Rotinas em Obstetrícia 27
drão de crescimento uterino permite correlacio-
nar a IG calculada e a medida da altura uterina
a cada consulta.
Uma das formas mais confiáveis para a datação
da gestação é a avaliação por ecografia obstétri-
ca no primeiro trimestre. Essa avaliação torna-se
essencial em caso de DUM incerta ou discordan-
te em relação à altura uterina e para diagnóstico
diferencial entre datação incorreta e outro fator
(gestação múltipla, polidrâmnia, oligoidrâmnia,
restrição de crescimento intrauterino, macrosso-
mia fetal).
A ecografia de primeiro trimestre deve ser rea-
lizada por via transvaginal. O comprimento
cabeça-nádegas (CCN) é a medida de biometria
fetal considerada padrão no primeiro trimestre
(ainda que em gestações muito precoces possa
se utilizar o diâmetro do saco gestacional). Entre
7 e 10 semanas de gestação, a medida do CCN
associa-se a um erro no cálculo da IG de ⫾ 3
dias; entre 10 e 14 semanas, o erro é de ⫾ 5
dias, aumentando progressivamente com a evo-
lução da gestação.
A partir da IG de 14 semanas, o parâmetro da
biometria fetal mais estudado é o diâmetro bi-
parietal (DBP). Entre 14 e 20 semanas, a eco-
grafia é capaz de determinar a IG com um erro
de ⫾ 7 dias, chegando a um erro de ⫾ 3 a 4 se-
manas a partir da metade do terceiro trimestre.
Alguns estudos apontam para a superioridade
da medida da circunferência cefálica no segun-
do trimestre.
Em gestações já avançadas com DUM desco-
nhecido, é possível ainda tentar estimar a IG uti-
lizando a avaliação de sinais ecográficos de ma-
turidade fetal. A ossificação da epífise femoral
distal sugere IG de pelo menos 32 semanas, e a
ossificação da tíbia proximal e epífises umerais
sugerem IG de pelo menos 35 semanas.
A ecografia obstétrica para datação da
gestação é mais confiável no primeiro
trimestre.
> Entre 7-10 semanas: erro de ⫾ 3 dias
> Entre 14-20 semanas: erro de ⫾ 7 dias
> Terceiro trimestre: erro de ⫾ 3-4
semanas
A consulta pré-natal
Objetivos básicos e planejamento
Os objetivos principais de cada consulta pré-
-natal devem ser:
> Definir o estado de saúde da mãe e do feto.
> Determinar a IG.
> Realizar um plano de cuidado obstétrico con-
tinuado.
O calendário de atendimento de pré-natal
deve ser programado em função da IG na
primeira consulta, dos períodos mais adequa-
dos para a coleta de exames e dados clínicos,
das fases nas quais se necessita intensificar a
vigilância pela possibilidade maior de compli-
cações e, ainda, em função dos recursos dos
serviços de saúde e da possibilidade de acesso
da paciente a eles.
Na primeira consulta pré-natal, devem ser fei-
tos anamnese e exame físico completos, aten-
tando-se para aspectos epidemiológicos, ante-
cedentes familiares e pessoais e com atenção
especial para antecedentes ginecológicos e obs-
tétricos. É muito importante também realizar na
primeira consulta de pré-natal uma avaliação de
aspectos socioculturais, incluindo triagem para
uso de drogas, risco de violência doméstica, ní-
vel de segurança no local onde mora, pobreza
extrema/fome, aceitação da gestação, etc.
Nas consultas subsequentes, a avaliação deve
ser mais dirigida aos aspectos específicos da
gestação, conforme será abordado a seguir,
sendo necessário questionar sempre sobre mo-
vimentação fetal, contrações uterinas e perdas
vaginais.
Deve-se sempre estar atento aos aspectos emo-
cionais associados à gravidez, pois esse é um
momento importante para a mulher e para o
bom desenvolvimento das relações familiares,
da satisfação dos casais e de seus filhos. Deve-se
estimular a participação do marido nas consul-
tas de pré-natal. Além disso, é necessário estar
atento em todas as consultas para responder às
dúvidas e ansiedades da mulher e de seu parcei-
ro e orientá-los a respeito de sintomas e sinais
normais em cada período da gestação.
 28 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
A frequência das consultas deve diferir entre
gestações de alto e baixo risco. No caso de ges-
tantes sem fatores de risco detectados, o Minis-
tério da Saúde recomenda um mínimo de seis
consultas, uma no primeiro, duas no segundo e
três no terceiro trimestre. O intervalo entre elas
não deve ultrapassar oito semanas. No final do
terceiro trimestre, as consultas necessitam ser
mais frequentes, e a gestante deve ser orientada
sobre sinais de trabalho de parto e a procurar
atendimento se o parto não ocorrer sete dias
após a data provável (ou seja, se a gestação
atingir 41 semanas).
No final da gestação, cabe ao médico explicar
e tranquilizar a paciente quanto aos sinais pre-
vistos de início do trabalho de parto (ritmo, fre-
quência e intensidade das contrações) e ressaltar
a possibilidade de ruptura da bolsa de líquido
amniótico, os sinais de alerta para indicar uma
consulta em emergência obstétrica e os procedi-
mentos que poderão ser realizados durante sua
internação (tonsura, sondagem vesical, amnio-
tomia, episiotomia, cesariana).
O Ministério da Saúde recomenda no míni-
mo seis consultas de pré-natal, uma no pri-
meiro trimestre, duas no segundo e três no
terceiro trimestre.
Consultas com enfermagem obstétrica são
muito benéficas e podem ser intercaladas en-
tre as consultas médicas. Nessas consultas, as
pacientes recebem orientações adicionais e
são abordados diversos assuntos, como higie-
ne, nutrição, cuidados com o recém-nascido,
amamentação, aplicação de vacinação antite-
tânica. Além disso, as gestantes devem ser es-
timuladas a participar de cursos de preparação
para o parto. Desde a primeira consulta, a ges-
tante deve receber uma carteira de pré-natal,
na qual devem ser anotados de maneira clara
e objetiva todos os dados, e a paciente deve
ser orientada a tê-la sempre consigo em caso
de procurar atendimento médico em outra
instituição de saúde. Deve constar na cartei-
ra de pré-natal também o nome do hospital
de referência para parto ou intercorrências/
urgências.
O pré-natal constitui-se em uma ótima
oportunidade para estimular a amamentação;
apesar disso, na maioria das vezes, as gestantes
não recebem orientação específica no pré-natal.
Um estudo realizado com pacientes atendidas
na maternidade do Hospital de Clínicas de Por-
to Alegre evidenciou que apenas 34,9% das
puérperas avaliadas haviam recebido orientação
sobre aleitamento materno durante a gestação
(Espírito Santo; Oliveira; Giugliani, 2007). A
orientação deve incluir conteúdos sobre a fisio-
logia da lactação, a técnica correta da amamen-
tação e, principalmente, a importância da ama-
mentação para a saúde da criança. Com isso, a
mulher torna-se mais preparada para prevenir e
superar eventuais obstáculos à amamentação.
Alterações fisiológicas
da gestação
Há alterações fisiológicas que ocorrem em todas
as gestações, acometem a maioria dos sistemas
do organismo e podem gerar sintomas descon-
fortáveis para a gestante, tornando-se queixas
muito frequentes nas consultas de pré-natal.
Essas alterações precisam ser conhecidas pelo
pré-natalista a fim de que ele possa diferenciar
as alterações patológicas das fisiológicas. As
principais alterações fisiológicas estão descritas
na Tabela 1.2.
O que avaliar no exame da
gestante
Estado nutricional e ganho de peso
durante a gestação
O ganho de peso na gestação deve ser con-
trolado, verificando-se se evolui dentro da
faixa de normalidade. A ausência de ganho
ou a perda de peso podem estar associadas a
um crescimento fetal insuficiente; o ganho de
peso repentino (700 g ou mais em uma sema-
na) deve levantar suspeita de retenção líqui-
da/edema relacionados com a pré-eclâmpsia.
Uma revisão sistemática recente mostra cla-
ramente que mulheres com ganho ponderal
abaixo do recomendado tendem a apresentar
restrição de crescimento fetal e recém-nasci-
dos (RNs) com baixo peso ao nascimento. Ges-
tantes com ganho excessivo de peso tendem a
ter fetos macrossômicos, grandes para a idade

