Você está na página 1de 23

O desenvolvimento das políticas públicas de

saúde no Brasil e a construção do Sistema Único


de Saúde
Angelo Giuseppe Roncalli
Professor Adjunto do Departamento de Odontologia e do Programa de Pós-Graduação em
Odontologia Preventiva e Social da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
roncalli@ufrnet.br

RONCALLI, A.G. O desenvolvimento das políticas públicas de saúde no Brasil e a construção do Sistema Único
de Saúde. In: Antonio Carlos Pereira (Org.). Odontologia em Saúde Coletiva: planejando ações e promo-
vendo saúde. Porto Alegre: ARTMED, 2003. Cap. 2. p. 28-49. ISBN: 853630166X.
2
O desenvolvimento das políticas públicas de saúde
no Brasil e a construção do Sistema Único de Saúde
ANGELO GIUSEPPE RONCALLI

atual modelo de prestação de serviços Desse modo, tentaremos, neste capítulo,


O deSistema
saúde do Brasil, corporificado no
Único de Saúde (SUS) é resul-
entender como se deu este desenrolar histó-
rico da construção do SUS e discutir quais são
tado de um processo histórico de lutas do suas perspectivas atuais, tendo em vista as
Movimento Sanitário Brasileiro, intensificado a profundas transformações no campo da eco-
partir dos anos 1970 e 1980 em consonância nomia e das políticas públicas no Brasil e no
com as lutas pelo processo de redemocratiza- mundo.
ção da sociedade brasileira.
É comum ser reportado nos meios de co- OS ANTECEDENTES HISTÓRICOS
municação a falência do sistema público de DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
saúde, sua ineficácia e ineficiência ilustradas
nas grandes filas e nos atendimentos em ma- A saúde de uma população, nítida expressão
cas espalhadas pelos corredores. Embora re- das suas condições concretas de existência, é
conhecendo que a mídia prefira as manchetes resultante, entre outras coisas, da forma co-
de caráter mais trágico e dantesco, este qua- mo é estabelecida a relação entre o Estado e a
dro, certamente, não surgiu da noite para o sociedade. A ação do Estado no sentido de
dia, nem é resultado de ações realizadas em proporcionar qualidade de vida aos cidadãos é
curto prazo. Tampouco sua resolução tem feita por intermédio das Políticas Públicas e,
possibilidades imediatas de serem concretiza- dentre as políticas voltadas para a proteção
das. A reforma de um sistema de saúde nos social, estão as Políticas de Saúde.
moldes em que foi pensado o SUS e conside- O Estado, entendido como a expressão
rando a conjuntura econômica mundial e bra- maior da organização política de uma socie-
sileira atual é um processo lento e, a despeito dade, surge como um aperfeiçoamento das
de estar claro que poderíamos ter caminhado relações entre os indivíduos de uma dada
mais, os 12 anos que separam o hoje da apro- organização social. Conforme destaca Paim
vação da lei do SUS na Constituição Brasileira (1987):
pode ser considerado pouco tempo para sua
total consolidação. No dizer de Cunha & Cu- (...) o Estado é mais que aparelho repressivo,
nha (1998): ideológico, econômico ou burocrático. (...)
Não se esgota nos seus ramos executivo, le-
É claro que após alguns anos de sua im- gislativo e judiciário, nem nos seus níveis fe-
plantação legal (...), o SUS não é hoje uma deral, estadual e municipal. Expressa, na rea-
novidade. No entanto, apesar do tempo lidade, uma relação de forças sociais em
decorrido e da clareza das definições legais, constante luta pela consecução dos seus ob-
o SUS significa transformação e, por isso, jetivos históricos.
processo político e prático de fazer das i-
déias a realidade concreta. A afirmação le- Desse modo, torna-se importante, antes
gal de um conceito é um passo importante, de detalharmos a forma como o Estado brasi-
mas não é em si uma garantia de mudanças. leiro tem conduzido suas políticas públicas de
Construção é a idéia que melhor sintetiza saúde neste século, discutir brevemente o
o SUS [grifo nosso]. processo de construção das políticas sociais
Odontologia em Saúde Coletiva 29

nos países capitalistas para, desta forma, en- vir, liberdade de crença ou religião, liberdade
tender o contexto brasileiro. de imprensa e da propriedade, tem sua ver-
Os sistemas de proteção social, decorrentes tente institucional nos tribunais de justiça. O
de um princípio de justiça, compõem um con- elemento político garante a participação na vida
junto de políticas públicas de natureza social. política, expressa, fundamentalmente, na liber-
Suas principais funções são: prover proteção dade de votar e de ser votado, tendo, como
para todos os membros da comunidade na- principal instituição, o parlamento e os con-
cional; realizar objetivos não necessariamente selhos. Sobre o elemento social, prossegue
econômicos e diretamente econômicos, como Marshall (Teixeira, 1987):
programas de renda mínima, e promover polí-
ticas redistributivas (Carvalho & Goulart, (...) se refere a tudo o que vai desde o direito
1998). a um mínimo de bem-estar econômico e se-
Na tradicional classificação feita por Tit- gurança ao direito de participar, por com-
mus, em 1983 (Ortiz et al., 1996; Carvalho & pleto, na herança social e levar a vida de um
Goulart, 1998), são descritos três modelos de ser civilizado de acordo com os padrões que
política social para os países capitalistas. O prevalecem na sociedade. As instituições
modelo residual parte do princípio que a família mais intimamente ligadas com ele são o sis-
e o mercado são as formas básicas para a so- tema educacional e os serviços sociais.
lução das demandas por sobrevivência. Apenas
nos casos em que estas duas instituições não Cada um dos elementos seguiu um per-
derem conta destes objetivos, os mecanismos curso histórico distinto e, no caso específico
de proteção social teriam alguma atuação de do welfare inglês, a conquista e o exercício dos
forma temporária. É um tipo de intervenção direitos relativos a um elemento gerava certas
de caráter temporalmente limitado e caracte- contradições que só seriam superadas pela
rística do modelo liberal clássico, cujo melhor conquista e desenvolvimento do elemento
exemplo são os Estados Unidos da América subseqüente (Teixeira, 1987).
(EUA). No modelo meritocrático-particularista, Após a segunda guerra mundial, com a
ou somente meritocrático, a política social queda dos regimes fascistas, as concepções
intervém somente para corrigir as ações do econômicas, de cunho keynesiano*, geram
mercado. Este modelo subordina a política uma mudança no conceito de seguro social,
social a uma racionalidade econômica, imagi- baseado na contribuição de categorias de tra-
nando os indivíduos como potencialmente balhadores, para o conceito de seguridade
aptos a resolverem seus problemas a partir de social, o que significa “o compromisso, pelo
sua relação direta com o mercado. O Estado Estado, de um nível mínimo de bem-estar para
atuaria, nestes casos somente em grupos po- todos os cidadãos” (Andreazzi, 1991).
pulacionais mais carentes, como pobres e O modelo de welfare europeu representou,
velhos. Boa parte das democracias européias de certo modo, uma tentativa de superação
se enquadra nesta classificação. Já o modelo dos conflitos entre capital e trabalho, consti-
institucional-redistributivo pressupõe uma ação tuindo-se numa opção negociada para a crise,
do Estado no sentido de garantir bens e servi- tendo em vista o crescimento dos movimen-
ços a todos os cidadãos. Este modelo de pro- tos de esquerda e das organizações da classe
teção social, de caráter universalizante e que operária no pós-guerra e a consolidação da
aproxima a idéia de direito social do conceito revolução socialista na União Soviética.
de cidadania, é o que ficou conhecido como Um comportamento diferente se configu-
welfare state (estado de bem-estar social). O rou nos Estados Unidos, onde o Estado sem-
maior representante deste modelo é o Reino pre se caracterizou por uma vertente liberal e
Unido e também os países escandinavos.
A questão principal, que perpassa a lógica
do Estado de Bem-Estar é a consolidação dos * Segundo os princípios keynesianos, propostos pelo
direitos sociais. De acordo com Marshall ci- economista americano John Maynard Keynes (1883-
1946) na década de 1930, "era possível reverter o im-
tado por Teixeira (1987), a partir da evolução pacto da tendência histórica do capitalismo de ciclos de
histórica da conformação dos direitos do ci- expansão e depressão, através de medidas que garantis-
dadão, no caso inglês, a cidadania pode ser sem o consumo da massa assalariada, mantendo assim, a
composta por três elementos, o civil, o político produção" (Andreazzi, 1991). As idéias de Keynes fo-
ram precursoras da criação dos Estados de Bem-Estar
e o social. O elemento civil, composto dos
Social (welfare state) na Europa pós-guerra (Laurell,
direitos à liberdade individual, ou seja, de ir e 1995).
30 Antonio Carlos Pereira & Colaboradores

a mobilização dos trabalhadores se deu mais as ações de saúde pública e de assistência


num plano corporativista. médica.
Desta forma, o modelo de atenção à saúde Com relação ao primeiro aspecto, as pri-
americano é quase que totalmente centrado meiras preocupações do Estado brasileiro, de
na prática liberal e no seguro-saúde privado, economia eminentemente agro-exportadora,
sendo que a assistência pública fica restrita à era com os “espaços de circulação de merca-
população marginalizada, como os grupos po- dorias” e daí tem-se, como resultante, ações
pulacionais de mais baixa renda. dirigidas ao saneanento dos portos, particu-
No caso brasileiro, não há, claramente, o larmente o de Santos e o do Rio de Janeiro.
estabelecimento de algum tipo de política Era importante, ademais, que fosse fomentada
social que se aproxime do Estado de Bem- a política de imigração, a qual abastecia de
Estar. Para Draibe, citada por Zanetti (1993), mão-de-obra a cultura cafeeira e, como con-
até o final da década de 1980, as políticas soci- seqüência disso, já em 1902 o então presi-
ais brasileiras poderiam ser qualificadas apenas dente Rodrigues Alves lança o programa de
como residuais e meritocrático-corporativas. saneamento do Rio de Janeiro e o combate à
No primeiro caso, pelo fato de não abrange- febre amarela urbana em São Paulo (Tomazi,
rem toda a comunidade nacional como objeto 1986; Luz, 1991).
de proteção social e, no segundo, pelo fato No que diz respeito às ações de assistên-
dos direitos sociais ficarem restritos a uma cia, o surgimento de um modelo de prestação
vinculação ao sistema previdenciário, de uma de serviços de assistência médica esteve con-
maneira tal que o exercício da cidadania era dicionado ao amadurecimento do sistema
determinado pela participação em alguma previdenciário brasileiro, que teve, como suas
categoria trabalhadora reconhecida por lei e práticas fundantes, as Caixas de Aposentado-
que contribuísse para a previdência. A cidada- rias e Pensões (CAPs). No mesmo ano de
nia, neste caso não se consolidou no sentido surgimento das Caixas, 1923, é promulgada a
de uma cidadania plena, mas de uma cidadania Lei Eloy Chaves, considerada por muitos auto-
regulada. res como o marco do início da Previdência
Para Zanetti (1993), o processo tardio de Social no Brasil (Tomazi, 1986; Luz, 1991;
constituição do Sistema Nacional de Saúde Mendes, 1993; Oliveira & Souza, 1997; Cunha
Brasileiro não o caracterizaria como compo- & Cunha, 1998). As CAPs eram organizadas
nente de um Estado de Bem -Estar. Para este por empresas e administradas e financiadas
autor, os sistemas de proteção social desen- por empresários e trabalhadores e eram res-
volvidos no Brasil tiveram uma peculiaridade ponsáveis por benefícios pecuniários e servi-
estabelecida por um processo específico de ços de saúde para alguns empregados de em-
industrialização o qual gerou demandas por presas específicas, em sua maioria de impor-
novos mecanismos de proteção. Estes meca- tância estratégica. Entre 1923 e 1930 foram
nismos tiveram uma lógica de implantação criadas mais de 40 CAPs cobrindo mais de
apenas condizente “com uma conjuntura eco- 140 mil beneficiários (Mendes, 1993). No pe-
nômica bem específica: a da escassez orça- ríodo das CAPs, pelo menos até 1930, a assis-
mentária e das limitações políticas”. tência médica era colocada como prerrogativa
Desse modo, a noção de cidadania regu- fundamental deste embrionário sistema previ-
lada deu o tom para o estabelecimento das denciário e foi bastante desenvolvida a estru-
políticas sociais no Brasil e, dentre estas, das turação de uma rede própria (Mendes, 1993;
políticas de saúde. Cunha & Cunha, 1998).
A partir de 1930 uma nova forma de orga-
O surgimento da Previdência Social nização previdenciária surge através dos IAPs
como prática de assistência à saúde por (Institutos de Aposentadorias e Pensões),
parte do Estado desta vez organizados por categoria profissio-
A atuação do Estado brasileiro na tentativa de nal e com uma maior participação do compo-
resolução dos problemas de saúde da popula- nente estatal. São fundados os institutos dos
ção teve, desde o seu surgimento no início do marítimos (IAPM), dos comerciários (IAPC),
século até os anos 1980, duas características dos bancários (IAPB) e dos industriários (IAPI)
básicas: uma estreita relação entre o estabele- entre outros. Nesta fase, há uma maior con-
cimento das políticas de saúde e o modelo tenção de gastos, tendo a previdência atraves-
econômico vigente e uma clara distinção entre sado um período de acumulação crescente,
tornando a assistência um item secundário
Odontologia em Saúde Coletiva 31

