Clase I , 12/03/03

Cariología

Por el año 40 recién en EE.UU. se hablaba de facultades de odontología , y en

Europa después de formada la comunidad europea , por lo tanto la asignatura de cariología
es nueva.
Se ve una fotografía de un niño con muy mala higiene bucal , ya que estas lleno de caries .
La idea es que al final de este curso ustedes tengan claro las tres M : máxima protección ,
mínima intervención del diente , mínima preparación de cavidades . Para estudiar este curso
el libro recomendado es nuevas estrategias en odontología Urzua – Stanke yL.M
Silverstone , el objetivo del curso es que Uds. Realicen un máximo de prevención y
obtengan la capacidad de realizar tratamientos con un mínimo grado de destrucción y
además conocer las bases biológicas de la caries , hoy en día las caries incipientes se
pueden remineralizar , evitando así realizar un procedimiento invasivo , además deben ser
capaces de clasificar a los pacientes de acuerdo al riesgo que tiene de caries y así establecer
medidas de prevención de caries , entender el proceso clínico de la caries ya que
aparentemente es simple , pero se dificulta cuando hay caries incipientes o que están
ubicadas en el sector proximal de los dientes , también deben entender el diagnostico
clínico y radiológico de la caries y finalmente poder determinar un tratamiento especifico
según el riesgo que tenga el paciente de caries , para esto van a participar profesores de
distintos asignaturas : Bioquímica , Clínica integral del adulto , Clínica integral del niño ,
Epidemiología , Farmacología , Microbiología , Patología y Radiología .

Caries : Proceso patológico de destrucción localizada de tejidos dentinarios por

microorganismos como el S.Mutans y los Lactobacilos que elabora ácidos a partir de la
dieta rica en carbohidratos como es la glucosa principalmente , la caries es una infección
provocada por bacterias y es transmisible , ya que se sabe que si no hay presencia de
bacterias no se desarrollan caries debido a que las bacterias son capaces en la superficie
dentaria de formar una placa bacteriana que a través del metabolismo de carbohidratos
fermentarlos y generar ácido láctico y otros productos de desecho que provocan la
desmineralización del esmalte y posterior cavitación .

Una forma de clasificar la caries es si abarca el esmalte , la dentina , el cemento radicular ,

también puede ser en niños o en adultos , o también si afecta los puntos y fisuras o la
superficie lisa del diente .
Hoy en día se sabe como se desarrolla la caries y eso vamos a estudiar aquí , como provoca
la desmineralización , se conoce acerca del rol de la saliva ,en un paciente con poca saliva
tiene una gran predisposición a desarrollar la caries , además se sabe el rol de pH de la
saliva , de lo que menos se sabe es de la microbiología de la caries y la relación de la saliva
y iones .

Historia de la caries

1
 Existe desde antes que el hombre , ya que en dinosaurios se sabe que la
presentaban , los animales en el paleolítico el hombre poseía muy pocas caries , esto
asociado seguramente a la dieta , ya en el neolítico comenzaron a aparecer mayor cantidad
y en estos hombres prehistóricos las caries se presentaban generalmente a nivel del cuello
de las piezas dentarias .La epidemia de caries empezó en el siglo XIX ,alcanzando su
máximo alrededor del año 1950 , con lo que comenzaron las campañas de fluoración del
agua en los distintos países ,en Chile comenzó en las ciudades de Talca y Curico y en
Santiago hace 5 años atrás . La caries en el hombre moderno se da mas en puntos y
fisuras .

Teorías de las caries

• Se pensó que eran provocadas por gusanos en el valle del Eufrates

• Los Griegos pensaban que era una alteración en el balance de los fluidos como la
sangre , la flema , la bilis negra y la bilis amarilla .
• En el siglo XVIII Y XIX se pensó en la teoría vital y con el uso del microscopio se
dijo que la caries era provocada por un defecto en el esmalte , osea desde dentro del
diente se originaria el problema .
• En el siglo XIX ( 1819) , Parmly dijo que sustancias químicas adheridas al diente
provocaban algún daño al diente .
• Pero recién en el año 1843 se asocio a la placa bacteriana con la formación de
caries , con lo que se estableció la teoría parasitaria .
• En 1980 Miller uniendo las dos teorías anteriores formulo la teoría Químico –
Parasitaria , que dice que las bacterias provocan un ácido que produce la disolución
del esmalte dentario. ( mas aceptada )
• También apareció una teoría de la quelación en la que algunos metales captarían
iones calcio desde el diente , pero ya esta descartada .

