AVALIAÇÃO DEPILAÇÃO A LASER

1. Dados Pessoais
NOME:___________________________________________________
DN:_________________ IDADE:______________SEXO:____________
ENDEREÇO:________________________________________________
BAIRRO:__________________CPF:_____________________________
CIDADE:__________________PROFISSÃO:_______________________
TELEFONE:________________________________________________
EMAIL:____________________________________________________
DATA AVALIAÇÃO: _______________________________________

FICHA CLINÍCA

- QUEIXA PRINCIPAL:
____________________________________________________________________

c) Realizou algum tratamento anteriormente?

_______________________________________________

d) Como foram os resultados do tratamento realizado?________________________

HÁBITOS DE VIDA

- Normalmente que recurso utiliza para depilação?

_________________________________

-Faz uso de ROACUTAN?_______________________

- TABAGISMO (cigarros/dia):_________________________________

- Faz uso de algum tipo de medicação controlada?

______________________________________

- EXPOSIÇÃO AO TEMPO/CLIMA (Qual? Com que

frequência?):____________________________

- ENFERMIDADES ANTERIORES:_____________________________________________

- ENFERMIDADES ATUAIS:_______________________________________

- ALTERAÇÕES HORMONAIS:_________________________________________

- ALERGIAS:____________________________________________________

- DIABETES:___________________________________________

- PROPENSÃO A QUELÓIDES: SIM ( ); NÃO ( ) - PRÓTESES METÁLICAS ( ) -

MARCAPASSO CARDÍACO ( )
INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS:

_____________________________________________________________
QUANTIDADE DE GESTAÇÕES, PARTOS E
ABORTOS:______________________________

INSPEÇÃO:

- COR: Branca □; Parda □; Negra □; Amarela

- QUALIDADE: Fina (atrófica) □; Grossa (hipertrófica) □; Desidratada □; Hidratada □

-LESÕES ELEMENTARES DA PELE: Nódulo □; Quelóides □; Verrucosidade □; Cicatriz □

- ALTERAÇÕES DA PIGMENTAÇÃO: Vitiligo □; Manchas senis □;

Nevos pigmentários □; Hiperpigmentação □; Hipopigmentação□; Acromia □

- ALTERAÇÕES DA QUERATINIZAÇÃO: Psoríase □; Outras:______________________

- DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS: ____________________________________________

- BIOTIPO FITZPATRICK: I Branca ( ); II Branca ( ); III Morena Clara ( ); IV Morena
Moderada ( ); V Morena escura ( ); VI Negra( ).
-PÊLOS: Finos ( ); Grossos( ); Grande qtd ( ); Pouca qtd ( );
Escuros ( );Claros ( );

ÁREAS A SEREM TRATADAS:

FACE COMPLETA( ) BARBA VIRILHA COMPLE. COSTAS

CONTORNO ( ) COMPLET. ( ) ( ) COMPLET. ( )
PONTUAL( ) CONTORNO ( ) SIMPLES ( ) TORÁCICA ( )
CAVANHAQ. ( ) CAVADA ( ) LOMBAR ( )

BUÇO ( ) QUEIXO ( ) NUCA ( )

AXILAS ( ) ABDOMEM ( ) PÚBIS ( )

PEITORAL ( )

MEIA PERNA ( ) COXAS ( ) MEIA PERNA ( ) JOELHO ( )

GLÚTEOS ( ) BRAÇOS ( ) PÉS ( ) PERI ANAL ( )

ORÇAMENTO:__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________