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Título : VIOLÊNCIA URBANA E TRAUMA PSÍQUICO NO TRABALHO : UM

CASO DE TEPT EM MOTORISTA DE ÔNIBUS.

PUBLICADO EM 2010 – no livro SAÚDE MENTAL NO TRABALHO-DA TEORIA


À PRÁTICA ; Débora r. Glina e Lys |E. Rocha (orgs.) – editora Raca – S.
Paulo.

Nome da autora: Edith Seligmann-Silva

Titulação : Medica psiquiatra e especialista em Saúde Pública. Doutora em medicina


preventiva pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP),
Especialização em Saúde Pública (Faculdade de Saúde Pública/Universidade de São Paulo)
.Professor-adjunto pela Faculdade e Medicina da Universidade Federal do Pará e pela
Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getúlio Vargas. (EARDP-
FGV).
Afiliação : Professora aposentada da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo ,
atualmente psiquiatra voluntária no Serviço de Saúde Ocupacional do Hospital das Clínicas
de São Paulo. .

VIOLÊNCIA URBANA E TRAUMA PSÍQUICO NO TRABALHO : UM CASO DE


TEPT EM MOTORISTA DE ÔNIBUS.
Edith Seligmann-Silva

INTRODUÇÃO

A expansão da violência na vida contemporânea trouxe maior exposição de várias


categorias de trabalhadores a eventos traumáticos. Alguns destes eventos são relacionados à
violência urbana e atingem principalmente profissionais mais expostos à mesma. É o caso
dos trabalhadores que atuam no transporte urbano. Como o caso que iremos expor é de um
motorista de ônibus da cidade de S. Paulo, será necessário contextualiza-lo dentro deste
quadro de violência urbana.

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Nosso propósito, neste texto, é apresentar um caso de estresse pós-traumático
relacionado ao trabalho, os critérios necessários ao diagnóstico e alguns desafios que, na
prática, se colocam à elaboração do diagnóstico e aos encaminhamentos desses
trabalhadores face ao sistema de Seguridade Social e as políticas de pessoal das
empresas. .Alguns aspectos epidemiológicos e implicações sociais devem ser mencionadas.
A Classificação Internacional de Doenças (cid-10) define da seguinte maneira o
transtorno do estresse pós-traumático :
“ O Transtorno de Estresse Pós traumático caracteriza-se como uma resposta tardia
e/ou protraída e geralmente prolongada, a um evento ou situação estressante (de curta ou
longa duração) de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, a qual
reconhecidamente causaria extrema angústia em qualquer pessoa, como por exemplo os
desastres naturais ou produzidos pelo homem, acidentes graves, testemunhar a morte
violenta de outra(s) pessoa(s) , ser vítima de tortura, estupro terrorismo ou outro crime. A
pessoa experimentou, testemunhou ou foi confrontada com um evento ou eventos que
implicaram morte ou ameaça de morte ou de lesão grave, ou ameaça da integridade física do
paciente ou de outros.”
O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) faz parte do grupo F43, que reúne as
Reações ao estresse severo e distúrbios da adaptação, da Classificação Internacionais de
Doenças (CID –l0). O TEPT corresponde ao código 43.1 e integra a lista de 12
distúrbios psíquicos reconhecidos como relacionados ao trabalho pela Portaria do
Ministério da Saúde 1.339 de 1999. Os Agentes Etiológicos ou Fatores de risco de
natureza ocupacional considerados oficialmente para este código são : Outras dificuldades
físicas e mentais relacionadas ao trabalho; reação após acidentes grave ou catastrófico; ou
após assalto no trabalho Z-56.6 . Circunstancia relativa às condições de trabalho - Y-96
(Ministério da Saúde, 2001)

Violência como problema de Saúde Pública. Repercussões na saúde mental.


A violência é reconhecida, pela Organização Mundial de Saúde, como
problema de Saúde Pública. Os custos humanos da violência incluem vidas perdidas e
agravos à saúde, entre os quais figuram impactos verificados em termos de morbidade
psiquiátrica .As vitimas que são atingidas fisicamente pela violência sofrem,
concomitantemente, agressão psíquica que também pode levar à psicopatologia.
A violência, em seu efeito mais imediato sobre a saúde mental, origina a reação
aguda ao estresse (F 43.0)., seguindo-se uma fase de latência até o surgimento do quadro

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de TEPT. A duração da fase de latência é bastante variável. De acordo com as diretrizes
diagnósticas da CID-10, o intervalo entre o evento traumático e o surgimento da
sintomatologia de TEPT dura de algumas semanas até alguns meses – raramente mais do
que seis.. .
Em bibliografia existente sobre trauma psíquico e suas decorrências, entretanto, são
muitos os registros em que o TEPT só se manifestou num espaço de tempo bem maior
após o evento. Assim, a violência vivenciada em campos de concentração nazistas
originou eclosão clínica do quadro de TEPT depois de passados um ou mais anos.dos
eventos traumáticos, especialmente quando houve uma experiência na qual esses eventos
ocorreram de modo sucessivo .- como acontece em guerras e também , historicamente, em
outras situações, como a dos traumas provocados ns campos nazistas. (BOHLEBER et
al.2000; LEYS, 2000) .
O transtorno do estresse pós-traumático (TEPT) tem sido identificado em muitos
paises como a patologias da violência que se mostra mais desafiante – pela rapidez com
que cresce o número de casos, pela gravidade, pela tendência à longa duração e
cronificação, pelo favorecimento de comorbidade e pela crescente importância que
assume entre as causas de incapacidade e afastamento prolongado do trabalho.
O perfil das ocupações consideradas de maior risco para o desencadeamento do
TEPT vem se modificando. Os profissionais tradicionalmente considerados como mais
expostos eram bombeiros, equipes de resgate, profissionais de saúde que atuam em
emergências médicas , ferroviários, soldados, policiais, bancários e trabalhadores da
construção civil. A expansão da violência e novas atividades aumentaram a gama de
categorias expostas. Este é o caso dos motoristas e cobradores de ônibus , que ainda não
são mencionados na diretrizes para perícias psiquiátricas recentemente formuladas pelo
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) , no item em que apresentam as categorias
profissionais mais expostas ao TEPT.
A prevalência deste transtorno mental tem aumentado internacionalmente, e, de
modo mais marcante, nos contextos em que cresce a violência social.. Na população dos
Estados Unidos a prevalência do TEPT para a população geral foi estimada em 3% nos anos
90.. Mas já era então acentuadamente maior nas profissões consideradas de risco para esse
transtorno. Por ex., de 17% , para os bombeiros. (Oster e |Doyle, 2000, apud Jardim,2005)
Doug Zatzick (2008), pesquisador do tema,assinala que um inquérito nacional sobre
comorbidade, realizado nos Estados Unidos em 1995, revelou que 5% das mulheres e 10%
dos homens do país haviam passado em suas vidas por experiências traumáticas de grandes

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dimensões ( incêndios, acidentes ferroviários ,rodoviários ou aéreos; tufões,e ,outras
catástrofes naturais, etc.). E que 20% destas pessoas apresentavam quadros de TEPT. O
mesmo pesquisador referiu que um outro levantamento realizado em 2008, também em torno
de 20% das pessoas que haviam sido atendidas em centros de trauma apresentavam
manifestações que caracterizavam TEPT , 12 meses após os eventos traumáticos, enquanto
6% desenvolveram quadros de depressão. O pesquisador enfatiza,. Zatzick não menciona
o porcentual de casos em que o trauma teve lugar em situação de trabalho mas refere
uma outra relação desse agravo com o trabalho : para as pessoas que apresentam
TEPT , uma das decorrências é o surgimento de limitações funcionais e , com muita
freqüência, incapacidade para o trabalho. Isto é, o autor não viu o trabalho como causa,
mas inatividade como consequencia .
Mari e Mello (2008) afirmam que existem razões para que o impacto da violência
nas taxas de TEPT seja muito elevado, não só no Brasil, mas em toda a América Latina
mas que estas taxas são desconhecidas.
A cidade de S. Paulo - Atualmente está em curso uma pesquisa epidemiológica
especialmente voltada ao tema dos impactos psicopatológicos da violência na cidade de
S. Paulo A amostra contemplou todas áreas da cidade e foi estratificada
proporcionalmente aos índices de violência de cada área. Quanto maior o índice, maior o
número de entrevistados. Um relatório preliminar foi divulgado em 2009 e mostra que, em
2536 pessoas entrevistadas 63,5% referiram exposição direta a eventos de violência
urbana ao longo da vida Além disso, 48,4% dos entrevistados haviam tido experiência
pessoal com mais de 3 eventos traumáticos. O relatório apresenta as prevalências de
transtornos mentais na mesma amostra populacional : a taxa mais elevada foi de transtorno
de estresse pós traumático: 26,0%. Os pesquisadores concluíram que: a maior parte da
população da cidade de S.Paulo está diretamente exposta à violência urbana e que as taxas
de violência dos distúrbios mentais estão fortemente associados a essa exposição. .
Destacamos, entre os outros distúrbios psíquicos que apareceram , associados à violência:
os transtornos depressivos com prevalência de 22,7% e o abuso ou dependência de
bebidas alcoólicas, que teve 10,2%. ( Ribeiro e cols., 2009) .

O setor de transportes urbanos

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No Brasil, o setor de transportes tem sido palco de violência e origem de eventos
traumáticos, especialmente nas metrópoles e nas rodovias. Mas também em algumas
cidades de porte médio é alvo de preocupações.,
Até a primeira metade da década de 1980, os casos de estresse pós traumático
relacionados ao trabalho em transportes, no Brasil, se restringiam, na maior parte dos caso,
aos trauma psíquicos deflagrados por ocasião de acidentes. Nestas ocasiões, o condutor
havia sido submetido ao impacto da visão de vitimas gravemente feridas ou mortas por
colisões ou outros tipos de acidentes. A visão de pessoas atropeladas pelo próprio veículo,
em vários casos, se constituía também no evento traumático acionador do processo
psicopatológico. Nos acidentes, quando o próprio condutor passava pela vivencia de ameaça
de morte, isto assumia um papel significativo para o adoecimento. (Seligmann-Silva, 1983)
.. Nos últimos 25 anos, a pesar de existir um crescimento significativo do número de
acidentes em transportes terrestres no Brasil, as agressões psíquicas passaram a ter ,
adicionalmente , uma outra causa – a violência intencional e criminosa deflagrada em
assaltos e tentativas de assalto – especialmente no caso do transporte coletivo urbano, mas
também no rodoviário. .Recente trabalho jornalístico que reuniu depoimentos e dados de
especialistas de todo o país, levam a essa constatação.(OLIVEIRA, 2009).

I - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NO TEPT : :


Evento traumático e sintomas correspondentes aos conjuntos de manifestações
(clusters) adotados oficialmente como critério diagnóstico de TEPT.
O evento de natureza traumática e a resposta emocional intensa caracterizam a condição
necessária para estabelecer o diagnóstico. Necessária, porem não suficiente. Pois a resposta
do indivíduo confrontado com o evento, poderá ser um choque transitório, configurando um
reação aguda ao estresse (F 41.0) , que em caso de traumas também é denominado choque
pós traumático. Não haverá TEPT quando essa reação não for , posteriormente, sucedida
por manifestações dos três grupos de sintomas que mencionaremos e que, juntamente
com o evento traumático, são indispensáveis para que o diagnóstico seja estabelecido. -
tanto em acordo às diretrizes do IC-10 quanto seguindo as especificações do DMS- IV.
Os grupos de sintomas estabelecidos pelas critérios diagnósticos acima
referidos são os seguintes :
1- Fenômenos de revivência e rememoração forçada do evento traumático, que é
revivido em uma ou mais das seguintes formas : a) recordações ou pensamentos aflitivos
,repetitivos e intrusivo do evento traumático, às vezes com percepção de imagens ; b)