Hay estudios emblemáticos , como uno en Suecia en Vipeholm realizado por Miller en
donde habían niños retrasados mentales , a los cuales se les sometió a distintas dietas
cariogenicas y se evaluó el índice COP y se vio que en niños que consumieron azúcar
pegajosa durante las comidas durante 6 años , con un aumento del índice COP , además a
grupos de niños se les daba toffes entre las comidas , con esto se determino que el
consumo de azúcar entre las comidas aumenta considerablemente el desarrollo de caries ,
no así cuando consumían toffes en las horas habituales de comidas .
Los cambios en el pH de la placa bacteriana muestran que este baja con la ingesta de
carbohidratos en las comidas , lo que favorece el desarrollo de ácidos y la
desmineralización de la superficie dentaria .
Existe también una teoría proteolítica que consiste en que fallas en el diente favorecerían el
desarrollo de las caries , si bien en puntos y fisuras se da mas no es lo mas importante para
la producción de caries sino que la dieta y la presencia de bacterias .
Para que se desarrolle la caries hay que considerar factores en la vida intrauterina , por
ejemplo si la madre esta anémica o tiene déficit de calcio el niño va a tener dientes de mala
calidad y favorecer la formación de caries , la nutrición de la madre y del niño también se
considera importante.

2
Tenemos 4 factores involucrados en el proceso de formación de caries que son: los
microorganismos , una dieta especial , un tiempo de acción determinado y un sustrato
especial en donde actúan los microorganismos , por lo tanto la superposición de los 4
factores dará origen a la infección , todo esto tiene como medio la saliva .
La mayoría de las personas que pierden sus dientes antes de los 35 años es por mala higiene
bucal .también se cree que es importante el nivel de apatita del huésped , ya que si se une
con el fluor se forma una fluorapatita mas resistente .también es probable que hayan
factores genéticos asociados . también la morfología de las piezas , además de la nutrición
de las personas .
El desarrollo de la caries también esta influido por el nivel socioeconómico de las
personas , por ejemplo no es raro encontrar hijos de dentistas con COP cero .
La saliva es importante y va a depender de las edad de las personas y de la capacidad buffer
de cada uno , del flujo salival ( puede variar por droga o en enfermedad ) , además de la ya
mencionada dieta en la que se utiliza la glucosa como edulcorante ,siendo que es muy fácil
que se produzca ácido a partir de ella , también es importante la detergencia de los
alimentos , la frecuencia de las comida , el clearance oral , osea , como se están eliminando
esos alimentos , además de la característica física de los alimentos

Como tratar las caries

A través de un tto conservador , esto es eliminar lo menos de tejido dentario sano .

Además pensar que las lesiones iniciales son reversibles , y para ello existen gran cantidad
de soluciones antisépticos y que permiten bajar el índice de caries y utilizar los tratamientos
restauradores con la mínima acción invasiva . Se debe considerar que hay personas con alto
y bajo riesgo de caries , lo que veremos mas adelante , y lo ideal es hacer que un paciente
pase de alto a bajo riesgo de caries .
Y no olvidar las tres M :
- Máxima protección
- mínima intervención del diente
- mínima reparación de cavidades

3
Historia Natural de la Obesidad

La historia natural es la secuencia o curso de acontecimientos que ocurren en el organismo

humano entre la acción secuencial de las causas componentes, etiología, hasta que se
desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace, que puede ser la curación, el paso a
cronicidad ó la muerte. Es la evolución de una enfermedad sin
intervención médica.
Según la OMS, la obesidad y el sobrepeso se definen como una
acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser
perjudicial para la salud. Para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos, tanto a
nivel individual como poblacionales, se utiliza frecuentemente el índice de masa corporal
(IMC), que se halla calculando el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en
metros (kg/m2).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el sobrepeso como un IMC igual o
superior a 25, y la obesidad como un IMC igual o superior a 30. Estos umbrales sirven de
referencia para las evaluaciones individuales, pero hay pruebas de que el riesgo de
enfermedades crónicas en la población aumenta progresivamente a partir de un IMC de 21.
Los nuevos Patrones de crecimiento infantil presentados por la OMS en abril de 2006
incluyen tablas del IMC para lactantes y niños de hasta 5 años. No obstante, la medición del
sobrepeso y la obesidad en niños de 5 a 14 años es difícil porque no hay una definición
normalizada de la obesidad infantil que se aplique en todo el mundo. La OMS está
elaborando en la actualidad una referencia internacional del crecimiento de los niños de
edad escolar y los adolescentes.