Tabela 1.2 Alterações fisiológicas da gestação
Fisiopatologia
Pele e anexos Estrias Ruptura de fibras elásticas
da pele.
Linha nigra Hiperpigmentação cutânea
na linha média no abdome.
Sistema Dores lombares Mudança no eixo
musculesquelético gravitacional do corpo,
relaxamento ligamentar e
fadiga muscular.
Dores Pressão do útero sobre a
hipogástricas musculatura abdominal,
pelve e bexiga, associada ao
relaxamento ligamentar.
Cãibras Causa desconhecida. Ocorre
em 30% das gestações,
mais à noite. Associada à
presença de varizes.
Sistema digestivo Náuseas e vômitos Matinais, não persistem
além do 2o trimestre.
Relacionados a fatores
hormonais (HCG) e
psicogênicos.
Sialorreia Pode acompanhar náuseas
no 1o trimestre.
Pirose Compressão gástrica pelo
útero, com aumento do
refluxo gastresofágico.
Constipação Redução da motilidade
intestinal, pela ação
hormonal e pela
compressão exercida pelo
útero sobre as porções
terminais do intestino.
Sistema circulatório Síncope e tonturas Hipotensão ou
hipoglicemia.
Varizes e edema Compressão venosa pelo
em membros útero gravídico, dificultando
inferiores o retorno venoso.
Rotinas em Obstetrícia 29
Manejo
Não há tratamento
específico.
Não há tratamento
específico. Costuma
desaparecer após o parto.
Melhora sintomática com
medidas gerais (repouso
relativo, alongamento, calor
local, analgésicos, postura
adequada). Evitar o uso de
salto alto.
Melhora sintomática com
repouso. É importante
diferenciar de contrações
uterinas.
Repouso, aumento da
ingesta hídrica e de cálcio.
Tranquilização,
eventualmente medicação
antiemética.
Afastar hiperêmese
gravídica e causas
secundárias nos casos
refratários.
Não há tratamento
específico.
Fracionamento das
refeições, uso de cabeceira
elevada. Evitar a posição
supina após as refeições
e a ingestão de alimentos
agravantes. Uso de
substâncias antiácidas nos
casos refratários.
Aumento da ingesta hídrica
e de fibras alimentares.
Repouso, alimentação
adequada.
Elevação de membros
inferiores e uso de meias
elásticas.
Continua
 30 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães

Tabela 1.2 Alterações fisiológicas da gestação (continuação)

Fisiopatologia Manejo

Hemorroidas Compressão do útero sobre Normalização do hábito

o plexo hemorroidário, mais intestinal com fibras e
sintomáticas na presença de hidratação adequada. Uso de
constipação. banhos de assento e anestésicos
locais. Regridem após o parto.
Sistema geniturinário Polaciúria Compressão do útero sobre Afastar infecção urinária.
a bexiga, com redução da
capacidade vesical.
Leucorreia Aumento das secreções Afastar vaginite.
vaginais por ação hormonal.
Secreção esbranquiçada,
sem irritação da mucosa
vulvar e vaginal.

gestacional ao nascimento, e maior dificulda- A suplementação dietética rotineira de vi-

de para perder peso no puerpério (Siega-Riz et
al., 2009).
Para acompanharmos o crescimento ponderal
da gestante, podemos usar o peso estimado
antes de engravidar e considerar como aumen-
to normal um ganho semanal de 400 g no se-
gundo trimestre e de 300 g no terceiro. Uma
exposição mais detalhada do acompanhamento
nutricional da gestante encontra-se no Capítulo
16, Nutrição na gestação.
A suplementação rotineira de vitaminas não é
recomendada, pois, em geral, uma alimentação
saudável é suficiente para suprir as necessidades
diárias de forma adequada. A exceção é feita
nos casos em que haja risco nutricional, como
em pacientes com gestação múltipla, abuso de
drogas, vegetarianas estritas, epilépticas ou com
diagnóstico de hemoglobinopatias. Há a neces-
sidade de suplementação universal apenas de
ferro (Tab. 1.4), a partir de 20 semanas de IG, e
de ácido fólico por pelo menos 30 dias antes da
concepção e até a 12a semana de gestação. A
dose aconselhada atualmente é de 0,4 mg/dia,
com exceção das pacientes de alto risco (diabe-
te, antecedente de defeito de fechamento do
tubo neural), que devem receber 4 mg/dia (ver
o Cap. 2, Aconselhamento pré-concepcional).
Constipação intestinal é uma queixa comum en-
tre as gestantes. A suplementação dietética com
fibras vegetais é efetiva na redução da constipa-
ção na gravidez.
taminas não é recomendada. A exceção é a
suplementação de ácido fólico (pelo menos
a
30 dias antes da concepção até a 12 sema-
a
na) e de sulfato ferroso (da 20 semana até
30 dias após o parto.
Vigilância da pressão arterial
A medida de pressão arterial (PA) deve ser rea-
lizada a cada consulta de pré-natal, permitindo
o diagnóstico precoce de pré-eclâmpsia ou de
outros distúrbios hipertensivos na gestação.
A medida da PA sempre deverá ser realizada
com a paciente sentada. Em caso de pacien-
tes obesas, deve-se utilizar esfigmomanômetro
adequado ou realizar o cálculo de ajuste de
acordo com o perímetro braquial. Considera-se
hipertensão quando os níveis pressóricos forem
iguais ou superiores a 140/90 mmHg.
É importante diferenciar a hipertensão induzida
pela gestação da hipertensão crônica. Em am-
bas as situações, deve haver um acompanha-
mento subsequente em serviço de pré-natal de
alto risco. Ao final do segundo trimestre e no
início do terceiro, é fisiológica uma queda dos
valores pressóricos, podendo confundir ou mas-
carar a identificação de um distúrbio hiperten-
sivo gestacional, particularmente nas gestantes
que iniciam o pré-natal tardiamente.
Para maiores detalhes sobre esse assunto, ver o
Capítulo 34, Doença hipertensiva na gravidez.