dentro dos Institutos. Os superávits dos Insti- dentro da cadeia produtiva emergente (Men-
tutos formam um patrimônio considerável a des, 1993; Oliveira & Souza, 1997).
ponto da Previdência participar nos investi- No Quadro 2.1 encontram-se resumidas as
mentos de interesse do governo (Mendes, principais fases das políticas de saúde no Brasil
1993; Cunha & Cunha, 1998). até o início dos anos 1960 (Cunha & Cunha,
No que concerne à saúde pública, esta fase 1998). A partir desta década, particularmente
corresponde ao auge do sanitarismo campa- com o advento do regime militar, consolida-se
nhista, característica marcante da ação pública o modelo dicotômico de assistência e ações
governamental do início do século, com a cri- de saúde pública e a previdência se estabelece
ação do Serviço Nacional de Febre Amarela, o como uma corporificação da cidadania regula-
Serviço de Malária do Nordeste e o da Bai- da.
xada Fluminense. Em 1942 é criado o Serviço
Especial de Saúde Pública (SESP), responsável As políticas sociais dentro do regime
por ações sanitárias em regiões afastadas do autoritário e o surgimento do mo-
País, mas com interesse estratégico para a vimento sanitário
economia, como a região de produção de
borracha na Amazônia (Cunha & Cunha, O regime autoritário, instaurado após o golpe
1998). militar de 1964, trouxe, como conseqüência
Não por acaso, o surgimento dos IAPs co- imediata para as políticas de saúde no Brasil,
incide com uma nova fase da política brasileira, um total esvaziamento da participação da so-
estabelecida com a revolução de 1930. Com a ciedade nos rumos da previdência. De outro
ascensão de Getúlio Vargas e a queda das lado, também provocou uma centralização
oligarquias do poder, tem-se início uma ampla crescente da autoridade decisória, marcada
reforma administrativa e política culminada pela criação do Instituto Nacional de Previ-
com a nova Constituição de 1934 e a ditadura dência Social (INPS), resultado da fusão dos
imposta por Vargas com o Estado Novo em vários IAPs, em 1966 (Oliveira & Teixeira,
1937. Trata-se de uma fase de profunda cen- 1985, Mendes, 1993).
tralização e conseqüentemente uma maior As políticas de saúde do primeiro período
participação estatal nas políticas públicas que, da ditadura, que compreendeu a fase do “mi-
em razão da característica do governo ditato- lagre brasileiro”, entre 1968 e 1974 foram
rial, se corporificaram em medidas essencial- caracterizadas por uma síntese, produto de
mente populistas (Bertolli Filho, 1998). reorganizações setoriais do sanitarismo cam-
Assim, nesta fase do governo populista de panhista do início do século e do modelo de
Getúlio Vargas, marcado por crises que resul- atenção médica previdenciária do período
taram em movimentos da classe trabalhadora, populista (Luz, 1991).
diversas outras medidas, dentro das políticas A partir de então foi criada uma estrutura
sociais, foram tomadas no sentido “mais de considerável em torno da Previdência Social,
cooptar as categorias de trabalhadores que, a com uma clara vinculação aos interesses do
cada dia, avançavam em sua organização, e capital nacional e internacional. Neste sentido,
menos de responder aos problemas estrutu- o Estado passa a ser o grande gerenciador do
rais da vida daqueles trabalhadores” (Oliveira sistema de seguro social, na medida em que
& Souza, 1997). Foi criado, nesta ocasião, o aumentou o seu poder nas frentes econômica
Ministério do Trabalho e foram estabelecidas e política, pelo aumento nas alíquotas e tam-
diversas medidas para a regulação da atividade bém no controle governamental através da
sindical, entre outras estratégias de manuten- extinção da participação dos usuários na ges-
ção da legitimidade. tão do sistema, antes permitida na vigência das
Um aspecto importante deste período é a CAPs e dos IAPs (Oliveira & Teixeira, 1985;
mudança no modelo econômico e, conseqüen- Mendes, 1993).
temente, altera-se o foco de atuação da assis- A lógica da prestação de assistência à saúde
tência. Com a tendência de declínio da cultura pelo INPS privilegiava a compra de serviços às
cafeeira e a mudança de um modelo agro- grandes corporações médicas privadas, nota-
exportador para um de característica industri- damente hospitais e multinacionais fabricantes
al incipiente e tardio, a necessidade de sanea- de medicamentos. Estabelece-se, então, o
mento dos espaços de circulação de mercado- “complexo previdenciário médico-industrial”
rias é deslocada para a manutenção do corpo composto pelo sistema próprio e o contrata-
do trabalhador, a esta altura mais importante
32 Antonio Carlos Pereira & Colaboradores

do (conveniado ou credenciado). Já na metade compra de serviços do setor privado, justifi-


da década de 1970, é criado o Sistema Nacio- cada na época por ser tecnicamente mais viá-
nal de Previdência e Assistência Social vel, mas que se tratava, em síntese de “uma
(SINPAS), do qual fazia parte o INAMPS (Insti- perversa conjugação entre estatismo e priva-
tuto Nacional de Assistência Médica da Previ- tismo” (Carvalho & Goulart, 1998).
dência Social) que mantém a estratégia de

QUADRO 2.1 Fases do estabelecimento das políticas de saúde no Brasil desde a década de 1920 até a década de 1960
O período 1923/30: o nascimento da Previdência Social no Brasil
Marco legal e político Previdência Assistência a Saúde Saúde Coletiva
• Nascimento da legislação • CAPs - organizadas por • Assistência médica como • Sanitarismo Campanhista
trabalhista empresas, de natureza ci- atribuição das CAPs atra- • Departamento Nacional
• Lei Eloy Chaves (1923) vil e privada, financiadas e vés de serviços próprios de Saúde Pública
gerenciadas por empre-
• Reforma Carlos Chagas
gados e empregadores
O período 1930/45: as propostas de contenção de gastos e o surgimento das ações centralizadas de saúde pública
Marco legal e político Previdência Assistência a Saúde Saúde Coletiva
• Criação do Ministério do • IAPs organizados por • Corte nas despesas mé- • Auge do Sanitarismo
Trabalho categorias profissionais, dicas, passando os servi- Campanhista
• CLT com dependência do go- ços da saúde à categoria • Serviço Nacional de Fe-
verno federal de concessão do sistema bre Amarela
• Serviço de Malária do-
Nordeste
• SESP (1942)
O período 1945/66: a crise do regime de capitalização e o nascimento do sanitarismo desenvolvimentista
Marco legal e político Previdência Assistência a Saúde Saúde Coletiva
• Constituição de 1946 • Crescimento dos gastos e • Crescimento dos servi- • Sanitarismo desenvolvi-
• LOPS (1960) esgotamento das reservas ços próprios da Previ- mentista
• Incorporação da assistên- dência • Departamento Nacional
• Estatuto do Trabalhador
Rural cia sanitária à Previdência • Aumento de gastos com de Endemias Rurais -
• Uniformização dos direi- a assistência médica DNRU (1956)
• Golpe de 1964
• INPS (1966)
tos dos segurados • Convivência com os ser-
viços privados, em ex-
pansão no período
Fonte: Cunha & Cunha (1998)

Este modelo excludente provocou, então, uma saúde coletiva por mudanças no modelo se
capitalização crescente do setor privado, no amplia. Com o crescimento da insatisfação
entanto, a precariedade do sistema, não só da popular, personificada, politicamente, na vitó-
área da saúde, mas em toda a área social, pro- ria da oposição em eleições parlamentares,
vocava insatisfação cada vez maior, compro- este movimento, que ficou conhecido como
metendo a legitimidade do regime. Os indica- Movimento pela Reforma Sanitária, se amplia
dores de saúde da época, entre eles o Coefi- mais ainda com a incorporação de lideranças
ciente de Mortalidade Infantil, pioravam assus- políticas sindicais e populares e também de
tadoramente, mesmo em grandes cidades, parlamentares interessados na causa.
como São Paulo e Belo Horizonte. Intensifi- Um dos marcos deste movimento ocorreu
cam-se movimentos sociais e as pressões de em 1979, durante o I Simpósio Nacional de
organismos internacionais, de modo que, já no Política de Saúde, conduzido pela comissão de
governo Geisel, entre 1974 e 1979, há uma Saúde da Câmara dos Deputados. Já neste
preocupação maior em minimizar os efeitos momento foi discutida uma proposta de reor-
das políticas excludentes através de uma ex- ganização do sistema de saúde colocada pelo
pansão na cobertura dos serviços (Luz, 1991; Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
Mendes, 1993). (CEBES), o representante legítimo do movi-
No bojo das lutas por políticas mais uni- mento sanitário. Nesta proposta, já há men-
versalistas e do processo de abertura política ção a um Sistema Único de Saúde, de caráter
em fins dos anos 1970, o movimento dos pro- universal e descentralizado (Teixeira, 1989;
fissionais de saúde e de intelectuais da área de Werneck, 1998)
Odontologia em Saúde Coletiva 33

