Termos e

REGISTRO
FOTOGRÁFICO
 FOTOS IMPORTANTES DE
REGISTRARMOS ANTES E DEPOIS

FRONTAL SEM EXPRESSÕESS

ATENCÃO: essematerial é apenas para fins didáticos e

informativo. De forma alguma serve para a capacitação
profissional para a técnica descrita.
FRONTAL COM CARA DE BRAVO

FRONTAL CONTRAINDO O NARIZ

- CARA DE CHEIRO RUIM

ATENCÃO: essematerial é apenas para fins didáticos e

informativo. De forma alguma serve para a capacitação
profissional para a técnica descrita.
 FRONTAL SORRINDO

FRONTAL CONTRAINDO A TESTA

ATENCÃO: essematerial é apenas para fins didáticos e
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profissional para a técnica descrita.
DUAS LATERAIS SORRINDO

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profissional para a técnica descrita.
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"Este material é destinado exclusivamente a
profissionais da área da saúde.”
 PLANO DE TRATAMENTO
NOME DO PACIENTE: __________________________________________________________________________________________________

IDADE:________________________ TELEFONE:_________________________ DATA:________________________________

TOXINA BOTULÍNICA
PRODUTO:____________________________________

NÚMERO DO LOTE:_______________VALIDADE:____________

UNIDADES:____________________________________

PREENCHIMENTO
PRODUTO:____________________________________

NÚMERO DO LOTE:_______________VALIDADE:____________

QUANTIDADE:____________________________________
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TOXINA BOTULÍNICA
Eu________________________________, portador (a) do Documento de Identidade Tipo RG.
Nº_______________________________ e C.P.F Nº________________________, declaro ter sido informado (a), e
bem orientado (a) pelo Dr. (a)________________________________, Registro Profissional sob nº ______________
sobre a ação da Toxina Botulínica do tipo A.

INDICAÇÕES: A indicação do tratamento com a TOXINA BOTULÍNICA do tipo A se da para o relaxamento do

músculo e diminuição da contração excessiva. A mesma tem efeito esperado geralmente por um período de 3 á 6
meses. Esse período depende de diferentes fatores associados ao paciente sendo esses ligados a sua força muscular,
aos seus hábitos diários, a patologias associadas, bem como outros elementos, do qual tem por finalidade promover
correção temporária, podendo o período de ação da TÓXINA BOTULÍNICA variar de um paciente para o outro.

MODO DE AÇÃO: A TÓXINA BOTULÍNICA do tipo A (que promove o relaxamento dos músculos), é injetada
por meio de seringa e agulha estéreis, em profundidade adequada na musculatura, e o efeito da mesma inicia-se cerca
de 48 á 72 horas após a aplicação, e tem sua máxima efetividade em torno 1 á 4 semanas após a aplicação, sendo que
esses prazos podem ser diferentes a cada paciente dada sua condição fisiológica, estado físico e clínico de cada um,
podendo os prazos acima indicados durar mais ou menos.

Observação: Fui devidamente informado (a) que, para conclusão do tratamento devo comparecer à consulta de
retorno que deverá ser agendada, no prazo máximo, entre 14 à 21 dias da qual será realizada sem nenhum custo
adicional, desde que realizada dentro do prazo. Estou também ciente que o não comparecimento nas datas e dias
agendados, para consulta de retorno, será caracterizado como abandono do tratamento por parte do paciente.

A consulta de retorno se faz necessária, obrigatoriamente, nesse período compreendido, entre 14 à 21 dias, pois esse
período há uma janela que se estende por um período de aproximadamente de 3 meses, na qual, havendo um novo
contato com o uso da Tóxina Botulínica do Tipo A existe grandes chances de produção de anticorpos contra essa
substância, o que resulta em perda e/ou diminuição da efetividade do tratamento.

Estou ciente de que o grau efetivo de melhora não pode ser previsto ou garantido pelo (a) profissional, pois isso
depende da reação fisiológica de cada paciente, podendo, inclusive, haver necessidade de nova aplicação, ou de
alteração do plano de tratamento e dos procedimentos anteriormente indicados.