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Sonhos e pesadelos repetitivos com o evento; c) Sentimento de revivência , em que a
pessoa age ou sente como se o evento estivesse acontecendo de novo, podendo haver ilusões
e mesmo alucinações , e/ou fenômeno em que a cena traumática é visualizada como se fosse
um filme (Flashback) ; intenso sofrimento psíquico quando vê ou encontra algo que evoca
local, aspecto ou detalhe do evento( alguém com característica física ou indumentária
semelhante às do agressor, por ex.) .Pelo disposto no DSM-IV deve haver pelo mens um
destes sintomas para preencher este critério diagnóstico. .
.2 Manifestações de evitação de tudo o que possa evocar o evento traumático : o portador
de TEPT sente-se compelido a evitar o sofrimento de lembrar (já que lembrar, para ele,
passou a ser reviver o evento). Assim, evita a) aproximar-se do local ; ver pessoas
associadas ao evento ou mesmo defrontar-se com objetos ou pessoas que tenham
características físicas, roupas ou outros detalhes que façam lembrar os agressores, as
vítimas ou a situação. A evitação pode incluir os ruídos, o tipo de iluminação, enfim, tudo
o que tenha semelhança com algum detalhe ou pessoa ligada ao o evento traumático; b)
evita falar sobre o evento , relatar o que aconteceu– o que, como veremos, é um dos
obstáculos que dificultam o diagnóstico. Em geral, também evita ouvir outra pessoa falar a
respeito; c) a evitação é vivida também internamente, como um entorpecimento em que
há um distanciamento afetivo inclusive das pessoas que lhe eram mais significativas e
queridas. A perda de prazer (anedonia) costuma aparecer e há muitas vezes um
congelamento tal da vida afetiva que inclusive a vida sexual é paralisada. Ocorre ainda , um
grau variável de desorientação em relação ao tempo e às vezes, ao espaço – o que explica
que muitos portadores de TEPT relatem que se perdem ao saírem à rua, A desorientação
temporal também prejudica a memória e relatos cronológicamente ordenados. É neste
conjunto de manifestações que o humor pode se inclinar à depressão , favorecendo idéias
mórbidas , associadas à vivência de impotência diante das ameaças pressentidas. Assim,
podem surgir idéias de auto-eliminação . Pelo s critérios do DSM-IV pelo menos 3 desta
manifestações de evitação devem estar presentes.
3 - Hipervigilância e hiperexcitabilidade , que se acompanham geralmente de ansiedade. .
Caracteriza o terceiro conjunto (cluster) o estado de alerta permanente, como que em
guarda e à espera de um novo acidente ou ataque. Inclui sobressaltos, dificuldade para
adormecer , manter ou aprofundar o sono. A hiperexcitação explica a impossibilidade de
concentrar atenção -tornando perigosa a tentativa de dirigir veículos ou manter-se em
atividades de trabalho que envolvam riscos para si ou para outras pessoas. Um dos
sintomas mais perturbadores para o paciente e para seu relacionamento com outras pessoas

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faz parte deste conjunto : a irritabilidade, que pode exacerbar-se levando a explosões,
gritos e ímpetos agressivos . Neste cluster estão também as manifestações
psicofisiológicas em que diferentes alterações neurovegetativas são acionadas pela
excitação : sudorese, tremores, tonturas, palpitações, cólicas intestinais, entre outras.
Segundo as regras do DSM-IV , pelo menos dois destes sintomas de hiperxitação devem
estar presentes para preencher o critério deste conjunto ( cluster) .

II -- HISTÓRICO -- A identificação de um tipo de distúrbio mental relacionado com


experiências de violência remonta à segunda metade do século XIX e a primeira
descrição resultou do estudo dos quadros clínicos apresentados por pessoas que haviam
sofrido um acidente ferroviário de grandes proporções (Erichsen,1860, apud Jardim, 2001)
Freud designou como neurose traumática o quadro resultante dos impactos psíquicos
ocasionados pela violência , considerando que esta era uma neurose atual, que podia ser
originada na vida adulta, diferentemente das demais neuroses, enraizadas na infância, que o
criador da psicanálise estudou e categorizou. . O transtorno foi, também, designada como
neurose pós-traumática em outros textos psicanalíticos e psiquiátricos.
Schestatsky et al. (2003), em consistente revisão do conceito de estresse pós-
traumático, mostram o pioneirismo e a atualidade de um dos discípulos de Charcot –Pierre
Janet, que identificou raízes traumáticas nas afecções mentais de 257 pacientes
psiquiátricos. , criou e conceituou o termo “subconsciente” e desenvolveu valiosas
observações sobre os fenômenos de dissociação e as memórias das experiências
traumáticas . Os autores mostram que Janet identificou porque as memórias das
experiências traumáticas não eram integradas à consciência e permaneçam dissociadas,
assim como do controle voluntário. Janet formulava assim a primeira compreensão mais
abrangente dos efeitos dos traumas sobre a mente baseada na noção bastante
contemporânea de que estados de excitação (arousal) extremos podiam causar o fracasso
na integração de memórias traumáticas. “Resíduos permaneceriam inconscientes.” Esses
resíduos não poderiam ser eliminados e se tornariam perturbadoras e intrusivos. Apenas
quando os resíduos passassem a ser integrados à consciência isto cessaria, o que só poderia
acontecer quando pudessem ser transcritos dentro do contexto de uma narrativa pessoal do
próprio paciente” . (p. 9)Posteriormente, Freud estudou os fenômenos traumáticos
relacionados à guerra, ao conhecer e analisar a dinâmica subjetiva da devastação
emocional causada pela primeira guerra mundial, ao identificar a “neurose de guerra”

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como uma neurose de caráter traumático. Freud procurou explicar o fenômeno de reviver
o trauma e a evocação compulsiva de lembranças do acontecimento traumático.
Mais tarde, ao final da segunda Guerra, os sobreviventes do Holocausto emergiram
dramaticamente, em grande número, como novas vítimas do trauma. E foi especialmente a
partir de suas narrativas que, conjugadas à perspectiva sócio-histórica, se fizeram novas
descobertas sobre o processo de adoecimento e evolução no TEPT Foram assim
iluminados fenômenos interarticulados de ordem micropolitica, microssocial ,
psicodinâmica e ética que permitiram ampliar o entendimento do processo
psicopatológico. (BOHLEBER l.2000; LEYS, 2000; .
Márcio Seligmannm-Silva, 2005 ) .
Uma reativação das pesquisas sobre TEPT ocorreu nos anos 70, com o retorno , da
guerra do Vietnã , de milhares soldados norte-americanos que haviam sido atingidos pelo
TEPT As pesquisas foram, desde então, realizadas sob diferentes perspectivas- clinica,
psicopatológica, psicossocial, psicodinâmica e neuroendócrina , além do desenvolvimento
de diferentes abordagens voltadas ao desafio terapêutico. Constatou-se, ainda, outro
enorme desafio – o representado pela reabilitação profissional destes combatentes, que
logo evidenciaram enorme dificuldade à reinserção no mercado de trabalho. Foi também a
situação dos veteranos de guerra do Vietnã que suscitou as pressões que resultaram, em l980,
no reconhecimento oficial da síndrome, que.até então, representava um sofrimento mental
sem nome originado nos trauma da guerra , e para cujo reconhecimento médico se
fazia necessário estabelecer um diagnóstico baseado em critérios objetivos. Pois o
reconhecimento médico que inclua diagnóstico clínico e causal (diagnóstico etiológico) ,
no mundo ocidental, serve de base legal para a direitos diversos , inclusive os de
indenização e o direito à proteção social pelo Estado.
Mais recentemente, o terrorismo causou novos eventos, multiplicando os estudos sobre
TEPT que foram publicados na esteira do 11 de Setembro de 2001. , nos Estados Unidos.
Entre as tropas que regressam da guerra do Iraque e entre os brasileiros que atuam nas forças
de paz presentes no Haiti, novos casos tem se manifestado.
No Brasil, são muito escassas, ainda, as análises sobre as repercussões na
prevalência de TEPT , das catástrofes naturais como enchentes , deslizamentos de
terra e soterramentos . Especialmente as populações vitimadas por perdas súbitas de
suas moradias em tais catástrofes, merecem estudo e atenção médico-psicológica.
A perspectiva biológica no conhecimento do TEPT :

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Para muitos pesquisadores, além dos aspectos neurofisiológicos, também são incontestáveis
as alterações estruturais do SNC que tem sido reveladas em vários estudos, principalmente
no hipocampo e envolvendo o sistema límbico. Não será possível rever aqui tais estudos,
mas eles parecem indicar que o processo patológico, aqui, também tem uma face orgânica a
respeito da que as investigações devem prosseguir. E é possível que a falta de êxito em
reverter os sintomas em alguns casos com tempo maior de evolução tenha relação com
esses aspectos.. Especialmente a amigdala e o hipocampo tem sido analisados em suas
alterações morfológicas e funcionais na vigência do TEPT.
Memória - A convergência de muitos estudos vem esclarecendo questões relevantes
vinculadas à memória emocional. Revendo o assunto e tendo em vista as implicações para
conhecimento e tratamento do TEPT, Quevedo e cols. (2003) afirmam que essa
convergência leva ao “ponto de vista de que a memória .relacionada a eventos emocionais
é modulada por um sistema regulador endógeno mediado, ao menos em parte, por
hormônios de estresse e pela amígdala cerebral. Acredita-se que esse sistema seja
evolutivamente adaptativo, reforçando memórias na proporção de sua importância para a
sobrevivência. .:Os autores concluem :dizendo : “ Em condições de estresse emocional
extremo, a operação desse sistema adaptativo pode possibilitar a formação de memórias
fortes e intrusas, características do TEPT. O avanço no conhecimento das bases biológicas
da modulação da memória será fundamental para que haja avanços terapêuticos na
prevenção e no tratamento de memórias traumáticas.” : .
Interessante, a propósito das expressões somáticas do TEPT, é lembrar que Freud antecipou
em seus estudos sobre neurose traumática, que o evento traumático levaria a um abalo
(Erschüterung) que teria ressonâncias simultâneas no corpo sacudido por uma carga
excessiva de excitação e no psiquismo, onde é vivenciado como evento de pavor e
desamparo. Remonta também a Freud a observação de que a neurose traumática tanto
podia ser desencadeada a partir do choque provocado por um único acontecimento de
grande impacto como por um acumulo de acontecimentos violentos experienciados
subsequentemente.. Neste último caso, estaria a explicação de muitos casos da “neurose de
guerra” (Freud, 1919) . Posteriormente, em campos de concentração, a exposição a
múltiplos eventos traumáticos sucessivos é também considerada a etiologia, em casos
identificados mais recentemente como TEPT .
Na atualidade, as formas de violência psicológica que tem lugar no mundo do
trabalho – especialmente quando a violência é sistemática e repetida – como no assédio
moral e no assédio organizacional - também podem gerar transtorno de estresse pós-

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traumático. a partir de uma vivência de desamparo que se constitui gradualmente, como
temos observado em nossa prática clinica. Formas contemporâneas de violência laboral c
que através de repetições ao longo de períodos variáveis, se evidenciam como geradoras
de adoecimento mental já foram examinadas no Brasil por Soboll (2008).

Reconhecimento oficial do transtorno : No ano de 1980, o TEPT foi incluído na


classificação adotada na 3ª edição Diagnostic and Statistical Manual of Mental Desordens
(DSM III) da Associação Psiquiátrica Americana. Posteriormente, o diagnóstico de
transtorno do estresse pós-traumático também foi codificado Classificação de Distúrbios
Mentais e da Conduta da Classificação Internacional de Doenças (CID) e inclui o antigo
diagnóstico de neurose traumática. A CID-10 também reconhece a possibilidade de uma
evolução do transtorno que origine o que é codificado como F62 - Mudança duradoura de
personalidade, não atribuível a lesão cerebral ou doença orgânica . ( WHO , 1992)
Na atualidade, as investigações sobre TEPT se multiplicaram: alguns tem se detido
em uma perspectiva política e social - como guerras e turbulências estudando a relação
entre os mesmos e a prevalência do TEPT - outras pesquisas tem se aprofundado nos
aspectos neuroendócrinos correlacionados ao transtorno , trazendo conhecimentos novos
que poderão proporcionar novas perspectivas terapêuticas. O impactos do mesmo distúrbio
sobre o desenvolvimento biopsicossocial de crianças e adolescentes traumatizados apresenta
enormes desafios para a prevenção em situações de catástrofe, de exposição à violência das
guerras que se alastram em outros continentes e, enfim, estão se ampliando também os
estudos vinculando o desencadeamento do TEPT em contextos de trabalho..
IV- TEPT E TRABALHO - : Existem ,atualmente, numerosos estudos sobre o
transtorno em categorias profissionais específicas cujo trabalho envolve conflito ou
possibilidade de confronto armado ( soldados; policiais) ; exposição a perigo e/ou
contato com cenários de catástrofes naturais ou causadas pelo homem - bombeiros,
equipes de resgate, trabalhadores de saúde de serviços de emergência. Na área de
transportes, também foram desenvolvidos novos projetos de pesquisa nos últimos 20 anos.
Estes projetos tem estado ora voltados às categorias profissionais estudados
anteriormente mas que agora encontram trabalho transformado por novas tecnologias e
práticas organizacionais ( ferroviários, por ex.), ora ao TEPT em trabalhadores que não
haviam ou pouco haviam sido estudadas anteriormente, como os metroviários e
controladores de tráfego aéreo .Em estudos preliminares, encontramos indícios de que o
TEPT pode ser um diagnóstico retrospectivo em casos de alcoolismo constatados em