As pressões populares e do movimento no ano seguinte. O Relatório da Conferência,


sanitário, embora inicialmente ignoradas pelo entre outras propostas, destaca o conceito
governo, geram algumas mudanças significati- ampliado de saúde, a qual é colocada como
vas no sistema, em particular no campo da direito de todos e dever do Estado (Confe-
extensão de cobertura e da atenção primária, rência Nacional de Saúde, 1986):
resultado das repercussões da Conferência
Internacional de Saúde de Alma-Ata em 1978, Em seu sentido mais abrangente, a saúde é a
quando a denúncia do quadro de saúde brasi- resultante das condições de alimentação, habi-
leiro foi colocada e estimuladas as práticas de tação, educação, renda, meio ambiente, traba-
lho, transporte, emprego, lazer, liberdade, aces-
cuidados básicos de saúde (Werneck, 1998).
so e posse da terra e acesso a serviços de saú-
Em 1981 o Plano CONASP (Conselho Con- de. É assim, antes de tudo, o resultado das
sultivo de Administração da Saúde Previdenci- formas de organização social da produção, as
ária) incorpora algumas propostas da Reforma quais podem gerar grandes desigualdades nos
Sanitária, como as Ações Integradas de Saúde níveis de vida. (...) A saúde não é um conceito
(AIS), certamente uma das primeiras experi- abstrato. Define-se no contexto histórico de
ências com um sistema mais integrado e arti- determinada sociedade e num dado momento
culado. do seu desenvolvimento, devendo ser con-
Por outro lado, além dos movimentos po- quistada pela população em suas lutas cotidia-
pulares internos pela democratização e por nas” [grifo nosso].
uma política sanitária de caráter mais universa-
Com a incorporação de boa parte de suas
lista e do panorama mundial apontar para a
propostas pela Assembléia Constituinte na
concretização de novas alternativas para os
elaboração da nova Carta Magna, a Reforma
sistemas de saúde centradas na Atenção Pri-
Sanitária brasileira concretiza suas ações no
mária, institucionalmente, muitos avanços
plano jurídico-institucional. A que ficou co-
foram conseguidos a partir da atuação de
nhecida como Constituição-Cidadã (embora
componentes do movimento sanitário dentro
acusada de tornar o país “ingovernável” por
da estrutura do governo.
alguns setores), incluiu, no capítulo da seguri-
A metade dos anos 1980 é marcada por
dade social, a saúde como direito de todos e
uma profunda crise de caráter político, social
dever do Estado e moldou as diretrizes do
e econômico. A previdência, ao fim de sua fase
Sistema Único de Saúde, o SUS. Diz a Consti-
de capitalização e com problemas de caixa
tuição, no Título VIII (Da Ordem Social), Capí-
oriundos de uma política que estimulava a
tulo II (Da Seguridade Social), Seção II (Da Saú-
corrupção e o desvio de verbas se apresenta-
de), artigo 196 (Brasil, 1988a):
va sem capacidade para dar conta das deman-
das criadas. Na outra ponta, o regime autori- A saúde é direito de todos e dever do Estado,
tário teria que buscar formas de legitimação garantido mediante políticas sociais e econômi-
diante da insatisfação popular. cas que visem à redução do risco de doença e
Na esteira destes acontecimentos, cresce o de outros agravos e ao acesso universal e igua-
Movimento Sanitário brasileiro, que teve, co- litário às ações e serviços para sua promoção,
mo ponto alto de sua articulação, a VIII Con- proteção e recuperação.
ferência Nacional de Saúde, em 1986, em Bra-
sília. O momento político propício, com o Sobre a organização dos serviços, detalha o
advento da Nova República, pela eleição indi- artigo 198 (Brasil, 1988a):
reta de um presidente não-militar desde 1964,
além da perspectiva de uma nova Constitui- As ações e serviços públicos de saúde integram
ção, contribuiram para que a VIII Conferência uma rede regionalizada e hierarquizada e cons-
tituem um sistema único, organizado de acordo
Nacional de Saúde fosse um marco e, certa-
com as seguintes diretrizes:
mente, um divisor de águas dentro do Movi- I. descentralização, com direção única em ca-
mento pela Reforma Sanitária. da esfera de governo;
Com uma participação de cerca de cinco II. atendimento integral, com prioridade para
mil pessoas, entre profissionais de saúde, usu- as atividades preventivas, sem prejuízo dos
ários, técnicos, políticos, lideranças populares serviços assistenciais;
e sindicais, a VIII Conferência criou a base III. participação da comunidade.
para as propostas de reestruturação do Sis- Parágrafo único. O sistema único de saúde será
tema de Saúde brasileiro a serem defendidas financiado, nos termos do art. 195, com recur-
na Assembléia Nacional Constituinte, instalada sos do orçamento da seguridade social, da Uni-
34 Antonio Carlos Pereira & Colaboradores

ão, dos Estados, do Distrito Federal e dos Mu- Descentralização e


nicípios, além de outras fontes. Comando Único
Participação
Popular
Estava criado o Sistema Único de Saúde, Universalidade
inserido numa proposta de seguridade social e Eqüidade
sintetizando uma política social universalista Integralidade
que, “resultante de um desenho da Reforma
Sanitária, rompeu e transformou, para melhor,
o padrão de intervenção estatal no campo Regionalização e
Hierarquização
social moldado na década de 30” (Carvalho &
Goulart, 1998). FIGURA 2.1 Princípios doutrinários e organizativos do
Sistema Único de Saúde.

A REGULAMENTAÇÃO DO SISTEMA A universalidade da atenção


ÚNICO DE SAÚDE E SUAS
PERSPECTIVAS FUTURAS A idéia de universalidade, ou seja a saúde co-
mo um direito de cidadania, foi, certamente, o
Muitos artigos da Constituição, não só o da que melhor representou o sepultamento do
saúde, previam regulamentação, a ser realizada modelo excludente anterior em que somente
idealmente logo em seguida, no prazo de 180 os contribuintes da previdência social tinham
dias. A conjuntura política pós-constituinte, de direito à assistência à saúde. A cidadania, antes
surgimento de um projeto conservador neoli- regulada, passa a se aproximar mais do princí-
beral com a eleição de Fernando Collor de pio de cidadania plena e, pelo menos com
Mello para a presidência da república, provoca relação à saúde, todos os indivíduos passaram
um atraso considerável na regulamentação do a ter esse direito, garantido pelo Estado. O
capítulo da saúde. Em agosto de 1990, o Con- conceito de universalidade é uma conseqüên-
gresso Nacional aprova a primeira versão da cia direta de uma discussão mais ampla sobre
Lei Orgânica da Saúde, a Lei 8.080, a qual é o direito à saúde. Importante ressaltar que
profundamente mutilada pelos vetos presiden- direito à saúde não significa, necessariamente,
ciais, particularmente nos itens relativos ao direito à assistência à saúde; em verdade a
financiamento e ao controle social (Lei Orgâ- última está incluída na primeira, conforme nos
nica da Saúde, 1990; Merhy, 1990). Resultado alerta Paim (1987):
de negociações, uma nova lei, a 8.142 de de-
zembro do mesmo ano, recupera alguns vetos A idéia do direito à saúde [é resgatada] como
e, hoje, o que conhecemos como a Lei Orgâ- noção básica para a formulação de políticas. Es-
nica da Saúde (LOS) é formada pelo conjunto ta se justifica na medida em que não se confun-
das leis 8.080 e 8.142 (Brasil, 1990a,b). da o direito à saúde com o direito aos serviços
O Sistema Único de Saúde, garantido pela de saúde ou mesmo com o direito à assistência
Constituição e regulado pela LOS, prevê um médica. (...) O perfil de saúde de uma coletivi-
sistema com princípios doutrinários e organi- dade depende de condições vinculadas à pró-
pria estrutura da sociedade, e a manutenção do
zativos. Os princípios doutrinários dizem res-
estado de saúde requer a ação articulada de um
peito às idéias filosóficas que permeiam a im- conjunto de políticas sociais mais amplas, relati-
plementação do sistema e personificam o con- vas a emprego, salário, previdência, educação,
ceito ampliado de saúde e o princípio do direi- alimentação, ambiente, lazer etc.
to à saúde. Os princípios organizativos orien-
tam a forma como o sistema deve funcionar, De todo modo, considerando que o direito
tendo, como eixo norteador, os princípios à saúde envolve todo um conjunto de políticas
doutrinários (veja esquema na Figura 2.1). sociais, o eixo da assistência, tendo como base
Faremos a seguir uma breve discussão a res- o SUS, foi o que mais avançou. A inclusão do
peito destes princípios. direito à saúde na Constituição de 1988 foi
considerada importante pelo fato deste item
ter sido contemplado pela primeira vez na
história das constituições brasileiras (Dallari,
1995; Dodge, 1998).
Odontologia em Saúde Coletiva 35

O princípio da universalidade da atenção, de justo e injusto podem variar, o valores


pois, incorpora o direito à assistência como universais são “pedras de toque e podem pro-
constructo da cidadania e aponta para um porcionar uma ‘orientação moral’, para as
modelo que pressupõe uma lógica de seguri- autoridades e os administradores públicos em
dade social baseada nos moldes dos Estados geral”.
de Bem-Estar. Uma distinção importante é entre eqüidade
em saúde e eqüidade no uso ou no consumo
A eqüidade de serviços de saúde. É evidente que as desi-
gualdades nos modos de adoecer e morrer
Como desdobramento da idéia de universali- diferem das desigualdades no acesso aos ser-
dade, o princípio da eqüidade assegura que a viços. No primeiro caso, a eqüidade em saúde,
disponibilidade dos serviços de saúde conside- em verdade seu contraponto - as iniqüidades
re as diferenças entre os diversos grupos de em saúde, refletem desigualdades sociais, as
indivíduos. Em linhas gerais, eqüidade significa quais possuem determinantes mais complexos.
tratar desigualmente os desiguais, ou seja, A despeito da importância de se ter acesso
alocando recursos onde as necessidades são igualitário às ações e serviços de saúde, esta
maiores (Cunha & Cunha, 1998; Cordeiro, não é uma condição suficiente para diminuir as
2001). Na conceituação “oficial” eqüidade desigualdades nos modos de adoecer e mor-
significa “assegurar ações e serviços de todos rer entre distintos grupos sociais (Travassos,
os níveis de acordo com a complexidade que 1997). Ainda nesta linha, Aday & Andersen
cada caso requeira, more o cidadão onde mo- (1981) destacam que o direito à assistência à
rar, sem privilégios e sem barreiras” (Brasil, saúde implica acesso a serviços de saúde, o
1990c). A eqüidade acaba funcionando como qual pode ou não significar melhoria nas con-
um “filtro” da universalidade, a qual possui dições de saúde. Requena (1997) reforça ainda
uma conceituação mais abrangente, ou seja é que a eqüidade no nível de saúde da popula-
possível um discurso universalista mesmo na ção é, além de um objetivo essencial da políti-
existência de modelos desiguais do ponto de ca de saúde, um indicador importante do im-
vista do acesso aos serviços. pacto da intervenção social na saúde. De uma
É importante, contudo, estabelecer algu- maneira geral, portanto, considerando a políti-
mas distinções com relação ao conceito de ca assistencial proposta pelo SUS, garantir
eqüidade. O primeiro diz respeito à diferença acesso universal e eqüitativo é apenas uma das
entre eqüidade e igualdade. Pelo exposto an- estratégias redistributivas contempladas em
teriormente, se tem claro que a eqüidade é uma política de proteção social.
um princípio de justiça social, considerando De todo modo, um conceito único e con-
que as injustiças sociais são o reflexo da estra- sensual de eqüidade não existe sem conside-
tificação da sociedade, cuja característica é o rar uma dada sociedade e um dado momento
fato dos indivíduos, inseridos em relações histórico, pois, conforme nos lembra Requena
sociais, terem chances diferenciadas de reali- (1997), o conceito de eqüidade guarda depen-
zar seus interesses materiais (Wright, 1989, dência com o momento de desenvolvimento
citado por Travassos, 1997). Ainda sob o pen- em que vive a política de saúde de um deter-
samento de Travassos (1997), temos que: minado país. É, portanto um “conceito que
tem historicidade”. Dessa maneira, as políticas
Tal estratificação tem como base relações soci- de saúde que têm como base a eqüidade exi-
ais que determinam os processos por meio dos gem que seja definido este conceito. No caso
quais as pessoas obtêm acesso desigual aos re- brasileiro, eqüidade foi definida como igualda-
cursos materiais e aos produtos sociais que re-
de no acesso, como nos deixou claro a leitura
sultam do uso desses recursos.
do artigo 196 que fala em “acesso universal e
Para Kadt & Tasca (1993), a idéia de justiça igualitário”.
social como base para o conceito de eqüidade
A integralidade da atenção
é importante tendo em vista que a justiça
social é um conceito de valor universalmente
O terceiro princípio doutrinário do SUS é o
aplicável, relacionado aos Direitos Universais
da integralidade. Este princípio deve ser en-
do Homem. Mesmo considerando a relativi-
tendido como relativo à prática de saúde,
dade do termo, ou seja, a depender da socie-
interpretada como o ato médico individual, e
dade e do momento histórico, os conceitos
também com relação ao modelo assistencial.
36 Antonio Carlos Pereira & Colaboradores