Medida da altura uterina –
crescimento fetal
A medida da altura uterina (AU) a cada con-
sulta, de preferência pelo mesmo examinador,
é uma maneira fácil e universalmente acessível
de acompanhar o desenvolvimento fetal. O re-
gistro gráfico da AU permite monitorar o de-
senvolvimento normal do feto conforme a IG e
detectar desvios de crescimento.
A medida da AU é feita colocando-se um ex-
tremo da fita métrica sobre a borda superior da
sínfise púbica e o outro no fundo uterino. A pa-
ciente deve ser colocada em posição de litoto-
mia e com a bexiga vazia, para reduzir a interfe-
rência de fatores extrínsecos na medida da AU.
Adotamos como padrão de referência a curva
de altura uterina de acordo com a idade gesta-
cional apresentada por Opperman e colabora-
dores (2006), que se fundamentou na avalia-
ção de mais de 3.500 gestantes em um estudo
multicêntrico, em seis capitais brasileiras, para
rastreamento do diabete gestacional (EBDG).
Nessa curva, observam-se valores superiores
aos encontrados na curva anteriormente ado-
tada (desenvolvida pelo CLAP – Centro Lati-
no-Americano de Perinatologia) e, portanto,
45
40
Altura uterina (cm)
35
30
25
20
15
Semana 20 21
N 445 495 454 478 490 594 602 621 579 600 662 606 715 666 695 734 784 791 687 481
Figura 1.1 Distribuição da altura uterina de acordo com a idade gestacional.
Estudo Brasileiro do Diabete Gestacional (EBDG).
Rotinas em Obstetrícia 31
reflete mais fielmente o padrão de crescimento
uterino das gestantes brasileiras. Temos como
limites de normalidade o percentil 10 para o in-
ferior e o percentil 90 para o superior (Fig. 1.1
e Tab. 1.3).
A cada consulta, deve-se marcar no gráfico o
ponto de intersecção da AU com a IG e atentar
se está situado entre os percentis 10 e 90. Caso
a AU siga aumentando em um mesmo percentil
saudável, deve-se seguir o calendário mínimo de
pré-natal (como qualquer gestação de baixo ris-
co). Caso ocorra queda ou elevação abrupta em
uma curva que vinha evoluindo normalmente,
deve-se atentar para um possível erro na medida
e prosseguir investigação diagnóstica se a medi-
da estiver correta.
Uma medida que gera um ponto acima da
curva superior (percentil 90) deve chamar
atenção para alterações. Se o crescimento es-
tiver evoluindo acima da curva superior, porém
com a mesma inclinação da curva, é possível
que a IG seja maior do que a estimada. Uma
inclinação maior do que a curva superior, isto
é, um crescimento uterino acima do esperado
e ascendente, acontece na gestação múltipla,
na hidrocefalia, no polidrâmnio, na doença
p90
p75
p25
p10
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
 32 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães

Tabela 1.3 Correlação entre o tamanho uterino e a IG

Semanas Tamanho uterino

a
Até a 6 semana de gestação Não ocorre alteração do tamanho uterino.
Na 8a semana O útero corresponde ao dobro do tamanho normal.
Na 10a semana Corresponde a três vezes o tamanho habitual.
Na 12a semana Ocupa toda a pelve, sendo palpável na sínfise púbica.
Na 16a semana Encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical.
Na 20a semana Situa-se na cicatriz umbilical.
A partir da 20a semana Existe uma relação aproximada entre as semanas de gestação e a medida
da altura uterina, e quanto mais próximo ao término da gestação, menos
fiel é a correspondência.

trofoblástica gestacional, na macrossomia, ou concomitantemente a frequência e o ritmo

na miomatose uterina.
O inverso, o crescimento uterino abaixo do
esperado, pode também ocorrer por erro de
cálculo de IG (principal suspeita quando per-
sistir evoluindo com a mesma inclinação da
curva). Se a inclinação da curva for menor ou
se afastar da curva inferior, pensar no cresci-
mento intrauterino restrito, nos fetos constitu-
cionalmente pequenos, no oligoidrâmnio ou na
situação transversa.
Ausculta dos batimentos cardiofetais
A determinação da frequência cardíaca fetal foi
o primeiro recurso propedêutico utilizado para
avaliar as condições fetais na gravidez e no par-
to. Deve fazer parte do exame físico da gestante
em toda consulta pré-natal.
A identificação dos batimentos cardiofetais
(BCFs) pode ser feita com a ultrassonografia
a partir da quinta ou sexta semana de gesta-
ção; com o sonar Doppler a partir da 10a ou
11a semana e com o estetoscópio de Pinard a
partir da 20a semana. A possibilidade de ouvir
os batimentos cardíacos do bebê traz à mãe
uma sensação de tranquilidade, e a não identi-
ficação dos BCFs pode gerar ansiedade inten-
sa; portanto deve-se tentar a ausculta consi-
derando-se as capacidades de cada método a
cada IG. Obesidade materna, dificuldade de
identificar o dorso fetal e polidrâmnio podem
dificultar a ausculta. Em caso de gemelarida-
de, o correto é utilizar dois sonares e avaliar
cardíaco dos fetos.
Observa-se a frequência dos batimentos du-
rante 1 minuto, que deve situar-se entre 110 e
160 bpm. Variações para menos ou para mais
correspondem, respectivamente, à bradicardia
e à taquicardia fetal e representam motivos
para avaliação de bem-estar fetal mais deta-
lhada (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2009). A existência de acelera-
ções transitórias (elevações da frequência de
pelo menos 15 batimentos por, no mínimo, 15
segundos) é sinal de boa vitalidade e está fre-
quentemente associada às movimentações fe-
tais, aos estímulos mecânicos sobre o útero ou
à contração uterina.
No terceiro trimestre da gestação, o decúbito
dorsal mais prolongado pode levar à compres-
são da aorta e da veia cava inferior (hipotensão
supina postural), causando uma síndrome de
compressão aortocava. A diminuição do fluxo
sanguíneo uterino e da perfusão placentária
pode acarretar uma queda da frequência car-
díaca fetal (efeito Poseiro). A lateralização da
paciente para a esquerda deve normalizar essa
situação.
A determinação do local de melhor ausculta
dos BCFs depende da IG. Nas gestações de até
16 semanas, o ponto de ausculta deve situar-
-se próximo ao púbis. Com o avanço do cresci-
mento uterino, privilegiando o eixo longitudinal,
o feto em geral se situará nesse eixo, o que
pode ser comprovado por meio das manobras