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motoristas de ambulância : isto é, o histórico destes motoristas que apresentam dependência
ou uso abusivo de bebidas alcoólicas, pode configurar uma reação para anestesiar o
sofrimento psíquico decorrente do TEPT.advindo de exposição repetida à cenários de
acidentes e de pessoas gravemente feridas ou mortas. Além de estudos epidemiológicos
voltados à prevalência, várias destas pesquisas relacionadas à saúde dos trabalhadores em
transportes tem sido qualitativas. No Brasil, ainda é pequeno o número destas investigações
empíricas. Em termos internacionais, entretanto, existe já uma bibliografia muito ampla ,
no que diz respeito ao TEPT relacionado ao trabalho , havendo informação de que os
estudos prosseguem..
Não obstante todo o vasto conjunto de investigações e análises que apontam
para as múltiplas situações de trabalho em que a violência desencadeia patologias da
violência , entre elas o TEPT, ainda existem , em muitos contextos, resistências ao
reconhecimento do nexo causal, que nessas circunstâncias, vinculam o trabalho à
causalidade do transtorno mental. Antes de discutir esse aspecto, convém conhecer quais os
critérios atualmente estabelecidos para o diagnóstico do TEPT.
V - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO DO TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-
TRAUMÁTICO:
Procuraremos resumir as diretrizes para o diagnóstico de TEPT , integrando os
critérios definidos pela CID-10 da Organização Mundial de Saúde e os do DSM-IV , da
Associação Americana de Psiquiatria. .
Evento traumático :e sintomas correspondentes aos conjuntos de manifestações
(clusters) adotados oficialmente como critério diagnóstico de TEPT.
O evento de natureza traumática e a resposta emocional intensa caracterizam a condição
necessária para estabelecer o diagnóstico. Necessária, porem não suficiente. Pois a resposta
do indivíduo confrontado com o evento, poderá se limitar a um choque transitório,
configurando um reação aguda ao estresse (F 41.0 , ( choque pós traumático) , que perdura
apenas por algumas horas e não costuma prolongar-se por mais de 3 dias (WHO, 1992).
Em outros casos, depois de um período de latência , surgirão as manifestações dos três
grupos de sintomas que , juntamente com o evento traumático, são indispensáveis para que
o diagnóstico seja estabelecido. - tanto em acordo às diretrizes do IC-10 quanto seguindo
as especificações do DMS- IV.
Os grupos de sintomas estabelecidos pelas critérios diagnósticos acima
referidos são os seguintes :

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1- Fenômenos de revivescência e rememoração forçada do evento traumático, que é
revivido em uma ou mais das seguintes formas : a) recordações ou pensamentos aflitivos
,repetitivos e intrusivo do evento traumático, às vezes com percepção de imagens ; b)
Sonhos e pesadelos repetitivos com o evento; c) Sentimento de revivência , em que a
pessoa age ou sente como se o evento estivesse acontecendo de novo, podendo haver ilusões
e mesmo alucinações , e/ou fenômeno em que a cena traumática é visualizada como se fosse
um filme (Flashback) ; intenso sofrimento psíquico quando vê ou encontra algo que evoca
local, aspecto ou detalhe do evento( alguém com característica física ou indumentária
semelhante às do agressor, por ex. ;
.2 Manifestações de evitação de tudo o que possa evocar o evento traumático : o
portador de TEPT sente-se compelido a evitar o sofrimento de lembrar (já que lembrar,
para ele, passou a ser reviver o evento). Assim, evitará : a) aproximar-se do local onde
aconteceu o evento; ver pessoas associadas ao mesmo ou defrontar-se com objetos ou
pessoas que tenham características físicas, roupas ou outros detalhes que façam lembrar a
situação, os agressores ou as vítimas (de grande acidente, por ex.) A evitação pode incluir
os ruídos, o tipo de iluminação, enfim, tudo o que tenha semelhança com algum detalhe ou
pessoa ligada ao o evento traumático; b) evita falar sobre o evento , relatar o que
aconteceu– o que, como veremos, é um dos obstáculos que dificultam o diagnóstico. Em
geral, também evita ouvir outra pessoa falar a respeito; c) a evitação é vivida também
internamente, como um entorpecimento em que há um distanciamento afetivo inclusive
das pessoas que lhe eram mais significativas e queridas. A perda de prazer (anedonia)
costuma aparecer e há muitas vezes um congelamento tal da vida afetiva que inclusive a
libido e a vida sexual são esvaziadas (com preocupações de impotência sexual apresentadas
ao médico). Ocorre ainda, um grau variável de desorientação em relação ao tempo e às
vezes, ao espaço – o que explica que muitos portadores de TEPT relatem que se perdem ao
saírem à rua, A desorientação temporal também prejudica a memória e relatos
cronologicamente ordenados. É neste conjunto de manifestações que o humor pode se
inclinar à depressão, favorecendo idéias mórbidas , associadas à vivência de impotência
diante das ameaças pressentidas. Não raro, podem surgir idéias de auto-eliminação e, `às
vezes, ocorrerem tentativas de suicídio. É quando o paciente busca escapar da própria vida
que lhe parece agora insuportável e invadida pelo trauma permanentemente revivido.
3 - Hipervigilância e hiperexcitação , que se acompanham geralmente de ansiedade. .
O que caracteriza este terceiro conjunto (cluster) é o estado de alerta permanente, a pessoa
como que em guarda e à espera de um novo acidente ou ataque. Inclui sobressaltos,

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dificuldade para adormecer , manter ou aprofundar o sono. A hiperexcitação explica a
impossibilidade de concentrar atenção - tornando perigosa a tentativa de dirigir veículos ou
manter-se em atividades de trabalho que envolvam riscos para si ou para outras pessoas.
Um dos sintomas mais perturbadores para o paciente e para seu relacionamento com outras
pessoas faz parte deste conjunto : a irritabilidade, que pode exacerbar-se levando a
explosões, gritos e ímpetos agressivos Neste cluster estão também as manifestações
psicofisiológicas em que diferentes alterações neurovegetativas são acionadas pela
excitação : sudorese, tremores, tonturas, palpitações, cólicas intestinais, entre outras. Em
alguns pacientes, estes fenômenos dominam o quadro e as queixas apresentadas ao médico,
encobrindo e dificultando o diagnóstico de TEPT. Esse terceiro cluster nos remete, também,
às pesquisas e descobertas de ordem biológica – uma outra face que , como já foi
mencionado, vem se articular à social e à psicológica deste transtorno e que traz novas
explicações para vários fenômenos , como os que se refletem na conduta de evitação e na
memória dos adoecidos. .
VI - - NEXO CAUSALCOM O TRABALHO - O Manual de Procedimentos para os
Serviços de Saúde, do Ministério da Saúde (2001), formula claramente que quando o
evento traumático ocorrido no trabalho foi a causa necessária revelada no estabelecimento
do diagnóstico – isto implica em nexo causal com enquadramento no Grupo 1 da
Classificação de Schilling. ( Ministério da Saúde , 2001, p.182) . A Organização
Internaacional do Trabvalho (OIT) incluiu o TEPT na relação de patologias relacionadas ao
trabalho - na verdade, estabelecendo ser essa o único transtorno mental relacionado
ao trabalho que, além do evento traumático na situação de trabalho, dispensa outros
detalhes para estabelecer o nexo causal. (O.I.T.>, 2010)
Prevenção: É indiscutível a necessidade de estudos específicos, voltados a
diferentes contextos de trabalho, categorias profissionais e ocupações para fundamentar
políticas e medidas preventivas., além de preparar melhor os recursos necessários ao
atendimento e reabilitação dos adoecidos
. . Os registros corretos que poderão aferir a percepção da magnitude do TEPT
como problema de saúde ocupacional dependerão de diagnósticos igualmente corretos e
da disponibilização dos mesmos em uma bases de dados estatísticos do INSS e do
SUS.. No entanto, além da capacitação mais ampla para o diagnóstico, algo mais ainda
obstaculiza que essa base ofereça uma visão mais precisa das dimensões assumidas pelo
TEPT relacionado ao trabalho. Como assinalamos a seguir.
.

13
Invisibilidade do TEPT nos registros previdenciários do Brasil Os dados
do Instituto Nacional de Seguridade social (INSS) sobre causas médicas dos benefícios em
auxílio-doença e auxilio acidentário não incluem avaliação específica do código F43.1 que
é o referente ao TEPT. Os registros de todos os tipos de diagnóstico do grupo F 43 – Reação
ao estresse grave e distúrbios da adaptação são feitos conjuntamente, isto é, incluindo
todos os tipos de agravos que correspondem às 3 sub-categorias: deste grupo: reação
aguda ao estresse, Transtorno de estresse pós-traumático, Distúrbios da adaptação.
Os dados referentes a benefícios acidentários concedidos pelo INSS para o
conjunto de Reações ao estresse grave (F 43) foi de 5.170 em 2007 e havia sido de 3.037 em
2006. O aumento destes registros, pode ser em parte explicado, provavelmente, pelo fato de
em 2007 já estarem em vigência os critérios definidos pela normatização que introdução
do NTEp (Nexo Técnico Epidemiológico) na definição do tipo de benefício – auxílio-
doença ou auxílio acidentário. De qualquer forma, esses números, mesmo integrando outras
categorias de estresse grave desencadeadas pelo trabalho, certamente refletem em grande
parte o peso conjunto das agressões psíquicas originadas por eventos violentos no
trabalho - em cujas resultantes psicopatológicas tiveram efeito imediato e por períodos
mais curtos ( 43.0 – a reação aguda ao estresse) e aquelas que – após decorrido a reação
aguda seguido por um período de latência , levaram ao TEPT.
. Uma explicação pertinente sobre a falta de dados referentes à prevalência do TEPT no
Brasil é a de que o diagnóstico não esteja sendo feito em um grande número de casos de
TEPT, conforme assinalado por. Mari e Mello (2008), No que diz respeito à ausência de
informação epidemiológica sobre a prevalência do TEPT originados em eventos
traumáticos ocorridos em situações de trabalho, temos fatores adicionaias :b) Pela maior
visibilidade que a mídia registra para impactos da violência associada à criminalidade
enfocada de modo amplo e sem detalhar a exposição de terminadas categorias de
trabalhadores. Assim, o que fica no foco s são os tipos de crime- assassinatos, assaltos,
seqüestro , estupro e outros tipos de violência/abuso sexual – sem considerar que os
mesmos ocorrem durante as atividades de trabalho das vitimas..A violência constituída
por acidentes de trabalho e outros tipos de violência a que trabalhadores estão expostos
fica. Deste modo, igualmente ofuscada e invisibilizada.. . .
Constatamos, portanto, a invisibilidade do TEPT nas estatísticas que a Previdência Social
oferece à análise dos impactos da violência sobre a saúde mental dos trabalhadores
brasileiros. O que sem dúvida, tem graves implicações de ordem preventiva. Pois colocam

14
obstáculos à uma conscientização nas instituições responsáveis e na sociedade que possa
contribuir para avançar nos seguint4s aspectos : 1) politicas que levem a ações preventivas
e de tratamento e reabilitação dos adoecidos; ; 2) justo reconhecimento da origem laboral
dos adoecimentos. 3) despertar maior atenção para o problema nas instituições da
Seguridade Social e naquelas voltadas para a fiscalização do Trabalho (M T E) . 4)
Repercutir na formação mais adequada dos profissionais que poderão realizar o
enfrentamento das causas e consequências humanas do TEPT gerado no trabalho. Por
exemplo, introduzir conteúdos a respeito, nos currículos universitários que formam
profissionais de saúde e administradores bem como nos dos técnicos em segurança no
trabalho. . Na capacitação complementar, os cursos e treinamentos também poderiam
incluir enfoques especiais sobre o tema, voltadas às pessoas que se preparam para atuar
em Saúde do Trabalhador e em Saúde Mental.
Lembramos aqui que os administradores , que nas organizações de diferente porte,
estão voltados à gestão de pessoas, muito poderão fazer pela prevenção assim como
fornecer apoio no retorno ao trabalho e à reabilitação profissional dos que a necessitarem.
.. .
VII -ESTUDO DE CASO
Estudo de Caso do Sr. Antonio F. , de 53 anos, casado, curso médio
completo, motorista de ônibus .
O relato do caso tomará por base os registros do atendimento psiquiátrico que
realizado no ambulatório de um hospital público na cidade de S. Paulo. O paciente foi
encaminhado para consulta psiquiátrica , após avaliação clínica geral feita por médico do
mesmo Hospital.
Faremos um relato do primeiro atendimento para depois apresentar e comentar os
principais aspecto do caso e da evolução ao longo de 8 meses de tratamento. .
1ª consulta psiquiátrica: Sr. Antonio estabelece bom contato, mostra-se lúcido, muito
cordial e levemente ansioso. Fala com clareza e linguagem muito correta. Diz que sempre
foi uma pessoa muito sociável, gostava de passear com a família, sempre teve vários amigos
e que era muito brincalhão. Agora isso mudou, evita contatos, retraiu-se muito, por causa
do nervosismo devido ao meu problema de zumbido. Algumas perguntas sobre o histórico da
doença, entretanto, são respondidas com imprecisão , de uma forma vaga e meio apressada,
havendo logo passagem para outro assunto. Como iremos relatar, na segunda parte da

