Análisis Propuesta Comisión

Reforma Pdte. Piñera

Jeanette Vega
CP PPD 13/12/2010
 Términos de referencia
Comisión presidencial

1. Proponer las bases de una reforma del sector

salud, la que se traducirá en un proyecto de ley
que será enviado al parlamento durante el año
2011.

2. Modificar tabla de factores de riesgo de

ISAPRES que ha generado inequidades de
costos que afectan principalmente a los niños
menores de 2 años, mujeres y adultos mayores.

3. Revisar los subsidios de incapacidad laboral y

licencias médicas
 Términos de referencia
Comisión presidencial

1. Proponer las bases de una reforma del sector

salud, la que se traducirá en un proyecto de ley
que será enviado al parlamento durante el año
2011.

2. Modificar tabla de factores de riesgo de

ISAPRES que ha generado inequidades de
costos que afectan principalmente a los niños
menores de 2 años, mujeres y adultos mayores.

3. Revisar los subsidios de incapacidad laboral y

licencias médicas
 Propuesta rediseño SIL:
Fuente financiamiento
– Se propone aporte de 50% trabajador y 50% empleador.
– Hoy, se paga por parte del trabajador, casi el 2%. En la
práctica se aumenta la cotización a las Isapres en
aproximadamente 1 punto
– Disminuye el costo a 1% de la cotización del trabajador
– No es claro qué ocurre si el sistema no se financia
– No queda claro qué pasa con licencias maternales y por
EGHM1 ¿También pasan a formar parte de este fondo?
¿Cómo se liga esto con el incremento del subsidio
maternal y parental?
 Propuesta rediseño SIL:
Administración
– Hoy Isapre administra fondos de sus afiliados y Minsal el resto.
– Se traspasa al sector privado la administración completa del sistema,
tanto la recaudación, administración y control.
– La Superintendencia de Salud licita el seguro, gestionando el
proceso y todo el resto lo hacen los privados
– Se licita el seguro, constituyéndose en “Administradores del SIL”
(Isapre y Compañías de Seguros).
– Para la evaluación y pago de las licencias, “se crea, nueva entidad
privada que se financia con la misma cotización, y es creada y en la
práctica depende de las entidades privadas que administran el
subsidio, es decir Isapre o aseguradoras
– Es decir serian juez y parte, nadie defendería el derecho de los
trabajadores a descanso por enfermedad
 Propuesta rediseño SIL:
Regulación y control
– Se deja una sola instancia de apelación en la Superintendencia de
salud. Actualmente hay dos instancias de apelación, una en Compin
y otra en Suseso)
– En la duración de licencias se pasa de 3 días de exclusión, en las
licencias menores de 10 días a 2 días
– Se establece además un sistema de control de las licencias de > 26
semanas y sistemas automáticos de evaluación de invalidez
– No existe participación ninguna de trabajadores en el sistema ni en el
control
Aspectos positivos
• Se revisa el sistema de
licencias
• Se propone financiamiento
conjunto trabajador/empleador
Aspectos negativos
 Se privatiza el sistema, permitiendo lucro, con
recursos que son de los trabajadores
Se Isapriza el sistema. Lejos de controlar el mal
uso de la fiscalización realizada por las Isapre, con
recortes al subsidio, se les entrega toda la
fiscalización, a través de otra entidad privada,
manejada por las mismas administradoras del SIL.
 Se encarece el sistema a través de gastos de
administración de 2 intermediarios: las
administradores de SIL, y la Corporación de
calificación de riesgo. Todo de cargo de la
cotización aportada por trabajador
No se garantiza financiamiento a mediano
plazo. No se señala que sucede si se encarece el
sistema.
 No se garantizan ni definen mecanismos de
regulación global del sistema, particularmente
del lucro excesivo a expensas de reducción del
subsidio para maximizar ganancias.
 No hay ninguna instancia de participación de
trabajadores a pesar de ser los propietarios de los
fondos.
NO garantiza el fin del subsidio p{ublico a rentas
altas por SM y SEGHM1
 Términos de referencia
Comisión presidencial

1. Proponer las bases de una reforma del sector

salud, la que se traducirá en un proyecto de ley
que será enviado al parlamento durante el año
2011.

2. Modificar tabla de factores de riesgo de

ISAPRES que ha generado inequidades de
costos que afectan principalmente a los niños
menores de 2 años, mujeres y adultos mayores.

3. Revisar los subsidios de incapacidad laboral y

licencias médicas
 Contexto político
agenda clásica neoliberal en salud:
Concesionar inversión en infraestructura y
mantención
Externalizar administración gestión clínica y
administrativa
Subsidios portables
A partir de lo anterior erradicar organizaciones
sindicales y aumentar precariedad en el empleo.

