FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM NACIONAL

PARA CRIANÇAS OU ADOLESCENTES – Res. Nº 295/2019 - CNJ

Válida até____/____/20_____.

Eu,___________________________________________________________________________,

Cédula de Identidade no ______________, expedida pela___________, na data de

_____/_____/_____

CPF no ___________________________________________

Endereço de domicílio ___________________________________________________________

Cidade _______________________________________________

UF:_______

Telefone de contato: (___)_________________,

na qualidade de (...) MÃE (...) PAI (...) TUTOR(A) (...) GUARDIÃ(O)

AUTORIZO a circular livremente, dentro do território nacional, desacompanhada(o)

________________________________________________________________________

nascida(o) em ______/_______/_______,

natural de ___________________________________________,

Cédula de Identidade no _______________, expedida pela__________, na data de

_____/_____/_____

CPF no ___________________________________________

Endereço de domicílio ___________________________________________________________

Cidade _______________________________________________

UF:_______

Local/Data:___________________________,______de__________________de 20________.

Assinatura: _________________________________________________________________

(assinatura de mãe, ou pai, ou responsável legal)

(Reconhecer firmas por semelhança ou autenticidade)