15
entrevista, o quadro psíquico pôde ser visto mais claramente, revelando falhas de memória e
outros aspectos.que serão apresentados.
Queixa e motivo da consulta ::: Refere que o motivo da consulta é a insônia, que o deixa
muito nervoso e que veio solicitar medicação para este problema. . Diz que a insônia e o
nervosismo resultam do aumento de zumbidos e que os zumbidos se devem a um
problema de ouvido. Acrescenta: . Eu já não conseguia escutar a campainha que os
passageiros tocavam- e isso (escutar) é necessário para o trabalho do motorista.
Encontra-se em auxílio-doença previdenciário há 5 anos, após piora do problema
do ouvido e ter sofrido um desmaio durante o trabalho no ônibus. Não detalha quando
indago porque desmaiou, respondendo apenas o problema do ouvido e o zumbido até já
me provocaram uma queda , continuando a detalhar o quanto os zumbidos o perturbam e
que às vezes os mesmos são acompanhados por tonturas. Pioram também com ruídos, por
isso não conseguiu mais trabalhar no ônibus.
Em casa, se refugia no quarto por causa da irritação provocada até pelas vozes das
pessoas da família.. . Antes, “estourava “ com eles por causa disto e depois se arrependia.
Também por isso, para não machucar mais a família é que se fecha no quarto.
Diz que já fez tratamento psiquiátrico por causa do nervosismo, que o diagnóstico
referente a seu auxílio-doença era o diagnóstico do otorrinolaringologista , que teria lhe
dito que ele não teria mais condições de trabalhar como motorista de ônibus por causa deste
problema de ouvido.. E que depois outro médico disse que também tinha outro impedimento
para voltar a dirigir ônibus - doença do pânico... Traz um relatório do
otorrinolaringologista e o diagnóstico é de “síndrome periférica irritativa” , constando no
resultado da audiometria : “ perda auditiva neuro- sensorial de grau leve” . O especialista
lhe explicara que isto significava que ele tinha uma labirintite. .
. Exame clinico: O exame realizado pelo clinico geral, não havia evidenciado
alterações além das queixas relacionadas à surdez e labirintite . Outros dados eram :
Pressão arterial 13X8 ; .eletrocardiograma sem alterações.
Nos antecedentes pessoais, apenas menciona : “problemas de ouvido” que segundo sua
mãe lhe relatou, sempre tivera , desde muito pequeno. Disse ainda ser fumante desde a
juventude , fumando entre 10 e 15 cigarros diários. . .
No antecedentes familiares não há nada digno de nota. Pai faleceu por “doença pulmonar” e
a mãe é viva e saudável, assim com seus três irmãos.
Este foi, em resumo, o conteúdo dos primeiros 40 minutos de uma consulta psiquiátrica
inicial, na qual Sr. Antonio, a principio, se apresentava como paciente com grave e

16
incapacitante problema de otorrinolaringologia e que havia buscado um atendimento
psiquiátrico unicamente para obter uma receita de sonífero. Quando perguntamos por que
seria que lhe haviam atribuído o diagnóstico de síndrome do pânico, fora evasivo, dissera
que devia ser por causa do nervosismo decorrente do “problema de ouvido” Já de pé para
retirar-se com a receita, ao despedir-se, pronunciou pela primeira vez a palavra medo:Bom, ,
agora vou pegar o metrô com meu vizinho (acompanhante que estava na sala de espera).
De metrô, fica mais longe,pra voltar pra casa, mas tenho medo do ônibus. .A psiquiatra
demonstrou surpresa: Medo? Tem medo de andar de ônibus? Mas como é isso? Houve
uma pausa na qual pareceu um pouco desnorteado (talvez por perceber que tinha aludido
ao medo) o que logo deu lugar a uma forte emoção. Foi solicitado que sentasse
novamente. Aos poucos, fluiu uma narrativa inicialmente entrecortada por pausas- nas
quais a memória parecia ficar enevoada.
A seguir, apresentamos o relato desta segunda parte da consulta , incluindo – para
completar o histórico – detalhes obtidos nas entrevistas subseqüentes. O novo relato se
iniciou quando pedimos para nos falar mais sobre este medo de andar de ônibus , nele que
era motorista, e de como o mesmo havia tido início. Foi então que realmente falou dos
assaltos, os quais –ao ser indagado a respeito na anamnése – só havia mencionado de
passagem , como se fizessem parte da rotina de motorista de ônibus. Integramos este relato
ao conjunto da anamnése, a seguir:
História ocupacional: Trabalhara durante 4 anos em metalúrgica como ajudante de
serralheiro, exposto a ruído intenso e constante. Teve também empregos em vários
escritórios, onde trabalhou como auxiliar de escritório antes de tornar-se motorista de
ônibus. Exercia a profissão há 14 anos, sempre na mesma empresa, até ser afastado do
serviço pela doença atual, há 5 anos . A jornada de trabalho era em média de 11 horas
diárias, 6 dias por semana. Houve uma fase - por 3 anos aproximadamente- em que
trabalhava 13 a 14 horas diárias – o que fez para poder pagar a construção de sua casa..
Gostava da profissão, dava-lhe mais satisfação que o trabalho em escritório e ganhava
melhor. .
Família atual: Vive com a esposa e um filho de 15 anos. Possui três filhos casados e 6
netos. Todos os filhos são saudáveis. Diz que o relacionamento conjugal é muito bom , que a
família “tem muita paciência comigo” e que ama muito a esposa..
Relato do episódio traumático:
Era fim da tarde e o ônibus estava cheio. De repente, percebi que o
cobrador estaca sendo assaltado.e logo um bandido já estava encostando a arma na

17
minha cabeça Só depois de mais duas entrevistas conseguiu contar que o assaltante havia
batido com a arma em sua testa, provocando ferimento, e que nesse momento teve a
certeza de que sua morte seria imediata e de que nada poderia fazer para salvar-se.
Prosseguindo o relato, conta que havia um policial no carro e que o mesmo quis impedir o
assalto ao cobrador. Mas um dos assaltantes atirou, o policial caiu morto e os bandidos
atiraram matando mais duas pessoas – um outro homem e uma moça. “Mas eu só soube
disso depois – porque apaguei quando começou o tiroteio, fiquei desmaiado, em estado de
choque. Fiquei desligado e só dei acordo de mim,no dia seguinte, em casa, depois de ter
passado a noite em um Hospital . Acordei sem lembrar o que tinha acontecido comigo – foi
minha mulher que me mostrou meus braços cheios de hematomas -pelas injeções que
haviam me dado. “
Sr. Antonio conseguiu , durante o tratamento, falar-nos com mais detalhe da sensação de
impotência e total desamparo que vivenciou após ser ferido e escutar os tiros, antes de
perder a consciência. Lembrou melhor também posteriormente, de outros detalhes do
assalto..
Deste modo, o relato preenche plenamente o primeiro critério diagnóstico: a
ocorrência de um evento que se caracteriza como traumático pela ameaça à vida e pela
impotência (desamparo) vivenciada na ocasião. . .
Voltou ao trabalho dois dias depois do assalto, porém, ao entrar no ônibus, sentiu
intenso mal-estar, tremores, suava muito e foi acometido por tontura. Conta que a tontura e
os zumbidos o impediram de dirigir neste e nos dias seguintes. Aproximadamente 6 dias
depois, foi ao otorrinolaringologista do convênio médico da empresa. Após exame e parecer
feitos pelo otorrinolaginlogista, entrou em auxílo-doença pelo INSS , onde apresentou
laudo do especialista.
Ao terminar o primeiro relato sobre o assalto, o Sr.Antonio disse: : Nesses 5 anos,
eu nunca tinha falado disso a ninguém, em nenhuma consulta, nem em minha casa. Nem
minha família sabe que sinto esse medo. Só falo a eles do mal-estar.
Sintomas e mudanças que se seguiram ao evento traumático O medo. Sr.
Antonio sentia-se profundamente abalado pelo acontecido e em casa não tinha ânimo para
nada, cada vez com mais tontura, zumbido nervosismo. .. Após algumas semanas ( não
consegue precisar quantas) , começou a ser acometido por lembranças do assalto : Eu não
queria, mas aquelas cenas vinham no meu pensamento de repente, eu não conseguia me
livrar delas.. E às vezes, parecia que estava acontecendo de novo: em vez de lembranças,
as cenas apareciam externamente , “como se fosse um filme, tudo outra vez, os bandidos e

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as mortes na minha frente. Os resíduos do trauma., conforme estudados originalmente por
Pierre Janet correspondem, certamente, às idéias e imagens que povoavam a mente e
invadiam o cotidiano diurno e noturno do Sr. Antonio – inundando a mente de lembranças
terrificas, manifestando-se nos momentos de sobressalto, nos flashbacks, e nos pesadelos e
atingindo o organismo, ao torna-lo vulnerável, hipersensível e hiper-reativo aos estímulos
associados com trauma. Desta forma, revivias continuadamente o evento traumático.
Mas a experiência violenta do assalto não era revivida apenas nas lembranças intrusivas e
nos sobressaltos Ressurgiu também em pesadelos cujo conteúdo era constituído por cenas
do tiroteio e, às vezes, de outros assaltos que sofrera anos atrás, também no ônibus.
Desde então, sente medo de sair de casa. Nunca mais conseguiu sair à noite,
“porque fiquei com medo do escuro”, explicou. . O medo de entrar em ônibus brotou
concomitantemente.A partir desta época , anda de ônibus raramente e só se estiver
acompanhado. Mas sempre evitou falar desse medo, por isso jamais contou nada a respeito
nem para os médicos nem para a família. Relatava somente , nas consultas médicas, suas
reações físicas, sem dizer quando essas reações ocorriam – isto é, que irrompiam nos
momentos nos quais era tomado pela vivência de estar sob ameaça iminente de uma nova
agressão. E que isso acontecia sempre que via alguma coisa que lembrasse a cena do
assalto . Nessas ocasiões, se desencadeava, como disse: um pânico que me fazia tremer,
suar, ficar tonto..
Referiu que já onseguia, agora, permanecer fora de casa, sem problema : se eu
estiver acompanhado por pessoa da família e não estiver vendo pessoas estranhas. O
mal-estar sobrevém, quando vê gente desconhecida na rua - principalmente se forem jovens
com roupas e bonés que lembrem os assaltantes. Proibi até meu filho de usar boné, pra não
me sentir mal diante dele. . Conta que desde que se afastou do trabalho não consegue mais
ficar em ambientes fechados (exceto seu quarto) e evita elevadores: Quando preciso ir ao
sindicato, subo oito andares pela escada..
Sono – Relatou que o sono ficou perturbado desde o evento traumático, mas
posteriormente, a situação se agravou e ainda persiste difícil, Quando começa a adormecer,
desperta sobressaltado e sobrevém o medo. Depois que os pesadelos começaram a ocorrer,
passou a dormir menos ainda. Tornou-se também cada vez mais nervoso e fica irritado com
os familiares pelas menores coisas, Nestas ocasiões, algumas vezes teve “explosões” em que
gritou de forma agressiva com a esposa ou o filho. Depois desses episódios, referiu que
sentia raiva de si mesmo, por ter sido injusto e ter magoado os que o amavam. Foi então

