___/___/____ 
Data de Nascimento:___/___/___                                                    Sexo:
(_ ) Fem. ( _)Masc. 
Idade Atual em
anos:______________ Altura:_____________  Peso (Kg) :___________ 
Nome do médico
solicitante:________________________________________________ 
E-mail para contato:
______________________________________________________ 
Estado civil: (_) solteiro (_) Casado (_) Viúvo (_) divorciado  
 
 
QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE 
 

1. Por qual motivo seu médico solicitou o(s) exame(s)? 

_______________________________________________________________________
2. Realizou cirurgias anteriores? Quais e quando? 
_______________________________________________________________________
3. Possui algum problema de saúde conhecido? Se sim, quais? 
_______________________________________________________________________
4. Você fuma?  (_) Não   (_) Sim _______ maços por dia 

5. Para mulheres:  
Data da última menstruação: __/__/___ Possibilidade de estar gestante? (__) Sim (__)
Não 
6. Qual sua profissão? Faz movimentos repetitivos que podem estar relacionados
ao seu mal-estar?
7. Prática mais algum tipo de atividade física?   (__) Não (__)
Sim Qual? ________________ 
8. Costuma utilizar algum medicamento? (__) Não (__) Sim Quais?
____________________________________________________________________

Assinatura do Paciente ou responsável legal: