Serviço de Educação na Enfermagem ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM É o registro feito pela equipe de enfermagem no prontuário do cliente referente às condições bio-psico-sócio- espirituais e todos os fatos ocorridos com o cliente. Regras que orientam a redação:
Observar a identificação do cliente: nome completo,
registro geral, quarto/leito, clínica; Descrever todas as observações, fatos e cuidados relacionados com o cliente: *estado psíquico (consciente, inconsciente, orientado, confuso); *estado afetivo (emoções, sentimentos, capacidade de resolver situações, etc); *estado físico (queixas, observações em geral, exames, testes, encaminhamentos, alimentação, eliminações, medicamentos, cuidados prestados, resultados destes cuidados); Regras que orientam a redação:
Escrever de modo exato, completo e legível, usando termos
descritivos.Ex: O cliente deambula constantemente pelo corredor, torcendo as mãos, apresentando expressão facial de preocupação. Usar termos científicos e apenas abreviaturas padronizadas e convencionadas. Após a data, iniciar com horário e terminar com a assinatura e o registro no Coren. • *T.E: Técnico de Enfermagem Resolução • *A.E: Auxiliar de Enfermagem Coren 191/2006 • *Enf: Enfermeiro • *Ac. Enf.: Acadêmico de Enfermagem Regras que orientam a redação:
Anotar o horário de forma a evitar ambigüidade.
• Ex: 22horas para noturno e 10 horas para diurno. Não deixar espaços em branco entre as anotações para evitar que alguém altere o registro feito; Terminar uma folha ou página de anotações antes de iniciar outra; Fazer várias anotações em diferentes horários durante o plantão; Especificar as anotações, Ex: aceitou dieta. Que dieta e qual a quantidade? Anotações específicas:
Se realizar curativo, anotar o que foi usado e o que foi observado; Se o cliente estiver “sentindo mal”, especificar o que ele está sentindo, o local e a intensidade; Em caso de dor, especificar a intensidade, o local, fatores que melhoram/pioram a dor e o aspecto da mesma; Anotar aspecto, quantidade, cor e odor das eliminações (fezes urina, vômito...); Quando chamar plantão para avaliar cliente anotar o horário e o nome do médico. Anotações específicas:
Preencher toda a folha de sinais vitais depois de verificado
os mesmos, inclusive balanço hídrico.
As anotações devem seguir um sentido lógico, ou seja,
deve-se iniciar as anotações dos membros superiores, depois os inferiores, anotando primeiramente a apresentação do cliente e depois os cuidados prestados.
Anotar fielmente o que foi visto, não dar interpretação
pessoal.
Não se esqueça:
Chamar o cliente sempre pelo nome, informa-lo sobre
os procedimentos e o tratamento que irá ser dispensado;
Descrever as condições em que o cliente chegou na
unidade, e as condições em que estará no momento da alta hospitalar. Alguns termos utilizados Deambular; Encaminhar; Administrar; Verbalizar; Referir; Queixar; Soroterapia; Venóclise, acesso venoso periférico, acesso venoso central; MMSS (membros superiores);
MMII (membros inferiores);
MSD (membro superior direito);
MSE (membro superior esquerdo);
MID (membro inferior direito);
MIE (membro inferior esquerdo);
• Alguns termos utilizados SSVV (sinais vitais);
P (pulso=bpm: batimentos por minuto);
FC (freqüência cardíaca-bpm);
PA (pressão arterial=mmHg: milímetros de mercúrio);
Tax (temperatura axilar= graus Celsius);
Resp (respiração=irpm: ircursões respiratórias por minuto).
O cliente durante a internação Devemos satisfazer as necessidades básicas do cliente e anotar sempre qual sua atual condição. Oxigenação: dispnéico; eupneico; acianótico; cianótico; boa perfusão periférica; em uso de oxigênio complementar por máscara, cateter nasal; entubado; sob ventilação mecânica. Nutrição: anotar aceitação pelas dietas, preferências alimentares, intercorrências como por ex. vômitos; Eliminações: anotar evacuações, diurese, seus aspectos como cor, odor, aspecto, presença de elementos anormais; O cliente durante a internação Sono e repouso: anotar como o cliente está dormindo, comparar com sua rotina em casa, verificar alterações;
Segurança e conforto: Verificar e anotar
necessidade de proteção contra quedas como no caso do paciente agitado, oferecer ambiente tranqüilo para o mesmo, anotar alterações de comportamento que possam afetar integridade física ou psíquica do cliente.
Exercício 1 Escreva o significado das palavras abaixo utilizando terminologia médica: • Cefaléia: *Anasarca • Epigastralgia: *Disfagia • Apnéia: *Eupnéia • Anúria: *Hematúria • Bradicardia: *Hemiplegia • Dispnéia: *Paraplegia • Hematêmese: *Prurido Exercício 2 • A.M.S, 45 anos, sexo masculino,vítima de acidente automobilístico; TCE grave, está sob ventilação mecânica, sedação contínua. Não responde a estímulos verbais e a dolorosos. *Faça o relatório de enfermagem deste cliente utilizando terminologia própria.