Propuesta habitual de gobiernos de derecha

 Canada

Chile USA

• EEUU USD 7500 pc

• OECD USD 3600 pc
• Chile : USD 800 pc

Sistema de salud chileno sinónimo de macro eficiencia

Fuente: WHO World Health Statistics 2010

 Una breve introducción conceptual
Financiamiento en S. Salud

Recolección recursos:
Como se financia y Pooling: Compra:
cuanto? Para asegurar que costo
- Impuestos es pagado por colectivo y
- Por presupuesto directo
no por individuos
- Cotización (solidaridad sistema). a proveedores
- Seguros - Idealmente prepago, - A traves comprador
- Co-pago - Con bajo copago (Fonasa)
- Pago - Pago directo
 Impuestos generales

Impuestos específicos Prepago

(cotizaciones)
Como se financian
SS en el mundo
Seguros

Copago

Pago directo
 Consecuencias de pago directo

• Pagos directos repercuten en la Salud por

incentivo a no uso, especialmente
prevención.
• Pagos directos repercuten en economía
familias
• Pagos directos aumentan uso en aquellos
que pueden pagar y disminuye en los
demas: Aumenta inequidad acceso e
indicadores
 Disminuye el riesgo financiero individual

Introduce solidaridad en el sistema: Aportan mas los

mas ricos, los con menos riesgo y los mas jovenes
Mecanismos de
Pooling son
Aumenta eficiencia del sistema porque riesgos se
recomendados: promedian y recursos también

(Fondo único)
Promueven uso de servicios preventivos y
promocionales

Mientras mas población incluyen menor riesgo de

fluctuaciones en utilización y costos (por promedio riesgos)
 - Por presupuesto
directo
a proveedores
(histórico)

Por prestaciones
Mecanismos
Por paquetes
Compra utilizados - A traves comprador
(Ej: Fonasa) Per-capita
habitualmente

- Pago directo de las

personas
 Resumen recomendaciones OMS para
financiamiento de Sistemas de Salud
(WHR 2010 Health Systems Financing pp 53)
Combinar financiamiento a través de impuestos generales y
específicos
Utilizar cotización obligatoria si es posible

Generar fondo en lo posible único (pooling)

Evitar fondos múltiples: Son ineficientes porque encarecen costos

(adm, inf,otros), y promedian menos los riesgos y $$ disponible.

En caso de mas de un fondo generar compensación

Utilizar esquemas de prepago para financiamiento

Eliminar pago directo de bolsillo (co-pago) En una primera etapa

disminuirlo a no mas de 15 a 20%
 Resumen recomendaciones OMS para
compra/ pago en Sistemas de Salud
(WHR 2010 Health Systems Financing
Usar per-capita o pago por resolución problemas para
atención ambulatoria

Usar DRGs para hospitales

Evitar uso de pago por prestaciones en ambulatorio y

pago por largo estadía en hospitales

Evitar bonos portables

Pago a staff debe introducir incentivos a productividad,

sobre todo si se paga por salario.
 Figure 1: Dimensionsof universalhealthcoveragewith equity

UHC with equity (all groupswith need achieveeffectivecoverage)

Height:
Facilitators of
access,
user considerthe
payments and differential
other barriers, Include
Enable and circumstances
other
empower services
and needs of
disadvantaged
groups

UniversalHealthSystem
Reach all
groups Depth: All needed services are
Included

Breadth: Healthsystems cover all populationgroups

Source: Adapted from www.be
-causehealth.be
 Propuesta Comisión (de mayoría)
Se crea plan universal de salud (básico) con prima per-capita que
cubra el plan, sin definición de lo que se incluirá, solo
genéricamente: prestaciones preventivas, GES, no Ges y
catastróficas. = Se acota el derecho a la salud
Se mantienen fuentes de financiamiento mixto (mezcla impuestos,
cotizaciones, copago)
Se paga en base a prestaciones con aranceles y no en lógica
sanitaria. = Se aumenta ineficiencia por > costo
Se generan ESSS publica y privada para administrar recursos y
compra. Fonasa podria constituirse en 1.= Se mantiene lógica
Isapre
Se define subsidio a la demanda con “elección” de red pública o
privada para aquellos que cotizan. = Se descrema
Se crean nuevas ESSS (tipo Colombia) para fondos que van a
ESSS y Fonasa administra fondos de los que “eligen “ red pública
o no les alcanza para red privada.= Se descrema
 Propuesta Comisión

Se define gratuidad para indigentes, no cotizantes o

cotizaciones bajas
En ellos se mantiene provisión en base a oferta, sin
garantía oportunidad (lista espera para no GES) y en
sector publico.
Se define copago para todos aquellos con rentas
superiores a mínimo definido por autoridad. Ellos
pueden “elegir” pública o privada (Como?)
Co-pago mayor si es libre elección