19
que resolveu isolar-se no quarto – porque já não suportava escutar a voz de ninguém e pra
não fazer mais mal pra família”.
Tentativa de suicídio - Passou a odiar cada vez mais a si mesmo., achando
que se tornara um tormento para os outros. Ao mesmo tempo, esse ódio era também nutrido
pela auto-acusação de ter-se tornado um inútil..Relata “ E foi porque fiquei desesperado
com a minha inutilidade que pensei em acabar com tudo . A insônia persistente o fizera
procurou um psiquiatra que receitou Rivotril. Mas continuou dormindo pouco nas noites em
que os sobressaltos e pesadelos se repetiam. E quando não era o pesadelo que vinha, eu
ficava acordado, e aquelas lembranças vinham me perturbar.. Foi quando uma noite “ no
desespero de não conseguir dormir e da raiva de mim mesmo, tomei tudo o que tinha
num vidro de Rivotril ( liquido.)” . A família o socorreu e foi levado a serviço de Pronto
Socorro e ali submetido à lavagem gástrica. . Comenta, após relatar a tentativa de suicídio :
Eu escapei e foi melhor assim – porque, ao mesmo tempo que sinto esse desespero, também
não posso morrer - por causa do meu filho de 15 anos e da minha mulher que eu amo
muito. Posteriormente, sr Antonio conseguiu ter claro que desistira de tentar matar-se não
apenas para não fazer a família sofrer com seu suicídio, mas também porque esses afetos
eram preciosos para ele mesmo . Assim, desejava em verdade viver também para manter
vivo um sentimento que dava sentido à sua própria vida (existência) .
Não consegue localizar temporalmente a época em que tentou suicídio, mas acha
que foi há mais de 2 anos.
Depois da tentativa de suicídio, recebeu diagnóstico de depressão e fez por algum
tempo, uso de medicação antidepressiva que logo interrompeu, pois sentiu aumento do
mal-estar e vários sintomas colaterais digestivos que atribuiu aos medicamentos. Depois
disso, passou a ir esporàdicamente a outro psiquiatra do convênio, apenas para obter
prescrições contra a insônia. Logo ao final do primeiro atendimento, assinalamos que nos
parecia que ele poderia recuperar alguma coisa valiosa que pensava ter perdido,
demonstrou interesse: Eu queria entender como é que eu ainda posso ter jeito. E
concordou que, além do tratamento medicamentoso, voltássemos a conversar – por mais
que lhe fosse penoso e durante tantos anos o tivesse evitado - falar dos fatos violentos
que haviam desencadeado seu mal-estar.
Evolução e tratamento: Iniciamos , então, a abordagem psicoterápica
propondo que tentássemos entender como o medo de estar acontecendo de novo ocorria e
como seria possível lidar com isso. Mais tarde, ao longo do tratamento, foi possível
entendermos, conjuntamente, quais os “fantasmas” associados ao medo e de que forma “o

20
medo do medo de acontecer de novo” estava na raiz das invasões que sua mente sofria
durante o dia e durante a noite.
O histórico do trabalho e dos acontecimentos relacionados ao adoecimento foi
sendo mais detalhado à medida que o sr Antonio ia recuperando a memória da sequência
das experiências que havia vivenciado no trabalha e ao longo da história clínica. O
motorista foi deste modo, gradualmente, superando a dissociação que havia se criado e
conseguindo construir uma narrativa integrada. Ao longo das entrevista, as lacunas de sua
história inicial foram sendo gradualmente preenchidas a partir recuperação consciente do
que ficara “separado”, flutuando no inconsciente para irromper subitamente vindo
perturbar sua mente, e assombrar suas noites. Esses fragmentos dissociados de sua história,
puderam, portanto, passar à consciência. e ,deste modo, ser integrados à história de sua
vida..
Paralelamente a esse processo, a irritabilidade diminuía, o sono se normalizava. O Sr.
Antonio ia conseguindo modificar seu cotidiano: pouco a pouco : foi deixando de refugiar-
se no quarto, ficava cada vez mais nos outros compartimentos da casa . Em breve
começou a sair para fazer caminhadas., que logo se tornaram diárias., com a esposa.
Também começou a assumir algumas atividades na casa, como realizar consertos
domésticos. Tinha comparecido às primeiras consultas acompanhado por um vizinho.
Depois passou a vir sozinho, embora ainda evitando o ônibus. Cada vezes mais raramente,
ainda surgiam visões rápidas da cena traumática (flashbacks). .
Após um mês de tratamento, o paciente fez a observação de que parecia estar
voltando à vida, porque tinha saído do “estado de entorpecimento” em que se percebia
no inicio.
Retomou contato com alguns amigos aos quais telefonou, resultando que vieram
visitá-lo, reatando relacionamentos que haviam sido interrompidos pelo isolamento em que
Sr. Antonio estivera mergulhado durante os últimos anos. . .
Sr. Antonio recebeu acompanhamento psiquiátrico durante 8 meses, em
atendimento quinzenais durante os dois primeiros meses , depois do que passou a ter
atendimento mensais., sempre com 45 minutos de duração. O atendimento deveria ter uma
freqüência maior, mas por limitações impostas pela lotação da agenda, não era possível
disponibilizar mais horários. Mesmo assim, o Sr. Antonio, que demonstrou ter agora muita
disposição para voltar à vida (palavras dele), aproveitou bem o tempo disponível .
Os atendimentos incluíram psicoterapia de apoio, abordagem psicodinâmica
voltada para percepção de alguns mecanismos psicológicos de defesa e o “ processo” de

21
auto-julgamento em que havia se condenado à morte em vida (E à morte ,literalmente,
quando tentou o suicídio). Foram também realizadas orientações voltadas ao cotidiano e à
reaproximação de pessoas que eram significativas para ele. Foi ainda prescrito um
psicotrópico do grupo dos triciclicos e que possui também ação sedativa (que seria benéfica
para atuar na insônia). Orientamos usar em uma só tomada, de 75 mg. à noite. A escolha
deveu-se ao fato de que havia referido intolerância, anteriormente, a produto do grupo dos
inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) , ao qual pertencem
antidepressivos habitualmente indicados para TEPT. Provavelmente o medicamento
ajudou na redução da irritabilidade e dos zumbidos 1, além de, também ter exercido
alguma ação na melhora de alguns aspectos depressivos presentes no quadro clinico.. .
. Durante o tratamento psiquiátrico, o Sr. Antonio continuou em seguimento pelo
clinico e pelo otorrinolaringologista. .Foi aconselhado pelo clinico a realizar tratamento
contra o tabagismo. O que o paciente acatou e fez, tendo conseguido parar de fumar –
motivo de muita satisfação e, a nosso ver, um aspecto positivo para sua auto-estima que
contribuiu também para a melhora obtida em relação aos aspectos psicopatológicos.
Após obter melhora, o paciente demonstrou muito interesse por voltar as ter
atividade de trabalho – mas não desejava voltar ao trabalho de motorista de ônibus,
consciente de que o mesmo seria incompatível com seu estado de saúde – tanto pela
labirintite quanto pelo temor a novos assaltos. Fizemos encaminhamento ao INSS indicando
reabilitação profissional e o resultado foi uma recomendação para que a empresa reinserisse
o sr Antonio em outra função. A empresa manifestou que não possuía vaga em outra
função, o sr Antonio permane4ceu no INSS com o benefício acidentário, mostrando-se
bastante decepcionado mas passando a dedicar-se ao aprendizado de informática. . .
Decorridos 8 meses da primeira consulta, st. Antonio veio nos dizer que a perícia
do INSS havia recomendado sua aposentadoria e que a mesma já estava sendo
encaminhada. Mostrava-se animado, pensando em mudar com a esposa e o filho para outro
Estado, instalando-se nas proximidades da casa uma de suas filhas casadas. Planejava
manter-se ativo no pequeno negócio dirigido pelo genro. Nessa ocasião reiterou algo que já
dissera em uma das últimas consultas: havia descoberto que o tipo de adoecimento que teve
afetava muitos outros colegas de profissão e que gostaria de fazer algo para que em outros
casos, também fosse reconhecido que esse problema tem que ser reconhecido como

1
Presumimos que o zumbido deste paciente, além de ser originado no problema diagnosticado pelo
otorrinolaringologista, também tivesse aspectos subjetivos. E a amitriptilina, produto prescrito no caso, foi
estudada por N. Bayer e cols como tendo eficácia no zumbido subjetivo. (Boyer e cols., J. Laringol.
2001:30(5):300-3.

22
causado no trabalho – como acontecera com ele, depois de 5 anos em auxílio-doença havia
obtido benefício do tipo acidentário (B91) , após diagnosticado o TEPT relacionado à
evento ocorrido no trabalho, Foi nessa ocasião que nos autorizou a relatar seu caso e
também se propôs, se voltasse a S. Paulo , a participar de qualquer atividade que pudesse
servir para diminuir esse problema. “Porque os assaltos diminu8iram depois que começou
a funcionar o bilhete único , mas ainda acontecem muitos assaltos, principalmente nas
“linhas pesadas”..

DISCUSSÂO – 1 - O estudo retrospectivo . Em um primeiro momento da discussão,


faz-se necessária uma reconstituição retrospectiva. O exame psíquico realizado por ocsião
da entrevista era insuficiente para dar conta de um processo que evoluira por 5 anos. Assim,
a participqação do paciente na reconstituição de sua história era essencial – para a psiquiatra
e para ele mesmo elaborarem uma visão e uma compreensão do processo A história do
adoecimento do sr. Antonio, após reconstituída ao longo das atendimentos iniciais,
caracteriza uma sequência na qual surgiram sucessivamente diferentes quadros mórbidos
psiquiátricos que puderam ser caracterizados .
Reação Aguda ao Estresse - As cenas violentas do assalto, do tiroteio e das três
mortes dentro do ônibus que dirigia, ao mesmo tempo que o sr. Antonio estava sendo
ameaçado sob a mira do revólver de um dos assaltantes, evidentemente configuraram um
evento traumático. A decorrência imediata foi o choque – isto é, a reação aguda ao
estresse Se. Antonio falou do medo intenso e da sensação de total impotência que vivenciou
quando, já imobilizado por um dos assaltantes, ouviu os primeiros tiros. A perda total de
consciência e seu “atordoamento” nos dias seguintes, nos quais não conseguia lembrar do
que tinha acontecido, sentindo-se “estranho, longe de tudo” caracterizam o fenômeno de
dissociação , que é dos critérios para diagnóstico de reação aguda ao estresse. A vivência
de impotência confunde-se com a de desamparo, profundamente estudada na perspectiva
psicanalítica dos estudos de trauma psíquico.
A reação aguda ao estresse, conforme o CID-10 pode ser grave, moderada ou leve.
O fato de a perda de consciência ter sido total permite afirmar que a reação , no caso,
pode ser categorizada como grave. O potencial de ameaça à vida é de importância
fundamental na determinação da gravidade e duração do quadro. Do mesmo modo, quanto
maior forte essa percepção de ameaça às vida, maior a probabilidade de que se instale
mais tarde o TEPT , após desaparecido o quadro de reação aguda ao estresse.

23
O apagamento da memória acompanhou a fase de choque, explicando em parte o
fato do sr. Antonio ter sua percepção aguçada e direcionada para os zumbidos, tonturas e
hipersensibilidade aos ruídos. Era com essas manifestações que relacionava seu mal-estar
geral, a insônia que surgira a partir do assalto e ,ainda, a sensação de que era impossível
realizar seu trabalho no ônibus. Falava aos médicos, portanto, de um intenso mal-estar
físico, quando entrou em auxilia-doença. Concentrar suas queixas na “doença do ouvido”,
deslocando o problema da mente para o corpo era a expressão de mais um mecanismo
inconsciente de defesa que vinha associar-se aos outros dois : repressão e negação, do
próprio medo. Os mecanismos psicológicos e inconscientes que as pessoas utilizam para não
entrar em contato com a ansiedade e a depressão foram expostos e estudados por Anna
Freud. .
2 - Por que o diagnóstico de TEPT neste caso : Análise dos critérios diagnósticos
na aplicação ao caso.
O primei iro e obrigatório critério diagnóstico - a exposição a evento traumático ,
com vivência de ameaça à vida, impotência e desamparo - , como vimos, foi configurado no
caso.
Os primeiros fenômenos de revivencia marcaram o surgimento do quadro clinico
do TEPT e apareceram quando o sr. Antonio estava nas primeiras semanas desse
afastamento. A dificuldade em apontar a data aproximada em que tiveram início estes
sintomas – que permitiria definir qual a duração do período de latência - reflete o
acometimento da memória, uma das características da psicopatologia no TEPT. Estas
revivescências foram representados pelos fenômenos de flashback - as cenas do assalto
que pareciam um filme e, logo, também, pela lembranças do evento, que passaram a se
impor de modo constante à sua mente, durante o dia. À noite, as mesmas visões estavam
nos pesadelos que perturbavam seu sono.
O cluster relacionado à evitação também estava presente: mal- estar intenso o
acometia se tivesse que entrar em um ônibus ou se via alguém que lhe lembrasse, por
qualquer característica – principalmente o tipo de roupa ou pelo uso de boné – os criminosos
cujas imagens revia constantemente em pensamento e nos flashbacks. Por isso, “ já não
conseguia entrar em um ônibus sem entrar em pânico. Depois, passou a sentir a mesma
sensação de mal-estar insuportável, acompanhada por tontura, \zumbidos e tremores
também dentro de outros veículos e em elevadores. Relata : ”se tivesse que ir ao sindicato,
subia todos os 8 andares pela escada, pra não pegar o elevador. ”. Conta que proibiu o
filho adolescente de usar boné – tal o mal-estar que lhe provocava a visão desta peça de