EFEITOS COLATERAIS: Os efeitos indesejáveis são raros e temporários e dependem, dentre outros fatores, da
musculatura de cada paciente e da região aplicada podendo variar os sintomas vindo a ocasionar:

A reações adversas, pós-aplicação são:

● Sensação de incômodo;
● Peso e inchaço;
● Hematoma (manchas roxas) e vermelhidão no local, em geral transitórias e reversíveis;
● Pequenos hematomas podem aparecer e desaparecer em uma semana, lembrando que o local pode ser maquiado a
partir de seis horas após a aplicação;
● Equimoses ou hematomas (manchas no local de aplicação) que duram de 5 á 7 dias e sangramento e/ou dor
durante a injeção da substância;
● Reação alérgica na pele, hipersensibilidade, e/ou dor no local aplicado por horas ou dias a depender da região
aplicada;
● Sensação de fraqueza ao mastigar, e/ou diminuição na amplitude (tamanho) do sorriso (efeito transitório);
● Assimetria, transitória (moldagem diferente dos contornos faciais em relação aos lados do rosto);
● Queda nas pálpebras e/ou sobrancelhas (ptoses), e/ou sensação de pálpebras inchadas;
● Alargamento da área entre as sobrancelhas, náuseas, dor de cabeça, xerostomia (secura excessiva da boca).

Observação: Complicações como infecção e erupções cutâneas são incomuns. Outras complicações como queda da
pálpebra e alterações oculares, como visão dupla, olho seco, podem ocorrer após o tratamento com Toxina Botulínica
e são transitórias, em geral com duração de 2 a 4 semanas, havendo casos descritos de maior duração.

Fui também claramente informado (a) a respeito das seguintes contra indicações e da previsibilidade dos tratamentos:
 ● O tratamento não está indicado em caso de gravidez e/ou amamentação;
● Processos Infecciosos/inflamatórios vigentes;
● Doenças Crônicas Descompensadas;
● Alergia a Albumina;
● O procedimento não deve ser realizado em pacientes que estiverem em uso de antibióticos tipo de
aminoglicosídeos ou que tenham doenças neuromusculares;
● Substâncias à base de ácido acetilsalicílico (AAS, Aspirina, Sonrisal e outros), vitamina e (na dose maior que
400 MG/DIA) e Ginkgo Biloba, podem favorecer a formação de pequenos hematomas nos lacais de injeção.

DECLARO QUE LI E ENTENDI: As informações acima, e que antes de aceitar o tratamento com uso da TOXINA
BOTULÍNICA, tive oportunidade suficiente para discutir e questionar sobre o presente termo, esclarecendo minhas
dúvidas e estou ciente que caso ocorra qualquer efeito colateral tenho o dever de comunicar imediatamente a equipe da
qual fui atendido (a), bem como declaro que estou ciente de que devo seguir rigorosamente todas as orientações de
pós-tratamento para que se tenha um melhor resultado, tudo conforme instruções pós-tratamento que me foram
entregues e esclarecidas junto ao presente termo.

TERMO DE USO DE IMAGEM: Autorizo ainda o uso das minhas fotografias e/ou filmagens com finalidade
didática, seja para profissionais ou leigos, em cursos, congressos, publicações em revistas cientificas ou mesmo na
internet (Instagram e/ou Faceboock) em caráter educacional, tudo conforme dispõe legislação vigente, que autoriza a
divulgação de autorretratos (selfie) e de imagens relativas ao diagnóstico e ao resultado final de tratamento (antes e
depois), tudo conforme resolução 330/2020 CRMB.

Autorizo: Sim ( ) Não ( ),

CONCORDÂNCIA: Dada todas as informações que me foram passadas, decidimos conjuntamente, que o
procedimento acima proposto é a melhor indicação no momento. Sendo assim, declaro minha concordância a
submeter á aplicação da TOXINA BOTULÍNICA, como paciente modelo, assumindo a responsabilidade e os riscos
pelos eventuais efeitos indesejáveis que me foram esclarecidos, e autorizo o Dr. (a) a aplica lá. Declaro ter recebido
todas as orientações necessárias sobre os cuidados que devo ter após a aplicação da TOXINA BOTULÍNICA, ter
recebido, em mãos, receita para controle de eventuais dores pós-aplicação e instruções pós-tratamento, bem como
estou ciente que tenho o direito de, a qualquer momento, revogar o presente termo.

Demais orientações e dúvidas esclarecidas ao paciente

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____________________ , ______ de _______________ de 20__________

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Assinatura Paciente