Figura 1.2 Manobras de palpação.
de Leopold-Zweifel (Fig. 1.2). Dividindo-se o
abdome materno em quatro quadrantes, procu-
ra-se auscultar os BCFs no quadrante em que
devem estar o dorso e a cabeça fetal.
Exames laboratoriais básicos
Os exames laboratoriais listados a seguir devem
ser solicitados rotineiramente para todas as ges-
tantes durante o pré-natal.
Rotinas em Obstetrícia 33
Tipagem sanguínea e Coombs indireto
A tipagem sanguínea de toda gestante precisa
ser conhecida a fim de possibilitar a prevenção
da doença hemolítica perinatal; deve, portanto,
ser solicitada na primeira consulta de pré-natal.
Se a gestante for Rh-negativo, deve-se solicitar,
além da tipagem sanguínea, o teste de Coombs
indireto. Se este for negativo, deve-se repeti-lo
mensalmente a partir da 24a semana. Se for po-
sitivo, referir a paciente para pré-natal de alto
risco (ver Cap. 10, Doença hemolítica perinatal).
 34 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
As evidências atuais permitem recomendar
profilaxia para doença hemolítica do
recém-nascido por meio da aplicação da
imunoglobulina anti-D em mulheres com
fator Rh-negativo nas situações listadas a
seguir:
> Rotineiramente no período pós-parto
imediato se o fator Rh do recém-nascido
for positivo.
> Após procedimentos invasivos
(amniocentese e biópsia de vilos
coriônicos).
> Sangramentos de 1o, 2o e 3o trimestres.
> Abortamentos e morte fetal intrauterina.
> Após trauma abdominal.
> Gestação ectópica.
> Mola hidatidiforme.
> Versão externa.
O uso universal da imunoglobulina profilática
para gestantes Rh-negativo no final do segun-
do trimestre, utilizado em alguns países, ainda é
bastante controverso em nosso meio, principal-
mente devido à relação custo-benefício. A justi-
ficativa para o uso universal seria a prevenção da
aloimunização decorrente de pequenos sangra-
mentos ocultos que podem ser suficientes para
gerar resposta imunológica materna. Como há
evidências de que esse uso da imunoglobulina
não tenha relação custo-benefício aceitável, não
podemos estabelecer como norma o seu uso
profilático rotineiro.
Sorologia para sífilis
A ocorrência de sífilis durante a gestação está
associada a abortamento espontâneo, parto
pré-termo, morte fetal intrauterina, hidropsia
fetal, restrição de crescimento, morte perinatal
e sífilis congênita. O tratamento da sífilis é bas-
tante simples e barato e tem a capacidade de
minimizar as consequências da doença para a
mãe e o feto, tornando obrigatória a triagem da
doença de forma rotineira no pré-natal.
Deve ser solicitado VDRL (Veneral disease resear-
ch laboratories) para triagem na primeira consul-
ta do pré-natal. Se o VDRL for negativo, a reco-
mendação do Ministério da Saúde é repeti-lo em
torno da 32a semana e novamente na internação
para o parto. Se o VDRL for positivo, o ideal seria
a realização de um teste treponêmico (FTA-Abs)
para excluir falso-positivo (que pode estar rela-
cionado com a própria gestação ou com doenças
concomitantes, como o lúpus). Se o FTA-Abs for
positivo, deve ser prescrito tratamento para sí-
filis. Em caso de paciente de difícil seguimento
ou impossibilidade de realizar o FTA-Abs pron-
tamente, justifica-se prescrever tratamento ime-
diatamente após o resultado de VDRL positivo,
mesmo sem exame confirmatório (ver Cap. 37,
Gestação e doenças sexualmente transmissíveis).
A sífilis congênita e a sífilis em gestante são
doenças de notificação compulsória, respectiva-
mente desde 1986 e 2005.
Anti-HIV
O teste anti-HIV deve ser realizado de rotina no
pré-natal, o que se justifica plenamente pelo
grande impacto do uso de antirretrovirais na re-
dução dos índices de transmissão vertical (redu-
ção de 25,5% para níveis inferiores a 2%) do HIV.
A maioria das pacientes HIV-positivo não apresen-
ta fatores de risco identificáveis pela história.
O teste deve ser realizado na primeira consulta
de pré-natal e repetido a cada trimestre. Antes da
solicitação do teste, deve-se obter consentimento
por parte da paciente e informá-la sobre as con-
sequências em caso de teste positivo ou indeter-
minado. Testes de triagem (ELISA) positivos de-
vem ser confirmados por testes mais específicos.
A estratégia recomendada como padrão-ouro
para o diagnóstico de HIV é a combinação de
dois imunoensaios enzimáticos diferentes mais
um ensaio confirmatório com Western Blot ou
imunofluorescência. Essa estratégia tem alta
sensibilidade, porém apresenta algumas res-
trições operacionais, e o resultado demora até
duas semanas, podendo dificultar o acompa-
nhamento de pacientes e retardar o início do
tratamento.
Atualmente há uma proposta, sugerida pelo
Ministério da Saúde, de realizar o diagnóstico
de HIV utilizando apenas testes rápidos. Os
testes rápidos disponíveis hoje em dia são alta-
mente sensíveis e específicos, alguns deles com
desempenho comparável ao do imunoensaio,
e podem fornecer resultado em menos de 20
minutos por observador sem treinamento es-
pecífico. A OMS recomenda um algoritmo para
uso do teste rápido (TR) para diagnóstico de