24
indumentária. Chegou um, momento que , na rua, se via um grupo de pessoas reunido ,
evitava passar perto do mesmo, desviando o caminho, porque “já sentia um pânico”.
Sr. Antonio apresentava também o conjunto de sintomas de hipervigilância: o estado
de alerta constante durante o dia, os sobressaltos diurnos e noturnos, as perturbações do
sono, a dificuldade em concentrar a atenção. Dormia pouco e mal, Vivia sob a tensão de
que, a qualquer momento, um ataque poderia ser desencadeado contra ele. E, quando se
sobressaltava, era porque o ataque parecia iminente. Inevitável e talvez fatal.
Acreditamos que talvez o uso freqüente da palavra “pânico” esteja
relacionado com o diagnóstico que lhe foi atribuído, conforme relatado. Não é possível
saber se o uso da palavra surgiu a partir do diagnóstico ou se foi utilizando a mesma que o
sr. Antonio , de algum modo, suscitou o diagnóstico.O fato é que, com este diagnóstico -
síndrome do pânico - associado aos diagnósticos otorrinolaringológicos, o sr. Antonio
durante 5 anos recebeu sucessivos afastamentos em que a perícia do sistema previdenciário
definiu benefícios de auxílio-doença (categoria B31) , Sr. Antonio não recorda, mas como
refere que também tomou medicação “para depressão”, é possível que um dos psiquiatras
que o tratou também tenha feito o diagnóstico – provavelmente de F.32 – mas
provavelmente sem que houvesse anãlise de nexo com o trabalho.
3 -Por que não houve diagnóstico de TEPT nos 5 anos anteriores ? Para
explicar porque nunca relatou o histórico em que conseguimos caracterizar os três grupos
(clusters) de sintomas caracterizadores do TEPT , existem duas hipóteses, que talvez sejam
explicações complementares: :
i-As intensas defesas psicológicas, que apresentaram duplo aspecto :: a) pela intensidade
da própria evitação que geraram: verbalizar, enunciar as lembranças traumáticas , era um
sofrimento do qual o sr Antonio sempre se desviara. Parecia intransponível, talvez, a
resistência interna a entrar em contato , voluntàriamente, com a seqüência dos fatos
terrificantes que havia vivido.Havia possivelmente, um verdadeiro bloqueio interior. Pois já
conhecia, mergulhado nas manifestações cotidianas do TEPT, o horror de reviver , de
entrar em contato com algo que lhe provocava tanto sofrimento. Muito embora, em sua
mente, essas lembranças o atormentassem cotidianamente. A propósito, podemos esclarecer
que pacientes que apresentam TEPT ,ao evocarem e relatarem os eventos traumáticos,
muitas vezes são acometidos por forte mal-estar , crises de choro e outras manifestações de
forte perturbação emocional. .
b) defesa psicológica relacionada com uma auto-censura ao sentimento de medo - defesa
que tem sua raiz na cultura viril e em uma profissão que também aparece marcada pelo

25
valor da virilidade em nosso meio.Ao relatar o que não viera à tona durante uma entrevista
de 40 minutos, Sr. Antonio reconheceu, muito sinceramente :É, eu nunca quis falar nisso –
porque eu nunca fui homem de ter medo , tinha tido medo. Durante entrevista
subsequentes, ao longo do nosso atendimento, esse aspecto ficou mais claro: havia um
constrangimento, vergonha mesmo, em reconhecer que era um imenso medo que o impedia,
agora, de exercer sua profissão.
ii- O tempo necessário para que se crie, em um atendimento médico, a confiança e um
“clima” de receptividade no qual o paciente possa sentir desejo de contar uma história que
o constrangido e cuja narrativa traz muito sofrimento. Esse tempo necessário não pode ser
curto nem a extensão do mesmo pode ser administrativamente prescrita. Sr. Antonio, mais
tarde, conseguiu explicar isto: nunca tinha tido tempo de conseguir chegar a relatar –e muito
menos, portanto – o tempo para a narrativa , nas consultas psiquiátricas a que tivera acesso
no convênio. Provàvelmente porque, como o paciente referiu, havia sempre muita gente
para o médico atender e a consulta tinha que ser rápida. .Entraríamos aqui em uma outra
discussão – a do tempo necessário ao médico, destinado a cada consulta, em clinica do
trabalho e em clinica psiquiátrica. Um desafio, sem duvida, ao planejamento dos serviços de
saúde. Lembrando, apenas,, que é sempre possível planejar estimando um tempo médio,
por consulta. Se este tempo for suficiente, a efetividade do trabalho médico será maior e, os
custos serão menores ..
Estas, portanto, seriam as prováveis explicações para o fato de que nem o diagnóstico e
nem o nexo causal com o trabalho houvessem sido reconhecido anteriormente.
4- Tentativa de suicídio - Como interpreta-la do ponto de vista
diagnóstico ? Retrospectivamente, tornou-se difícil esclarecer se a tentativa do sr Antonio
foi mais nitidamente relacionada ao TEPT ou a um quadro clinico de depressão que tenha
se associado ao TEPT durante um determinado período. Estudos e observações realizadas
por alguns autores podem nos ser úteis nessa análise :
Em jovens, TEPT surge como importante causa de suicídio, conforme um
conjunto de pesquisas revistas por Floen e Elklit(2007).
Davidson et al. (1991) verificaram que mesmo após êxito no tratamento de quadros
depressivos que se apresentaram associados em casos de TEPT , ocorreu , um número
significativo de tentativas de suicídio nestes pacientes. O que conduz à constatação que na
vigência do transtorno pós-traumático, outros fatores e dinâmicas – independentes de um
quadro depressivo estabelecido – podem levar ao suicídio. No próprio TEPT os processos
psíquicos (psicodinâmica) favorecem a emergência de sentimentos de perda e vivências

26
que também aparecem nas depressões. O autor também mostrou que a probabilidade de
tentativas de suicido entre indivíduos com TEPT era 15 vezes maior do que a de indivíduos
que não apresentavam este transtorno psíquico. Uma constatação de grande interesse para
os cuidados de prevenção de suicídio é a seguinte, também assinalada por Floen e Elklit
(2007). Indivíduos nos quais existe a comorbidade TEPT/depressão referem mais
pensamentos de suicídios, ao passo que pessoas que apresentam o quadro de TEPT
desacompanhado de comorbidade ocorrem mais tentativas de suicídio. De acordo com essas
colocações bastante categóricas de Floel e Elkit , podemos reafirmar que a tentativa de
suicídio do sr. Antonio pode ser de fato explicada pelo quadro de TEPT. Mesmo assim,
não nos é possível descartar que, durante uma fase da evolução do transtorno, tenha havido
comorbidade com um episódio depressivo que tenha influenciado essa tentativa.
Floel e Elkit (2007) publicaram em 2007 uma ampla revisão dos estudos sobre
suicídio correlacionado a TEPT. Apontam que o risco de suicídio ´nos pacientes com TEPT
tem sido constatado por vários pesquisadores e tornou-se um aspecto merecedor de grande
atenção. Um conjunto de diferentes pesquisas aponta maiores riscos de suicídio nos casos
em que depressão ou um quadro psicótico se manifestaram ao longo da evolução do TEPT.
Estudos retrospectivos realizados em vários hospitais psiquiátricas também revelaram
presença de TEPT em significativos porcentuais de casos de tentativa de suicídio de
pessoas nas quais o transtorno pós traumático não havia sido detectado em atendimentos
clínicos ou psiquiátricos anteriores à hospitalização. Certamente, isso pode tornar-se um
importante alerta para que, em serviços de emergência e em clinicas psiquiátricas, haja
maior atenção dirigida a considerar esta vinculação - o que poderá proporcionar melhor
prevenção de suicídios nos casos de TEPT, A mesma verificação também deve alertar
para que se inclua , para a investigação, a hipótese diagnóstica de TEPT na análise dos
casos de tentativa de suicídio, de modo a adequar a terapêutica e a intervenção social,
diminuindo assim os riscos de novas tentativas.

6 - Desafios habituais no diagnóstico no TEPT - Os desafios geralmente


presentes para o diagnóstico do TEPT podem ser de imediato identificados a partir do
relato do caso :
1 ) Queixas centradas em sintomas que são imprecisos e surgem
em diferentes quadros psiquiátricos ou psicossomáticos e que podem levar ao
confundimento com outras patologias psiquiátricas. . Sr Antonio usou muito a palavra

27
pânico e manifestou , na primeira parte da consulta inicial, que o sintoma que motivava a
consulta psiquiátrica era a insônia..
2) a colocar em evidência uma patologia não psiquiátrica associada. .No caso do
sr Antonio, tivemos uma situação em que sintomas de ordem somática - zumbidos,
tonturas, surdez e outros - muito perturbadores, - contribuíram para ocultar o quadro de
TEPT durante 5 anos . No casso, existia realmente uma patologia orgânica configurada pelo
diagnóstico do otorrinolaringologista para o qual sr. Antonio usava o termo labirintite. . Os
sintomas da mesma eram em parte exacerbados pela ansiedade, mas ao mesmo tempo eram
colocados em primeiro plano durante a consulta inicial, até o momento em que o sr.
Antonio teve possibilidade de mencionar o próprio medo. .Só a partir deste momento teve
inicio uma narrativa que continha já o evento traumático , embora ainda fôsse
fragmentada. Devido à dissociação que criava “vácuos” à memória consciente dos fatos.
3) A evitação que explicava os dois aspectos anteriores e, como uma manifestação
característica do quadro clinico, leva o paciente a evitar , isto é, a fugir de tudo o que
possa lembrar o trauma e suscitar episódios de revivescência que são sempre angustiantes.
Assim, mesmo se busca ajuda, o paciente sente-se compelido a evitar o tema do truma na
própria consulta médica ou psicológica. . .
4) As falhas da memória que igualmente prejudicam a anamnése ao perturbar e limitar
evocação dos fatos, e das manifestações sintomáticas , bem como da cronologia referente a
ambos (fatos e sintomas).. .

::7- Diagnóstico diferencial e Comorbidade


A freqüência de comorbidade psiquiátrica, nos casos de TEPT obriga a um
diagnóstico atento. Muitas vezes, dado o quadro complexo e rico em sintomas do próprio
TEPT, torna-se extremamente difícil distinguir se existe ou não outro transtorno
associado.Especialmente o diagnóstico psiquiátrico mais frequentemente associado – a
depressão – exige grande atenção, Mas outros distúrbios psíquicos também precisam ser
considerados, para definições que possibilitar o diagnóstico diferencial e a existência de
comorbidade. . No caso do sr. Antonio, impunha-se avaliar, tanto para diagnóstico
diferencial como para pesquisar comorbidade, dois outros diagnósticos que, pelo relato do
motorista, pareciam ter sido sugeridos pelo seu quadro clinico e diagnosticados no
decurso do TEPT. - quadro depressivo e síndrome do pânico.. Teríamos que confirmar ou
afastar esses diagnósticos.
7.1 Avaliação de comorbidade .

28
Torna-se importante não esquecer que experiências traumáticas originam
outros transtornos psíquicos além do TEPT. Desta forma, a comorbidade pode, em muitos
casos, ser também explicada por estes traumas que, conjuntamente, põem ter gerado, por
exemplo, TEPT e uma depressão.ou levado a uma reativação de uma depressão
recorrente, na qual o paciente, anteriormente, já apresentara sintomas independentemente ou
articuladamente a situações de trabalho.
A comorbidade entre TEPT e psicoses também tem sido estudada. Os
principais estudos são referidos ao transtorno de humor bipolar. Pacientes de TEPT que
tenham predisposição genética para o transtorno de humor bipolar (antigamente
denominado psicose maníaco-depressiva) podem ter o primeiro surto desta psicose
estimado pela presença do TEPT. Um grande levantamento nacional de comorbidade
realizado nos Estados Unidos mostrou, nos anos 90, que 38,8% dos indivíduos que tinham
diagnóstico de transtorno bipolar haviam desenvolvido TEPT em algum momento de suas
vidas.
- - .Cabe, portanto, levar em conta a hipótese , em certos casos, de que o trauma esteja
na origem de outros transtornos mentais, que apresentarão comorbidade , isto é, se
apresentarão conjuntamente ao TEPT. Os antecedentes pessoais do trabalhador,
relativamente \à saúde mental, serão fundamentais para estabelecer os vínculos entre a um
transtorno psíquico que se apresente ao lado do TEPT .
No caso do sr. Antonio, que havia recebido anteriormente diagnósticos de depressão
e de síndrome do pânico, mas jamais o diagnostico de TEPT, impunha-se realizar, em
primeiro lugar, o diagnóstico diferencial e, em segundo, verificar se os dois ou um dos dois
transtornos constituíam patologias associadas ao TEPT.. E tentar estudar,
retrospectivamente, se em alguma fase da evolução do TEPT haviam se apresentado em
comorbidade. .Discutiremos pois, conjuntamente, as duas questões, aproveitando para

mencionar alguns estudos sobre diagnostico diferencial e comorbidade referentes ao TEPT. .