O princípio da integralidade é, pois (Brasil, (...) os serviços devem ser organizados em ní-
1990c): veis de complexidade tecnológica crescente,
dispostos numa área geográfica delimitada e
(...) o reconhecimento na prática dos serviços com a definição da população a ser atendida. Is-
de que: to implica na capacidade dos serviços em ofe-
• cada pessoa é um todo indivisível e inte- recer a uma determinada população todas as
grante de uma comunidade; modalidades de assistência, bem como o acesso
• as ações de promoção, proteção e recupe- a todo tipo de tecnologia disponível, possibili-
ração da saúde formam também um todo tando um ótimo grau de resolubilidade (solução
indivisível e não podem ser compartimenta- de seus problemas).
lizadas; O acesso da população à rede deve se dar atra-
• as unidades prestadoras de serviço, com vés dos serviços de nível primário de atenção
seus diversos graus de complexidade, for- que devem estar qualificados para atender e re-
mam também um todo indivisível configu- solver os principais problemas que demandam
rando um sistema capaz de prestar assistên- os serviços de saúde. Os demais, deverão ser
cia integral. referenciados para os serviços de maior com-
plexidade tecnológica.
Enfim:
O homem é um ser integral, bio-psico-social, e A hierarquização, portanto, tem, como ba-
deverá ser atendido com esta visão integral por se, a concepção da Unidade Básica de Saúde
um sistema de saúde também integral, voltado (UBS) como “porta de entrada” do sistema.
a promover, proteger e recuperar sua saúde. Este tipo de organização teve, segundo Botaz-
zo (1999), um maior impulso a partir de 1983
Desse modo, a idéia de integralidade pres- com as AIS, embora experiências anteriores e
supõe uma nova prática de saúde que supere a localizadas da década de 1970 já preconizas-
lógica flexneriana* imbuída no ato médico e na sem, também, a inclusão da assistência médica
organização dos serviços. A integralidade tam- na rede básica. Para a maior parte dos pesqui-
bém necessita de uma articulação entre a área sadores da área de saúde coletiva, a rede bási-
da saúde e de outras políticas sociais de modo ca responderia pela resolução de 80% dos
a “assegurar uma atuação intersetorial entre problemas a ela demandados, sendo o restan-
as diferentes áreas que tenham repercussão na te referido ao sistema de atenção secundária e
saúde e na qualidade de vida dos indivíduos.” terciária (Campos, 1997a; Botazzo, 1999).
(Cunha & Cunha, 1998). O princípio da regionalização estabelece
sua operacionalização a partir de uma lógica
organizativa centrada nos distritos sanitários.
A regionalização e a hierarquização A concepção de distrito sanitário surgiu no
Brasil por inspiração das recomendações da
Uma consequência imediata do princípio da Organização Pan-americana de Saúde, em
integralidade na organização da assistência é a 1988, de organização dos sistemas de assis-
estruturação de diferentes níveis de comple- tência à saúde a partir dos Sistemas Locais de
xidade, compondo uma rede hierarquizada. Saúde (SILOS) (Mendes, 1993). De acordo
Daí, dentre os princípios organizativos do SUS com o parágrafo 2o do Artigo 10 da Lei 8.080,
está o da regionalização e hierarquização que, “no nível municipal, o Sistema Único de Saúde
do ponto de vista operacional, tornam reali- (SUS), poderá organizar-se em distritos de
dade os princípios doutrinários. Segundo o forma a integrar e articular recursos, técnicas
Ministério da Saúde (Brasil, 1990c), os princí- e práticas voltadas para a cobertura total das
pios da regionalização e hierarquização são ações de saúde.” (Brasil, 1990c).
definidos como a lógica em que: Os distritos não devem ser entendidos
como meras divisões territoriais das áreas de
atuação dos serviços de saúde, mas como uma
perspectiva concreta de mudança nas práticas
*
Para Mendes, o paradigma flexneriano surgiu a partir do de saúde sendo, portanto, revestida de caráter
Relatório Flexner, de 1910, o qual se tornou hegemô- político, ideológico e técnico. Na dimensão
nico no ensino e na prática médicas desde então. Seus política, o distrito sanitário se comporta como
elementos estruturais são o mecanicismo, o biologi-
cismo, o individualismo, a especialização, a exclusão de
um microespaço de luta política entre atores
práticas alternativas, a tecnificação do ato médico, a sociais portadores de diferentes projetos e,
ênfase na medicina curativa e a concentração de recur- principalmente, funciona como ferramenta de
sos. (Mendes, 1984).
Odontologia em Saúde Coletiva 37

transformação do sistema de saúde. Do ponto instâncias de participação popular de caráter


de vista ideológico, o distrito incorpora novos deliberativo sobre os rumos das políticas de
paradigmas de atenção e de visão do processo saúde nas três esferas de governo. Os Conse-
saúde-doença, implicando em uma perspectiva lhos não são a única forma de controle das
de mudança cultural. ações do SUS, existindo ainda as Comissões
Finalmente, o distrito sanitário incorpora Intergestores, os Tribunais de Contas e o
uma dimensão técnica que exige a utilização próprio Ministério Público. Contudo, sua
de conhecimentos e tecnologias para sua im- grande peculiaridade é a sua formação mista,
plantação, as quais devem estar em consonân- em que há a presença do Estado e da socieda-
cia com as posturas políticas e ideológicas nas de, com ampla participação da comunidade na
quais se apóia. Assim, a visão topográfico- decisão dos rumos da política de saúde em
burocrática do distrito deve ser superada, no nível local (Ramos, 1996).
sentido de entendê-lo como um território- A introdução do controle social - entendi-
processo (Mendes, 1993). da como uma conquista no plano jurídico-
Deste modo, a idéia de território como u- institucional -, particularmente a partir dos
nidade de trabalho introduz uma atomização Conselhos, sempre foi vista, de uma maneira
do sistema que, antes de incorporar uma ca- geral, com muito ceticismo, e o argumento de
racterística reducionista, contribui para a or- boa parte dos profissionais da saúde coletiva
ganização de um sistema com maiores pers- era que a população brasileira não teria
pectivas de proporcionar uma atenção mais “consciência política” e os Conselhos não
resolutiva e equânime. sairiam do papel ou seriam, pior ainda, cenário
de práticas clientelistas. De fato, esta é uma
realidade ainda muito presente em muitos
O controle social locais, em função da, ainda, incipiente prática
política por parte da sociedade.
O controle social, outro dos princípios fun- Mesmo considerando a dificuldade de se
dantes do SUS, foi, sem dúvida, a corporifica- criar canais participatórios nos países em de-
ção do processo de redemocratização brasi- senvolvimento em função das características
leira dentro das políticas públicas. A participa- de suas instituições políticas, a experiência
ção popular foi um dos princípios constitucio- brasileira com os Conselhos de Saúde tem
nais mais combatidos após a aprovação da mostrado que é possível romper com esta
Carta Magna, uma vez que os artigos relativos lógica. Segundo Cortes (1998), alguns estudos
ao seu detalhamento na Lei 8.080 (artigos 11 e realizados sobre a atuação dos Conselhos
42) foram todos vetados pela presidência da indicam que, em alguns casos e em determina-
república. A justificativa do veto era que, de das conjunturas, os Conselhos Municipais de
acordo com preceitos constitucionais, “são de Saúde têm participado do processo decisório
iniciativa privada do Presidente da República em nível local, com participação efetiva dos
as leis que disponham sobre a criação, estru- usuários. Ainda de acordo com a autora, al-
turação e atribuições dos Ministérios e órgãos guns determinantes podem ser apontados
da administração pública” (Lei Orgânica da para esta participação, entre eles as mudanças
Saúde, 1990). Como destacamos anteriormen- recentes na estrutura institucional do sistema
te, a Lei 8.142 de dezembro de 1990 resgata brasileiro de saúde e a organização dos movi-
os artigos que regulamentam o controle soci- mentos popular e sindical da cidade.
al, estabelecendo que (Brasil, 1990b): De todo modo, ainda existem muitas limi-
tações para uma efetiva participação dos usuá-
O Sistema Único de Saúde (SUS), de que trata rios no controle do sistema de saúde, particu-
a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, larmente sua dependência do avanço das mo-
contará, em cada esfera de governo, sem preju- dalidades de gestão. Ou seja, enquanto o ge-
ízo das funções do Poder Legislativo, com as renciamento dos serviços de saúde nas cida-
seguintes instâncias colegiadas: des não estiver sob o controle municipal, o
I - a Conferência de Saúde; e poder de decisão política dos Conselhos, den-
II - o Conselho de Saúde.
tro do processo decisório geral do setor,
tenderá a ser limitado (Cortes, 1998). Um
Os Conselhos de Saúde, estabelecidos em
outro aspecto importante é que as camadas
nível federal, estadual e municipal, com parti-
mais mobilizadas da sociedade, como os meta-
cipação paritária de usuários, se tornaram
lúrgicos, para citar apenas um exemplo, não
38 Antonio Carlos Pereira & Colaboradores

são usuários do SUS, ficando para as camadas zação, mas não propriamente uma privatização
mais pobres e menos articuladas o interesse e o exemplo mais presente são as Organiza-
em influir no processo de decisão política ções Sociais.
sobre os serviços públicos de saúde. Finalmente, a privatização consiste na
transferência de instituições estatais para a
A descentralização iniciativa privada, sob o domínio das regras do
mercado. Trata-se, literalmente, da venda do
Um outro princípio organizativo do SUS é o patrimônio público. Em escala mundial e tam-
da descentralização, que é entendida como bém com exemplos no Brasil, as maiores inici-
uma redistribuição das responsabilidades ativas de privatização ocorrem na área de
quanto às ações e serviços de saúde entre os siderurgia, transportes aéreos, telecomunica-
vários níveis de governo (Brasil, 1990c; Cor- ções etc. (Mendes, 1998).
deiro, 2001). A descentralização parte do No Brasil, de uma forma ou de outra, as
princípio de que a realidade local é a determi- quatro modalidades de descentralização ocor-
nante principal para o estabelecimento de rem, contudo a forma mais comum é descen-
políticas de saúde. Desta forma, a estratégia tralização política, explicitada nas experiências
fundamental do processo de descentralização de municipalização da saúde. O processo de
é a municipalização da assistência à saúde. descentralização, além de contribuir para uma
Dentre as tipologias classificatórias da des- organização mais racional do sistema, dinamiza
centralização, Rondinelli et al., citados por o controle social na medida em que aproxima
Mendes (1998) estabelecem quatro graus ou as decisões da população alvo. O caso brasilei-
formas de descentralização: desconcentração, ro, tendo em conta sua extensão territorial e
devolução, delegação e privatização. A des- seus contrastes flagrantes, é expressão da
concentração consiste em delegar responsabi- necessidade de um processo descentralizador.
lidades a níveis hierarquicamente inferiores
sem, contudo, delegar poder. Pode ser consi- A normatização do sistema através da
derada como descentralização administrativa. Normas Operacionais Básicas (NOBs)
Tem a vantagem de manter a integridade ver-
tical mas, ao não transferir poder, dificulta a A lógica organizativa e doutrinária do Sistema
responsabilização local e, em conseqüência, a Único de Saúde, portanto, aponta para um
intersetorialidade e a participação. Apesar de modelo de assistência à saúde em que sua
ser a forma menos efetiva, é a modalidade de pedra de toque é o resgate da cidadania. Os
descentralização mais utilizada, estando entre preceitos constitucionais e a regulamentação
os seus exemplos, a criação de unidades regi- pela Lei Orgânica ainda precisavam de um
onais de determinados ministérios ou secreta- detalhamento maior no sentido de tornar
rias. clara a forma de operacionalizar o sistema.
A devolução, que pode ser também cha- Desse modo, objetivando este detalhamento
mada de descentralização política, é feita pela foram implementadas, a partir de 1991, as
transferência de poder decisório e, portanto, Normas Operacionais Básicas (NOBs), que,
político, de uma instituição governamental em tese, “refletem a intenção do Estado em
para outra de menor nível hierárquico. Con- cumprir a Constituição” (Romano, 1998).
trariamente à anterior, dificulta a integração A primeira norma operacional (NOB
vertical, mas aumenta a responsabilidade e a 01/91) foi editada ainda no âmbito do INAMPS
participação. Exemplos de devolução são os e instituiu o pagamento por produção, ou seja,
processos de estadualização e municipalização de acordo com os procedimentos realizados
de algumas políticas ou funções dos governos no município, era feito o repasse da verba
federais. para cobrir as despesas. A NOB 01/91 foi
Na delegação, é estabelecida uma relação considerada por muitos como um retrocesso
entre Estado e sociedade civil e, neste caso a na política de descentralização e no processo
transferência de responsabilidades se dá entre de financiamento pois, além de não ter avan-
o Estado e organizações não-governamentais çado nas propostas da Lei Orgânica de repas-
que continuam com regulação e financiamento se com base em critérios populacionais e epi-
estatais. É o que se chama atualmente de pu- demiológicos, transformou, através do paga-
blicização, ou seja, uma entidade não-estatal mento por procedimento e na forma conveni-
de caráter público exercendo funções antes al, os estados e municípios em meros presta-
restritas ao Estado. Trata-se de uma desestati- dores de serviços, cerceando suas prerrogati-
Odontologia em Saúde Coletiva 39