HIV, com utilização sequencial de dois ou três
testes rápidos, para uso em situações em que
o diagnóstico rápido é fundamental, como na
parturiente ou puérpera.
O pré-natal da paciente HIV-positivo deve ser
diferenciado, incluindo uma avaliação clínica
complementada com a laboratorial. Devem ser
solicitados VDRL, HBsAg, rastreamento para ou-
tras DSTs, teste de Mantoux, anti-HCV, sorologia
para toxoplasmose, citomegalovírus e herpes
(principalmente nas paciente já imunodeprimi-
das), dosagem de plaquetas, CD4, carga viral e
provas de função hepática e renal. A paciente
deve receber acompanhamento concomitante
por um médico infectologista.
Deve-se atentar para o maior risco de lesões
pré-malignas e câncer de colo em gestantes
HIV-positivo. É fundamental também aprovei-
tar a oportunidade no pré-natal para orientar a
respeito de práticas de sexo seguro, métodos de
contracepção no pós-parto e contraindicação à
amamentação. Nessas pacientes, devem-se evitar
procedimentos invasivos, como amniocentese,
biópsia de vilosidades coriônicas e cordocentese.
Urocultura
A infecção urinária é a infecção bacteriana mais
frequente durante a gestação; além disso, a pre-
valência de bacteriúria assintomática é de 2 a
10% de todas as gestantes. Até 40% dos casos
de bacteriúria assintomática não tratados po-
dem evoluir para pielonefrite, situação que cur-
sa com risco de trabalho de parto pré-termo de
até 20% e sepse neonatal precoce.
Esses dados justificam, portanto, o tratamento
rigoroso da bacteriúria assintomática (além do
tratamento da infecção sintomática) na gesta-
ção. Após 7 a 10 dias do término do tratamen-
to, deve-se realizar nova urocultura para contro-
le de cura. Mesmo com urocultura de controle
negativa, devem ser solicitadas novas urocultu-
ras a cada dois meses até o parto.
Nos casos de suspeita clínica, o tratamento
deve ser iniciado logo após a coleta de amostra
de urina, enquanto se aguarda o resultado da
urocultura.
Recomenda-se antibioticoprofilaxia con-
tínua após dois episódios de infecção do
Rotinas em Obstetrícia 35
trato urinário (ITU) ou após um episódio
de pielonefrite aguda na gestação atual.
A recorrência de nova infecção durante a gesta-
ção é bastante comum; portanto, após um epi-
sódio de pielonefrite aguda ou dois episódios de
ITU na gestação atual, recomenda-se profilaxia
com doses baixas de antibiótico até o parto com
nitrofurantoína ou ampicilina.
Existe um risco teórico de anemia hemolítica com
uso de nitrofurantoína próximo ao nascimen-
to (nos raros casos de fetos com deficiência de
G6PD), o que levou alguns autores a recomendar
a suspensão da antibioticoterapia profilática após
36/37 semanas (Duarte et al., 2008). Esse risco, no
entanto, é muito baixo (em torno de 0,0004%)
quando comparado aos riscos associados à recor-
rência de ITU ou pielonefrite, permitindo que o
obstetra possa recomendar a manutenção do uso
de antibiótico até o momento do parto de acordo
com seu julgamento de cada caso.
Hemoglobina e hematócrito
Durante a gestação, observa-se um aumento
da produção eritrocitária; porém, devido a um
aumento ainda maior no volume plasmático, o
resultado é a hemodiluição. Ocorre diminuição
significativa nos valores da hemoglobina e do
hematócrito, que se manifestam precocemente,
em torno da 10a semana, alcançando valores
mínimos em torno da 20a semana, com discre-
to aumento a partir de então. O diagnóstico de
anemia na gestação é realizado com a medida
da hemoglobina, que deve ser solicitada junta-
mente com o hematócrito na primeira consulta
de pré-natal e a cada trimestre.
A anemia é uma intercorrência frequente na
gestação, sobretudo entre as pacientes multípa-
ras ou com intervalo pequeno entre gestações.
O diagnóstico e o manejo dessa condição estão
especificados na Tabela 1.4.
Exames de secreção vaginal e
citopatológico cervical
As vulvovaginites devem ser identificadas e tra-
tadas na gestante. Existem estudos que asso-
ciam a vaginose bacteriana a trabalho de parto
pré-termo, ruptura prematura de membranas,
endometrite puerperal e até morte fetal in-
trauterina. Há evidências de que, fazendo-se o
 36 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães

rastreamento e tratamento das gestantes com

vaginose, seja possível reduzir pelo menos a fre-
quência de um dos desfechos associados (traba-
lho de parto prematuro).
Como para muitas pacientes a gestação é uma
rara oportunidade de ser avaliada por um médi-
co ginecologista, deve-se aproveitar a primeira
consulta para a realização do exame citopato-
lógico cervical com o cuidado de não se fazer
coleta de material endocervical com cytobrush.
Rastreamento do diabete gestacional
Para o rastreamento e o diagnóstico do diabe-
te melito gestacional (DMG), a recomendação
atual do Ministério da Saúde é a de que se uti-
lize a glicemia de jejum como rastreamento na
primeira consulta, com o objetivo de diagnosti-
car diabete prévio.
> Se a glicemia inicial for ⬍ 85, repete-se o
a
exame após a 24 semana de gestação.
Na primeira consulta pré-natal, devem
ser solicitados os seguintes exames de
rotina:
> Tipagem sanguínea
> Sorologia para lues (VDRL)
> EQU e urocultura
> Hematócrito e hemoglobina
> Citopatológico de colo uterino (CP)
> Glicemia de jejum
> Anti-HIV
> Sorologia para toxoplasmose (não em
todas as regiões, como rotina)
Exames solicitados no segundo
trimestre:
> Coombs indireto (se paciente
Rh-negativo)
> Glicemia de jejum (após a 24a semana)
> Sorologia para toxoplasmose, se IgM e
IgG não reagentes no primeiro trimestre

> Se a glicemia inicial for entre 85 e 110 mg/dL,

considera-se rastreamento positivo e se reali-
za teste de tolerância à glicose (TTG) com 75
g de glicose entre 24 e 28 semanas. Nas pa-
cientes que fizeram o TTG, valores ⱖ 140 mg/
dL confirmam o diagnóstico de DMG e devem
ser encaminhadas a pré-natal de alto risco.
> Se a glicemia inicial for ⱖ 110 mg/dL, repe-
te-se prontamente a glicemia de jejum; se
essa for novamente ⱖ 110, está feito o diag-
nóstico de DMG.
É importante ressaltar que a melhor maneira
de diagnosticar o diabete na gestação ainda é
motivo de considerável controvérsia. Com valo-
res alterados, encaminha-se a paciente para o
pré-natal de alto risco (ver Cap. 36, Diabete e
gestação).
Exames solicitados no terceiro
trimestre:
> Sorologia para lues (VDRL)
> Anti-HIV
> Hematócrito e hemoglobina
> HBsAg
> Sorologia para toxoplasmose, se IgM e
IgG não reagentes no primeiro trimestre
> Pesquisa para Streptococcus do grupo B
(não há unanimidade nessa indicação)
Sorologia para toxoplasmose
No Estado do Rio Grande do Sul, a toxoplasmose
congênita é mais prevalente do que em outras
regiões do Brasil. Aqui se recomenda o rastrea-

Tabela 1.4 Terapêutica com sulfato ferroso na gestação

Hb ⬎ 11 g% Ausência de anemia: Administrar 300 mg (1 dr) de sulfato ferroso (60 mg

de Fe elementar)/dia, a partir da 20a semana.
Hb 8-11 g% Anemia leve ou moderada: Tratar com 900 mg/dia. Repetir Hb 4 a 8
semanas após. Se os níveis se mantiverem ou diminuírem, encaminhar
para pré-natal de alto risco.
Hb ⬍ 8 g% Anemia grave: encaminhar para pré-natal de alto risco.