7.2 - Diagnóstico diferencial:


Depressão
Esclarecemos que quando atendemos o sr. Antonio, não existia um quadro de
depressão configurado, e sim, algumas manifestações que também se apresentam tanto
nas depressões quanto no TEPT - idéias de auto-desvalorização acompanhadas de auto-
acusação e sentimentos e culpa. Outros aspectos não se coadunavam ao diagnóstico de um
quadro depressivo. Não percebemos o humor do paciente como depressivo, embora às

29
vezes ele demonstrasse uma tristeza, bastante compreensível nas circunstâncias, ao falar de
suas perdas e decepções. Em geral .Sr Antonio se expressava com vivacidade, sem
evidenciar a lentidão de pensamento que costuma estar presente nas depressões..E estava
sempre fazendo projetos para realizações no futuro – o que não costuma se verificar nos
pacientes com depressão.
A vivacidade e o interesse que demonstrou por entender melhor o que acontecia em sua
mente, nos pareceram mostrar que, se houvera em alguma fase anterior um quadro
depressivo associado ao TEPT , ele já não estava presente. O próprio TEPT explicava o
conjunto de sintomas que havia emergido no processo que sucedeu ao evento traumático ,
A afirmação de que a depressão é a comorbidade mais frequente que se apresenta nos
estudos de TEPT, é unânime na bibliografia examinada. Vale lembrar que diferentes tipos
de quadros depressivos tem sido encontrada em associação à experiências traumáticas e
estes quadros (especialmente os episódios depressivos) tem sido muito associada à várias
formas de violência, inclusive a violência psicológica, No caso do sr. Antonio, o relato
transmite claramente uma cronologia em que não existia depressão antes do evento
traumático .O paciente relatou que em certa fase de a história de sua doença, lhe disseram
que estava com depressão tendo recebido medicação anti-depressiva. Tudo indica que os
critérios diagnósticos de TEPT não foram considerados, o que em parte pode ser explicado
pela evitação que levara sr. Antonio a jamais ter relatado, anteriormente, o evento
traumático. É possível que um quadro depressivo tenha se desenvolvido associado ao
TEPT. Mas não nos é possível, realizar um diagnóstico retrospectivo neste caso. Ao
discutir a tentativa de suicídio, tratamos também deste diagnóstico diferencial.

Síndrome do pânico:
É importante, ainda, examinar acuradamente manifestações que sejam sugestivas de
síndrome do pânico, afim de estabelecer um diagnóstico diferencial , definindo qual dos
dois transtornos está presente.
Floen e Elklit (2007) afirmam: TEPT e vários transtornos de ansiedade
compartilham sintomas que podem se superpor. A comorbidade entre TEPT e síndrome do
pânico parece depender do tipo de trauma, isto é, dos eventos traumáticos originadores do
transtorno.” Esclarecem , a seguir que na verdadeira comorbidade - aquela realmente
constatada na prática clinica - os ataques de pânico surgem quando já está em curso a
evolução da TEPT . Pode ser útil, também, lembrar que quando as crises surgem
desencadeadas em local ou circunstâncias que evoquem o evento traumático, não se trata

30
de síndrome do pânico e sim, de TEPT. No caso do Sr. Antonio, as crises de ansiedade
acompanhadas de alterações neurovegetativas apareciam principalmente quando via pessoas
com roupa que lhe faziam recordar os assaltantes, ou quando era obrigado a entrar num
ônibus.
Na síndrome do pânico não ocorrem as visões da cena traumática ( flahbacks) , os
pesadelos e outros fenômenos de revivescência em que o conteúdo é sempre o do evento
traumático. O que perturba e se impõe ao pensamento no portador de síndrome do pânico
não é a lembrança de uma cena traumática – acidente, pessoas feridas ou o(s) agressor(es)
que ameaçaram sua vida : o que surge é a lembrança da própria crise de pânico associada ao
pavor de que ela se repita. São descritos casos de pânico em que o medo de nova crise se
intensifica em local onde já ocorreu crise anterior, o que exige uma elucidação cuidadosa
para este ponto do diagnóstico diferencial. No TEPT, o paciente teme ser atacado por um
agressor que é um agente externo. No caso da síndrome do pânico, o que ele teme é a
própria crise – algo que irrompe do seu próprio mundo interno, produzido nele mesmo, e
não a repetição de uma ameaça que parte de uma situação catastrófica ou de um agressor
externo..
Acreditamos ser importante chamar a atenção para a difusão através da internet, de
considerável número de textos que propiciam confusão entre síndrome do pânico e estresse
pós –traumático. Desta forma,o recomendável é, em casos de dúvida, recorrer aos critérios
diagnósticos oficialmente definidos pela Classificação Internacional de Doenças (CID-10)
e pela Associação Americana de Psiquiatria em seu manual de classificação DSM-IV
para os dois transtornos , que foram apresentados neste capitulo. Ou levar em conta os
mesmos critérios para o TEPT , também apresentados no Manual de Doenças Relacionadas
ao Trabalho (2001) , Esclarecendo que este Manual brasileiro, por definir unicamente as
patologias listadas como reconhecidas em sua relação ao trabalho, não inclui a síndrome
do pânico. (Américan Psychiatric Association, 1994 ) (WHO, 1992) (Minisatério da
Saúde,2001)
Psicoses:
A necessidade de estabelecer diagnóstico diferencial entre TEPT e algumas psicoses se
coloca muitas vezes, tanto em psiquiatria quanto em serviços que atendem os trabalhadores.
Quando o paciente pertencer a profissões mais expostas a riscos de violência, o cuidado
deverá ser ainda maior. Porque o não reconhecimento do TEPT, principalmente em uma
evolução sem tratamento pode levar a um agravamento em que surgem sintomas psicóticos
e à hospitalização psiquiátrica. No hospital psiquiátrico, num primeiro momento, o

31
diagnóstico de psicose pode ser de início, mais fàcilmente sugerido . Entretanto, o
diagnóstico diferencial, desde que a anamnése se detenha no histórico de trabalho, poderá
ser bastante revelador. Mas o próprio quadro clinico também oferece pistas para o
diagnóstico diferencial. Sem entrarmos em detalhes, é possível pontuar um aspecto
diferencial significativo: as manifestações psicóticas no TEPT, mais frequentemente são
constituídas por alucinações auditivas e idéias de perseguição que em geral são pouco
sistematizadas, diferentemente do que se verifica nos casos de esquizofrenia do tipo
paranóide ou de paranóia). Os conteúdos das idéias delirantes – e às vezes também, de
alucinações auditivas de cunho imperativo – são muitas vezes alusivas ao trabalho que o
trabalhador exercia. Os casos mais graves de TEPT são aqueles que evoluem com sintomas
psicóticos e em comorbidade com depressões.
Nos últimos anos, estudos realizados em hospitais psiquiátricos de vários paises .
Constataram que em numerosos pacientes internados com diagnóstico de psicose o
histórico do adoecimento revelava que houve inicialmente uma situação traumática que dera
origem a TEPT . Constataram que os sintomas psicóticos-alucinações, idéias de perseguição
(associadas à vivência de agressão iminente, próprias do TEPT) – haviam, por ocasião da
internação, em muitos casos, chamado maior atenção e encoberto a evolução de um quadro
de TEPT. Alguns destes pacientes haviam tido já internações psiquiátricas sem que antes se
tivesse revisto sua história de trabalho e ali identificado os eventos traumáticos que
haviam conduzido a TEPT , em quadros clínicos que posteriormente evoluíram com
sintomatologia psicótica. Desafio maior, que não será possível elucidar aqui, é o que se
coloca para indagar a coexistência (comorbidade) , de TEPT e uma psicose.
Por outro lado, há pesquisa extensa sobre as outras decorrências psiquiátricas da
violência..Como lembram Floen e Elkit (2007)ao tratar da questão : Trauma pode ser a
causa em certos diagnósticos, como quando uma pessoa começa a abusar do álcool ou de
outras substâncias , num esforço para aliviar a dor associada com a experiência
traumática e os sintomas associados com a mesma. O trauma é a causa, ainda, quando
alguém se torna deprimido, após iniciado o TEPT, potencialmente em decorrência de
sintomas próprios do transtorno, como o isolamento social devido `a evitação de pessoas,
lugares e outros estímulos associados com uma experiência traumática” (tradução e grifo
nossos). vezes, agitação psico-motora desencadeadas por vivências de estar sendo atacado..
Concordamos com Floen e Elkit e no caso do sr. Antonio a depressão , se existiu,
surgiu após instalado o quadro de TEPT e, quando vimos o paciente , 5 anos depois do
evento traumático, já não estava mais presente. . Sr. Antonio falou do sentimento de revolta

32
contra si mesmo – sentimento que tinha dupla origem : “ só causo mal pra minha família”
(nos momentos de irritação , quando às vezes perde o controle e fala de modo agressivo).
Mas isto não é suficiente para afirmar existência de quadro de depressão. Falou também do
sentimento de não estar servindo mais pra nada.. Quando tentou suicídio foi para libertar
minha família de mim e pela raiva de mim mesmo.
Em geral, nos casos de TEPT , as entrevistas com os pacientes
esclarecem a natureza destas pontes entre a sintomatologia deste transtorno e o
desenvolvimento de depressões. Além do isolamento mencionado por Floen e Elkit, temos
notado que a irritabilidade e muitas vezes explosões agressivas determinadas pela mesma -
que impactam nas pessoas da família - geram sentimentos de culpa, auto-acusação, auto-
depreciação e desenvolvimento de depressões. No caso de trabalhadores, o sentimento de
inutilidade gerado pelo afastamento prolongado do trabalho, também contribuiu para a
gênese da depressão ` em outros casos que tivemos ocasião de acompanhar. .

8-Agravantes institucionais. No caso do Sr. Antonio, vale ainda mencionar dois


agravantes vinculados a inadequações da prática previdenciária e um, de natureza cultural,
que ainda marca as práticas organizacionais do Brasil contemporâneo. Os mesmos
obstáculos de ordem institucional também tem prejudicado a evolução e tratamento de
outros pacientes do mesmo serviço onde foi realizado o estudo de caso aqui apresentado.
Na prática previdenciária : o primeiro agravante é a relação difícil que muitas vezes se
estabelece entre o trabalhador e o contexto no qual se realizam as perícias onde serão
avaliados sua capacidade, estado de saúde e direito a benefício. O reconhecimento do direito
ao beneficio acidentário, embora passível de ser evidenciado quando o evento traumático é
identificado como laboral, na prática pode ser dificultado, gerando aumento de ansiedade
persecutória no paciente. Esta ansiedade, pelo que temos observado, assim como em
trabalhadores que apresentam outras patologias de qualquer tipo, torna-se crescente na
medida em que se aproxima a data de uma perícia. Experiências de frustração ou conflito
por ocasião de perícias anteriores podem originar ou reforçar essa ansiedade de modo a
interromper o progresso que vinha sendo conquistado durante um tratamento em curso.No
caso dos trabalhadores que apresentam TEPT, este agravante configura especial risco de
prejuízo ao paciente, pelo fato de adicionar-se à peculiaridade de que, no TEPT ,como já
foi dito, existe especial dificuldade de ordem emocional , para , que o paciente consiga