vas de gestão nos distintos níveis de governo procedimento, embora através de um sistema
(Bueno & Merhy, 1997; Romano, 1998; Noro- mais rigoroso (Brasil, 1996).
nha, 2001; Levcovitz, 2001). A NOB 01/96, a despeito dos avanços que
Em 1993, o Ministério da Saúde edita a proporcionou, particularmente no incremento
NOB 01/93 através da Portaria 545, de 20 de do processo de municipalização (veja na Figura
maio de 1993. O Conselho Nacional de Saú- 2.2 o estágio atual de habilitação), guarda cer-
de, a partir de um documento intitulado tas armadilhas, entre elas a manutenção do
“Descentralização das ações e serviços de pagamento por procedimento nos itens de
saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a maior complexidade tecnológica, o que pode-
lei”, discute as teses de descentralização polí- ria induzir procedimentos de maior lucrativi-
tico-administrativa. Nesta norma já acontece- dade aos prestadores (Bueno & Merhy, 1997).
ram grandes avanços particularmente no esta- De qualquer maneira, o discurso do sistema
belecimento das modalidades de gestão muni- de financiamento com base populacional, anti-
cipal (incipiente, parcial e semiplena). De a- ga reivindicação do movimento sanitário, em-
cordo com a capacidade do município, ele bora que fragmentada na forma de um subsis-
poderia assumir determinadas ações de com- tema de atenção básica, de certo modo sedu-
plexidade variável em função da sua estrutura ziu a intelectualidade da Saúde Coletiva e hoje
de serviços. Na prática, a gestão parcial não há um consenso aparente de que a NOB
gerou maiores conseqüências, entretanto os 01/96, em seu todo, representou avanços para
quase 150 municípios que passaram a traba- a consolidação do SUS.
lhar com a gestão semiplena e que represen- De uma maneira geral, portanto, como
tavam cerca de 20% da população do País, destacamos no início deste capítulo, o SUS,
passaram a ter maior autonomia sobre suas entendido como um processo em construção
ações de saúde, através do repasse direto dos teve seus altos e baixos. No Quadro 2 Levco-
recursos federais (Ferreira, 1998; Romano, vitz et al (2001) ilustram os principais avanços
1998, Levcovitz, 2001). e dificuldades do sistema até o final da década
Em novembro de 1996, após ser discutida de 1990.
durante mais de um ano na Comissão Inter-
gestores Tripartite e no Conselho Nacional O SUS e a Reforma do Estado
de Saúde, é editada a NOB 01/96. Entre a sua
edição e sua implantação passaram-se quase No cenário brasileiro, não é de hoje que o
dois anos, na verdade, fruto de um certo ma- Sistema Único de Saúde vem sendo atacado
rasmo no processo de municipalização duran- no sentido de mutilá-lo em suas características
te a gestão do Ministro Carlos Albuquerque. principais, particularmente a universalidade e a
Com a NOB 01/96 passaram a existir duas integralidade, além da garantia da saúde como
modalidades de gestão municipal, a plena da direito de cidadania. Já durante a revisão cons-
atenção básica e a plena do sistema, mas os titucional, cinco anos após a promulgação, se
principais características da nova norma ope- tentou remeter o direito à saúde à legislação
racional foram o incremento do repasse fundo complementar, eliminando assim o direito
a fundo (direto do Fundo Nacional de Saúde constitucional, o que não chegou a acontecer
para os Fundos Municipais de Saúde) e a cria- por pressões da sociedade civil organizada,
ção da modalidade de pagamento com base destacadamente do movimento sanitário.
populacional, através da criação do Piso Assis- De fato, o SUS corre na contramão da ten-
tencial Básico (PAB). Os municípios passaram dência dos países da América Latina em geral
a receber, de acordo com a modalidade de e do Brasil em particular, com uma política de
gestão, um montante relativo ao tamanho saúde com base nos preceitos da uni-
populacional para desenvolver atividades de versalidade e da eqüidade, os quais são opos-
assistência básica sendo que o valor per capi- tos à lógica neoliberal no que diz respeito à
ta/ano ficava em torno de 10 reais. A depen- ação do Estado e ao estabelecimento de polí-
der da série histórica dos custos ambulatoriais ticas sociais. Campos (1997b) afirma que é
do município e de determinados incentivos curioso que se pretenda implantar no Brasil
(cobertura do Programa Saúde da Família, por um sistema de base eminentemente pública
exemplo) este valor poderia ser aumentado. quando, em todo o mundo são levantadas
Os procedimentos ambulatoriais de média e sérias dúvidas a respeito da capacidade do
alta complexidade, bem como a assistência Estado de produzir bens e serviços. E, apro-
hospitalar continuaram a ser remunerados por fundando este paradoxo, prossegue:
40 Antonio Carlos Pereira & Colaboradores

Minas Gerais
São Paulo
Santa Catarina
Bahia
Paraná
Rio G. do Sul
Goiás
Piauí
Paraíba
Maranhão
Pernambuco
Ceará
Rio G. do Norte
Tocantins
Pará
Mato Grosso
Alagoas
Rio de Janeiro
Sergipe FIGURA 2.2 Muni-
Mato Grosso do Sul Gestão Plena da Atenção Básica
cípios habilitados de
Espírito Santo Gestão Plena do Sistema acordo com modali-
Rondônia dade e Estado,
Amazonas Sem Habilitação
segundo posição em
Acre 25/11/1999. (Fonte:
Amapá Ministério da Saúde,
Roraima 2000)
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

QUADRO 2.2. Avanços e dificuldades na implementação do SUS nos anos 1990


Âmbito Aspectos-chave Avanços Dificuldades
Financiamento • Fontes estáveis para o setor • Aumento da participação dos • Não-implantação do orçamen-
• Mecanismos e critérios de municípios no financiamento to da Seguridade Social
transferência de recursos fe- da saúde • Instabilidade de fontes durante
derais para estados e municí- • Aumento progressivo das a maior parte da década
pios transferências automáticas de • Pouca participação dos recur-
recursos federais para estados sos estaduais no financiamen-
e municípios to
Descentralização • Construção efetiva do federa- • Transferência progressiva de • Imprecisão e pouca clareza na
e relação entre os lismo na saúde, com definição responsabilidades, atribuições definição do gestor estadual,
gestores do papel das três esferas de e recursos do nível federal com riscos de fragmentação
governo no SUS para estados e principalmente do sistema
• Transferência de responsabili- municípios • Conflitos acentuados e com-
dades, atribuições e recursos • Estabelecimento das comis- petitividade nas relações entre
do nível federal para estados e sões intergestores (tripartites gestores nos diversos níveis
municípios e bipartites - CITs e CIBs) (federal-estadual-municipal,
• Mecanismos de negociação e como instâncias efetivas de estadual-estadual, estadual-
relacionamento entre gestores negociação e decisão municipal e municipal-
para a definição e implemen- municipal)
tação da política
Odontologia em Saúde Coletiva 41

QUADRO 2.2 (continuação)


Âmbito Aspectos-chave Avanços Dificuldades
Gestão e • Fortalecimento da capacidade • Aumento da capacidade ges- • Heterogeneidade da capacida-
organização do de gestão pública do sistema tora e experiências inovadoras de gestora entre os diversos
sistema • Espansão e desconcentração de gestão e organização da estados e municípios
da oferta de serviços rede em diversos estados e • Persistência de distorções
• Adequação da oferta às municípios relacionadas ao modelo ante-
necessidades da população • Expansão efetiva da oferta de rior: superposição e excesso
• Organização e integração da serviços para áreas até então de oferta de algumas ações,
rede de serviços em uma lógi- desassistidas insuficiência de outras, pouca
ca hierarquizada e regionaliza- integração entre serviços
da
Atenção aos • Universalização efetiva do • Ampliação do acesso em • Persistência de desigualdades
usuários acesso de todos os cidadãos termos de população assistida no acesso
brasileiros a todas as ações de e ações oferecidas pelo SUS • Persistência de distorções no
saúde necessárias • Experiências inovadoras de modelo de atenção
• Mudança do modelo de aten- diversos estados e municípios • Problemas no âmbito da
ção no sentido da mudança do qualidade e resolubilidade da
• Melhoria da qualidade da modelo de gestão atenção em diversos serviços
atenção, satisfação dos cida- • Mudança nas práticas de do SUS em todo o país
dãos e efetividade das ações, atenção em várias áreas
com impacto positivo na saú- • Expansão de estratégias de
de da população agentes comunitários de saúde
e saúde da família em todo o
país
• Melhoria dos indicadores de
saúde em diversos pontos do
país
Recursos • Formação e capacitação ade- • Aumento da capacidade técni- • Distorções na formação dos
humanos quadas de recursos humanos ca de gestão do sistema de profissionais de saúde
para o SUS, tanto para a ges- saúde em várias unidades da • Heterogeneidade entre os
tão como para as atividades federação e municípios diversos estados e municípios
de atenção na constituição de equipes
• Constituição de quadros técnicas nas secretarias de
técnicos gestores nos estados saúde
e municípios • Dificuldades de estados e
• Distribuição equitativa de municípios na contratação de
profissionais de saúde em to- profissionais de saúde, agrava-
do o país das pela conjuntura de Refor-
ma do Estado, com pressões
para a redução de gastos com
pessoal
• Distribuição desigual e inequi-
tativa de profissionais de saú-
de no território nacional
Controle social • Participação da sociedade nas • Constituição de conselhos de • Funcionamento efetivo dos
decisões sobre a política de saúde no âmbito nacional, em conselhos bastante variável
saúde todas as unidades da federa- entre as diversas unidades da
• Implementação, nas três esfe- ção e na maioria dos municí- federação e municípios
ras de governo, de conselhos pios brasileiros, com partici- • Predomínio do caráter consul-
de saúde deliberativos, envol- pação de usuários tivo dos conselhos sobre o
vendo diversos segmentos caráter deliberativo sobre a
sociais, com 50% de usuários política, em várias situações
• Controle da sociedade sobre
os gestores e prestadores do
SUS
Fonte: Adaptado de Levcovitz et al, 2001.
42 Antonio Carlos Pereira & Colaboradores