mento sorológico universal para toxoplasmose
(IgG e IgM) na primeira consulta de pré-natal.
As pacientes com IgG reagente e IgM não
reagente já tiveram contato no passado com
toxoplasmose. Essas pacientes estão imuni-
zadas; não apresentam, em princípio, risco
de toxoplasmose congênita e não requerem
orientações especiais. A exceção a essa regra
são as pacientes imunossuprimidas ou imuno-
deprimidas.
As pacientes com IgM e IgG não reagentes
são suscetíveis à toxoplasmose e devem ser
orientadas a evitar a ingestão de carne mal
cozida, proteger as mãos ao lidar no jardim,
lavar bem frutas e verduras e evitar contato
com animais (principalmente gatos). Essas pa-
cientes devem ter a sorologia repetida no se-
gundo e terceiro trimestres com o objetivo de
detectar a primoinfecção durante a gestação.
Se pacientes inicialmente suscetíveis apresen-
tarem IgM positivo em medidas subsequentes,
levanta-se forte suspeita de infecção aguda, e
a paciente deve ser encaminhada ao pré-natal
de alto risco.
Algumas gestantes apresentam-se com IgM po-
sitivo no primeiro trimestre; afastada a possibi-
lidade de falso-positivo, o manejo desses casos
depende do momento em que ocorreu a infec-
ção (pré-concepcional ou já durante o primeiro
trimestre). Nesses casos, a realização do teste de
avidez de IgG até o final do primeiro trimestre
pode ajudar a discriminar as infecções adquiri-
das no primeiro trimestre (com risco de infecção
congênita grave) das infecções prévias à gesta-
ção (sem risco fetal aumentado).
> Anticorpos IgG com alta avidez indicam in-
fecção antiga e excluem infecção aguda nos
últimos 3 a 4 meses.
> Anticorpos com baixa avidez geralmente in-
dicam infecção aguda, mas não são sempre
conclusivos, pois podem persistir por mais de
três meses a partir do início da infecção e po-
dem, portanto, estar associados tanto a uma
infecção aguda pré-concepcional quanto ao
início da gestação.
A diferenciação entre infecção antiga ou recen-
te é extremamente relevante para a decisão da
Rotinas em Obstetrícia 37
conduta, já que o risco para o feto existe apenas
em caso de primoinfecção aguda durante a ges-
tação atual, sendo praticamente inexistente em
casos de infecção antiga ou reinfecção.
Em casos de infecção aguda durante a gesta-
ção, é importante também definir a IG em que
ocorreu a infecção: com o avançar da gestação,
aumenta o risco de infecção congênita, porém
diminui a gravidade do acometimento fetal.
(Para mais detalhes, ver Cap. 31, Infecções ne-
onatais).
HBsAg
A hepatite B apresenta incidência de cerca de
2% em nosso meio. Sabe-se que a transmis-
são vertical é responsável por parte significa-
tiva dos indivíduos infectados e que esse risco
pode ser diminuído por meio da administração
da vacina da hepatite B e da imunoglobulina
para o RN logo após o parto. Recomenda-se,
portanto, o rastreamento da hepatite B median-
te pesquisa do HBsAg no terceiro trimestre,
independentemente de haver fatores de risco
identificáveis (história de hepatite, transfusões
sanguíneas e uso de drogas injetáveis). Não se
justifica a solicitação no início da gestação, já
que não há tratamento disponível que diminua
o risco de transmissão vertical. Se a gestante for
HBsAg-positivo, deve-se encaminhar a paciente
para atenção especializada.
A transmissão materno-fetal pode ocorrer
intraútero, no momento do parto ou após o
parto. A alta eficácia da vacinação do RN suge-
re que a maioria das infecções ocorre durante
ou após o parto e que a transmissão transpla-
centária é muito rara. O risco da transmissão
tem relação direta com o status de replicação
em que se encontra a mãe (86-90% em mães
com HBeAg-positivo e 32% em mães com
HBeAg-negativo).
A amamentação não parece aumentar o risco,
e não há indicação formal de suspensão de
aleitamento materno em filhos de mulheres
HbsAg-positivo que tenham recebido profilaxia
neonatal.
Não há evidências de que a cesariana eletiva di-
minua os riscos de transmissão vertical.
 38 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães
Anti-HCV
Atualmente o rastreamento de rotina da hepati-
te C não é recomendado, devendo ser feito ape-
nas em pacientes com fatores de risco como os
citados para hepatite B. A transmissão vertical
da hepatite C ocorre somente com a presença
de HCV-RNA detectável e é influenciada pela
viremia materna e pela coinfecção com o HIV,
sendo estimada em cerca de 1 a 7%. O momen-
to de maior risco de transmissão (intraútero ou
no momento do parto) ainda não é claramente
definido, e não há forma de prevenção efetiva
do neonato.
Sorologia para rubéola
O Ministério da Saúde não recomenda rastrea-
mento de rotina para rubéola na gestação. No
caso de gestantes no início da gravidez com
suspeita de infecção ou com história de possí-
vel exposição à doença, há consenso de que a
solicitação da sorologia está indicada. Em caso
de infecção aguda durante a gestação, sabe-se
que os defeitos congênitos mais graves ocorrem
quando a infecção aguda acontece no primeiro
trimestre da gestação.
As mulheres suscetíveis devem ser orientadas
acerca dos riscos de adquirir a infecção durante
a gestação e a respeito da importância de serem
vacinadas no puerpério (Tab. 1.5).
Sorologia para citomegalovírus
As taxas de infecção neonatal por CMV são
estimadas entre 0,2 e 2% dos nascimentos,
dependendo da soroprevalência da população
estudada, podendo ocorrer transmissão verti-
cal por primoinfecção, reinfecção ou, mais ra-
ramente, por reativação da doença materna.
No primeiro trimestre, a infecção fetal é menos
frequente, mas é responsável pelos casos de
malformações. Cerca de 90% das infecções
neonatais são subclínicas ou com doença leve,
e o restante desenvolve a infecção aguda neo-
natal sintomática.
Apesar da alta prevalência, o rastreamento de
rotina não é recomendado, devido à ausência
de um tratamento efetivo que possa ser ad-
ministrado durante a gestação para prevenir
ou reduzir a morbidez da doença para o feto.
Em gestantes imunossuprimidas (HIV-positivo,
transplantadas), entretanto, a realização de so-
rologia para CMV está indicada.
Atualmente ainda não estão disponíveis vacinas
para prevenir a infecção pelo CMV.
Rastreamento para Streptococcus
do grupo B
O Streptococcus do grupo B (SGB) acomete o
neonato pela transmissão vertical intraparto,
causando infecções graves, como sepse neo-
natal precoce, pneumonia e meningite; além
disso, a colonização materna por SGB está as-
sociada a infecções do trato urinário, corioa-
mnionite, endometrite, sepse e meningite na
gestante. Estima-se que 10 a 30% das gestan-
tes sejam colonizadas pelo SGB, e 63% dessas
pacientes não apresentam qualquer fator de
risco. A partir de 2002, o CDC passou a re-
comendar que seja realizado o rastreamento
universal das gestantes com cultura de swab
vaginal e anal para identificar a colonização
pelo SGB entre 35 e 37 semanas de gestação.
Essa conduta não é recomendada por outras
instituições, como o Royal College of Obste-
trics and Gynaecologists (RCOG), que ques-
tiona sua efetividade e sua avaliação custo-
-benefício.
Em alguns casos, as gestantes são candidatas
à profilaxia antibiótica intraparto, sem necessi-
dade de rastreamento no pré-natal: urocultura
positiva para SGB na gestação atual (coloniza-
ção maciça do trato genital); RN de gestação
anterior acometido por sepse neonatal por
SGB; trabalho de parto pré-termo (menos de
37 semanas); rupreme em pré-termo; rupreme
por 18 horas ou mais e febre durante o traba-
lho de parto.
O esquema recomendado é uma dose de ata-
que de penicilina G cristalina 5.000.000 UI e,
após, 2.500.000 UI de 4/4 horas até o momento
do parto.
Triagem para doença de tireoide
O hipotireoidismo materno está associado a al-
tas taxas de abortamentos espontâneos de pri-
meiro trimestre. Nas gestações que continuam,
está associado a alterações cognitivo-compor-
tamentais na criança, além de complicações
gestacionais, como pré-eclâmpsia, parto pre-