= SE AUMENTA INEQUIDAD DE ACCESO

 Financiamiento

Costo Plan es igual a Prima per-capita inicial= aporte

fiscal+cotizaciones)-(bienes públicos+ presupuesto inst
de PP, SP y regulación- SIL)/beneficiarios sector
público = Inversiones, salarios y bienes públicos?
Se crea pooling (mayoría), con aporte del estado para
diferencia prima (subsidio) Positivo
Se crea fondo compensatorio por riesgo en basa a tabla
factores riesgo, por lo cual ESSS o Fonasa recibe prima
ajustada. Positivo Grupo experto define tabla = captura
Minoria mantiene carácter privado cotización
Propuesta Comisión respecto a gestión y RRHH

Se cambia financiamiento a sector publico en base a

incentivos Efecto depende de cómo se diseñe
Se propone Modelo de autogestión hospitalaria
Se propone concesionar toda la gestión y de toda la
red. Regulada por un “consejo”
Cambio en forma de administración a tipo empresa
privada en toda la red.
Cambio condiciones de contrato de estatuto
administrativo a código del trabajo
Política de formación especialistas idem a lo de siempre
 Efectos I
Aumento el gasto de bolsillo de las personas de
clase media principalmente porque agrega 20%
copago para grupos C y D Fonasa en todas las
atenciones.
Aumento utilización en aquellos que pueden
pagar y disminución en aquellos que no =
AUMENTA inequidad de acceso, reciben mas
los que requieren menos
Se termina con la gratuidad en hospitales para
los mayores de 65 años que instauró la Pdta.
Bachelet
 Efectos II
El sector privado no tiene capacidad de oferta
actualmente para cubrir el aumento de demanda
potencial. Esto tendrá tres efectos:

Reclutamiento de personal desde el sector público, con

desmantelamiento aun mayor de la existencia de médicos y
personal de salud, sobre todo en aquellas enfermedades con
mayor lista de espera
Traspaso de la lista de espera desde el sector público al privado
a costos mayores.
Selección de los pacientes en establecimientos privados con
atención preferente a aquellos que copagan y mayor dificultad
de acceso a los con menos recursos.
 Efectos III
Potencial que proveedores privados en salud sean
equivalente a los sostenedores en educación
con 2 efectos:
falta de regulación de calidad en este caso de la
atención,

fragmentación que hará muy difícil regular y fiscalizar

si la atención se está dando en base a protocolos o si
se disminuirán las prestaciones ofrecidas para
cumplir el plan básico (ej menos exámenes,
medicamentos mas baratos y menos efectivos etc)
para tener mayores ganancias
 Efectos IV
Se generará aun mas dificultad para acceso a
atención de pacientes Fonasa A y B NO AUGE, por
menos personal de salud y preferencia a personas
que puedan pagar

Cambia la lógica del sistema desde garantizar el

resolver un problema de salud (con todos los
exámenes o tratamientos) = LOGICA SANITARIA a
una lógica de prestaciones una a una por ejemplo 1
examen, o consulta) = LGICA ECONOMICA

Se precariza el empleo y las condiciones laborales de

trabajadores de la Salud
 Efectos V
En el largo plazo, lo que ocurre es desmantelamiento
del sector público, un estado reducido en salud sin
capacidad de proveer servicios en cobertura y
calidad, competir, regular precios ni fiscalizar
cumplimiento.

Al achicarse el sector público con desarrollo de

oligomonopolios privados para atención se empieza a
producir lo que ya sabemos ocurre con los
monopolios colusión de precios que alfinal aumentará
los costos y afectará económicamente a las
personas, particularmente las mas vulnerables y al
país
 Figure 1: Dimensionsof universalhealthcoveragewith equity

UHC with equity (all groupswith need achieveeffectivecoverage)

Height:
Facilitatorsof
access, DO NOT
INCREASE user considerthe
payments and differential
other barriers, Include
DECREASE enabling and other circumstances
empower ment services
and needs of
disadvantaged
groups

DO NOT Reach all

UniversalHealthSystemor
groups
Program
Depth: All needed services are
NOT Included

Breadth: Healthsystems cover all populationgroups

Source: Adapted from www.be
-causehealth.be
 Se aplica la receta a la letra
Los Gobiernos de derecha de todo el mundo
han aplicado un mismo diseño de agenda
neoliberal en el ámbito de salud que
incluye:
Concesionar inversión en infraestructura y
mantención
Externalizar administración gestión clínica y
administrativa
Subsidios portables
A partir de lo anterior erradicar organizaciones
sindicales y aumentar precariedad en el empleo.
 Qué es lo que pretende
solucionar esta propuesta?
• Problemas del sistema de salud chileno?:
– Dignidad del trato= No lo aborda
– Listas de Espera en sector público = las traslada al privado, solo
solucionaría el paquete universal mínimo
– Riesgo financiero: lo agrava en sectores de clase media con
escasa capacidad de copago y en enfermedades no cubiertas
en paquete
– Mala infraestructura pública (RRHH, físicos y financieros) : firma
la sentencia de muerte, no la financia.
• Mejora o mantiene cosas buenas del sistema
chileno?: la macro eficiencia= se acaba, el costo
del sistema será inmanejable en mediano plazo.
Gracias