Inegavelmente, esta é a contradição central do serviços sociais competitivos, onde está a


processo nacional de reforma sanitária. Há, de saúde, o processo é mais insidioso, conside-
fato, uma clara dominância do projeto neolibe- rando que ainda existe uma forte resistência.
ral no dia-a-dia da ação governamental, apesar O modelo de organizações sociais, por exem-
de a determinação legal, no caso da saúde, a-
plo tinha, na proposta original de implantação
pontar em outro sentido.
em São Paulo, a possibilidade de terceirização
de qualquer serviço de saúde pública, o qual
Este conflito vem tendo, como palco, as di-
versas instâncias de funcionamento do SUS, poderia passar a vender parte dos seus leitos
ao setor privado. Com a reação de entidades
particularmente nas municipalidades. De um
e movimentos dos mais variados setores e a
lado, experiências bem-sucedidas de implanta-
atuação dos Conselhos Nacional e Estadual de
ção de modelos assistenciais com base no
Saúde, foi aprovada lei complementar que
ideário do SUS e, de outro, tentativas (algu-
garante que todos os leitos continuam públi-
mas com sucesso) de implementar políticas
cos e restringiu a privatização somente aos
privatizantes.
hospitais a serem inaugurados (Gouveia & Da
A idéia de reforma do Estado, exposta no
Palma, 2000). Um outro exemplo da luta do
Plano Diretor para a Reforma do Aparelho do
Estado (Brasil, 1995), parte do princípio da setor saúde foi a retirada da PEC 32 (Proposta
de Emenda Constitucional no 32) que acabava
suposta incompetência intrínseca do Estado
com a universalidade do SUS (Rezende, 1998).
em prestar bens e serviços e da (também su-
A proposta de reforma do Estado está em
posta) natureza competente do ente privado
consonância com o processo de globalização da
em fazê-lo. Propõe a divisão do Estado brasi-
economia, o qual pode ser considerado como
leiro em quatro setores: (a) O núcleo estraté-
um novo ciclo de acumulação capitalista. A nova
gico e burocrático, composto pelas áreas em
lógica de produção que substitui o modelo for-
que o Estado tem que manter controle abso-
dista privilegia o capital financeiro em detrimen-
luto, uma vez que suas funções básicas são
to do produtivo e introduz uma nova correlação
preparar, definir e fazer cumprir as leis, esta-
de forças dentro das relações capital-trabalho.
belecer relações diplomáticas e defender o
Desse modo, as conseqüências para o Estado,
território. Compõem este núcleo as Forças
no âmbito das políticas públicas é o do estrangu-
Armadas, os poderes Legislativo e Judiciário,
lamento e da contenção de gastos, à medida que
as polícias, Ministérios, Secretarias etc. (b) Os
ocorre uma expansão do setor privado. As pro-
serviços monopolistas de Estado, que são
postas de reforma, neste contexto, teriam dois
aqueles cujo principal usuário é o próprio
objetivos: (a) flexibilizar as relações trabalhistas
Estado e, como não são atividades lucrativas,
no setor público de modo a permitir a introdu-
serão mantidas com o mesmo (fiscalização,
ção de técnicas de gerenciamento do setor pri-
seguridade social etc.), contudo através da
vado com vistas à maior eficiência e qualidade e
transformação dos órgãos públicos em agên-
(b) dar maior participação ao setor privado nos
cias executivas. (c) Os serviços sociais compe-
serviços que não se constituem em atividades
titivos em que o governo propõe a “livre dis-
exclusivas ou estratégicas do Estado (Médici &
puta pelo mercado” com as instituições priva-
Barros, citados por Ortiz et al., 1995).
das. Entre estes serviços estão a Educação,
No caso brasileiro, portanto, permanece a
Saúde, Cultura e Produção de Ciência e Tec-
contradição anteriormente destacada por Cam-
nologia e é neste setor que deverão ser de-
pos (1997b) de um ideário universalista com
senvolvidas as Organizações Sociais. (d) Para o
base em um modelo de Estado providência em
quarto setor, o de produção de bens e servi-
choque com o avanço da instalação de políticas
ços, o destino é a transferência integral para a
de corte neoliberal.
iniciativa privada. Nele estão incluídos os ser-
A despeito das batalhas no campo jurídico-
viços de água, luz, correios, bancos etc. (Bra-
institucional, personificadas no Plano Diretor
sil, 1995)
para Reforma do Estado, o governo já vem im-
Em algumas áreas o processo de reforma
plementando, na prática, diversas medidas que
do Estado vai caminhando a passos largos,
são reflexo de seu projeto neoliberal, com des-
particularmente no setor de bens e serviços,
taque para a terceirização crescente dos servi-
com a privatização das telecomunicações, dos
ços que deveriam ser executados por pessoal
bancos estaduais e de outras estatais como as
do quadro permanente; o abandono do concur-
da área de siderurgia. Na área dos chamados
so público em muitas modalidades de contrata-
Odontologia em Saúde Coletiva 43

ção como o “contrato administrativo emergen- cácia e eficiência às suas ações. Para Silva Jr.
cial” e a precarização das relações de trabalho, (1998) a base para seu desenvolvimento tem
cujo exemplo mais recente são as formas de os seguintes princípios fundamentais: (a) a
contratação das equipes de Saúde da Família e reorganização do nível central; (b) a descen-
Agentes Comunitários (veja adiante neste capí- tralização e desconcentração; (c) a participa-
tulo). Por outro lado, o terreno para a instalação ção social; (d) a intersetorialidade; (e) a rea-
das Organizações Sociais vem sendo preparado, dequação dos mecanismos de financiamento;
com o visível aumento nas alterações da nature- (f) o desenvolvimento de um novo modelo de
za dos hospitais ligados ao SUS que passam de atenção (g) a integração dos programas de
“contratado (privado)” para “filantrópico”, tor- prevenção e controle; (h) o reforço da capa-
nando mais fácil sua transformação em Organi- cidade administrativa e (i) a capacitação da
zações Sociais (Rezende, 1998). força de trabalho.
Portanto, apesar de muitos considerarem o Outros modelos (ou propostas de modelos)
SUS como a maior reforma do Estado em podem ser resgatados na literatura em saúde
curso no País, há uma outra que corre na coletiva e todos são, na verdade tentativas (al-
direção contrária. A definição deste quadro de gumas bem outras mal sucedidas) de implemen-
conflito (que não há perspectivas de ocorrer tar o SUS em nível municipal*. A rigor, portanto,
em médio ou curto prazo) irá depender da poderíamos dizer que o “modelo” em si, está
correlação de forças estabelecida entre proje- dado, ou seja, o modelo é o SUS. As tecnologias
tos de sociedade distintos postos na arena de que deverão ser desenvolvidas, as formas como
disputa política. Assim, o processo de consoli- a demanda deve ser organizada, as estratégias de
dação do SUS vem se dando nas batalhas do inclusão, o incentivo à participação popular etc.,
dia-a-dia dentro das municipalidades, princi- são desdobramentos importantes e que cada
palmente. A manutenção dos preceitos consti- nível deve pensar a melhor maneira de colocá-
tucionais é fundamental, mas mais importante los em prática (Paim, 1999).
ainda é a consolidação do sistema através da Uma proposta importante de modelo assis-
implantação de modelos assistenciais mais tencial que vem sendo desenvolvida é a do Pro-
eqüitativos, resolutivos e eficazes que refor- grama Saúde da Família e dos Agentes Comuni-
cem o ideário do SUS na prática. tários de Saúde (PSF/PACS). Trata-se da intro-
dução de uma nova lógica na prestação de servi-
O SUS e os modelos assistenciais ços, particularmente com relação à atenção
primária, segundo os pressupostos do Ministério
Em função de sua característica hospitalocêntri- da Saúde. Dada sua importância para o desen-
ca, medicalizadora, excludente, mercantil, dico- volvimento atual do SUS e para suas perspecti-
tômica e pouco resolutiva, os modelos assisten- vas futuras o PSF/PACS será melhor detalhado
ciais estabelecidos no Brasil se constituiram num no tópico a seguir.
desafio para a implantação do SUS, pelo fato
deste apontar para uma lógica diametralmente O Programa Saúde da Família: estraté-
oposta, de universalidade, integralidade e pro- gia reestruturante ou política focal?
moção de saúde.
Alguns modelos alternativos já vinham sendo O Programa Saúde da Família (PSF) foi intro-
implantados em certos locais mesmo antes do duzido, no Brasil, pelo Ministério da Saúde em
surgimento do SUS, como por exemplo, algumas 1994. Enquanto proposta concebida dentro da
experiências de implantação do SUDS (Sistema vigência do Sistema Único de Saúde, teve,
Unificado e Descentralizado de Saúde), o qual como antecedente†, o Programa de Agentes
surgiu como estratégia anterior ao SUS e que já
trabalhava a partir da idéia de distritos sanitários.
Os distritos sanitários, como destacamos * Embora não sejam comuns, em alguns casos são imple-
mentados modelos que não têm como base o SUS e o
anteriormente surgiram a partir da proposta exemplo mais marcante é o Plano de Atendimento à Sa-
de Sistemas Locais de Saúde (SILOS) da OPAS úde (PAS) de São Paulo.

(Organização Pan-americana de Saúde) e, na Na verdade, o Brasil apresentou, ao longo da história de
seus modelos assistenciais, outras experiências tendo a
verdade, sua organização não deve ser vista de família como base de atuação, particularmente nos anos
forma isolada dos processos de descentraliza- 1970, a partir das discussões sobre Atenção Primária em
ção e de democratização do Estado. Trata-se Saúde e o estímulo à formação dos Médicos de Família
de uma resposta interna do setor saúde no (Trad & Bastos, 1998; Aguiar, 1998). Considerando o es-
copo deste trabalho, tal resgate histórico não será feito
sentido de proporcionar maior eqüidade, efi- aqui.
44 Antonio Carlos Pereira & Colaboradores

Comunitários de Saúde (PACS), lançado em De acordo com o documento oficial do


1991, onde já se trabalhava tendo a família Ministério da Saúde, no qual estão explicitados
como unidade de ação programática. Com os os princípios do PSF, a estratégia de Saúde da
bons resultados do PACS, particularmente na Família “reafirma e incorpora os princípios
redução dos índices de mortalidade infantil, se básicos do Sistema Único de Saúde (SUS): a
buscou uma ampliação e uma maior resoluti- universalização, descentralização, integralidade
vidade das ações e, a partir de janeiro de e participação da comunidade”. Se propõe,
1994, começaram a ser formadas as primeiras portanto, a reorganizar a prática assistencial a
equipes de Saúde da Família (Viana & Dal Poz, partir de novas bases em substituição ao mo-
1999; Brasil, 2000a,b). delo tradicional de assistência, orientado para
Inicialmente o PSF ficou sob responsabili- a cura das doenças e para o hospital. A base
dade da Fundação Nacional de Saúde operacional deste novo sistema é a Unidade
(FUNASA), com a criação da Coordenação de de Saúde da Família (USF), que tem como
Saúde da Comunidade (COSAC). Em 1995 o princípios (Brasil, 2000b):
Programa foi transferido para a Secretaria de
Assistência à Saúde (SAS) e no ano seguinte já Caráter substitutivo: Não significa a cri-
estava em vigor o sistema de financiamento a ação de novas estruturas de serviços, exce-
partir da tabela de procedimentos do Sistema to em áreas desprovidas, e sim a substitui-
de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA- ção das práticas convencionais de assistên-
SUS). Com a implementação da NOB01/96, cia por um novo processo de trabalho, cu-
no início de 1998, foram criados, além do jo eixo está centrado na vigilância à saúde;
pagamento per capita (veja tópico 2.2), os
incentivos para o PACS e PSF. Esses incenti- Integralidade e Hierarquização: A U-
vos fazem parte da fração variável do PAB, nidade de Saúde da Família está inserida no
correspondentes a R$ 2.200,00 por ACS/ano primeiro nível de ações e serviços do sis-
e de R$ 28.800,00 a 54.000,00 por ESF/ano, tema local de saúde, denominado atenção
de acordo com faixa de cobertura populacio- básica. Deve estar vinculada à rede de ser-
nal. A partir de então, o PSF apresentou um viços de forma que se garanta atenção in-
notável crescimento, contando hoje com tegral aos indivíduos e famílias e seja asse-
7.291 equipes em todo o Brasil, espalhadas em gurado a referência e contra-referência pa-
44,3% dos municípios e cobrindo cerca de ra os diversos níveis do sistema, sempre
15% da população (veja Figura 3). A meta do que for requerido maior complexidade
Ministério da Saúde é ampliar para 20 mil e- tecnológica para a resolução de situações
quipes e 150 mil agentes comunitários até ou problemas identificados na atenção bá-
2002 (Aguiar, 1998; Viana & Dal Poz, 1999; sica.
Brasil, 2000c,f).