maturo, descolamento de placenta, hemorragia
pós-parto, etc.
O hipertireoidismo está associado a abortamen-
to espontâneo, parto prematuro, baixo peso
ao nascimento, morte fetal intrauterina, pré-
-eclâmpsia e insuficiência cardíaca.
A avaliação da função tireoidea na gestação
não faz parte das recomendações rotineiras; a
triagem é recomendada pelo ACOG apenas se
houver suspeita clínica de doença materna ou
história familiar de doença da tireoide. Estudos
recentes, no entanto, sugerem que essa abor-
dagem deixa de diagnosticar até um terço das
gestantes com hipotireoidismo (Vaidya et al.,
2007). Devido à alta morbidade do hipotireoi-
dismo materno para o feto, alguns especialistas
recomendam rastreamento universal de função
tireoidea no pré-natal ou preferencialmente no
período pré-concepcional. Esse assunto perma-
nece controverso, tornando necessário mais es-
tudos para maiores esclarecimentos.
Ultrassonografias
O uso de exames ultrassonográficos é de gran-
de valia em muitas situações na obstetrícia; no
entanto tem-se verificado atualmente um abuso
na solicitação de tais exames, o que aumenta
consideravelmente custos e resultados falso-po-
sitivos. A Fundação de Medicina Fetal recomen-
da realizar um exame entre 11 e 13 semanas
(para datação, determinação de número de
fetos e medida da translucência nucal) e outro
após 20 semanas para avaliação de morfologia.
O estabelecimento de uma rotina para realiza-
ção de exames ultrassonográficos na gestação
ainda é motivo de controvérsia, uma vez que
não houve ainda demonstração clara de que
essa prática reduza a morbimortalidade perina-
tal ou materna. Há evidências de que a realiza-
ção de ultrassonografia obstétrica no primeiro
trimestre esteja associada à detecção precoce
de gestações múltiplas e de malformações fetais
e à redução das taxas de indução de parto por
pós-datismo, sem, no entanto, reduzir a mortali-
dade neonatal. É razoável, portanto, a recomen-
dação de ecografia no primeiro trimestre (Fede-
ração Brasileira das Associações de Ginecologia
e Obstetrícia, 2007).
Rotinas em Obstetrícia 39
As recomendações do Ministério da Saúde
consideram que a não realização universal de
ecografia durante gestações de baixo risco não
diminui a qualidade da assistência pré-natal.
Apesar disso, salienta que, em situações clínicas
específicas, o exame está indicado. Além disso,
o Ministério reforça que, em gestações de alto
risco, a ecografia com dopplervelocimetria da
artéria umbilical está associada à redução da
morbimortalidade perinatal.
Vacinação
Vacina antitetânica
A vacinação de mulheres em idade fértil é medi-
da importante para a prevenção do tétano neo-
natal. Apesar de amplamente divulgada e facil-
mente acessível, a taxa de vacinação para tétano
ainda se encontra abaixo do ideal. Dados bra-
sileiros do Ministério da Saúde, publicados em
2004, demonstram que apenas cerca de 41%
das gestantes são efetivamente imunizadas.
O esquema proposto pelo Ministério da Saúde
encontra-se descrito na Tabela 1.6.
Vacina contra influenza
Grávidas devem fazer vacina contra a gripe,
principalmente antes dos meses de inverno nas
regiões de clima frio, como no sul do Brasil, pois
as infecções respiratórias têm curso mais grave
nas gestantes e podem contribuir significativa-
mente para o obituário materno.
Demais vacinas: ver Tabela 1.5.
Imunoglobulinas
O uso de imunoglobulinas na gestação em prin-
cípio segue as mesmas indicações utilizadas
para não gestantes.
Dúvidas comuns
Cuidados higiênicos
Devem ser mantidos como de costume, não ha-
vendo restrições a banhos de imersão, sauna,
piscina ou mar. Recomenda-se o uso de roupas
confortáveis; incentiva-se o uso de sapatos bai-
 40 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães

Tabela 1.5 Vacinação na gestação

Tipo Recomendação

Hepatite B Inativa e recombinante Sem riscos para o feto. Vacinar na

Influenza, gripe H1N1
Raiva e hepatite A
Febre amarela
Sarampo, caxumba, rubéola,
varicela
Haemophilus influenzae,
Neisseria meningitidis,
Pneumococcus
Vírus atenuado ou morto
Vírus inativo ou morto
Vírus vivo e atenuado
Vírus vivo e atenuado
Polissacarídeos
Polissacarídeos
Polissacarídeos
gravidez se alto risco para adquirir
a doença (profissionais de saúde,
usuárias de drogas, contato sexual com
portadores, politransfundidas).
Recomenda-se a vacinação.
Podem ser usadas na gestação.
Não deve ser aplicada em gestantes ou
mulheres que pretendam engravidar nos
próximos 3 meses. Só deve ser feita em
casos de exposição iminente.
Não devem ser aplicadas em gestantes
ou mulheres que pretendam engravidar
nos próximos 3 meses.
Pode ser usada na gravidez.
Pode ser usada na gravidez; mesmas
indicações das não gestantes.
Pode ser usada na gravidez,
especialmente em pacientes
transplantadas, cardiopatas,
pneumopatas, hepatopatas, alcoolistas,
diabéticas, asplênicas, nefropatas
crônicas ou imunossuprimidas.