Historia natural de la obesidad

Los individuos pueden desarrollar sobrepeso a cualquier edad, pero es más frecuente en
ciertas épocas de la vida. Al nacer, no se puede diferenciar por el peso los sujetos que se
volverán obesos en fases posteriores de la vida, salvo en el caso de los nacidos de madres
diabéticas, en los que está aumentada la probabilidad de obesidad.
Denominando a estos grupos como pre-sobrepeso y nunca sobrepeso, según los datos del
National Center for Health Statistics de revalencia del IMC >25 kg/m2 como la línea
divisoria entre los pre-sobrepeso y los sobrepesos (ver imagen de la historia natural de la
obesidad). Varios estudios epidemiológicos sugieren que un tercio de los adultos con
sobrepeso lo desarrollan antes de los 20 años, y dos tercios lo hacen después de esta edad.
Por lo tanto, el 75% al 80% de los adultos desarrollarán sobrepeso en algún momento de su
vida. Algunos individuos con sobrepeso desarrollarán problemas clínicamente importantes
como diabetes, hipertensión, patología biliar o el síndrome metabólico.
En esta imagen la obesidad y el sobrepeso se identifican en función de los grupos de IMC.
Las líneas verticales en torno a los primeros y segundo decenios y cerca del quinto decenio
marcan los límites de edad entre los cuales la mayoría de los hombres y mujeres se
clasifican como nunca sobrepeso, presobrepeso, sobrepeso y sobrepeso clínico. Los
enfoques básicos de la prevención y el tratamiento se basan en esta caracterización y la
edad del individuo. Tomado de Bray GA. Contemporary Diagnosis and Management of
Obesity. Newtown, Pa: Handbooks in Health Care Co; 1998.

4
Por lo tanto una población se puede subdividir en cuatro subgrupos: nunca sobrepeso, pre-
sobrepeso, sobrepeso preclínico y sobrepeso clínico. Los primeros son los individuos que
nunca desarrollarán sobrepeso, aunque sólo somos capaces de identificarlos de forma
retrospectiva. El segundo grupo comprende los individuos pre-sobrepeso con un IMC
inferior a 25 kg/m2.
Cuando un individuo desarrolla sobrepeso sin problemas clínicos de importancia, se trata
de un sobrepeso preclínico. Con el paso del tiempo o mayores incrementos del peso, estos
sujetos pueden presentar signos clínicos de diabetes, hipertensión, patología biliar o
dislipemia. Una vez que aparece esta comorbilidad, se puede clasificar a estos sujetos como
sobrepesos clínicos.
Como la mayoría de las personas pre-sobrepeso terminarán con sobrepeso, es importante
lograr el mayor conocimiento posible respecto a los factores de riesgo.
Al rededor de una tercera parte de la obesidad adulta inicia en la niñez. Se ha encontrado
que ésta se asocia con una obesidad más severa que aquella que aparece en la edad adulta.
Así mismo el adolescente que persiste con su obesidad hasta la edad adulta tiene mayores
riesgos de morbilidad. La severidad de la obesidad y la edad de comienzo determinan si la
enfermedad va a continuar durante la vida de adulto. Así mismo mientras más cerca esté el
niño de la edad adulta tiene mayor riesgo de que persista dicha obesidad.
La obesidad en los padres aumenta el riesgo de ser un adulto obeso a cualquier edad. El
estudio más comprensible de la historia natural de dicha enfermedad en niños y
adolescentes demostró que si ambos padres padecen la enfermedad el riesgo de ser obeso
en la edad adulta es mucho mayor, sin importar el peso del niño. A medida que avanza la
edad del niño, el efecto del peso de los padres va disminuyendo, así como el efecto de la
obesidad presente en el niño y su persistencia aumenta el riesgo de obesidad.
Existen tres períodos críticos al comienzo de la vida que afectan la obesidad en los niños,
éstos son: el prenatal, el período de rebote de adiposidad y la adolescencia.
La evidencia más clara de que el crecimiento intrauterino influye sobre la adiposidad
futura se deriva del seguimiento de los hijos de madres no diabéticas. En una revisión
reciente encontraron que diez de once estudios demostraron un aumento de la posibilidad
de obesidad en el adulto, en hijos de madres no diabéticas. De los ocho estudios en los que
revisaron nacimientos de madres no diabéticas, siete mostraron una asociación positiva
entre peso al nacer y adiposidad en la edad adulta. Los únicos dos estudios que incluyeron
peso materno, todavía mostraban una asociación positiva significativa, después de controlar
el peso materno. Sin embargo, el peso al nacimiento sólo hace una pequeña contribución
con la obesidad adulta.
El período de rebote de adiposidad describe el momento en el cual la curva del índice de
masa corporal (IMC) comienza a aumentar después de un punto muy bajo que ocurre entre
los 6 y 7 años. El comienzo de este rebote de adiposidad parece asociarse con un
incremento de adiposidad en el adulto, incluso luego de controlada la enfermedad en los
padres.
La adolescencia representa un período crítico para la obesidad adulta. El comienzo tardío
de dicha enfermedad y la maduración temprana parecen asociarse con mayor riesgo de
padecer obesidad adulta. Así mismo un grupo grande de obesos severos reporta el