8.000 7.291
7.000 Municípios
6.000 ESF

5.000
4.000
3.147 FIGURA 2.3 Evolução
3.000 2.438 do Programa Saúde da
Família no Brasil, em
1.623 número de municípios
2.000 em que o Programa foi
1.117
724 847 implantado e número de
1.000 328 567
55 150 228 Equipes de Saúde da
Família (ESF). (Fonte:
0 Ministério da Saúde,
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000)
Odontologia em Saúde Coletiva 45

Territorialização e adscrição da clien- medicina de pobre para pobres’ com utili-


tela: trabalha com território de abrangên- zação de baixa tecnologia. É uma prática
cia definido e é responsável pelo cadastra- complexa, que requer novos campos de
mento e acompanhamento da população conhecimento, desenvolvimento de habili-
adscrita a esta área. Recomenda-se que dades e mudanças de atitudes.
uma equipe seja responsável pelo acompa-
nhamento de, no máximo, 4.500 pessoas. Em certa medida, políticas assistenciais vol-
tadas para grupos vulneráveis e com baixa
Equipe multiprofissional: A equipe de tecnologia coadunam com a lógica eficientista
Saúde da Família é composta minimamente que vem sendo imposta para a consecução de
por um médico generalista ou médico de políticas sociais nos países de economia de-
família, um enfermeiro, um auxiliar de en- pendente. Do ponto de vista do discurso ofi-
fermagem e de quatro a seis agentes co- cial, os conceitos de universalidade e eqüidade
munitários de saúde. O número de ACS podem adquirir formatos apropriados em
varia de acordo com o número de pessoas função da maneira como se considera o papel
sob a responsabilidade da equipe - numa do Estado em uma sociedade desigual. Para
proporção média de um agente para 550 Almeida (2000), determinadas medidas racio-
pessoas acompanhadas. nalizadoras, baseadas na lógica de um Estado
eficiente em detrimento de um organismo
É possível ainda a incorporação de outros redutor de iniqüidades, podem justificar a ação
profissionais na Unidade de Saúde da Família em determinados grupos sociais a partir de
ou em atividades de supervisão. Para o seu um princípio de universalidade eqüitativa. Em
gerenciamento, o Programa conta com o Sis- tese, centrar as ações em setores da socieda-
tema de Informações da Atenção Básica de expostos a um maior risco à saúde (e este
(SIAB), cujo banco de dados deve ser alimen- é um dos critérios para a priorização de im-
tado com informações dos municípios partici- plantação de equipes de PSF) não deixa de ser
pantes do Programa (Brasil, 2000d,e). um princípio de eqüidade. A questão imposta
Concebido inicialmente como Programa neste raciocínio é que, no mais das vezes, não
dentro da FUNASA, o PSF foi, aos poucos, se trata de uma perspectiva da implementação
sendo tomado como prioritário dentro dos de um modelo eqüânime, mas de uma lógica
modelos propostos para a atenção básica e racionalizadora em que a contenção dos gas-
hoje se fala em “Estratégia da Saúde da Famí- tos regula o acesso aos serviços.
lia” embora a denominação PSF persista. De- Por outro lado, para Viana & Dal Poz
certo a “estratégia” de falar em estratégia e (1999), há méritos no PSF exatamente pelo
não mais em programa, foi uma forma de res- fato de expor certas fragilidades do modelo
ponder às críticas que eram dirigidas ao pro- tradicional. Para os autores a dualidade uni-
grama, taxado de “foquista” e de ser uma versalismo x focalização não se constitui num
medida impositiva que não considera as reali- problema, na medida em que é possível “se
dades locais. ter práticas focalizadas dentro de uma política
Na cartilha do Ministério da Saúde Abrindo universal e não há necessariamente conflito
a porta para a Dona Saúde entrar (Brasil, entre focalização e universalização, isto é, os
2000d), o discurso da estratégia e a resposta dois conceitos não precisam ser excludentes”.
às críticas feitas ao programa estão bem cla- Neste sentido, o PSF pode ser um instrumen-
ras. Em um dos tópicos, “o que não é o PSF”, to de reorganização da política universal.
diz a cartilha: Desse modo, diferentes dimensões a res-
Não é ‘cesta básica’, que garante a todos peito da estratégia/programa Saúde da Família
só a atenção primária. Ao contrário, o PSF, podem ser resgatadas atualmente na literatura
ao resolver as questões de saúde da rede e no discurso da Saúde Coletiva, que vão des-
básica, vai diminuir o fluxo dos usuários pa- de a interpretação do PSF como uma oportu-
ra os níveis mais especializados ‘desafogan- nidade única (a qual não se deve perder) de
do’ os hospitais. Assim racionaliza o uso resgatar uma prática mais humanista, que gere
dos recursos existentes que, melhor utili- vínculo e responsabilização e que dinamize o
zados, garantem o acesso de todos aos processo de trabalho, à leitura do processo
procedimentos mais complexos. Não se em seu caráter mais abrangente e de longo
trata de economia de recursos, ‘de uma prazo. Nesta linha, argumenta Aguiar (1998):
46 Antonio Carlos Pereira & Colaboradores

As diferentes dimensões da proposta do PSF caracteriza como modelo paralelo, na medida


aparecem nas percepções dos autores que, por em que preconiza o estabelecimento de rela-
um lado argumentam favoravelmente no que ções de trabalho diferentes. De acordo com
concerne ao seu potencial de viabilizar a opera- as instruções para a implantação do Programa,
cionalização da atenção primária em saúde re-
recomenda-se proceder a uma seleção interna
ferida pelos princípios do SUS e, por outro, a-
pontam o risco da segmentação de clientela e
para alocação de profissionais da rede dentro
da ‘focalização’, com retrocesso e limitação dos do Programa e, se for o caso, contratar novos
mesmos princípios, tendo em vista a orientação profissionais através do regime de CLT. Para o
normativa das políticas públicas em tempos de Ministério da Saúde, “esta é a via preferencial
crise fiscal, onde, no plano macroeconômico e para expansão e reposição do quadro de pes-
político, doméstico e internacional, as questões soal da administração pública nos três níveis
sociais têm sido vulnerabilizadas e atreladas à de governo” (Brasil, 2000e). Numa pesquisa
estabilidade econômica e ao controle do déficit avaliativa realizada pelo Ministério da Saúde
público. junto aos gestores estaduais e municipais e às
equipes de Saúde da Família, entre outros
De toda maneira, o fato do PSF se colocar aspectos analisados, foi traçado um perfil das
como um programa paralelo (por mais que o modalidades de contratação dos profissionais
discurso governamental insista no contrário) das ESF no Brasil. Conforme pode ser visto na
conduz a algumas armadilhas. Entre elas, a de Figura 2.4, o percentual maior é encontrado
considerar a atenção básica médico-centrada para a modalidade do tipo contrato temporá-
como única forma de atuação realmente im- rio, ou seja, quase a metade dos municípios
pactante, uma espécie de reificação do genera- pesquisados que tem PSF implantado optaram
lista, no dizer de Franco & Mehry (1999). Ain- por este tipo de relação de trabalho com suas
da segundo estes autores, uma vez que o PSF ESF (Brasil, 2000c).
propõe uma mudança de ordem estrutural, Um outro aspecto importante é a forma a-
mesmo que pressupondo um trabalho com crítica como o PSF vem sendo implantado em
equipe multiprofissional, não há garantias de muitas localidades no País. Além da lógica impo-
que se rompa com o modelo de prática he- sitiva do modelo, o mecanismo dos incentivos,
gemônico centrado na figura do médico. Esse disponibilizado pela parte variável do PAB, con-
rompimento, certamente, não ocorre, porque: duziu a formas de implantação do Programa em
que não houve discussão com a população e
Não há dispositivos potentes para isso, porque
o Programa aposta em uma mudança centrada com o setor saúde e tiveram, como único obje-
na estrutura, ou seja, o desenho sob o qual o- tivo, aumentar a receita. Conforme ressalta
pera o serviço. Mas não opera de modo amplo Narvai (2000)*, o PSF poderia ser discutido não
nos microprocessos do trabalho em saúde, nos como “o” Programa de Saúde da Família, mas
fazeres do cotidiano de cada profissional, que, como “os Programas” de Saúde da Família, ou
em última instância, é o que define o perfil da seja, é possível encontrar experiências em que a
assistência. estratégia de Saúde da Família foi incorporada ao
modelo proposto pelo SUS e contribuiu para
Embora o processo de qualificação das equi- sua consolidação. Em algumas situações, portan-
pes tenha sido dinamizado pela criação dos to, o PSF é o próprio modelo assistencial, não se
Pólos de Capacitação, o setor de formação de configurando como modelo paralelo ou vertical.
recursos humanos em saúde ainda não res- Em outros casos, porém, temos modelos dis-
pondeu (e, historicamente, não tem respondi- torcidos, pouco impactantes, implantados de
do) de forma concreta, às novas demandas forma prescritiva e que, no mais das vezes, exa-
impostas pelo setor saúde. Como lembra cerbaram-se todas as suas deficiências.
Moysés (2000), os “cursos básicos de finais de De acordo com Aguiar (1998), uma mu-
semana, não obstante toda a boa vontade, não dança estrutural do porte de uma reestrutu-
são suficientes para sobrepor a formação he- ração do modelo assistencial e da prática mé-
gemônica nas escolas médicas e as perspecti- dica exige um debate mais amplo que extrapo-
vas profissionais introjetadas em sociedades la os limites do setor como área de atuação
de consumo como a nossa”. pública. No que concorda Moysés (2000)†,
A questão dos recursos humanos que mais
tem gerado discussões, entretanto, é a relação
de trabalho imposta pelo PSF. Trata-se do * NARVAI, P.C. Conferência proferida durante o XVI
Enatespo, em Brasília, setembro de 2000.
aspecto operacional do Programa que mais o
† MOYSÉS, S.J. Op. cit.
Odontologia em Saúde Coletiva 47

quando afirma que o modelo assistencial orgâ- racionalização da Constituição e da Lei Orgâ-
nico à população brasileira decorrerá da ope- nica.

49,0
Contrato Temporário 44,0

26,7
Prestação de Serviços 24,0

15,8
Estatutário 16,2

12,1
CLT 11,3

10,5
Cargo Comissionado 12,1

0,8
Bolsa 1,7 FIGURA 2.4 Distribuição
4,9 Médicos dos municípios pesquisados
Cooperado 4,2 de acordo com a forma de
Enfermeiros
contratação dos profissionais
2,5
Outras 2,3
das equipes do PSF. Brasil,
1999. Fonte: Ministério da
0 10 20 30 40 50 60 Saúde, 2000.