33
narrar o histórico de seu adoecimento. Dificuldade que, como vimos, deriva da evitação,
uma das características do quadro clinico.
O segundo agravante relacionado à previdência é a falta de reabilitação profissional .
O que impede, geralmente, uma reinserção exitosa no trabalho naqueles casos em que o
retorno ao posto de trabalho no qual ocorreu o evento traumático significará manter
exposição aos mesmos fatores de risco. Recaídas resultam geralmente desta ausência de uma
política e de uma estrutura eficaz de reabilitação. As recidivas ocorrem mesmo sem novos
eventos traumáticos, podendo ser acionadas pelos impactos psíquicos do retorno ao mesmo
local ou a situações que evocam fortemente o(s) evento(s) traumáticos.
O agravante cultural é o que sobrevive em práticas organizacionais derivadas de certo
tipo de mentalidade eivada de preconceitos e ainda presente em parte das esferas patronais
do país. Este agravante deve ser mencionado pela frequência com que ainda se apresenta
em nosso contexto, embora não tenha ocorrido no caso do Sr. Antonio. Diz respeito aos
portadores de TEPT que, a duras penas, conseguem se reinserir no trabalho. A fase pós-
retorno é uma fase crucial, extremamente delicada e vivenciada, em geral, com ansiedade e
sentimentos de insegurança. O apoio social e de ordem afetiva, voltado a restabelecer a
confiança e dissipar o medo, precisa estar presente no trabalho e na família, e, além disso,
ser oferecido pela continuidade da atenção médico-psicologica. Infelizmente, as
dificuldades impostas pelos patrões ou chefes imediatos com relação a esse
acompanhamento medico e psicológico são frequentes. Quando não partem de declarações
explícitas, ocorrem através de insinuações que apontam os critérios demissionais da
empresa, como “quem tem muito atestado é candidato à demissão”. Esta alusão se refere
aos atestados médicos referentes para justificar faltas ao trabalho por comparecimento às
consulta. Nestas situações, as ameaças costumam ter um mesmo teor– instrumentam o
medo de demissão, advertindo para as gravidade de “mais uma falta” (embora justificada).
E a lamentável realidade é que , de fato, em muitas empresas vigora ,como um dos
critérios importantes de demissão, a ocorrência de faltas por motivo de consultas para
tratamento. Tais impedimentos podem prejudicar os progresso alcançados durante o
tratamento e facilitar recaídas.
COMENTÁRIOS FINAIS.
Mari e Mello (2008) enfatizam: “É certo que muitos casos de TEPT são mal
diagnosticados ou ignorados por nossos profissionais de saúde mental. E permanecem na
comunidade sem receber tratamento. Estes casos são frequentemente acompanhados por
depressão, pânico, abuso de substâncias ou distúrbios psicóticos. De modo que convem

34
recomendar aos profissionais de saúde mental a investigar de modo sistemático os
antecedentes de exposição à trauma, em sua prática clinica,” (pp.183-184)
Os assinalamentos dos autores nos levam a estender a sugestão aos médicos e
demais profissionais que atuam em Saúde do Trabalhador e igualmente, a todos os que
realizam avaliações e perícias referentes à capacidade laboral nos Serviços e nos âmbito
da Previdência Social. O que envolve, certamente, também um desafio às instituições que
realizam a formação básica e a capacitação .especializada dos profissionais de saúde,
incluindo também as assistentes sociais..
Deste modo, seria levada em conta a expansão da violência nas mais variadas esferas
da vida social onde os seres humanos estão presentes – da casa à rua e em outros espaços
públicos e privados, ambientes de trabalho , de estudo e de lazer - que, na própria
formação dos profissionais de saúde deveria incluir, de maneira mais focalizada, a
verificação sistemática de situações de exposição à violência e ocorrência de experiências
traumáticas nos antecedentes pessoais de cada cliente. Experiências estas que deveriam ser
investigadas na vida em geral e também na vida laboral. Talvez seja algo utópica essa
recomendação, quando as anamnéses na clinica geral e nos serviços de pronto atendimento
– deixam frequentemente de formular as perguntas que poderiam esclarecer riscos a que o
paciente está submetido e assim oferecer embasamento para muitos diagnósticos !
Acreditamos, entretanto, na possibilidade de que também a formação dos profissionais de
saúde, no Brasil, possa se desenvolver para que os profissionais fiquem preparados ao
exercício do que costumamos chamar de uma prática clínica contextualizada.
Portanto, nestes comentários finais, entre os desafios que nos são colocados pela
contextualização de um estudo de casos de transtorno do estresse pós-traumático , no campo
da saúde coletiva e da saúde do trabalhador, alguns nos parecem mais relevantes :
 O desafio colocado às instituições formadoras, já acima mencionado,
precisará estender-se também às que formam administradores – os gestores
capacitados para reconhecer , além dos riscos de acidente, outros riscos de
trauma psíquico colocados aos empregados, para intervir preventivamente
bem como facilitar as ações necessárias para detecção e tratamento precoce
dos adoecidos . A reinserção e reabilitação profissional , no retorno ao
trabalho destes trabalhadores , poderá, assim, merecer cooperação
administrativa baseada em conhecimento do assunto.
 Reconhecimento pericial do TEPT como agravo de natureza
ocupacional . O caso apresentado e a revisão dos estudos existentes

35
internacionalmente levam a considerar a necessidade de que os peritos do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) possam obter respaldo para
identificar os casos de transtorno de estresse pós-traumático relacionado ao
trabalho a partir das diretrizes da própria instituição. Assim, as diretrizes
do INSS direcionadas para perícias psiquiátricas precisariam incluir, entre
as profissões expostas ao risco do transtorno, os motoristas de ônibus e
cobradores, além de outras categorias para as quais os estudos realizados e
dados epidemiológicos apontem o mesmo risco.
 Tornar visível a prevalência do TEPT na base de dados do INSS : Para
melhor oferecer referencia essencial a estudos epidemiológicos que
dimensionem o TEPT entre os trabalhadores segurados e pesquisas
voltados a diferentes grupos de profissionais e atividades, cabe buscar
ultrapassar o aspecto crucialmente crítico que :aqui foi apontado: a
ausência da “contabilização visibilizada” dos registros de TEPT como
diagnóstico específico pela Previdência Social.
O grande interesse demonstrado por profissionais vinculados à
Justiça do Trabalho e ao Ministério Público do Trabalho. Através de
reuniões e textos elaborados sobre o assunto, parece bastante promissor
para o desenvolvimento da conscientização da sociedade sobre a
problemática dos danos psíquicos produzidos pela violência social que
agora repercute cada vez mais visivelmente nas situações de trabalho.
No que diz respeito ao Brasil, além da necessidade referente à
formação e aos outros pontos acima enfatizados, o estudo aponta para a
urgência de que se estabeleçam políticas públicas e empresariais ,
estratégias. e programas voltados à prevenção e à reabilitação
profissional . Esta última, além de se mostrar indicada para diferentes
sequelas do adoecimento relacionado ao trabalho, incluindo outros
transtornos psíquicos, se torna inescapável para os trabalhadores cuja
reinserção em situações de trabalho expostas aos riscos de violência é
indiscutìvelmente contraindicada , pela alta probabilidade de precipitar
recidiva .
Resumo: Procuramos mostrar neste capitulo a partir da ampliação da discussão de um caso
de transtorno de estresse pós-traumático diagnosticado em um motorista de ônibus de uma
metrópole brasileira, que a expansão da violência urbana, além de configurar um desafio

36
aos governos e à sociedade, também se apresenta como problema amplo em saúde pública
configurando questões e desafios especiais em saúde mental e do trabalho.

REFERÊNCIAS:

 Américan Psychiatric Association Diagnostic and Statistical manual of mental


disorders.; 1994;- 4a ed. Washington, American Psychiatric Association,
 Bohler et al.- 2000;. Trauma, Gewalt und Kollektives Gedächnis ; Psyche vol.9
,n.10; pp. 795-1085.
 Callahan, R. ;1996; Thought field therapy: Trauma and treatment. 1996
Extraído de
http://www.geocities.com/cetrapsis/nuevosabordajes.htm#abordajes (acessado
em 9-3-2008 )
 Davidson, JRT;Hughes, D.;Blazer,D. e George, K.I. ;1991; Post-traumatic
stress disorder in the community:an epidemiologicql study; Psycho. Medicine
21: 713-721 ; Apúd Floen, Silje K..e Elkit, Ask ;2007; Psychiatric diagnoses,
trauma and suicidiality, Ann.Gen. Psychiatry; 6: 12. Publicado on-line 20 Abril
2007 –http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1858696.

 Figueira, Ivan e Mendlowicz, Mauro; 2003; Diagnóstico do transtorno de


estresse pós-traumático; Revista Brasileira de Psiquiatria, n.25-Suplemento
12-26.

 Floen, Silje K..e Elkit, Ask ;2007; Psychiatric diagnoses, trauma and
suicidiality, Ann.Gen. Psychiatry; 6: 12. Publicado on-line 20 Abril 2007 –
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1858696.
 Graeff, F. de; 2003; Bases biológicas do transtorno de estresse pós-traumático;
Revista Brasileira de Psiquiatria n.25-Suplemento 1:21-24.

 Jardim, Silvia, 2001; Ética e saúde mental do trabalhador a legitimidade dos


transtornos mentais relacionados ao trabalho. I n Moraes, Talvane de , Ética e
Psiquiatria Forense , Rio de Janeiro, Edições IPUB-Cuca.;pp 57-84.
 Kapcinski, Flávio e Margis, Regina; 2003; Transtornos de estresse pós-
traumático: critérios diagnósticos; Revista Brasileira de Psiquiatria, n.25-
Suplemento 1:3-7.
 Kessler, R. C. ; Sonnega,A. ;Bromet, E. Hughes, M. Nelson, C.B. ; 1995 ; Post-
traumatic stress disorder in the National Comorbity Survey; Arch Gen
Psychiatry 52:1048-60. Apud Kapcinski,Flávio e Margis, Regina; 2003;
Transtornos de estresse pós-traumático: critérios diagnósticos;:3-7.
 Leys, Ruth; 2000, Trauma- a Genealogy; Chicago, The University of Chicago
Press.
 L’Huilier, Dominique; 2007; Cliniques du Travail; Paris, Érès.
 Ministério da Saúde; 2001; Doenças Relacionadas ao Trabalho-Manual de
Procedimentos Médicos; Brasília ; série A. Normas e Manuais Técnicos n.114.

 Mari, Jair J. e Mello, Marcelo F. de; O; 2008; Impacto da violência urbana na


saúde mental (editorial) Rev.Bras. Psiquiatria 30(3): 183-184.

37
 Oliveira, Cassiana de; 2009; Fim da Linha; Proteção n.208; Abril;pp.39—52
Organização Mundial de Saúde; 1993; Classificação de Transtornos Mentais e
de Comportamento da CID-10.Discussão clinica e diretrizes diagnósticas. Porto
Alegre.Artes Médicas.

 Oster, N.S> e Doyle, C. J.; 2000 ; Critical Incident Stress and challenges for
Emergency Workplace ; ; Emergency Medicine, Clinics of North America, vol.
18, n. 2 ;Apud Jardim, Silvia, 2001; Ética e saúde mental do trabalhador a
legitimidade dos transtornos mentais relacionados ao trabalho. In Moraes,
Talvane de , Ética e Psiquiatria Forense , Rio de Janeiro, Edições IPUB-
Cuca.;pp 57-84.

 Quevedo, J; Feier, G; Agostinho, FR ;Martins, M.R; e Roesler, R;2003;


Consolidação da memória e estresse pós=-traumático; Revista Bras.
Psiquiatria 25 (Supl. 1) 25-30.

 Ribeiro,WS ;Ferri,C ; Quintana, M. ; Coutinho, EFS ; Prince, M ; Mari, JJ ;


Andreoli, SB ; 2009 ; Epidemiology of Violence and Mental Disorder in São
Paulo, Brazil: Preliminary Resultas; Anais : XEE International Congressof the
International Federation of Psychiatric Epidemiology.16-19 Abril , Viena. 2009.
 Schestatsky, Sidnei; Shansis, Flávio; Ceitlin, Lúcia Helena; Abreu, Paulo B.S e
Hauck, Simone; 2003; A evolução histórica do conceito de estresse pós-
traumático ;Revista Brasileira de Psiquiatria, n.25-Suplemento 1: 8-11
 Seligmann-Silva, E. – 1983 – Repercussões do Trabalho sobre a saúde mental
de trabalhadores industriais. Relatório de pesquisa CNPq.
 ___________________ 1994; Desgaste Mental no Trabalho Dominado , S.
Paulo, Cortez/UFRJ,
 _____________________2003; Psicopatologia e Saúde Mental no Trabalho;In
Mendes, René, Patologia do TrabalhoVol.2;2ª ed.;pp.1141-1182; Atheneu; Rio
de Janeiro.
 Seligmann-Silva, Márcio; 2005; O local da diferença ; S. Paulo, Editora 34.
 Soboll, Lis A P; 2008; ; Violência Psicológica e Assédio Moral no Trabalho; S.
Paulo, Casa do Psicólogo.
 Souza, F. et al.; 2008; Negative affects predicts Posttraumatic Stress Symptoms
in Brazilian Volunteer United Peacemakers in Haiti. J. Nerv. Ment. Dis; nov,
196 (11):8852-855.
 Vieira, R.M. e Gauer, J. C.; 2003; Transtorno de estresse pós-traumático e
transtorno de humor bipolar; Revista Brasileira de Psiquiatria n.25-
Suplemento 1: 55-61.
 WHO- World Health Organization; 1992; The ICD-10 Classification of Mental
and Behavioural Disorders- Clinical descriptions and diagnostic guidelines;;
Geneva .
 Zatzick, Doug 2008) An Expert Interview with Doug Zatzick; entrevista a
Laurie Barclay em 11 de Novembro de 2008 –http//:
www.medscape.com/vewarticle/582690?src=mp&spon=12&

38
39

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