xos e sutiã. Para pacientes com varizes, são reco-
mendadas meias elásticas.
É importante o estímulo a bons hábitos de hi-
giene oral, pois infecções orais maternas, como
periodontite, podem representar um foco infec-
cioso e inflamatório, podendo estar associadas a
resposta inflamatória placentária e fetal e, con-
sequentemente, a taxas aumentadas de traba-
lho de parto prematuro.
Exercícios físicos
Na ausência de complicações clínicas ou obsté-
tricas, recomenda-se a realização de 30 minutos
ou mais de exercício aeróbico leve por dia na

Tabela 1.6 Vacinação antitetânica na gestação

Situação Conduta

Não vacinadas ou passado vacinal ignorado
Vacinação incompleta (1 ou 2 doses)
Vacinadas com esquema completo e última
dose há mais de 5 anos
Vacinadas com esquema completo e última
dose há menos de 5 anos
Aplicar 3 doses da vacina, com intervalo de 8 semanas
a partir da 20a semana. Se estiver em fase avançada da
gestação, realizar 2 doses (medida que já protege o feto)
e realizar a terceira no puerpério. Se não houver tempo
para as 2 doses, reduzir o intervalo para 4 semanas.
Completar o total de três doses, com intervalo de 8
semanas a partir da 20a semana.
Aplicar uma dose de reforço logo que possível.
Imunizadas.

maioria dos dias da semana. Pacientes previa-
mente sedentárias ou com algum tipo de risco
gestacional devem ser submetidas à avaliação
clínica cuidadosa antes de iniciarem qualquer
tipo de atividade física durante a gestação.
Cuidados em relação às modalidades esportivas
a serem praticadas e às alterações cardiovascu-
lares desencadeadas pela gestação devem ser
observados. Em geral, a participação na maioria
das atividades recreacionais é considerada segu-
ra, mas esportes com alto potencial de contato
ou com grande risco de queda (pela possibilida-
de de trauma materno e fetal) e mergulho (pelo
risco de doença descompressiva no feto) devem
ser evitados. A gestante também deve evitar a
realização de exercícios em posição supina (Fe-
deração Brasileira das Associações de Ginecolo-
gia e Obstetrícia, 2007).
Não há evidências de que repouso no leito previ-
na trabalho de parto prematuro.
Estudos sugerem que a realização de programas
específicos de atividades físicas adequados para
gestantes e exercícios aquáticos estão associa-
dos à melhora significativa da dor lombar nessas
pacientes, além de outros benefícios.
Viagens
Geralmente, não há restrições a viagens, sendo
consideradas seguras até quatro semanas antes
da data provável do parto. Em relação ao uso
de cintos de segurança, a recomendação é que
seja usado de rotina por gestantes o cinto de se-
gurança de três pontas. Essa recomendação foi
questionada devido a relatos de caso de lesões
fetais possivelmente decorrentes do seu uso; no
entanto o risco de não usar o cinto parece ser
maior do que o risco desse tipo de lesão.
Viagens aéreas parecem ser seguras para ges-
tantes sem complicações obstétricas ou clínicas;
não parece haver aumento da incidência de
desfechos adversos. As companhias aéreas ge-
ralmente permitem a viagem até 36 semanas de
gestação. O ACOG recomenda uso de cinto de
segurança durante toda a viagem e medidas de
profilaxia para edema e/ou trombose de mem-
bros inferiores (uso de meias elásticas compres-
sivas, movimentação periódica dos membros
inferiores, evitar uso de roupas apertadas, de-
Rotinas em Obstetrícia 41
ambulação quando possível e manutenção de
hidratação adequada).
Viagens a regiões de grandes altitudes (⬎ 2.400
m) podem trazer problemas nos mecanismos de
adaptação à hipoxia, devendo ser evitadas.
Questões trabalhistas
As pacientes devem ser orientadas quanto aos
seus direitos trabalhistas, como licença-mater-
nidade, proteção para mulheres que amamen-
tam, etc.
Vida sexual
A princípio, não há restrição para atividade se-
xual durante gestações de baixo risco e sem
intercorrências. Não há associação de ativi-
dade sexual durante o terceiro trimestre com
aumento da taxa de nascimentos pré-termo.
Relações sexuais devem ser contraindicadas
apenas em situações especiais, como trabalho
de parto prematuro e ruptura prematura de
membranas.
Tabagismo, uso de álcool e
drogas ilícitas
Não existem evidências sobre quantidades se-
guras de álcool na gestação. Sua ingestão está
associada à síndrome do álcool fetal, que inclui
dificuldades no desenvolvimento neurocomporta-
mental, dismorfias faciais e retardo de crescimen-
to. A recomendação é a abstinência alcoólica.
Todas as drogas ilícitas têm associação com des-
fechos adversos na gestação, devendo ser con-
traindicadas. O uso de cocaína e crack está as-
sociado a descolamento prematuro da placenta,
ruptura prematura de membranas, hipertensão
arterial, proteinúria e convulsões.
Em relação ao tabagismo, sabe-se que é o fator
de risco potencialmente modificável mais im-
portante para desfechos desfavoráveis na gesta-
ção. Está associado a abortamento espontâneo,
descolamento prematuro de placenta, ruptura
prematura de membranas, placenta prévia, tra-
balho de parto prematuro, restrição de cresci-
mento intrauterino, baixo peso ao nascimento e
gestação ectópica.
Devem ser feitos esforços para que a mulher
cesse o uso de drogas durante a gestação e
 42 Freitas, Martins-Costa, Ramos & Magalhães

também é importante fornecer apoio para que nas (até 3 xícaras por dia) não parecem repre-
não volte a usá-las após o parto. sentar risco.

Ingestão de cafeína e polifenóis A associação entre ingestão aumentada de poli-

Estudos observacionais não conclusivos suge-
rem associação de ingestão de cafeína com
abortamento, baixo peso ao nascimento e mor-
te fetal tardia. O assunto permanece controver-
so. Apesar disso, parece sensato recomendar
que a gestante limite a ingestão de cafeína para
o mínimo possível, já que quantidades peque-
fenóis pelas gestantes e discretas alterações he-
modinâmicas fetais (constrição do ducto arterio-
so) levou a preocupações sobre a segurança de
ingerir alimentos com polifenóis na gravidez. As
evidências atuais da literatura confirmam que,
ingeridos dentro dos parâmetros habituais, os
alimentos ricos em polifenóis são seguros para
as gestantes e seus fetos.

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