Esse modelo no fim das contas não é um mo- de assistência à saúde no Brasil nos próximos
delo mas um processo social maior que o anos.
próprio setor saúde. Destaca ainda o autor
que “se o que agora chamamos Saúde da Fa- BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
mília conseguir captar esta perspectiva crítica,
fazendo avançar as práticas coletivas de saúde ADAY, L.A., ANDERSEN, R.M. Equity of access to
no Brasil, ao par da boa intervenção clínica medical care: a conceptual and empirical over-
(sempre necessária), então o PSF escapará de view. Medical Care, v. 19, n. 12, suppl, p. 4-27,
1981.
ser ‘foquista’”.
AGUIAR, D.S. A “Saúde da Família” no Sistema
De todo modo, apesar do discurso oficial Único de Saúde: um novo paradigma? Rio de
apontar para uma estratégia que vai no senti- Janeiro, 1998. 160p. Dissertação (Mestrado em
do da consolidação do SUS, de caráter substi- Ciências na Área de Saúde Pública) - Escola
tutivo, reforçando a integralidade e interseto- Nacional de Saúde Pública, FIOCRUZ.
rialidade, contribuindo para uma nova prática ALMEIDA, C. Saúde e eqüidade nas reformas con-
de saúde (enfim um novo modelo assistencial), temporâneas. Saúde em Debate, v. 24, n. 54,
a dubiedade programa x estratégia parece p.6-21, 2000.
ainda não estar resolvida. Ou seja, por que o ANDREAZZI, M.F.S. O seguro saúde privado no
PSF é um “Programa”, com financiamento Brasil. Rio de Janeiro, 1991. 265p. Dissertação
(Mestrado) - Escola Nacional de Saúde Pública,
próprio e forma de contratação de pessoal
FIOCRUZ.
própria e não uma opção a mais a ser coloca- BERTOLLI FILHO, C. História da saúde pública no
da para a abordagem dos problemas de saúde Brasil. 2ed. São Paulo: Ática, 1998. 71p.
que possa ser implementada (ou não) pelo BOTAZZO, C. Unidade básica de saúde: a porta do
município a depender de suas caracteristicas sistema revisitada. Bauru: EDUSC, 1999. 237p.
locais? BRASIL. Lei 8.080/90. Diário Oficial da União, Brasí-
Em linhas gerais, portanto, ao que tudo indica lia, 19 de setembro de 1990a.
a incorporação da estratégia/programa de BRASIL. Lei 8.142/90. Diário Oficial da União, Brasí-
Saúde da Família ao modelo assistencial brasi- lia, 28 de dezembro de 1990b.
leiro parece ser um caminho sem volta. De BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de
Assistência à Saúde. ABC do SUS: doutrinas e
que forma será dada essa incorporação e qual
princípios. Brasília, 1990c. 20p.
tendência seguirá ainda não há como saber. BRASIL. Ministério da Administração e Reforma do
Contudo, não há como ignorar esse processo Estado. Plano diretor da reforma do aparelho
que, certamente definirá os rumos da política
48 Antonio Carlos Pereira & Colaboradores

do Estado. Brasília: Câmara da Reforma do Es- Nacional de Saúde On Line. Disponível na In-
tado, 1995. 112p. ternet http://www.datasus.gov.br/cns/cns.htm
BRASIL. Ministério da Saúde. Norma operacional FERREIRA, A.G. O processo de municipalização da
básica do Sistema Único de Saúde, NOB-SUS saúde. In: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia Curricular
01/96. Diário Oficial da União, Brasília, 6 de para formação do Atendente de Consultório
novembro de 1996. Dentário para atuar na Rede Básica do SUS.
BRASIL, Ministério da Saúde. Programa Saúde da Brasília: Ministério da Saúde, 1998. 2v., v.2.
Família - PSF. Capturado em 12 mai. 2000a. On p.267-79.
line. Disponível na Internet GOUVEIA, R., DA PALMA, J.J. SUS: na contramão do
http://www.saude.gov.br. neoliberalismo e da exclusão social. In:
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da Família. Cap- GOUVEIA, Roberto. Saúde pública, suprema lei:
turado em 11 jul. 2000b. Ministério da Saúde. a nova legislação para a conquista da saúde. São
On line. Disponível na Internet http:// Paulo: Mandacaru, 2000. p. 21-30.
www.saude.gov.br/psf. KADT, E., TASCA, R. Promovendo a eqüidade: um
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistên- novo enfoque com base no setor saúde. São
cia à Saúde. Avaliação da implantação e funcio- Paulo-Salvador: Hucitec/Cooperação Italiana
namento do Programa de Saúde da Família - em Saúde, 1993. 107p.
PSF. Brasília: Ministério da Saúde, 2000c. 65p. LEI Orgânica da Saúde: vetos e justificativas do
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistên- Presidente Collor. Saúde em Debate, n.30, p.
cia à Saúde. Abrindo a porta para a Dona Saúde 15-20, 1990.
entrar: uma estratégia para a reorganização do LEVCOVITZ, E., LIMA, L.D., MACHADO, C.V. Política
modelo assistencial. Brasília: Ministério da Saú- de saúde nos anos 90: relações intergoverna-
de, 2000d. 19p. mentais e o papel das Normas Operacionais
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas Básicas. Ciência & Saúde Coletiva. v.6, n.2,
de Saúde. A implantação da Unidade de Saúde p.269-91. 2001.
da Família. In: ________. Cadernos de atenção LUZ, M.T. Notas sobre as políticas de saúde no
básica: Programa Saúde da Família. Brasília: Mi- Brasil de “transição democrática”- anos 80.
nistério da Saúde, 2000e. 44p. PHYSIS. v. 1. n. 1, p. 77-96, 1991.
BRASIL. Ministério da Saúde. Seminário de experi- MENDES, E.V. A descentralização do sistema de
ências internacionais em Saúde da Família. Bra- serviços de saúde no Brasil: novos rumos e ou-
sília: Ministério da Saúde, 2000f. 80p. tro olhar sobre o nível local. In: _________
BUENO, W.S., MERHY, E.E. Os equívocos da NOB (Org.). A organização da saúde no nível local.
96: uma proposta em sintonia com os projetos São Paulo: Hucitec, 1998. p. 17-56.
neoliberalizantes? Capturado em 18 ago. 1997. MENDES, E.V. As políticas de saúde no Brasil nos
Conferência Nacional de Saúde On Line. Dis- anos 80: a construção da Reforma Sanitária e a
ponível na Internet http:// construção da hegemonia do projeto neo-
www.datasus.gov.br/cns/cns.htm liberal. In: _____. Distrito sanitário: o processo
CAMPOS, G.W.S. Reforma da reforma: repensando social de mudança das práticas sanitárias do Sis-
a saúde. São Paulo: Hucitec, 1997b. 220p. tema Único de Saúde. São Paulo-Rio de Janeiro:
CARVALHO, A.I., GOULART, F.A.A (Orgs.). Gestão HUCITEC/ABRASCO, 1993. p. 19-91.
de saúde: curso de aperfeiçoamento para diri- MERHY, E.E. A mutilação da Lei Orgânica da Saúde.
gentes municipais de saúde: programa de edu- Saúde em Debate, n.30, p.8-9, 1990.
cação à distância. Rio de Janeiro: NORONHA, J.C., SOARES, L.T. A política de saúde no
ENSP/FIOCRUZ, Brasília: UnB, 1998. 3v., v.1. Brasil nos anos 90. Ciência & Saúde Coletiva.
CORDEIRO, H. Descentralização, universalidade e v.6, n.2, p.445-50. 2001.
equidade nas reformas da saúde. Ciência & Sa- OLIVEIRA, A.G.R.C., SOUZA, E.C.F. A saúde no
úde Coletiva. v.6, n.2, p.319-28. 2001. Brasil: trajetórias de uma política assistencial.
CORTES, S.M.V. Conselhos municipais de saúde: a In: CURSO DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA
possibilidade dos usuários participarem e os de- SOCIAL/UFRN. Odontologia preventiva e social
terminantes da participação. Ciência & Saúde - textos selecionados. Natal: EDUFRN, 1997,
Coletiva, v. 3, n.1, p.5-17, 1998. cap. 8. p. 114-121.
CUNHA, J.P.P., CUNHA R.E. Sistema Único de Saúde OLIVEIRA, J.A.A., TEIXEIRA, S.M.F. (Im) Previdência
- princípios. In: CAMPOS, F.E., OLIVEIRA JR., M., social. 60 anos de história da previdência no
TONON, L.M. (Org). Cadernos de Saúde 1. Belo Brasil. Vozes-Abrasco, Petrópolis-Rio de Janei-
Horizonte: Coopmed, 1998. p 11-26. ro, 1985.
DALLARI, S.G. Os estados brasileiros e o direito à ORTIZ, A.R., IAMASHITA, C.E., BAYTISTA, E., LEITE,
saúde. São Paulo: Hucitec, 1995. 133p. G.L., KEHRIG, R.T., COELHO, S.M.K.T. A propos-
DODGE, R.E.F. A eqüidade, a universalidade e a ta de reforma do aparelho de Estado e suas
cidadania em saúde, vistas sob o prisma da jus- possíveis implicações no SUS. São Paulo: Uni-
tiça. Capturado em 05 ago. 1998. Conferência versidade de São Paulo, Faculdade de Saúde
Pública, 1996. (Série Monográfica n. 5).
Odontologia em Saúde Coletiva 49

PAIM, J.S. A reforma sanitária e os modelos assis- TEIXEIRA, S. M. F. (Org.). Reforma Sanitária: em
tenciais. In: ROUQUAYROL, Z., ALMEIDA FILHO, busca de uma teoria. São Paulo: Cortez, 1989
N. Epidemiologia & saúde. 5 ed. Rio de Janeiro: (Pensamento Social e Saúde, v.3).
MEDSI, 1999, cap. 20, p. 473-87. TEIXEIRA, S.M.F. Cidadania, direitos sociais e Esta-
PAIM, J.S. Direito à saúde, cidadania e estado. In: do. In: CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 8a.
CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 8. Anais... Anais da 8a Conferência Nacional de Saúde.
Brasília: Centro de Documentação do Ministé- Brasília: Centro de Documentação do Ministé-
rio da Saúde, 1987. p.45-59. rio da Saúde, 1987. p.91-112.
RAMOS, C.L. Conselhos de saúde e controle social. TOMAZI, Z.T. O que todo cidadão precisa saber
In: EIBENSCHUTZ, Catalina. Política de saúde: o sobre Saúde e Estado Brasileiro. São Paulo:
público e o privado. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, Global Editora, 1986. (Cadernos de Educação
1996. p.329-43. Política).
REQUENA, M. Focalizando la equidad. Cuad. Med. TRAVASSOS, C. Eqüidade e o Sistema Único de
Soc., v.38, n.1, p.3-5, 1997. Saúde: uma contribuição para o debate. Cad.
REZENDE, C.A.P. A reforma do Estado brasileiro e Saúde Públ., v.13, n.2, p.325-30, 1997.
o SUS. Capturado em 13 mar. 1998a. Confe- WERNECK, M.A.F. A reforma sanitária no Brasil. In:
rência Nacional de Saúde On Line. Disponível MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia Curricular para
na Internet http:// formação do Atendente de Consultório Dentá-
www.datasus.gov.br/cns/cns.htm rio para atuar na Rede Básica do SUS. Brasília:
ROMANO, C.S. O processo de municipalização da Ministério da Saúde, 1998. 2v., v.2. p.247-60.
saúde no Brasil: considerações sobre uma polí- ZANETTI, C.H.G. As marcas do mal-estar social no
tica gradualista. In: CAMPOS, F.E., OLIVEIRA Jr., Sistema Nacional de Saúde: o caso das políticas
M., TONON, L.M. (Org.). Cadernos de Saúde 1. de saúde bucal, no Brasil dos anos 80. Rio de
Belo Horizonte: Coopmed, 1998. p 1-9. Janeiro, 1993. 122p. Dissertação (Mestrado) -
SILVA JR., A.G. Modelos tecnoassistenciais em saú- Escola Nacional de Saúde Pública, FIOCRUZ.
de: o debate no campo da saúde coletiva. São
Paulo: Hucitec, 1998. 143p.