5
comienzo de su enfermedad en la niñez. El peso corporal durante la adolescencia es un
buen parámetro de predicción del peso en la edad adulta. En un seguimiento de
adolescentes a lo largo de 55 años, la situación del peso en la adolescencia predecía los
sucesos negativos para la salud posteriores. Los adolescentes que superan el percentil 95 de
peso tenían una probabilidad de 5 a 20 veces mayor de desarrollar sobrepeso en la edad
adulta. A diferencia de las edades más jóvenes, el sobrepeso de los progenitores tiene
menos importancia en la adolescencia, o ya ha ejercido sus efectos. Aunque el 70% al 80%
de los adolescentes con sobrepeso con un progenitor con este problema presentaban
sobrepeso como adultos, las cifras sólo eran discretamente inferiores (54% al 60%) en los
adolescentes con sobrepeso sin progenitores afectados. A pesar de la importancia de la
situación del peso en la niñez y la adolescencia, está claro que la mayoría de los individuos
con sobrepeso desarrollan este problema en la vida adulta .
a historia natural de la obesidad indica que los padres obesos de niños pequeños deben
someterse a consejería para prevenir la obesidad, sin importar el peso del niño. Todos los
miembros de la familia deben controlar el acceso a los alimentos y reducir el tiempo
dedicado a la televisión. En especial los niños estimularse para que incrementen la
actividad física. Sin importar el aumento de autonomía que adquiere el niño a medida que
crece, el ambiente familiar es una influencia muy importante en la dieta y la actividad
física. El comportamiento alimenticio y la interacción alrededor de la comida representan el
punto más importante para recibir una educación preventiva. Como regla general, los
padres deben controlar los alimentos de sus hijos y permitir que elijan entre los que se le
ofrecen y la cantidad que quieran consumir.
Como la inactividad se asocia con el comienzo y la permanencia de la obesidad, el tiempo
empleado viendo televisión representa la principal forma de inactividad entre los niños. Por
eso los límites para ver televisión deben ser impuestos desde temprana edad y mantenidos a
través del tiempo.
La mayoría de las mujeres adultas con sobrepeso desarrollan este exceso después de la
pubertad. Varios sucesos, como son el embarazo, el tratamiento con anticonceptivos orales
y la menopausia, pueden desencadenar esta ganancia de peso.
La ganancia de peso durante el embarazo, y los efectos del embarazo sobre la ganancia de
peso posterior, son sucesos importantes en la historia del aumento de peso en las mujeres.
Pocas mujeres ganan mucho peso durante el embarazo, de forma ocasional supera los 50
kilos. El embarazo por sí mismo puede dejar un legado de peso mayor.
El empleo de anticonceptivos orales puede iniciar el aumento de peso en algunas mujeres,
aunque este efecto está disminuido con los actuales preparados de dosis baja.
Después de la menopausia se producen ganancias de peso y variaciones de la distribución
de la grasa. El declive de los niveles circulantes de estrógeno y progesterona modifica la
biología de los adipocitos de forma que se incrementa el depósito de grasa central. El
depósito de grasa central o abdominal (estimado clínicamente por la circunferencia de la
cintura o el CCC) es un determinante importante del riesgo cardiovascular. La terapia
sustitutiva con estrógenos no evita la ganancia de peso, si bien puede minimizar la
redistribución de la grasa. Un estudio prospectivo de 63 mujeres en la posmenopausia
temprana comparó 34 que iniciaron terapia continua con estrógeno y progesterona con
mujeres que no la iniciaron. El peso corporal y la masa adiposa aumentaron de forma

6
significativa tanto en las mujeres tratadas (73.2-75.6 kg) como en los controles (71.5-73.5
kg). Sin embargo, el CCC sólo aumentó significativamente en el grupo control (0.80-0.85).
La ingestión calórica y de macronutrientes no se modificó en ninguno de los grupos. De
forma similar, un ensayo clínico de 2 años que estudió los efectos de los suplementos de
estrógeno en mujeres posmenopáusicas mostró un aumento de la grasa corporal.
En varones adultos la transición entre un estilo de vida activo durante la adolescencia y el
principio del tercer decenio de vida, y unos hábitos más sedentarios posteriormente, se
acompaña de aumento de peso en muchos hombres. El aumento de peso continúa durante la
edad adulta hasta aproximadamente el sexto decenio de vida . Después de los 55 a 64 años,
el peso relativo permanece estable y después empieza a declinar. Los datos del estudio de
Framingham y los estudios en soldados sugieren que los hombres han ido aumentando de
peso a lo largo del siglo XX.